JELENTÉS OAH NBI RÉSZÉRE

JELENTÉS OAH NBI RÉSZÉRE NBI 03.11 B20301 1. Az esemény megnevezése: A FRAMATOME ANP (továbbiakban: FANP) által tervezett, gyártott és üzemeltetett tisztító berendezésben 2003. április 10-11-én bekövetkezett üzemanyag sérülés 2. Az érintett blokk száma: 2. 3. Az esemény kezdetének időpontja: 2003.04.10. 22:00 4. Az esemény INES szerinti besorolása: 2003. április 11-én a minősítés 2. fokozat, 2003. április 17-én a végleges minősítés 3. fokozat. 5. Az esemény során megsértett MÜSZ előírás: 5.5.1.1.2.a 6. Az esemény során a MÜSZ mely pontja hatálya alá került a blokk: 6.2.2.5./d 7. Az esemény rövid összefoglalása: 2003.04.10-én a 2-es blokk tervezett főjavítás alatt állt. Az üzemanyag kazetták tisztítása az 1. számú aknában zajlott, emellett a reaktor belső elemeinek tisztítása volt folyamatban. A 4. tisztító konténerbe (6-os töltet) rakott üzemanyag kazetták tisztítási programja 16:55-re befejeződött, a reaktor belső elemeinek tisztítása még folyamatban volt. A konténer 37 C -os hűtött állapotban tartását FRAMATOME ANP (FANP) dolgozói folyamatosan végezték, búvárszivattyús keringtetéssel. 21:53 kor a tisztító körön elhelyezett kripton mérésen az ott dolgozók aktivitás megjelenését észlelték, ugyanakkor a reaktor csarnok nemesgáz aktivitás-koncentráció mérések vész szintet értek el, majd a szellőzőkémény üzemi dozimetriai rendszerei a nemesgáz aktivitás kibocsátás hirtelen növekedését jelezték (max. 0,2x10 13 Bq/10 min). Az ÜM elrendelte a reaktorcsarnokban végzett munkák felfüggesztését, illetve a terület elhagyását. Az esemény értékelésére és a teendők meghatározására rendkívüli KMB-t hívtak össze. A tisztító tartály nyitását, vizuális vizsgálatot, lehetőség esetén az inhermetikus kazetta elkülönítését, illetve a pihentető medence és az 1-es akna vizének elemzését határozták el legsürgősebb feladatként. A vízkémiai elemzés első eredményei 2003. 04.11-én 04:00-kor készültek el. A mintában Cs-134, Cs-137, I-131, I-132, Xe-133, Kr-85m hasadványokat azonosítottak, 10 4-10 7 Bq/kg aktivitás szinttel. A tisztítókonténer fedelének hidraulikus záró szerkezetét 02:15-kor FANP oldotta. Közvetlenül ez után a dozimetriai ellenőrző rendszeren ugrásszerű aktivitásnövekedés volt tapasztalható és ugyanebben az időpontban a pihentető medence vízszintjének mintegy 7 cm-es csökkenését észlelték. A tisztítótartály fedelének levételi kísérlete során a speciális három ágú fedélemelő kötél egyik ága elszakadt, így a levétel sikertelen volt. 2003. 04. 16-án a fedél leemelését követő videó kamerás ellenőrzés során azt tapasztalták, hogy a kazetták sérülése jelentősebb, mint azt előzetesen feltételezték. Az esemény kivizsgálását az NBSZ 1. számú kötetéhez tartozó 1.25. számú irányelv, és a PA Rt. ELJ-BIZT-02-01 eljárásrendje alapján végeztük. A kivizsgálás során megismertük az FANP előzetes jelentését, továbbá támaszkodtunk a KFKI, BME és VEIKI által a megbízásunk alapján készített szakértői elemzésekre. Jelen kivizsgálás a szemé- b20301j.doc 1/25

lyi felelősség megállapításával nem foglalkozik, az külön eljárás keretében történik meg. b20301j.doc 2/25

8. Az esemény lefolyása: 8.1. Kiinduló állapot: A blokk főjavítás alatt, a reaktorból a teljes töltet kirakva. 8.2. Eltérés a normál üzemi állapottól: A töltet teljes kirakást követően a belső szerkezeti elemek tisztítása volt folyamatban. Az X biztonsági rendszer karbantartás alatt volt. Az eseményt megelőzően a karbantartási szellőző rendszerből a 10TN13D002, 10UH05D003,D006 20TN13D001,2 ventillátorok üzemeltek. 8.3. Az eseményt megelőző műveletek, körülmények: 1998-ban felmerült az igény magnetit lerakódással terhelt üzemanyag kazetták tisztítására. Nemzetközi versenyt követően a feladatot az orosz Hidropressz és a francia EdF előtt a német Siemens KWU nyerte el. Az RE-2427 és RE-2575 határozatok engedélye alapján Siemens KWU 2000-ben és 2001-ben elvégezte a 2-es blokk reaktorából korábban kirakott 170 darab részben kiégett és pihentetett üzemanyag kazetták tisztítását. A kémiai tisztítás az NW-O/99/E61 jelű, Siemens KWU jelentésben foglalt leírások, vizsgálatok és biztonsági elemzés, valamint az üzemanyag kazetták gyártójának hozzájárulása szerint került végrehajtásra. A tisztítások kiértékelése és a PAE reaktoraiba visszarakott tisztított kazetták üzemeltetési tapasztalatai igazolták a technológia megfelelőségét és üzemanyag kazetta inhermetikusság nem fordult elő. Ezek a kazetták kivétel nélkül hosszan pihentetett és így minimális remanens hővel rendelkezők voltak, és a tisztító tartály egyszerre 7 db kazetta befogadására volt alkalmas. A 2000-2001-ben sikeresen végrehajtott vegyi tisztítás referenciája alapján a 2003. évi főjavítások alatt esedékessé váló kazetta tisztításra PA Rt. 2002. júniusban a Siemens KWU jogutódját, az FANP GmbH-t kérte fel megvalósíthatósági tanulmány készítésére (a világon más cég hasonló referenciával nem rendelkezett). PA Rt. 2002. novemberben szerződés keretében megbízást adott FANP-nek 30 darab kazetta befogadására alkalmas tisztító tartály gyártására, és a tisztítási technológia kidolgozására. Ugyanezen szerződés opcióként tartalmazta a tényleges tisztítás végrehajtását, ami alapján később FANP megbízást kapott a 2-es blokk pihentető medencében tárolt 60 db és a blokk leállítása után a reaktorból kivett és ezért magasabb remanens hőfejlődéssel rendelkező - 210 db elszennyeződött üzemanyag kazetta vegyi tisztítására, a CORD UV technológia alapján. A tisztítási folyamat egyes lépéseiért a felelősség FANP és PA Rt. között az alábbiak szerint oszlott meg: CORD UV / AMDA technológia FANP A tisztító tartály szállítása FANP Az AMDA összeszerelése és üzembe helyezése FANP A folyamat irányítása az A üzemmódban FANP A folyamat irányítása a B üzemmódban FANP b20301j.doc 3/25

A folyamat irányítása a C üzemmódban A tisztító tartály fedelének emelése daruval Az üzemanyag kazetták be- és kirakása a tartályba A kazetták kiválasztása, pozícionálása A kazetták magassági pozíciójának meghatározása FANP FANP / PA Rt. PA Rt. PA Rt. PA Rt. / FANP OAH NBI a RE-3176 sz. határozatában jóváhagyta a PAE 1-4. blokkról kirakott részben kiégett üzemanyag kazetták kémiai tisztítását. A határozatát a 2714/M/2002. sz. és 1002/M/2003. sz. beadványok alapján hozta meg. A határozatban hivatkozott dokumentumok: 1.) a FANP SGC/02/E073 sz. dokumentum a FANP által összeállított kémiai tisztítás komplett dokumentuma, 2.) az UNG002-SG-C-1V-199605 sz. kapcsolási rajz, amely tartalmazza a technológiához szükséges berendezéseket, mennyiség- és hőmérséklet méréseket és ezeknek a sémában foglalt helyüket (15.függelék), 3.) a (0)MEC20-A2652-A001 sz. rajz, amely tartalmazza a 30 kazetta befogadására alkalmas duplafalu tisztító tartály legfontosabb elemeit: a közeg alsó elrendezésű be- és kivezetését, a kazetták felülő fészkeinek geometriáját, a fedél zárszerkezetének a konstrukcióját és a megvezetését, valamint a természetes cirkulációhoz szükséges alsó csonk méretét (13.függelék). A határozat rendelkező részében előírta, hogy a tisztítás munkaprogramját a munka megkezdése előtt legalább 5 nappal a Hatóságnak meg kell küldeni tájékoztatás céljából, ami az adott időben meg is történt. Az engedélyezési dokumentációban lévő séma PA Rt. MO hatáskörű engedélyezés keretében módosításra került. A változtatásoknak két lényegi eleme volt. Az eredeti P003 jelű levegő működtetésű önfelszívó szivattyú helyett egy megbízhatóbb és nagyobb szállító mennyiségű merülő szivattyú lett betervezve D003 jelöléssel, valamint tartalék kationcserélő oszlop került beépítésre. MO a helyszínen eltérést tapasztalt az engedélyezett dokumentációhoz képest a tisztítókör hűtővíz ellátásában. Mivel a módosítás biztonságot nem érintő volt - és erről a beadvány nyilatkozatot is tartalmazott - MO azt jóváhagyta, és az 1914-H231/2003. sz. levéllel az OAH-nak megküldte. A tisztító tartály gyártása az RE-3176 sz. határozathoz igazodó MO engedélyek alapján történt. Az eseményt megelőzően elvégezték 2x30 db pihentetett kazetta tisztítását, amelyek közül az 1. adagban 6 db ARK kazetta is volt a 24 db RK kazetta mellett. Az esemény időpontjáig további 4x30 db kazetta tisztítását végezték el, amelyek mind a 19. befejezett kampány során üzemeltek és így jelentős remanens hővel rendelkező kazetták voltak. Az előkészítő és az azt követő tisztítási műveletek során a következő műszaki problémák léptek fel, amelyek a tisztításra történő előkészületek illetve az első tisztítási ciklusok során megoldást nyertek, és az üzemanyag sérülés eseménysorára nem voltak hatással: b20301j.doc 4/25

A tisztítótartály beemelése előtt az erre a célra gyártott emelőkötél méreteltérését tapasztalták, annak következtében, hogy az adatszolgáltatás során a PA Rt. által megadott szint adatok hibásak voltak, Az összeszereléskor az előre gyártott csövek méreteltérését tapasztalták, annak következtében, hogy az adatszolgáltatás során a PA Rt. által megadott szint adatok hibásak voltak, Szintén az első töltet tisztítása során tapasztalták, hogy a fűtési üzemmód miatt szükséges villamos teljesítmény következtében a betáplálási megszakító többször túlterhelésre leoldott. A problémát a fűtőtest és a keringtető szivattyú egyidejű működtetésének meggátlásával, illetve a túláram védelem ehhez igazodó beállításával oldották meg, Az első tisztítási ciklusban az 1-es kiépítési reaktorcsarnok 2-es blokki bejáratát az ellenőrzés során mért magas dózisteljesítmény miatt le kellett zárni, ugyanis a közlekedési útvonalon a mért dózisteljesítmény meghaladta az előírt szintet. 03.20-án megtörtént a második 30 kazetta vegyszeres tisztítása. A tisztító tartály fedelének leemelésekor szorulást tapasztalták, melyet az RKO közreműködésével hárítottak el. FANP tájékoztatása szerint nem volt meghibásodás. Ennek ellenére a fedél illesztő tüske és persely javítására volt szükség. Az ezt követő fedélemelési próbák során rendellenességet nem tapasztaltak. A tisztító rendszeri ioncserélő üzeme miatt az átrakógépen a megszokottnál magasabb dózisteljesítményt mértek, melyet árnyékolással sikerült megfelelő értékre csökkenteni. 8.4. Az esemény észlelésének módja: A kazettatisztítást végző FANP szakemberek jelezték, hogy a mosató körön 21:53-kor a dózisteljesítmény növekedését, illetve nemesgáz kibocsátást észleltek. Ugyanakkor a 2. blokki reaktorpódium nemesgáz aktivitás-koncentráció mérő (20XQ11R588) szintén nemesgáz növekedést jelzett, illetve a reaktorcsarnokban a dózisteljesítmény megemelkedését észlelték. 8.5. Az esemény lefolyása időrendi sorrendben: 2003.04.10. 09:00 A 4-es tisztító konténerbe rakott kazetták oxálsavas tisztítási programja befejeződött, a program szerinti végkritérium elérésre került, vagyis az utolsó három órában vett mintákban a vas koncentráció állandósult állapotú volt, az utolsó mintában az átlagtól 2,09 %-al tért el. 09:15 Az oxálsavas mosófolyadék ultraibolya sugárzással való elbontását megkezdték. 14:45 A mosófolyadékban az oxálsav elbontását befejezték. 16:00 A mosófolyadékból vett minta kiértékelése megtörtént, az értékek megfelelőek voltak, a 4-es konténer kémiai kezelése befejeződött. 16:40 A tisztítási technológia szerinti B üzemállapotot állították be, amelyben a leállított AMDA főkör mellett, egy - a pihentető medencébe helyezett - búvárszivattyúval biztosítják a tisztító tartályban lévő üzemanyag hűtését. Mivel a reaktor belső b20301j.doc 5/25

szerkezeti elemeinek tisztítása még folyamatban volt, a daru és az átrakógép használhatósága a tisztítókonténer fedelének levételéhez, illetve a konténer kiürítéséhez nem volt biztosított, így ezt az üzemállapotot huzamosabb ideig kellett fenntartani. 16:56 A kiegyenlítő tartály a tisztító tartály légtelenítő vezetékén keresztül folyamatosan töltődött, ezért mosató körön lévő S4 803, S4 811 és az S131 armatúrákat nyitották a kiegyenlítő tartály ürítése céljából. 19:20 A 20YP10L101 mérésen a térfogat-kiegyenlítő (TK) szintje mintegy 20 perc alatt kb. 70 mm-t emelkedett. A 20TG02L101 pihentető medence szintmérésen is utólag észlelhető volt ez a szintváltozás. 21:50 Az AMDA Kr mérésének kijelzőjén az aktivitás növekedését észlelték. 21:53 A 2. blokki reaktorpódium nemesgáz aktivitás-koncentráció mérőn (20XQ11R588) előbb figyelmeztető szint jelzés érkezett, majd elérte a vész szintet. A szellőzőkémény üzemi dozimetriai rendszere (KALINA) a nemesgáz aktivitás kibocsátás hirtelen növekedését jelezte (maximális értékét a 10.1. pont első táblázata mutatja). Ezzel egyidőben a fűtőelem tisztítást végző FRAMATOME ANP szakemberek az AMDA körön a dózisteljesítmény növekedését észlelték. A kiegyenlítő tartálynál ez 2 msv/h értéket ért el. Nemesgáz kiáramlást valószínűsítettek, mivel a berendezés nemesgáz-elvezető részén a távozó levegőn (saját mérésük szerint) 50 µsv/h dózisteljesítmény jelent meg, és a saját nemesgáz mérésük is nemesgáz aktivitás növekedést jelzett. Jelentésük szerint a tisztító tartályban ekkor a hűtővíz forgalom 22 m 3 /h, a hőmérséklet 36,6 ºC volt, a kilépő oldalon mérve. 22:11 Az AMDA kiegyenlítő tartályt szondázó mérés szerint a dózisteljesítmény 2,3 msv/h értékre növekedett. 22:19 Az AMDA kiegyenlítő tartályban a dózisteljesítmény 5,5 msv/h értéket ért el. 23:30 Az ügyeletes mérnök rendkívüli Karbantartási Munkabizottsági ülést hívott össze április 11-én 01:00-ra. 23:30 A dozimetriai szolgálat 20 msv/h értéket mért az AMDA kiegyenlítő tartályon. Az 1-es akna környezetében tapasztalható dózisviszonyok miatt az ÜM elrendelte az ott dolgozóknak a reaktorcsarnok elhagyását a FANP két dolgozója kivételével, akik a tisztító konténer hűtésére felügyeltek. Őketizolációs légzőkészülékkel látták el. 23:45 A primerköri szolgálatvezető utasítására az üzemelők mellé elindították a 20UH05D003 és a 10TN13D001 karbantartási szellőző ventillátorokat a csarnokban tapasztalt aktivitás-koncentráció növekedés miatt, így a reaktorcsarnoki szellőzés teljes kapacitással üzemelt. 2003.04.11. 00:54 Dózisteljesítmény az AMDA mérésen 6,41 msv/h, a konténer keringtetett vízhőfok a kilépő oldalon 36,8 ºC, mennyiség 21,3 m 3 /h. 01:00 Rendkívüli KMB ült össze az esemény gyors értékelésére, a legfontosabb teendők meghatározására. Döntöttek arról, hogy ki kell nyitni a tisztítótartályt, vizuális vizsgálattal amennyiben lehetséges be kell határolni az inhermetikus fűtőelemet b20301j.doc 6/25

(elemeket), és azokat el kell különíteni, majd hermetikus tokba kell helyezni. Elrendelték az 1-es akna és a pihentető medence vizének elemzését is. 02:15 AMDA mérésen a dózisteljesítmény 6,58 msv/h, a konténer keringtetett vízhőfok a kilépő oldalon 36,7 ºC, mennyiség 22,0 m 3 /h. A tisztító tartály hidraulikus fedélzárját a FANP szakemberei nyitották, azaz a nyolc darab hidraulikus munkahenger nyomását elengedték. Közvetlenül ezután a dozimetriai ellenőrző rendszeren ugrásszerű aktivitásnövekedés (3,1x10 7 MBq/10min nemesgáz kibocsátás) volt tapasztalható. Ugyan ebben az időben a 20TG02L101 pihentető-medence szintmérés 13410 mm-ről 13340 mm-re csökkent és kb. 70 mm szintcsökkenés volt tapasztalható a 20YP10L101 mérésen is. 02:45 A dozimetriai mérések szerint a pihentető medence környezetében 12 msv/h dózisteljesítmény volt mérhető. 03:30 A dozimetriai szolgálat által felvett mérési jkv. szerint (sz:103/2003) a reaktorcsarnokban a pódiumnál 12 msv/h, az 1-es aknánál 5 msv/h volt a dózisteljesítmény. 04:00 Elkészült a pihentető medence (20TG02B001) vízelemzés eredménye. A mintában Cs-134, Cs-137, I-131, I-132, Xe-133, Kr-85m hasadványokat azonosítottak, 10 4-10 7 Bq/kg aktivitás szinttel. 04:05 Külön dozimetriai engedély alapján 5 fő megkezdte a tisztító konténer fedelének felemelésére irányuló munkát. 04:20 A fedél felemelés sikertelen volt, az emelő kötél egy ága emelés közben elszakadt. 04:40 A 20TG02B001 zavaros vizének tisztítása céljából a Balduf szűrőt indították. 05:00 A dozimetriai kiértékelések alapján az esemény alatt a primerkörben dolgozó személyek közül 4 személynél volt 0,2 msv felett a kapott dózis, a maximum 0,634 msv volt. Mindenkinél az adott munkára szóló dozimetriai engedélyben meghatározott határértéken belül volt a kapott dózis. 05:10 20TG02 hűtés intenzitás megnövelve a 20VW78S001, 20TG01W002 biztonsági hűtővíz kézi armatúrájának plusz 8 fordulattal való nyitásával. 13:30 Az ÜM utasítására leállították a 10TN13D001,2 és 20TN13D001 csarnoki szívó, valamint mindhárom UH05 csarnoki nyomó és a 20UH04D001 karbantartási nyomó szellőző ventillátorokat. 9. Korábban előfordult hasonló események: Hasonló esemény korábban nem fordult elő. 10. Az esemény értékelése: 10.1. Sugárvédelmi értékelés: Az esemény során többlet környezeti kibocsátás csak légnemű formában, az 1-2. blokk normál kibocsátási útvonalán (100 m magas szellőzőkémény) keresztül történt (lásd 1.sz. ábra). A következő táblázat az esemény észlelése előtti percektől a fedél hidraulikus zárjának kinyitásáig terjedő időszak három párhuzamos mérés által a kéményben mért nemesgáz kibocsátás intenzitás lokális minimum és maximum értékeit tartalmazza. b20301j.doc 7/25

lokális 01XQ01R661P 01XQ10R661P 01XQ20R661P (MBq/10p) (MBq/10p) (MBq/10p) 2003.04.10. 21:54 minimum 1,01 x 10 3 9,15 x 10 2 9,13 x 10 2 2003.04.10. 22:18 maximum 2,05 x 10 6 1,29 x 10 6 1,29 x 10 6 2003.04.10. 23:19 minimum 3,65 x 10 5 4,01 x 10 5 4,69 x 10 5 2003.04.11. 00:27 maximum 2,15 x 10 6 1,99 x 10 6 1,72 x 10 6 2003.04.11. 02:15 minimum 6,47 x 10 5 6,39 x 10 5 5,91 x 10 5 2003.04.11. 02:35 maximum 4,17 x 10 7 2,91 x 10 7 2,34 x 10 7 Nemesgáz kibocsátás Kibocsátás időszaka Mért érték [TBq] 2003.04.10. 12,4 2003.04.11. 160 2003.04.12. 24,8 Összegzett kibocsátás 197,2 Megjegyzés: A fenti kibocsátási adatok a nemesgáz kibocsátásokra vonatkozó hatósági korlátozásnak megfelelően - a kibocsátott nemesgáz összes-béta aktivitására vonatkoznak. A hatósági korlát vonatkozó értéke: 17,8 TBq/nap/kiépítés (30 nap átlagára vonatkoztatva). Az esemény során a nemesgáz kibocsátásban a Xe-133 és a Kr-85m dominált. Aeroszol és radiojód kibocsátás Kibocsátás időszaka Aeroszol [MBq] 131 I egyenérték [MBq] 2003.04.10. 07:00 2461 142623 2003.04.11. 07:45 2003.04.11. 07:45 3,29 158049 15:55 2003.04.11. 15:55 1 KH 38074 20:20 2003.04.11. 20:20 KH 3885 24:00 2003.04.12. 00:00 KH 3977 06:00 2003.04.12. 06:00 12:25 KH 1954 2003.04.12. 12:25 18:00 2003.04.12. 18:00 2003.04.13 06:30 KH 1177 KH 1310 b20301j.doc 8/25

2003.04.13 06:30 KH 367 2003.04.13. 11:35. Összegzett kibocsátás 2464 351416 Megjegyzés: A fenti táblázatban megadott aeroszol kibocsátási adatok a gammaspektrometriai méréssel meghatározott izotópszelektív kibocsátási adatok összegei a radiojódok nélkül. A aeroszol kibocsátásban a Cs-134 és Cs-137 izotópok domináltak. Az értékek hatósági korláttal való összevetése az összes-béta mérés eredményeinek kiértékelése után lehetséges. A kiértékelés Hatósági egyeztetése folyamatban van. A radiojód kibocsátásban a I-131 és a I-132 izotópok domináltak. A radiojód kibocsátásra vonatkozó hatósági korlát értéke: 1.03 GBq/nap/kiépítés (30 nap átlagára vonatkoztatva). Ezek az adatok egyenlőre tájékoztató jellegűek. A kibocsátási adatok hatósági (ADUKÖFE) egyeztetése folyamatban van. Ennek keretében történik meg a stroncium kibocsátás értékelése is. ADUKÖFE a kibocsátási szempontból legterheltebb 30 nap (04.10-05.10.) adatait akarja véglegesíteni. Telephelyi hatás: Az esemény következtében jelentősen romlottak a sugárzási viszonyok az I-es kiépítés reaktorcsarnokban. Itt először radioaktív nemesgáz aktivitás-koncentráció emelkedést tapasztaltak (1700 kbq/m 3 ), majd aeroszol megjelenését észlelték. A csarnok kiürítésének elrendelése után csak frisslevegős izolációs légzőkészülék használata mellett lehetett (indokolt esetben) a reaktorcsarnokban munkát végezni. Az eseményt követően a reaktorcsarnokban a dózisviszonyok 06:30-ig folyamatosan romlottak. A 2003.04.11-én felvett dózistérkép szerint 03:30-kor az 1-es akna környezetében a maximális dózisteljesítmény 5 msv/h (103/2003. sz. jkv.) volt, 06:30-kor az 1. akna síkjában a víz felszín középpontjában 60 msv/h, 09:00-kor 30mSv/h, majd ezt követően folyamatosan csökkent. A munkát végrehajtó darukezelő az elektronikus dózismérő adatai szerint a munkavégzése során összesen 0,059 msv külső sugárterhelést kapott, a maximális dózisteljesítmény, amelyben tartózkodott 580 µsv/h volt. A felületi szennyezettséget mérő kapun való áthaladáskor a beállított érték feletti szennyezettséget észlelt magán, a kézfejeken és a homlok környezetében, ezért értesítette a dozimetriai szolgálatot. Az elvégzett mérés szerint a homloka környékén a felületi szennyezettség 37 Bq/cm 2 volt. Mivel ez jelentősen meghaladta azt a szintet (5 Bq/cm 2 ), amivel a dolgozó hazaengedhető, a dolgozó dekontaminálását az Egészségügyi Szolgálat bevonásával végezték el. Ennek során haját és szakállát rövidre kellett vágni. A dekontaminálás révén 3-4 Bq/cm 2 értékig sikerült felületi szennyezettségét lecsökkenteni. Ezt követően a dolgozó belső sugárterhelés vizsgálaton vett részt. A mérési eredmény szerint I 131, Cs 134 és Cs 137 izotóp felvétel történt. A dolgozó belső sugárterhelését az OSSKI-ban is megvizsgálták. Az egy évre számolt lekötött effektív dózis 0,55 msv volt, ami a PA Rt. belső célkitűzése szerinti 20 msv éves megengedett érték 2,75 %-a. Tekintettel az inkorporált Cs izotópok alacsony aktivitására, az 50 évre számolt lekötött effektív dózis értéke azonos az egy évre számolt dóziséval. Az MSSZ szerint a belső sugárterhelés vizsgálati szintje a 0,1 msv et meghaladó érték, ezért az előbbi eset körülményeit PA Rt. külön szakterületi kivizsgálás keretében fogja értékelni. Ezen időszak alatt mintegy 500 dolgozó belső sugárterhelés ellenőrzését végezték el, azon dolgozók bevonásával, akik jelen esemény közvetlen hatása alatt lehettek. A belső sugárterhelés ellenőrzéseket folyamatosan végezzük és minden olyan dolgozót, akinél a PA Rt. mérései szerint 0,1 msv-nél nagyobb belső sugárterhelést regisztrálunk az OSSKI-ban is b20301j.doc 9/25

megvizsgáltatunk. Eddig összesen 4 fő belső sugárterhelése haladta meg a 0,1 msv-es kivizsgálási szintet. A PA Rt. darukezelőjén kívül további és két PA Rt. és egy FANP dolgozó belső sugárterhelése 0,1-0,2 msv közötti, ami az éves megengedett érték kevesebb, mint 1 %-a. Környezeti hatás A környezet ellenőrző rendszer A-típusú állomásai közül csak az A1-es állomáson volt mérhető dózisteljesítmény növekedés. Ezen kívül a természetes háttérsugárzást (kb. 65-110 nanosv/h, állomásonként változó) nem meghaladó értékeket regisztráltak. A nemesgáz kibocsátási csúcs idején a szélirányba eső A1 jelű állomáson 2003.04.11-én 02:00 és 03:00 között a mért dózisteljesítmény 70 nanosv/h értékről impulzusszerűen 421 nanosv/h értékre növekedett, majd néhányszor tíz perc után a természetes háttérsugárzás szintjére csökkent vissza. A dózisteljesítmény, a légköri minták radioaktív koncentrációjának és a takarmány és élelmiszer minták radioaktív koncentrációjának mérési eredményeit a 9. melléklet tartalmazza. Ezek alapján megállapítható, hogy a megvizsgált mintákban a radiojód koncentráció minden esetben az élelmiszerekre előírt egészségügyi határérték alatt maradt, és a kibocsátás tápláléklánc eredetű lakossági sugárterhelést nem okozott. A kibocsátásokból terjedésszámítással meghatározott lakossági sugárterhelés legmagasabb értéke (Paksra számítva) 0,13 mikrosv lekötött effektív dózis, ami az atomerőműre érvényes 90 mikrosv éves dózismegszorítás másfél ezreléke. 10.2. Technológiai értékelés: A 2-es számú ábrán a tisztítási folyamat elvi technológiai kapcsolása látható, a 6,2 m 3 térfogatú tisztító tartállyal, szűrőkkel, a hűtőkkel, a rendszer kiegyenlítő tartályával, fűtőegységeivel. Az AMDA (Automatikus Mobil Dekontamináló Berendezés) berendezés által megvalósított CORD UV technológia, a reaktorban magnetit lerakodás következtében elszennyeződött fűtőelemek reaktoron kívüli vegyi tisztítására alkalmas. Az 20TG04B001-es 1-es számú aknába helyezett dupla falú, hidraulikusan záródó fedéllel ellátott tisztítótartály 30 db szennyezett fűtőelem befogadására alkalmas (lásd a 3. számú ábrát). A 90-95 ºC-os hőmérsékleten, nagy (kb.180-190 m 3 /h) tömegárammal végzett oxálsavas kezelés során a szennyeződés leoldódik a kazettákról, és bórsavoldattal telített anion illetve kation cserélő gyantaoszlopokon megkötődik. A folyamat során a rendszer gázeltávolító útvonalát folyamatosan nyitott állapotban kell tartani, ezzel megakadályozva, hogy az oxálsav radiolíziséből eredő gáz a fedél alatt felhalmozódjon. A tartályban lévő fűtőelemekben tárolódó remanens hő elvezetésére a két hűtőegység szolgál. A tisztítóoldatban nem tökéletesen feloldódott szennyező anyagok eltávolítására szolgál az automatikus visszaöblítésű szűrő egység. A tisztítótartály belső falán körkörösen, két szinten és három pozícióban ultrahangsugárzó fejek vannak, amelyek a tisztítási ciklus alatt a részben feloldódott részecskék meglazítására, illetve a gáztalanodás hatékonyságának növelésére szolgálnak. A mosatási ciklus után, hidrogén peroxid oldatot adagolnak egy szivattyúval az UV egységbe. Az itt átáramló oxálsav UV sugárzási mezőben reakcióba lép a hidrogén peroxid oldattal (fotokatalikus oxidáció), széndioxid és víz keletkezik. A széndioxid a kiegyenlítő tartályban kiválik az oldatból. A elbontási folyamat 50 mg/kg savkoncentráció eléréséig tart. Az oxálsav elbontását követően a kezelési dokumentáció szerinti B üzemállapotba állnak át, amikor a zárt tisztítótartály hűtését egy az 1-es aknából szívó, kb. 20 m 3 /h szállítási teljesítményű szivattyúval biztosítják, amely a tisztító- b20301j.doc 10/25

kör visszatérő ágából kicsatlakozó DN 50 es csonkon keresztül áramoltatja a hűtőfolyadékot vissza az 1-es aknába. (Az eredeti tervek szerint ez a berendezés levegővel működtetett önfelszívó membránszivattyú lett volna, azonban ezt az elrendezést indítás előtt mindig fel kell tölteni, a megfelelő légtelenedés elérése céljából. Ennek elkerülése érdekében később elektromotoros búvárszivattyúra módosították.) A hűtőkör üzembevételét követően az AMDA tisztító kör leüríthető, majd a tisztítótartály fedelének levétele után a tisztított fűtőelemek eltávolíthatók. Tárgyi esemény során a B üzemállapot kezdetekor a kilépő oldalon mért áramlási mennyiség és folyadék hőmérséklet értékek megfelelőnek tűntek. Megtörtént a mosató kör leválasztása, majd az ürítése, a kiegyenlítő tartály leürítő szelepein keresztül. A gázeltávolítás folyamatosan üzemelt. Jelen esetben a fedél eltávolítás és a tisztított fűtőelemek kirakása nem kezdődött meg azonnal, mivel a folyamatban lévő reaktortisztítási munkák miatt a daru foglalt volt. A kezelési dokumentumok szerinti B üzemállapotnak előírás szerinti időtartam korlátozása nem volt, a fedéllevétel halaszthatóságában egyetértés volt FANP és PA Rt. érintett szakemberei között. A becsült várakozási idő kb. 10 óra volt. E várakozás alatt a tisztító berendezésnél FANP a folyamatos kezelői jelenlétet biztosított. Az NBSZ 3. kötet kimondja: 10.4. A besugárzott nukleáris üzemanyag kezelése és tárolása 10.015. Az atomerőműben besugárzott nukleáris üzemanyagot kezelő és tároló rendszert kell létesíteni. A tervezésnél az alábbi kritériumokat kell teljesíteni: b. Biztosítani kell a remanens hő elvitelét minden üzemállapotban. Az alkalmazott technológiát elemezve megállapítható, hogy az egész folyamat gyenge pontja a B üzemállapotban történő hűtés illetve az ilyen üzemállapot hosszú ideig való fenntartása volt. A kronologikus történéseket és a személyzet jelentését értékelve megállapítható, hogy a TK-ban, illetve a pihentető medencében bekövetkezett szint változások idején üzemviteli művelet nem volt. Tehát a 20YP10L101 regisztrátumon 19:00 és 19:20 között tapasztalt szint növekedés majd 02:15-kor a szintcsökkenés egyértelműen a kazetták tisztító tartályában végbement folyamatokkal hozható összefüggésbe. Tekintettel arra, hogy a kazetta inhermetikusságra utaló jelek 7 órával az oxálsavas mosófolyadék elbontásának befejezése és több mint 5 órával a B üzemállapot, azaz a D003 búvárszivattyúval történő keringtetés megkezdése után jelentkeztek, már a vizsgálat kezdetén kizárható volt az a feltételezés, hogy a kazetták károsodásában a vegyszeres kezelés szerepet játszott. A tisztító tartály fedelének leemelését követő kamerás ellenőrzés eredménye pedig tovább erősítette azt a feltételezést, hogy az üzemzavar közvetlen oka hűtési elégtelenség volt. A lehetséges okok vizsgálata előtt elengedhetetlen a hűtési szükséglet értékelése. Hűtési szükséglet: A tisztító tartályba berakott kazetták összegzett remanens hőteljesítménye 241 kw volt. Az egyes kazetták hőteljesítménye 6,5 kw és 9,6 kw között változott. A kazetták hűtését a B üzemmódban egyetlen üzemelő szivattyú biztosította, a hűtővíz forgalmat és hőmérsékletet a tartályból történő elvételnél mérték. A 4. számú ábrán láthatók a mérési adatok 2003. 04. 10. 17.00 és 2003. 04. 11. 02.00 között, amelyeket a rendszer üzemeltetésért felelős FANP szakember leolvasást követően számítógépes naplóba rögzített. b20301j.doc 11/25

Az FANP tisztító berendezésében 2003. április 10-11-én bekövetkezett üzemanyag sérülés kivizsgálási jelentése 42 41 H mérséklet Forgalom 24 23.5 23 40 39 h mérséklt, C-fok 22.5 22 21.5 forgalom, t/ó 38 21 37 20.5 20 36 19.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 id, óra (els adat 17.00) 4. ábra Látható, hogy az egész időszakot a szállított mennyiségnek a névleges érték 10 %-ával történő ingadozása jellemzi miközben a kilépő hűtővíz hőmérséklet folyamatosan csökkent. A pihentető medence átlagos víz hőmérséklete, ebben az időszakban 30 o C volt. Az 1. akna felső felének hőmérséklete, amelyből a D003-as szivattyú szívott nagyvalószínűséggel ugyanennyi volt. Az FANP mérési adataiból az következik, hogy a hűtőközeg által elvont hőmennyiség is folyamatosan csökkent, tehát a kazetták hűtése romlott. A fedél leemelését követő kamerás ellenőrzés során az üzemanyag kazetták burkolatán és fejrészén tapasztalt súlyos degradációs nyomok alapján egyértelművé vált, hogy az eseményt megelőzően a kazetták felső része szárazon (túlhevített gőztérben) maradt és felhevült. A 02:15-kor végzett fedélhidraulika nyitás során a tartályban lévő nyomás a tartályfedelet megemelte, a beáramló hideg víz pedig a kazetták burkolatának vízütését okozta. A hűtési elégtelenség keletkezésének lehetséges okai: a., A kényszeráramlás megszűnése, vagy időleges kimaradása a tisztító tartályban: A 30 darab üzemanyag kazetta összesen 241 kw-os hőteljesítménye miatt, a keringtetés kimaradása esetén a tisztítótartály belsejében a hőmérséklet viszonylag rövid idő alatt (kb. 1ó 40 perc) a telítési értékig emelkedne, itt a gőzfejlődés hirtelen megindulna és néhány perc alatt több köbméternyi gőzmennyiség termelődne (lásd AEKI elemzés 6. melléklet). Ilyen eset akkor fordulhatna elő, ha a D003 szivattyú indítása késve történne meg, illetve a B üzemmódra való átálláshoz szükséges szelep működtetések hibásan vagy késve történtek meg. A kezelést végző FANP szakemberek meghallgatásuk során ezt a lehetőséget kizártnak tartották. Elmondásuk szerint ennél a mosatási ciklusnál is 1 percen belül megtörtént az átállás, vagyis a tisztító köri segédkeringtető és főkeringtető szivattyúk leállítása után zárták a motoros működtetésű izoláló szelepeket, azonnal indították a D003 szivattyút és nyitották a motoros működtetésű be és kilépő oldali armatúrákat. Ezen tevékenység utólagos értékelését a kivizsgálás során csak az FANP által rögzített adatokra támaszkodva tudtuk elvégezni, mivel más jellegű archív adatok nem álltak rendelkezésre. b., A kényszeráramlás mennyiségének csökkenése by-pass jelenség következtében: b20301j.doc 12/25

- Az üzemanyag kazettákon laponként 4 db Ø 9 mm-es furat van, 2 alul-2 felül. Az alsó furatokon távozó folyadékmennyiség a remanens hő elvezetésében nem vesz részt. Az adott tisztítási ciklusban (6. töltet), a tisztító tartályban lévő 19 db ARK kazetta mellett a 11 db RK kazetta bypass szempontjából lényeges alsó furatainak (12X11=132 db) ekvivalens átmérője 103 mm volt. Az előző ciklusoknál az első kivételével a teljes töltet RK kazettákból állt, így ezeknél a fenti furatok ekvivalens átmérője 170 mm volt. AEKI egy kazettát vizsgáló termo-hidraulikai elemzése szerint ennek és a kis forgalom miatti lamináris áramlásnak a hatására a teljes forgalomnak csak kb. a hatoda jut a kazettára, a többi az alsó furatokon keresztül távozik hűtési hatás kifejtése nélkül. - A kazetták letételi pozíciójából (felüléséből) eredő bypass szintén jelentős lehet, ugyanis egy munka kazetta félre pozicionálásával, annak mértékétől függően 1500 mm 2 körüli keresztmetszet nyílik meg, amely kétszer akkora, mint egy kazetta alsó furatainak 763 mm 2 -es területe. A FANP által készített, és a tisztítási munkaprogramot tartalmazó beadvány mellékleteként engedélyezésre benyújtott FANP SGC 03/E017 számú dokumentum 2.3. pontja az üzemanyag berakására vonatkozóan a következőket rögzíti: Miután vége a berakásnak, egy víz alatti kamerával vizuális ellenőrzést kell végezni annak megerősítése érdekében, hogy minden üzemanyag kazetta megfelelő helyen van a tisztító tartályban. Mindkét üzemanyag kazettánál (munka és szabályozó kazetta) a helyes pozíció akkor kerül elérésre, ha a kazetta a fedél peremének síkjától 13 mm-rel lejjebb helyezkedik el. Ha egy üzemanyag kazetta nincs megfelelő pozícióban, megtörténhet, hogy a belső felület nem lesz megtisztítva a folyamat során A dokumentum szerint a vizuális ellenőrzés eredményét, illetve a megfelelő pozíció kritériumának teljesülését PA Rt. személyzetének írásos nyilatkozat formájában kell megerősítenie, természetesen FANP munkatársai segíthetnek a berakott kazetták videós ellenőrzésének értelmezésében. A követelmény tehát nem a megfelelő hűtéssel, hanem a vegyszeres tisztítás hatékonyságával összefüggésben van deklarálva. Továbbá az a következtetés is levonható, hogy a tervezés során nem a hűtés, hanem a vegyszeres tisztítás hatékonyságának biztosítása lett alapul véve. A berakás megfelelőségének ellenőrzésével kapcsolatos tevékenységek értékelését a jelen kivizsgálási jegyzőkönyv 10.3. pontja tartalmazza. A jelenlegi adatok alapján megdönthetetlen bizonyíték nincs arra nézve, hogy a 6-os töltetnél valamennyi kazetta megfelelő tömítettséggel illeszkedett a helyére, ezért a lehetőségek közül a kazetták mellett fellépett by-pass nem zárható ki, de nem is bizonyítható. További lényeges körülmény, hogy a 3-6. tisztítási adagok közül egyedül a 6.-ban volt 19 darab ARK kazetta található a 11 darab RK kazetta mellett. Az ARK kazetták hűtővíz forgalma a reaktorban üzemi körülmények között kb. 10 %-kal nagyobb, mint az RK kazettáké. c., A kényszeráramlás mennyiségének csökkenése eltömődés következtében: A feltételezések sorából nem zárható ki az a lehetőség sem, hogy bár igen kicsi valószínűséggel, de valamelyik kazetta magnetit lerakódása következtében az áramlás jelentősen lecsökkenhetett vagy szélső esetben meg is szűnhetett az illető kazettában. Ez az eset azt jelentheti, hogy a gőzképződés ebben a kazettában indulna meg és intenzitása következtében a többi kazetta fejek is szárazra kerülhetnek, ami az áramlás megszűnését okozza azokban a kazettákban is. d., A gáztalanítás hatékonyságának csökkenése, ami áramlás útján bekerült levegősödéssel párosult: Bár a gázeltávolítási útvonalra telepített kripton mérésen jelentkezett az aktivitásnövekedés, ez azonban nem bizonyítja, hogy a gázeltávolítás a szükséges mértékben működött. Az b20301j.doc 13/25

eseményt követően a tisztítótartály megsérült gázeltávolító vezetéke felől folyamatos buborékolás volt megfigyelhető, melynek eredete nagyrészt a D003-as szivattyú által behordott levegő lehetett. A feltételezés szerint B üzemmódban ugyanis a teljesen feltöltött kilépő ág szivornya hatása miatt a belépő oldalon a DN 100 mm átmérőjű csővezetékben szint alakulhat ki, és a szivattyú által csobogva bejuttatott vízáram levegőt ragadhat magával, mivel az utólagosan elvégzett ellenőrzés alapján beigazolódott, hogy az S124 jelű határoló armatúra a leürített rendszer felől nem zárt légtömören. Ez a levegő beáramlás, amennyiben már korábban is fennállt, még hatékony gázeltávolítás mellett is vezethetett helyi túlmelegedéshez, mivel az alacsony hűtőközeg áramlási sebesség miatt, egyes áramlási keresztmetszetek elzáródhattak. Az eddigi ismeretek alapján a gázeltávolítás elégtelensége és a folyamatos levegő beáramlás együttes hatása is vezethetett a kazetták fokozatos kiszáradásához. A romló hűtés miatt egyre intenzívebb forrás léphetett fel, az intenzív gőzfejlődés elvezetésére pedig, az alkalmazott keresztmetszetek miatt, a gázeltávolítási kör nem alkalmas. Az AFNP előzetes hidraulikai elemzése ugyanakkor a szivattyú adataiból és a geometriai elrendezésből adódóan a belevegősödést kizártnak tartja. Meg kell itt említeni, hogy a DN10-es gázeltávolító vezeték utólagos vizsgálata során elzáródást nem lehetett azonosítani. A kezelést végző FANP szakember a meghallgatása során kifejtette, hogy a D003 szivattyú üzeme alatt a tartály és így a légtelenítő vezeték is folyamatosan nyomás alatt volt, a légtelenítő vezeték felöl az AMDA kör kiegyenlítő tartálya folyamatosan töltődött, ezért volt szükség a leürítő szelepek nyitására. A lehetséges okok bármelyikének hatására a tisztító tartály térfogatának jelentős részében nyomás alatti gőz lehetett, ami a hidraulikus zár kinyitásának pillanatában a fedelet megemelte, a bejutó víz pedig vízütéssel a kazettákat mechanikusan károsította. A fedél víz alatti súlya 6100 N, belső átmérője 1,5 m. Tehát a fedelet 0,35 bar túlnyomás már képes megemelni. Olvadásra utaló jelek a vizuális ellenőrzés során nem voltak tapasztalhatóak. A vizuális kép, valamint a BME NTI elemzése alapján az is megállapítható, hogy nukleáris láncreakció nem következett be. A videofelvételeken látható kazetta fejek elhelyezkedése (megemelkedés, kimozdulás, a pozícióból történt kirepülés) alapján felmerült annak gondolata, hogy a két tartó lemez között nagy nyomásnövekedéssel járó folyamat játszódott le. Ennek természetére vonatkozóan többféle szakmai vélemény alakult ki, az FANP elemezése alapján pl. legvalószínűbb az exotherm cirkónium-víz reakció. A folyamat ezen részének modellezése illetve rekonstrukciója a jövőben is elvégezhető, mivel az eseményt kiváltó okok meghatározására nincs hatása. 10.3. A személyzet tevékenysége: A felelősség megosztása FANP és PA Rt. között A 10.3. pontban leírtakat a 8.3. pontban ismertetett felelősség megosztás FANP és PA Rt. között résszel együtt kell értelmezni. A kazetták tisztító tartályba rakása Ezzel kapcsolatos követelményeket a FANP SGC 03/E017 utasítás 2.3. pontja tartalmazza. Az utasítás tájékoztatási kötelezettséget tartalmaz PA Rt. személyzetével szemben az FANP szakemberei felé a berakott kazettákkal kapcsolatban. Ezenkívül a helyesen pozícionált berakás ellenőrzésének kritériumát is tartalmazza. Az utasítás szerint: Mindkét üzemanyag kazettánál (munka és szabályozó kazetta) a helyes pozíció akkor kerül elérésre, ha az üzemanyag kazetta a fedél peremének síkjától 13 mm-el lejjebb helyezkedik el Az ellenőrzés pontos módszerére azonban az utasítás nem tartalmaz leírást. A 13 mm-es osztó- b20301j.doc 14/25

sík alatti távolság kamerás ellenőrzése a gyakorlatban megvalósíthatatlannak bizonyult. Ezenkívül a kivizsgálás megállapította, hogy ez az ellenőrzési kritérium a korábbi 7 kazettás tisztítási eljárásból átmásolt szövegrész, viszont abban az esetben a tisztító tartály egészen más konstrukciójú volt. Kamerás ellenőrzés csak egy alkalommal, 2003.03.17-én történt. Azonban ekkor sem a 13 mm-es kritériumot ellenőrizték, hanem azt hogy a nincs e kilógás a többséghez képest. Ekkor az első töltet berakását követő ellenőrzés során a 21-es pozícióba berakott üzemanyag kazetta rendellenes állapotát tapasztalták. A kazetta kivétele után az RKO vizuális ellenőrzést végzett a tisztítótartály fenékrészén, a 21-es pozíció környezetében. A vizsgálatról az U9001/2/2003 számú tisztasági jegyzőkönyv készült. A jegyzőkönyv szerint az adott területen csak apróbb 1 mm-t meg nem haladó szennyeződés volt. Ezt követően FANP szakemberei az általuk vezetett naplóban rögzítették, hogy a vizuális ellenőrzés alapján a 21-es pozícióban a fészek sérülésmentes illetve, hogy csak porszerű szennyeződés van jelen. Az RK kazetta újbóli behelyezését követően FANP naplózás szerint: A 21-es pozícióba visszahelyezett üzemanyag kazetta 14 mm-el magasabb állapotban van. A szabályzó kazetta fészek 20 mm-el magasabb pozíciójú, ezért ha a kétfajta kazetta közötti pozíció különbség kisebb mint 20 mm, akkor az azt jelenti, hogy az RK kazetta nem ütközött fel, bent van a megfelelő fészekben, csak nem teljesen ült le az aljára. Ettől azonban még biztosított, hogy a tisztítási folyamat alatt az adott kazettában a megfelelő keringés létrejöjjön és nem fog by-pass kialakulni. Ezért a továbbiakban a 20 mm alatti differencia elfogadható a tisztítás szempontjából. A naplóbejegyzés szerinti 14 mm meghatározása az átrakógép kötélhossz mérése alapján történt, amely a berakási kartogram szerint ebben a pozícióban 5263 mm-t mutatott, amíg a többségében jól berakott kazetták alapján megállapított referencia szint 5277 mm volt. A német fél tehát megfelelőnek értékelte az átrakógép kötélhossz adatok alapján történő berakási pozíció ellenőrzést, és a kamerás ellenőrzés elhagyásával egyetértett. Ugyanakkor a 20 mm alatti eltérés, az eltérés nagyságától függő, maximum 1547 mm 2 -es by-pass-t lehetővé tevő nyílást jelent. Itt hangsúlyozni kell, hogy 20 mm-t meghaladó differencia esetén nincs számottevő bypass növekedés, ugyanis a felső távtartó lemez megvezető eleme az x-y eltérést szigorúan korlátozza, másrészt elképzelhetetlen a kazetták olyan kardossága, amely az ARK kazetták befogadására szolgáló fészek széléig történő félre ülést eredményezne. A berakások során az átrakógép operátorok felvezették a leolvasott kötél szelszin értékeket a német fél által előkészített adatlapra. A berakást követően ezt haladéktalanul átadták FANP szakembereinek. Ez a hatodik töltet berakását követően is így történt. Mivel az átadott adatokkal kapcsolatban észrevétel nem volt, az operátorok azt gondolták, hogy a német félnek nincs kifogása. A kivizsgálás során feltett kérdésre FANP szakembere úgy nyilatkozott, hogy a kapott tájékoztatás szerint az átrakógépen mért adatok alapján a behelyezés megfelelőségét teljes pontossággal lehet ellenőrizni. Ez az álláspont nem elfogadható, mert az eredeti programtól való eltéréshez PA Rt. feljogosított képviselőjének hozzájárulását nem szerezték meg. Jelen eseményt követően a német fél észrevételezte hogy a 6. töltet berakásánál a kötélhossz méretek alapján három RK kazettánál a megadott határértéken túli értékek voltak, vagyis a legmélyebben fekvő kazetta kötélértékéhez képest ezek a kazetták több mint 20 mm-el feljebb helyezkednek el. A kötélhossz adatok azonban csak korrigálás után adnak helyes értéket. Ez abból adódik, hogy tartalmazzák a fékutat is, ami a folyamatos sebességgel mozgó azonnal helyükre csúszó kazettáknál hosszabb, a pozícióhelyesbítést igénylő és las- b20301j.doc 15/25

sú fokozatú sebességben kézi üzemmódban berakott kazettáknál rövidebb. Az értékek ilyen értelmű korrigálása után RO szakemberei megállapították, hogy ezek a kazetták is megfelelő pozícióban voltak. A tevékenységet értékelve megállapítható, hogy az utasítás nem megfelelő kritériumot tartalmazott, a kötélhossz szerinti megfelelőségi kritérium bevezetése pedig helytelen volt, mert ez engedélyezés nélküli eltérést jelentett a kezelési dokumentációban előírt kritériumtól és mint a gyakorlati alkalmazás során kiderült eredménye nem volt egyértelmű mindkét fél számára. A hűtés megfelelőségének ellenőrzése Az FANP SGC/03/E015 5. pontja szerint: Mivel a tisztítótartályt maximum 30 üzemanyag kazettával lehet megtölteni, melynek nagy hőteljesítménye van, szükséges biztosítani a rendszer bármelyik üzemmódjában a tartály és a berakott üzemanyag kazetták hűtését A hűtés követelményét tehát világosan megfogalmazták. Alapvetően két üzemmódot különböztettek meg. Az egyikben a tisztítótartály zárva van, és a D047-es főkeringető szivattyú vagy a D009-es tartalék vagy kiegészítő szivattyú működik. A másik esetben a D003-as szivattyú működik, a tisztító tartály közvetlenül a berakás és zárás után vagy nyitás előtt van, illetve nyitva van és folyik az üzemanyag kazetták mozgatása. Ebben az esetben az üzemanyag kazetták hűtése az 1-es akna vizével és hűtésével történik. Az FANP SGC/03/E015 szerint: 5.2.1. Normál működés zárt tisztítótartállyal és ha az AMDA rendszer nincs működésben B eset A D003-as szivattyú kapacitása elégséges, hogy a berakott üzemanyag kazetták hűtését hosszú időn keresztül biztosítsa. Az 5.2.2. pont szerint: Ha a D003 szivattyú normál működés közben meghibásodik és zárva van a tisztító tartály, azonnal meg kell próbálni újraindítani a D003-as szivattyút. Ha az újraindítás nem sikerül, az első lépésben ki kell nyitni a tisztítótartályt és ezután ki kell nyitni az S151 szelepet, hogy az üzemanyag kazettákon jó kiegyenlítő áramlást érjünk el. A fenti idézetekből látható, hogy az utasítás a hűtést látszólag kiemelt fontossággal kezeli azonban ennek ellenőrzésére nem tartalmaz követelményt. A tisztítóberendezés üzemeltetésének gyakorlata az üzemi problémák figyelése, rögzítése, azok összevetése a tervezési értékekkel nem felelt meg a rövid ideig pihentetett üzemanyag kezelésére vonatkozó, az NBSZ 3. kötet 10.4. pontjából levezethető elveknek. Az a tény, hogy a hőtechnikai paraméterek rögzítése a tisztítási fázis utáni időszakról rendkívül szegényes az AMDA folyamat adatsorához képest, azt mutatja, hogy az üzemeltető FANP a rendszert vegyészeti szempontok figyelembevételével működtette, és nem fordított figyelmet az üzemanyag hűtésének minden körülmények között történő biztosítására. FANP szakemberei az adott B üzemállapotban a tisztítótartály elvételi oldalán mért adatok alapján ellenőrizték a térfogatáram és a hőmérséklet megfelelő értékét. Azt tapasztalták, hogy a kilépő hőmérséklet a kezdeti 41,2 o C-os értékről 3 óra alatt 37,3 o C-ra csökkent, kb. 30 o C belépő hőmérséklet mellett. Ennek azonban nem tulajdonítottak jelentőséget, ezért a hűtési viszonyok tekintetében folyamatosan téves információt adtak. Így az esemény észlelését követően összehívott KMB résztvevői abból indultak ki, hogy a vegyszeres kezelés hatására vált inhermetikussá kazetta. Az elhárítást célzó döntéseket ennek megfelelően hozták meg, amik egyébként a kezelési dokumentációban erre az esetre előirányzott teendőknek megfeleltek. A fedélhidraulika b20301j.doc 16/25

nyitását ezt követően végezték el FANP szakemberei, ami nagy radioaktív kibocsátással járt, és mint utólag kiderült, a felmelegedett kazetták vízütéséhez vezetett. A döntéseket és a beavatkozásokat tehát a tartály hűtési viszonyainak téves megítélése alapvetően befolyásolta. A kivizsgálás során az OAH NBI meghallgatáson az RKO vezető szerelője elmondta, hogy 04.11-én kb. 00:30-kor az 1. akna kezelő hídjának és a tisztító tartály lábszelepének nyitására szolgáló szerszám eltávolításakor az akna középpontjától a III. tengely irányába eső területen a víz felszínén erős buborékolást tapasztalt. Ugyanezt látta kb. fél órával azelőtt is a pódiumon végzett munka során. A tapasztaltakról beszámolt a művezetőjének. Ez a tény rávilágít arra, hogy az AMDA rendszer felügyelete nem volt olyan mélységű, hogy a felügyeletet biztosító FANP szakember felfigyelt volna a jelenségre. A szellőző rendszerek üzemeltetése: A 2. blokk leállása alatt a szellőzőrendszerek a 2PR-46 KU szerint üzemeltek. A hermetikus tér szellőzését a 20UH04 befúvó és a 20TN01elszívó rendszerek látták el, 40 000 [m3/h] teljesítménnyel. A TN01 rendszerben az elszívott levegő aeroszol és jódszűrőkön haladt át, a tisztított levegő a központi légcsatornán át a kéményen keresztül lépett ki a környezetbe. A reaktorcsarnok A501/1 helyiség - légterét a 20UH05 befúvó és a 20TN13 elszívó rendszer szellőzteti. A befúvó rendszer 80 000 [m3/h] teljesítménnyel fúj be pormentes levegőt. Egy TN13 rendszer a blokk normál üzeme alatt szintén 80 000 [m3/h] teljesítménnyel szív el, a blokk karbantartásra leállított állapotában 160 000 [m3/h] teljesítménnyel szív kétgépes üzemmódban. A TN13 rendszerek szűrési lehetősséggel nem rendelkeznek, tehát az elszívott levegő aeroszol és jódszűrés nélkül kerül a légcsatornába, majd a kéményen keresztül a szabadba. Az üzemzavar fellépését követően a szellőző berendezések állapotában az alábbi változtatások történtek: 04.10-én 23:45-kor elindították a 20UH05D003 és a 10TN13D001 ventillátorokat abból a célból, hogy minél előbb kiszellőzzön a reaktorcsarnok és a további munkavégzés feltételei kedvezőbbek legyenek. A műveletet annak figyelembevételével hajtották végre, hogy egyszeri kibocsátás történt és a környezeti kibocsátási korlátokat nem sértik. A kivizsgálás során bebizonyosodott, hogy a döntés nem volt megfelelő, ugyanakkor az érvényes kezelési utasítások jelenleg nem tartalmaznak megfelelő részletességgel kidolgozott előírásokat a hasonló üzemzavari esetekre. Emiatt, továbbá a döntésre rendelkezésre álló idő rövidsége miatt a döntéshozó személy nem hibáztatható. 04.11-én 13:30-kor leállították a 10TN13, 20TN13 és 10UH05, 20UH05 szellőző rendszereket, egyúttal a reaktorcsarnok szellőzését a 20TN01 rendszerre irányították a 20UH04 rendszer egyidejű leállításával, így biztosítva a csarnokban megjelenő gázok elszívását és szűrését. Ezt követően további beavatkozások történtek a kibocsátás csökkentése érdekében, a hatékonyabb légszűrés megszervezése céljából. A pihentető medence és az 1. akna feletti levegő szűrését az FKO kezelésében lévő két darab mobil légszűrő egység felhasználásával oldották meg. Mivel a pihentető medence feletti légfüggöny elszívását szintén a TN 13 rendszer végzi az alábbi recirkulációs rendszert alakították ki: A 20TN13 levegőelszívó rendszer pihentető medence felől elszívó légcsatornáját lemezlap beépítésével lezárták és csatlakozó csonkot építettek ki a recirkulációs szellőző rendszer csatlakozásához, valamint a 20TL16 recirkulációs levegőbefúvó rendszer nyomóágát lezárták és csatlakozó csonkot építettek ki a recirkulációs szellőző csatlakozásához. A csatlakozási pontok közé mobil levegőszűrő berendezést szereltek be. Ezzel a megoldással a pihen- b20301j.doc 17/25

tető medence vízfelületéről kilépő aeroszolok, jódvegyületek megkötése lehetővé vált, a tisztított levegő visszavezetésre került a pihentető medence felé. Mivel az 1. akna vízfelszíne felől az üzemi rendszerkialakítás mellett gyakorlatilag nem vezethető el szervezett úton a levegő, az 1. akna vízszintje feletti levegő szűrését egy mobil légszűrő berendezés üzembe helyezésével oldották meg, a szűrt levegőt a csarnok légterébe kifújva. A radioaktív jód és aeroszol kibocsátások minimalizálására irányuló intézkedések nagymértékben hozzájárultak az esemény következtében fellépő környezeti hatás csökkentéséhez. Az atomerőmű tervezése során a reaktorcsarnok elszívó szellőzéséhez azért nem terveztek szűrést, mert a tervezési alapoknál nem számoltak a reaktorcsarnok nagymértékű radioaktív elszennyeződésének lehetőségével. Megállapítható, hogy a TN13 rendszer nem tesz eleget az időközben 1997-ben kiadott NBSZ 3. kötet 8.029. pont követelményének, amely kimondja: Az atomerőmű helyiségeit egymástól fizikailag elhatárolható zónákra kell felosztani. Ezeket a zónákat úgy kell szellőztetni, hogy a szomszédos zónák között olyan nyomáskülönbségek alakuljanak ki, amelyek megakadályozzák a radioaktív szennyeződés terjedését. A szellőz ő rendszer fog- laljon magába olyan rendszerelemeket (mint pl. a szűrők és más gáztisztításra alkalmas berendezések), amelyeknek az a feladata, hogy mérsékeljék a radioaktív szennyeződés ki- jutásának következményeit. Az esemény veszélyhelyzeti értékelése, BESZ működése Az esemény hatásai 04.11-én 2:15-ig radiológiai szempontból alacsony szintűek voltak. Megemelkedett ugyan a légnemű kibocsátás, de a kibocsátás csökkenő tendenciát mutatott, és a rendelkezésre álló adatok alapján a kibocsátási korlátok betartását nem veszélyeztette. Az esemény BEIT szerinti értékelésének szükségessége nem merült fel. A 04.11-én 2:15 után kialakult állapotot az ügyeletes mérnök a rendelkezésére álló paraméterek és információk alapján értékelte. Úgy ítélte meg, hogy az FU-BIZT-12 (BEIT) 3. verziójában meghatározott biztonsági és sugárzási állapotjellemzőket figyelembe véve nem áll fenn BEIT szerinti veszélyhelyzet. A nemesgáz kibocsátásról a mérés alapján egyértelműen megállapítható volt, hogy annak nagysága nem éri el a BEIT-ben előírt veszélyhelyzetté történő kategorizálásra meghatározott értéket. A folyamatos radiojód-mérőegység jelzését a jelentős nemesgáz kibocsátás torzította, növelte, ezért a mérőegység által mutatott mérési eredmény értékelése nehézséget okozott. A radioaktív nemesgázok mérést befolyásoló hatása ellenére, a mérőegység által kijelzett legnagyobb 10 perces kibocsátás bár megközelítette, de nem érte el a BEIT-ben meghatározott értéket. A jód-kibocsátásra további információt jelenthetett volna a kis-kalina rendszerrel vett minták cseréje, és a jód-kibocsátás laboratóriumi méréssel történő meghatározása. Az A1 környezetellenőrző állomáson a kibocsátást követően rövid ideig fennálló dózisteljesítmény szint növekedést az esemény kezelésével elfoglalt személyzet nem észlelte, mert még a dózisteljesítmény maximális értéke is a figyelmeztető szint alatt maradt. (A figyelmeztető szint túllépése esetén a dozimetriai ellenőrző rendszerre hibaüzenet érkezik.) A szélirányba eső A-típusú állomások távméréseinek ellenőrzését az állapot értékelése során a dozimetriai szolgálatnak el kellett volna végezni, bár az esemény veszélyhelyzet szempontjából történő, BEIT szerinti értékelésében ez változást nem eredményezett volna. b20301j.doc 18/25

A kis-kalina rendszer mintavevőivel vett minták cseréjére 04.11-én 07:45-kor került sor, a minták laboratóriumi kiértékelése a délelőtt folyamán megtörtént. A pontos kibocsátási adatok ismeretében ismételten elvégezték a kialakult állapot BEIT szerinti értékelését, amely azzal az eredménnyel járt, hogy BEIT szerinti veszélyhelyzet nem áll fenn. A BESZ vezető az esemény következtében kialakult állapot folyamatos ellenőrzése és értékelése érdekében 04.11-én 12:40-kor döntött a BESZ részleges felállításáról (vezetési csoport, híradó szervezet, sugárhelyzet értékelő részleg). A BESZ tevékenysége a vonatkozó szabályozás szerint folyt 04.13. 16:00-ig, amikor a BESZ működését megszüntették. A tartály fedelének levétele és a fűtőelemek vizuális vizsgálatát követően a BESZ-t 04.16- án 22:30-kor ismételten, immár teljes körűen készenlétbe helyezték, amelyet 04.20-án 9:00 óráig tartottak fenn. Összességében megállapítható, hogy az állapot veszélyhelyzeti értékelése és a BESZ működése a szabályozásnak megfelelően folyt a BESZ működésének megszüntetéséig. 10.4. Dokumentáció Az RE-3176 számú határozat alapját képező dokumentáció a 8.3. pontban van ismertetve. Az AMDA berendezés üzemeltetésének dokumentációját a szükséges biztonsági elemzésekkel és biztonsági intézkedésekkel az FANP dolgozta ki. A munkavégzés a SV-7/2003. KISUM program alapján történt, amelynek mellékletei az FANP előírások és biztonsági tanulmányok (FANP SGC/03/E010, E013, E015, E016, E017). A dokumentációkat vizsgálva megállapítható, hogy bizonyos - a rendszer biztonságosságával illetve hőtechnikai viselkedésével kapcsolatos - információk hiányoznak, valamint a rendszer tervezési alapjából nem vezettek le minden szükséges üzemletetési korlátozást, és ezeket a VTO által készített KISUM program sem tartalmazta. Nem megfelelő a korábban említett 13 mm-es kritérium abból a szempontból sem, hogy az csak SZBV üzemanyag kazettákra vonatkozhat, ugyanis a mélyebben ülő és 5 mm-el rövidebb munka kazetták jó elhelyezkedés esetén 38 mm-el az osztósík alatt végződnek. A dokumentáció főbb hiányosságai: 1. A bemutatott hidraulikai, termohidraulikai ellenőrzés terjedelme nem kellően részletes: Az egyes, tervezett hűtési módokra és hőmérsékletekre nem számították ki az üzemanyagpálcák burkolathőmérsékleteit. Az áramlástani számítások kimutatták, hogy a hűtő forgalom (C üzemmódban) a kazettákban 5 és 8 t/h óra között változik, nem vették figyelembe, hogy így a felmelegedés egyes kazettákban nagyobb az átlagosnál, nem vették figyelembe, hogy különböző mértékű lerakódás miatt az ellenállások is különbözőek. A B hűtési módra hasonló számítások nem készültek, vagy azok eredményeit nem közölték. Az elvégzett áramlástani számítások célja vélhetően nem a hűtés hatékonyságának ellenőrzése volt, de a vizsgálat peremfeltételei nem ismertek. A tervezési alapként rögzített 16 kw/kazetta hőteljesítményből (és/vagy a 7 nap minimális pihentetésből, és a feltételezett kiégésből) nem vezettek le üzemviteli korlátot. Nem vették figyelembe, hogy a betöltött kazetták teljesítménye jelentősen különböző lehet, illetve nem számolták ki, hogy az alacsonyabb hidraulikai ellenállású kazetták alacsony hűtőközeg forgalom mellett milyen mértékben by-pass-olhatják a magasabb teljesítményűeket. A belső áramlás értékelésekor nagy valószínűséggel nem vették figyelembe, hogy az üzemanyag kazetták palástján 2x12 db furat található. b20301j.doc 19/25

Általánosságban elmondható, hogy az RE-3176 számú határozat alapját és a megvalósított rendszer dokumentációjának részét képező biztonsági elemzés (SGC/Hig/UNG002/1041) nem számol tartályon belüli forgalom eloszlással. Csak makro szinten vizsgálja rendszert, a hűthetőséget az összteljesítmény és az összforgalom alapján értékeli. Az üzemviteli előírások nem rögzítették, hogy a nem tökéletesen a helyén ülő kazetta esetén további, a tervezettnél nagyobb mértékű by-pass befolyásolja a kazetták hűtését. Az elvételi vezetéken mért hőmérséklettel kapcsolatban nem volt előírás, hogy annak milyen értéke megfelelő és milyen mértékű és irányú változása jelez rendellenességet. 2. A tartályon belüli paraméterek ellenőrzésére nem irányoztak elő méréseket és figyelmeztető jelzéseket. 3. A dokumentáció nem tartalmazta a radiolízissel kapcsolatos vizsgálati eredményeket. 4. Nincs nyoma a dokumentációban, hogy ellenőrizték-e a tartályba esetlegesen bekerülő gáz, levegő mennyiségét és annak hatását. 5. Fedél leemelés műszaki megoldása: A kezelési utasítások szerint a fedél leemelés a B üzemmód hűtési redundanciája helyett alkalmazott üzemzavari elhárítási lehetőség volt, a műszaki megoldás nem biztosította a rövid időn belül történő megvalósítás lehetőségét és nem tudta kizárni a fedél befeszülését sem. Nem található előírás, hogy a fedél üzemzavari leemelését mennyi idő alatt kell megvalósítani. 10.5. Az ellenőrzések hatékonysága Fent felsorolt hiányosságok kapcsán automatikusan levonható az a következtetés, hogy a többszintű műszaki ellenőrzési és engedélyezési rendszer nem volt képes kiszűrni az eseményhez vezető fő okokat. Az ellenőrzés illetve az egyeztetések során észrevételezni kellett volna, hogy pl. a mérések mennyisége nem elégséges a megbízható hűtés ellenőrzéséhez. FANP minden olyan dokumentumot felmutatott, amivel a tisztítási technológia, tervezői és gyártói képességei iránti bizalmat megalapozhatta. (Harminc éves dekontaminálási tapasztalat, tanúsított minőségirányítási rendszer működtetése, üzemanyag tisztítási referenciák stb.) Az OAH NBI-nek benyújtott engedélyezési dokumentáció 9. függelékének (Biztonsági elemzés) 3. pontjában pl. ez áll: A franciaországi Dampierre atomerőműből származó üzemanyag kazetták dekontaminálási munkája során megtörtént a kazetták kémiai és ultrahangos tisztítása. Ezt követően újra összeszerelték az összes üzemanyag pálcát, melyeket azóta is mindennemű probléma nélkül használnak. Be kell látni, hogy a FANP iránti túlzott bizalom a különböző szintű ellenőrzések irányát nem a műszaki, hanem a szabályoknak és előírásoknak való megfelelőség irányába tolta. A nem megfelelőségek feltárása a CORD UV technológia alkalmazásáért felelős teamtől, a team tevékenységét felügyelő MIG igazgatótól illetve a BIG-től egyaránt elvárható lett volna. A kivizsgálás során ugyan előkerült olyan dokumentum, amely azt bizonyította, hogy írásos javaslatban fogalmaztak meg követelményeket az FANP felé, melynek eredményeképpen a biztonsági elemzés módosult, azonban az ellenőrzéseket végzők között nem volt, aki a technológiában rejlő, a hűtési elégtelenséget okozó veszélyt felismerte volna. MO ugyan kifogásolta a tisztító kör hűtésének elégtelenségét és bizonytalanságát, melyet azután az 1372/M/2003. sz. beadványban bizonyítottak, azonban a B üzemmódban rejlő veszélyeket ők sem ismerték fel. b20301j.doc 20/25