PROJEKT ADATLAP a Környezet és Energia Operatív Program Stratégiai tervezés és projekt előkészítés a 2014-2020. tervezési időszakra c. pályázati felhívásához Kódszám: KEOP 7.9.0/12/A Érvényes: 2012. november.-től
PROJEKT ADATLAP 1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma KEOP- 7. 9. 0/12/A 2. A projekt összegző adatai 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne(i)* Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: Egyéb helyszínek:** *Több település esetén csak egy helyszín adatait kell megadni. **Csak településneveket kell feltüntetni. 2.3. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft): 2.4. A projekt igényelt támogatásának összege (Ft): 2.5. A támogatás me (%): 100% 2.6. Projekt-előkészítés kezdete: _ év hó nap 2.7. Projekt-előkészítés befejezése: _ év hó nap 2
2.8.. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 4000 karakter) 2.9. Jelölje meg, hogy KEOP melyik prioritási tengelyéhez kapcsolódik a projekt előkészítése: 1. Egészséges, tiszta települések prioritási tengely 2. Vizeink jó kezelése prioritási tengely 3. Természeti eink jó kezelése prioritási tengely 4. A megújuló energiaforrás felhasználás növelése prioritási tengely 5. Hatékony energia-felhasználás prioritási tengely 3. A pályázó adatai A *-al jelölt sorok kitöltése önkormányzatok vagy önkormányzati társulások esetében nem releváns. A **-al jelölt sorok kitöltése gazdálkodó szervezetek esetében nem releváns. 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám, illetve adóazonosító jel: 3.5. Bankszámlaszám: - - 3.6. Statisztikai szám:* 3.7. Minősítési kód:* 3.8. Önkormányzati törzsszám:** 3.9. Cégjegyzékszám vagy egyenű hivatalos nyilvántartási szám:* 3.10. Alapítás időpontja:* 3.11. Szakágazati kód (TEÁOR):* 3.12. Saját tőke (Ft):* 3.13. Teljes munkaidős létszám
(fő):* 3.14. A pályázó székhelye: Ország: Külföldi székhely esetén a teljes cím: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.15. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselőjének / képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.18. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 4
3.19. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 4. A projekt költségvetése 4.1. A projekt tervezett tevékenységeinek költsége (Pályázati űrlap alapján) Költségkategória 2012 2013 2014 2015 Összesen Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegű ráfordítások Személyi jellegű ráfordítások Összesen 4.2. A projekt elszámolható költségeinek forrásai (önerő) Forrás (Ft) % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel, kötvénykibocsátás I/4. egyéb saját forrás:.. II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen 100% 5. A projekt megvalósításának ütemterve Mérföldkő Időpont Alapadatok, koncepcionális változatok _ év hó Változatelemzés _ év hó Megvalósíthatósági Tanulmány, Költség-haszon elemzés _ év hó Engedélyes tervek _ év hó Jogerős engedélyek _ év hó Megvalósításra vonatkozó közbeszerzési dokumentáció elkészítése _ év hó Előkészítési projekt zárójelentésének benyújtása _ év hó 6. Horizontális szempontok érvényesítése Válasszon (kiindulási és záró ek, célek megadásával) három esélyegyenlőségi és három fenntartható fejlődési intézkedést, illetve szempontot úgy, hogy mind a pályázó szervezetre, mind a fejlesztésre vonatkozóan többletteljesítményt tudjon igazolni! Az adatlapon kiválasztott mindhárom intézkedést/szempontot az MT-ben pontosan be kell mutatni! Az MT-útmutatóban talál leírást az intézkedésekkel/szempontokkal kapcsolatos elvárásokról. 6.1. Esélyegyenlőség - Választott esélyegyenlőségi intézkedések 5
A lehetséges intézkedések között dőlt betűvel jelzettek a pályázó szervezetre vonatkoznak, a többi a fejlesztésre. Csak három intézkedést választhat! A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 5. Rendelkezik települési esélyegyenlőségi koncepcióval; illetve a projekt illeszkedik elfogadott IVS-hoz (I/N) 6. Az esélyegyenlőségi célcsoportot vagy annak képviselőit bevonta a projekt tervezésébe (I/N); bevont célcsoport: roma emberek 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő) 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N) 34. A projekt végrehajtása során megszülető szabályozás, termék és/vagy szolgáltatás más társadalmi csoportnál igazolhatóan kedvezőbben hat az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetére, életminőségére (I/N); érintett célcsoport: roma emberek Benyújtáskor érvényes Projekt befejezéskor várható Projektfenntartás végén várható átlagos 6.2. Fenntartható fejlődés - Választott fenntarthatósági szempontok A lehetséges intézkedések között dőlt betűvel jelzettek a pályázó szervezetre vonatkoznak, a többi a fejlesztésre. Csak három szempontot választhat! Fenntarthatósági szempontok 1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik (I/N) 2. Fenntarthatósági tervvel vagy programmal (Local Agenda 21) rendelkezik vagy vállalja elkészítését (I/N) 16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során (I/N) 35. Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során (I/N) Benyújtáskor érvényes Projekt befejezéskor várható Projektfenntartás végén várható 6
Kijelentem, hogy: - A projekt adatlapon és mellékleteiben feltűntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; - a Pályázati Felhívást és az Általános Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, - a pályázati csomag részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételt megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, - a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, - a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, - a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el, - az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn; - a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak, - az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Felhívásban, az Általános Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését. Kelt:.. Cégszerű aláírás 7