1 Országgy űlés Mentelmi, összeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottság 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19, Az országgyűlési képviselők jogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : a) országgyűlési képvisel ő b) az országgy űlési képvisel ővel közös háztartásban él ő házas- vagy élettár s (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban él ő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képviselő neve : (-,A J A házas-/élettárs neve :.............................................................................................. 4. A gyermek(ei) neve : *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
A) Rész VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :............................................................ b) Az ingatlan területnagysága :......................................................... c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :. ~ Z,... ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdohos, bérl ő stb.) : Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : 1./.2 A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : e..p.ar.... 1. Q 1 (1'Q Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :...................................... 2IÁA d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : W e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) 'i, f) ő stb.) :................................................ : A nyilatkozó jogállása.(tulajdonos, bérl........... g) h) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszonykezdete) : Vx, 1.Q rp 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :......................................................................................................................... b) ~~++ ~ Az ingatlan területnagysága :!~ c) ( J M űvelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) : lri.? d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : t t f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : 4.1 g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : Q l h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 1.. :.
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :........................................................................................ b) Az ingatlan területnagysága :... c} Művelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : V.L.Y4C....l. ~...~.5 I..... 2.... 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : L.(:;4....2 c) M űvelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) :............................................ d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : 0 g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : k?4 Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : / A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :....... 1 x Z4.
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :........................................................................... ik wc. 2x,X, 3......................................................... b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : 4 g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke :..... h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszonykezdete) : ~l \.22 ~.... 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :......................................................................................... b) Az ingatlan területnagysága : ( Z...3Q................................. c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) :............................. g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : /..1-. : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :? ~~q tj 2Q4 g-. - col,. 3.25 Z
II. 1. Gépjárm űvek : Nagy értékű ingóságo k a) személygépkocsi : ~~ ~CVIUrLIU - típus a szerzés ideje, jogcíme : :.12................................... a szerzés ideje, jogcíme : 1 típu s a szerzés ideje, jogcíme b) tehergépjármű, autóbusz : típus a szerzés ideje, jogcíme : a szerzés ideje, jogcíme : / r a szerzés ideje, jogcíme típu s : típu s c) motorkerékpár : típus a szerzés i je, jogcin'e a szerzés ideje, jogcíme : típu s a szerzés ideje, jogcíme :, típu s
2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege : típusa : a szerzés ideje, jogcune : I b) jellege : típusa : a szerzés ideje, jogcíme : j! 3. Védett m űalkotás, védett gy űjtemény : a) egyedi alkotások: megnevezés db a szerzés ideje, jogcíme : a szerzés ideje, jogcíme : : megnevezes db a szerzés ideje, jogcíme : megnevezes db gyűjtemény : megnevezés db a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... a szerzés ideje, jogcíme : megnevezes db q;'szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság: a) megnevezés :. w -' }. a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... b) megnevezés : c) megnevezés : d) megnevezés : 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás va egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy érték" iztosítás stb.) : névérték, biztosítási szeg : névérték, biz. sítási összeg : név ék, biztosítási összeg -...................................................................................................
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás 4 7. A mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó ké pénz : Ft 8. Az összességében a mindenkori képvisel ői alapdíj h. havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés apján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : Ft 9. Más, jelentősebb értékű/vagyontárgyak, ha azok együttes érték e a mindenkori képvisel' i alapdíj hat havi összegét meghaladja : megnevezés : /! f megnevezés : d................................................................................................................ megnevezés : megnevezés': megnevezés : megnévezés :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tartozáso k Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címé n valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szem en esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) : 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) : forint.............................................................................. y r f....... :
B) * Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgyűlési képviselő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása: Munkahelye : ). Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme :...`.'.. : 0 Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyb ől adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizet ő személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) :........ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy id őszakos) :........ (I) A jövedelem (bruttó) összege: 0 L~ :.` Ft. Csak az országgy űlési képvisel ő tölti ki!
1'l - a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendsze -sség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon apuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedele endszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZA T Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége I. 1. Gazdasági társaság neve......................................................... 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. -setén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori ará ya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya' % 6. A gazdasági társaságban viselt tiszasége : II. 2. Gazdasági társaság rmája 3. Az érdekeltség Imája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdo i érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tul. doni érdekeltség jelenlegi aránya : %. 6. A4azdasági társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén tag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formát (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % I 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
V. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag q ltag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : / / 2. Gazdasági társaság formája :........................................................................................ 3. Az érdekeltség formája (,ulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : I. J r 4. A tulajdoni érd-.; eltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni -rdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gaz asági társaságban viselt tisztsége :
D) * rész Kimutatás az országgyűlési képviselőnek az Országgy űléstől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban: juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése 7A futta s értéke. Csak agyországgyűlési képvisel ő tölti ki!
E) rész Kimutatás az országgy űlési képviselőnek képvisel ői megbízatásával összefüggésben pott ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes jutt ásaíró l (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezés e Csaltaz országgyűlési képvisel ő tölti ki!
F) Rész Kimutatás bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez f űződő egy jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdas á társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokr ó (a továbbiakban: támogatás) A támogatá s jogosultja A támogatá s megszerzésének jogcíme, módja A támogatás megszerzéséne k id őpontja A támogatás t nyújtó A támog a célj A támogatá s értéke Kelt : K év U. :... hó Q nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam, valamint a velem közös háztartásban élő gyermeke(i)m, (gu,o9.,j- -Fi"P nyilatkozatát/nyilatkozatait. a képviselő aláírás a