AJÁNLAT A GB351 JELŰ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ- FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ a. Szerződésszám: b. Szerző szervezeti egységének kódja: 570202 c. Szerző szervezeti egységének neve: d. Ajánlat sorszáma: 10351007174134 érkeztető bélyegző helye Alulírott szerződő az alábbi ajánlatom és a fentebb megnevezett felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi LXII. Törvény 10. értelmében a biztosítási szerződés hatálya alatt a gépjármű tulajdonjogában vagy üzembentartó bejegyzésében bekövetkezett változás esetét kivéve másik biztosítóval új szerződés érvényesen nem köthető. Az ajánlattétel oka: évfordulós biztosítóváltás 1. A szerződő-biztosított adatai A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás szerződője: tulajdonos a. Ügyfélazonosító: b. Személye: természetes személy c. Neme: nő d. Jogi státusz: Egyéni vállalkozó Mezőgazdasági őstermelő Adószámmal rendelkező magánszemély e. Név: JAKUBA ÁGNES f. Születési név: JAKUBA ÁGNES g. Anyja neve: SIMONYI IRÉN h. Állampolgárság: magyar i. Születési hely: BUDAPEST Külföldi j. Születési idő: 1968. 08. 02. k. Adóazonosító jel: Nem kívánom megadni l. Rendelkezik jogosítvánnyal: igen m. A jogosítvány megszerzésének dátuma: 1987.09.15 n. Lakcím/Székhely: 2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21 o. Levelezési cím: 2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21 p. Mobilszám: +36 30 9349986 Nem kívánom megadni q. Telefonszám: Nem kívánom megadni r. E-mail cím: JAKUBA.AGNES@DUNAWEB.HU Nem kívánom megadni 2. A gépjármű adatai a. Jármű típus: személygépjármű b. Gyártmány/Modell: CHRYSLER/GRAND VOYAGER c. Forgalmi rendszám/azonosító jelzés: JSG573 d. Hengerűrtartalom: 2499 ccm e. Alvázszám: 1C8GYN4M91U130739 f. Saját tömeg: 1850 kg g. Teljesítmény: 104 kw h. Üzemanyag: diesel i. Gyártási év: 2001 j. Üzemeltetés módja: normál (saját használat) k. Forgalmi engedély száma: GC97010 l. Gépjármű színe: szürke (08) 3. Biztosítás adatai a. Kockázatviselés kezdete: 2017.01.01 00:00 b. Kockázatviselés vége: határozatlan c. Díjfizetés gyakorisága: negyedéves d. Díjfizetés módja: postai csekkbefizetés e. Tulajdonszerzés ideje: 2006. 09. 27. f. Évforduló: 2018. 01. 01. g. Bonus-malus fokozat: B10 4. Előző biztosítás adatai a. Biztosító: Magyar Posta Biztosító Zrt. b. Biztosítás vége: 2016. 12. 31. c. Szerződésszám: 1302130915621 d. Szerződő kártörténeti azonosító száma: 110044041302 e. Rendszám/azonosító jel: JSG573 f. Évforduló: 2017. 01. 01. 1./5 oldal
5. Díjszámítás adatai a. Alapdíj: 33 992 Ft b. Területi szorzó: 0.7343 c. Gyártmány szorzó: 1.1 d. Fizetési mód szorzó: 1.1 e. Üzemanyag szorzó: 1.2 f. Saját tömeg szorzó: 1.18 g. Fizetési gyakoriság szorzó: 1.13 h. Üzemeltetés módja szorzó: 1.0 i. Bonus-malus szorzó: 0.389 j. Társasági szorzó: 1.0 k. Kármentességi szorzó: 1.0 l. Károkozói szorzó: 1.0 m. Eltérő üzembentartó/tulajdonos szorzó (pótdíj): 1.0 a. Gyermek szorzó: 1.0 b. Egyéb szerződés szorzók: b/1. Életbiztosítás szorzó: 1.0 b/2. Lakásbiztosítás szorzó: 1.0 b/3. Casco biztosítás szorzó: 1.0 b/4. Együttkötés szorzó: 1.0 c. Családi több jármű szorzó: 1.0 d. OTP folyószámla szorzó: 1.0 a. E-kommunikációs kedvezmény: b. A biztosítás éves díja: 18 792 Ft c. Baleseti adó az éves díjra: 5 636 Ft d. A biztosítás éves díja baleseti adóval: 24 428 Ft a. Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 4 698 Ft b. Baleseti adó a gyakoriság szerinti díjra: 1 409 Ft c. Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj baleseti adóval: 6 107 Ft a. Fizetendő első biztosítási díjrész (D): 4 698 Ft b. Fedezetlenségi díj (F): c. Türelmi időre járó díj (T): d. Elmaradt díj összesen (F+T): e. Baleseti adó az elmaradt díjra (BT+BF): f. Első díjrészlet (D+T+F): 4 698 Ft g. Baleseti adó az első díjrészletre (BD+BT+BF): 1 409 Ft h. Fizetendő összesen (Első díjrészlet + Baleseti adó az első díjrészletre): 6 107 Ft a. Nyugta sorszáma: b. Jelenlegi ajánlattal átvett díj: Kijelentem, hogy az általam megadott adatok az ajánlattétel időpontjában fennálló valós állapotnak felelnek meg. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a közlési kötelezettség megsértésének minősülhet. 6. Jutalékjogosult adatai Név: PROGAGEN KFT GRID: 100247113 Munkaszerződés szám: 9 Típus: Elsődleges jutalékos 7. Nyilatkozat a bonus-malus osztályba sorolásról Alulírott szerződő, mint az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója a 2009. évi LXII. törvény felhatalmazása értelmében a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet (továbbiakban: rendelet) bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a biztosító beszerezze, ellenőrizze. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás, díj nem fizetés vagy közös megegyezés okkal megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. (2) bekezdése alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát és szerződésszámát, abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba sorolja. 8. Felhatalmazás a Központi Kártörténeti Nyilvántartó rendszerből történő információkérésre Alulírott szerződő felhatalmazom a Groupama Biztosító Zrt.-t, hogy a más biztosító társaságok által a Központi Kártörténeti Nyilvántartó Rendszerbe lejelentett kötvényeimről információkat kapjon. 2./5 oldal
9. Nyilatkozat a kapott tájékoztatásról és az átvett dokumentumokról a. Alulírott szerződő aláírásommal elismerem, hogy a Groupama Biztosító Zrt. (székhelye: 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségéről és módjáról, valamint az ajánlat tárgyát képező termék jellemzőiről. b. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem, és az abban foglaltakat megismertem: Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató Közlekedési Balesetbiztosítási keretszerződés feltétel és ügyféltájékoztató a Groupama Biztosító Zrt. gépjármű-felelősségbiztosítással rendelkező ügyfelei részére c. Aláírásommal elismerem, hogy az ajánlattétel után az alábbi dokumentumot vettem át: Ajánlat a GB351 jelű Kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz című nyomtatvány ügyfélpéldánya d. Tudomásul veszem, hogy a fentiek szerint átvett dokumentumok a felek közti megállapodás minden feltételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik a biztosítási szerződés részét. Tudomásul veszem, hogy a szóbeli közlések vagy kikötések nem érvényesek. Nyilatkozat időpontja: 2016. 11. 23. 10. Általános nyilatkozatok Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosító az általam közölt adatok valódiságát, a díjmódosító szorzók alkalmazhatóságát és azokhoz tartozó adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással és a díjmódosító szorzókkal kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. A díjmódosító szorzók igénybevételének feltételei a biztosító díjtarifájában található meg. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a díjmódosító szorzókkal kapcsolatban valótlan nyilatkozatot tettem, és a valós adatok alapján a kedvezőbb szorzókra mégsem vagyok jogosult, vagy a kedvezőbb szorzókra vonatkozó feltételek nem állnak fenn, úgy a kedvezőbb szorzók alkalmazása érvénytelenné válik. A szerződő üzemben tartónak a szerződés megkötésekor fennálló közlési vagy együttműködési kötelezettségének megsértése esetén a szerződés díja legkésőbb a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül, az üzemben tartó egyidejű értesítése mellett a szerződéskötéskor fennálló tények figyelembevételével a kockázatviselés kezdetétől alkalmazandó hatállyal módosítható a biztosítási időszak, illetve tartam kezdőnapján alkalmazandó díjtarifa szerint. Tudomásul veszem, hogy, amennyiben az ajánlat készítése során azt nyilatkoztam, hogy két éven belül volt már azonos gépjármű-kategóriában kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésem és bonus-malus fokozatot kívánok igénybe venni, akkor a biztosító köteles a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet értelmében az előző biztosítást a kártörténeti nyilvántartásból lekérdezni. A biztosító a kártörténeti adatok alapján, illetve annak hiányában a rendelet alapján, a szerződő korábbi nyilatkozatától függetlenül,visszamenőleges hatállyal módosítja a szerződés osztályba sorolását, és a fizetendő díjat. Amennyiben a módosított díj alacsonyabb, mint a szerződő nyilatkozata alapján kiszámított és ténylegesen megfizetett díj, úgy a különbséget a szerződő által fizetendő folytatólagos díjrészletekbe a biztosító beszámítja. Hozzájárulok, hogy engem a Groupama Biztosító Zrt. szerződő a Közlekedési Balesetbiztosítási keretszerződésben biztosítottként jelöljön meg. A balesetbiztosítás csak egyedi gépjárműfelelősségbiztosítási szerződéssel rendelkező személygépkocsira, motorkerékpárra vagy olyan tehergépkocsira és autóbuszra vonatkozik, melynek össztömege nem haladja meg a 3500 kilogrammot. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Az ajánlattétel időpontja: 2016. 11. 23. biztosításközvetítő aláírása 11. Nyilatkozatok, hozzájárulások a. Nyilatkozat az átadott dokumentumokról Alulírott (szerződő): JAKUBA ÁGNES kijelentem, hogy a(z) JSG573 forgalmi rendszámú gépjárműre vonatkozó kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat megtételekor az alábbi mellékleteket aláírtam és átadtam: - Adásvételi szerződés másolata nem - Forgalmi engedély másolata nem - Munkáltatói igazolás vagy igazolvány másolata (OTP Csoport dolgozói részére) nem - Felhatalmazás csoportos beszedési megbízáshoz nem 3./5 oldal
b. Hozzájáruló nyilatkozat elektronikus ügyintézéshez Hozzájárulok, ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási szerződés létrejöttével, kezelésével és annak esetleges megszűnésével, megszüntetésével, valamint a biztosítási szolgáltatási, illetve kárrendezési igényemmel kapcsolatos valamennyi dokumentumot, tájékoztatást, a biztosítási díj módosulásról szóló értesítést, illetve minden egyéb nyilatkozatot ahol az erre vonatkozó jogi szabályozás azt lehetővé teszi elektronikus úton (e-mail üzenet formájában az általam megadott e- mail címre), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva küldje meg. Hozzájárulok, hogy a biztosító e-mail címemet és mobiltelefonszámomat a fentiek teljesítéshez felhasználja és ebből a célból ezen elérhetőségi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus aláírásról szóló 2001. évi XXXV. törvényben szabályozottaknak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva megküldött elektronikus dokumentum az írásbeliség követelményének eleget tesz. Az elektronikus levél elküldésének tényét és időpontját a biztosító a későbbiekben igazolni tudja. c. Csak természetes személyek által igényelhető regisztráció az Ügyfél Zóna szolgáltatásainak igénybevételéhez Kérem, hogy rögzített adataim alapján, a Groupama Biztosító regisztrációt hajtson végre, és ezáltal hozzáférést biztosítson számomra az ügyfélazonosításhoz kötött, ingyenesen igénybevehető Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásaihoz, melynek alapján lehetőségem nyílik biztosítási szerződéseimhez kapcsolódó elektronikus ügyintézésre a GroupamaDirekt.hu weboldalon, a Groupama Ügyfél Zóna mobilalkalmazással illetve a biztosító TeleCenter telefonos ügyfélszolgálatán keresztül. Az Ügyfél Zóna elérhető elektronikus szolgáltatásainak listáját a mindenkori hatályos Regisztrációs tájékoztató tartalmazza, mely elérhető a GroupamaDirekt.hu weboldalon. A Groupama Biztosító Zrt. a Regisztrációs tájékoztató változtatásának jogát fenntartja. Hozzájárulok, hogy a fenti adatokat a biztosító a nyilvántartási rendszerében kezelt adatokkal egyeztesse, és az adatok egyezősége esetén a regisztrációt végrehajtsa. Hozzájárulok, hogy amennyiben az általam megadott adatok nem egyeznek meg a biztosító nyilvántartása szerinti adatokkal, a biztosító a nyilvántartásában kezelt adatokat jelen adatlapnak megfelelően módosítsa, és a regisztrációt végrehajtsa. Hozzájárulok, hogy a biztosító a regisztráció elfogadásáról vagy elutasításáról a fent megadott e- mail címre értesítést küldjön. Hozzájárulok, hogy a regisztráció elfogadása esetén a biztosító az Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásainak eléréséhez szükséges ügyfélazonosítót a fent megadott e-mail címre elküldje, valamint a bejelentkezéshez szükséges PIN kódról a fent megadott mobiltelefonszámra küldött rövid szöveges üzenetben (sms-ben) értesítsen. Tudomásul veszem, hogy a regisztrációt követően a fenti adataimban bekövetkezett változást köteles vagyok a biztosítónak bejelenteni. Az ezen kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Tudomásul veszem, hogy az Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásainak eléréséhez szükséges ügyfélazonosítót és PIN kódot mindenkivel szemben köteles vagyok titkosan kezelni és megőrizni, továbbá biztosítani, hogy arról illetéktelen személyek tudomást ne szerezzenek. Az ügyfélazonosító és PIN kód jogosulatlan személyek általi felhasználásából eredő károkért a szerződő köteles helytállni, az ebből eredő esetleges adatvagy titokvédelmi sérelem következményeit maga viseli, annak kapcsán a biztosítóval szemben jog- és igényérvényesítésre nem jogosult. Tudomásul veszem továbbá, hogy, az elektronikus postafiók jelszavának, kódjának biztonságáért is a szerződő felel. A jelszó, illetve kód jogosulatlan személyek általi felhasználásából eredő károkért a szerződő maga köteles helytállni, az ebből eredő esetleges adat- vagy titokvédelmi sérelem következményeit maga viseli, annak kapcsán a biztosítóval szemben jog- és igényérvényesítésre nem jogosult. A szerződő saját felelősségi körébe tartozik, hogy az elektronikus postaládáját rendszeresen ellenőrizze, illetve biztosítani köteles, hogy kellő tárhely álljon rendelkezésére az elektronikus dokumentumok fogadása céljából, valamint gondoskodni arról, hogy az elektronikus postafiók szolgáltatója a biztosító küldeményeit ne tekintse spam (kéretlen) üzenetnek. Elfogadom, hogy az elektronikus levelezés során a biztosító zárt levelezési rendszeréből nyílt levelezési rendszerbe kerülhetnek a szerződés adatai. d. Nyilatkozat adatkezeléssel és titoktartás alóli felmentéssel kapcsolatban d/1. Általános hozzájárulások d/1/1. Alulírott kijelentem, hogy A személyes adatok kezelésére, valamint a biztosítási szerződéssel kapcsolatos panaszok ügyintézésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók -at (a továbbiakban: Tudnivalók) megismertem. A Tudnivalók ismeretében tudomásul veszem és a Tudnivalókban foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a részére önkéntesen megadott adataimat a Tudnivalókban, illetve a szerződésben meghatározottak szerint kezelje. d/1/2. Alulírott a Tudnivalókban foglaltak ismeretében kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító vagy vele szerződéses kapcsolatban álló biztosításközvetítő közvetlen megkereséssel tájékoztatást célzó és reklám küldeményt juttasson el részemre. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá d/1/3. Alulírott jelen nyilatkozat előző bekezdése szerinti közvetlen üzletszerzés céljából történő adatkezelés esetén a megkeresést az alábbi módon nem kívánom igénybe venni: szerződő: telefonon elektronikus levelezés útján közvetlen levélben SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán biztosított: telefonon elektronikus levelezés útján közvetlen levélben SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán e/2. Egészségi állapottal összefüggő adatokra vonatkozó nyilatkozat A biztosított felhatalmazza a biztosítót, hogy az egészségi állapotára vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Bit. 138-141. -aiban, valamint 149. -ában meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal a biztosított felmenti az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idő tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani. 4./5 oldal biztosított/törvényes képviselő(k) aláírása (amennyiben nem azonos a szerződővel)
A díjigazolást szíveskedjen kinyomtatni, és járműve forgalmi engedélyével együtt tartsa magánál. Igazolás kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Határozatlan tartamú szerződés esetén a díjfizetéssel rendezett időszak végét követő 60 napig, de az időszak végére történő felmondás esetén Szerződő neve: JAKUBA ÁGNES legfeljebb a biztosítási időszak (évforduló) végéig áll fenn a kockázatviselés. Szerződő lakcíme: Születési helye: 2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21 BUDAPEST Születési ideje: 1968. 08. 02. Anyja neve: SIMONYI IRÉN A jelen igazolás a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi LXII. Törvény alapján került kiállításra a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembevételével. Hatósági jelzés (forgalmi rendszám): Gyártmány: Típus: JSG573 CHRYSLER GRAND VOYAGER Kelt: Budapest, 2016. 11. 23. Ajánlat száma: 10351007174134 Kockázatviselés kezdete: 2017.01.01 00:00 Évforduló: 2018. 01. 01. Díjfizetési gyakoriság: negyedéves Díjfizetéssel rendezve: 2016. 12. 31. Jelen igazolás érvényes: 2017. 03. 01. Csonka István értékesítési és társasági kommunikációs vezérigazgató-helyettes Alexandre Jeanjean vezérigazgató-helyettes Groupama Biztosító Zrt. Társaság székhelye: 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-041071 5./5 oldal