1 Országgy űlés Mentelmi, összeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19. Az országgyűlési képvisel ők io>;állásáról szóló 1990. évi LV, törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személy e 1. A nyilatkozatot adó * : országgyűlési képviselő az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képviselő neve : r~..... 3. A házas-/élettárs neve: 4. A gyermek(ei) neve :............................................................................................. *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat t őltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok * 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : _1................. b) Az ingatlan területnagysága : 1( 4..../ `."..?...... ~....~~.... ` ~.. c) Művelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) :.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellegiakóh<i üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : p 2 'fc, - 2 4). V0 e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : d. PQ Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete) : 0P1 lrbk ij.. Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : IC;.;....:" b) Az ingatlan területnagysága :? `." c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :................................................................................................................................................................................. d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : 41. d (I' z e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) :.......................................................................................................................................... f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : ~. rg' ' o. Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : Y P r.. 3. ) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapeste erület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terü -t elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jelleg- lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társas, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tlajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetér a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme ideje (a jogviszony kezdete) :..........................................................................................................................................
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :......................................................................................................................................... b) Az ingatlan területnagysága : ' c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóházz, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, sző etkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdo s, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :......................................................................................................................................... 5. a) A település neve, ahol az ingatl fekszik (Budapesten kerület is) : c) Művelési ága (vagy a m" elés alól kivett terület elnevezése) : (I) Az épület fő rende etés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapte ete : e) Az ingatlan ogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : / / fl A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :..........................................................................................................................................
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten Kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : ' c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület ' elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház,,ázövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tula' onos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a lajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 7. a) A település neve, ahol az ingatl., fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagyság c) Művelési ága (vagy a m" elés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rende etés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapte ete : e) Az ingatlan ' gi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilat ozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :..........................................................................................................................................
6 Nagy értékű ingóságo k 1. Gépjárművek : a) személygépkocsi : ` típus a szerzés ideje, jogcíme : ----. ~ típu s _ ^ tíus a szerzés ideje, jogcíme : aszerzés ideje, jogcíme : /.'... '.".."."."." ".".".".". a szerzés ideje, jogcíme : ---- tí]ug e) motorkerékpár :,,,.'... ttoua típu s '..."...."..".".".".".".".".".4~" _fínm
7-2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege : " " "."."."." "." típusa: ideje, uazzzzéo z~cjogcíme :.. -/ '_."."."--"---" ~. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a) egyedi alkotások: ---db a szerzés ideje, jogcíme ''''''''' ''''' '''''''''''^'''' '--'''''''''''''''''''''^'' '' ''''' megnevezés ''''''''''' '' db '' ''''' ''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''' ^'''''''''''''''''''''''' megnevezés db aszerzés ideje, jogcíme : L ".'..".-"."...". ' ".".".".' ' b) gyűjtemény : a szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db -- / / -- megnevezés db
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság : a) megnevezes : : r a szerzés ideje, jogcíme : b) megnevezés : i: a szerzés ideje, jogcíme : c) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : d) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : F e) megnevezés : F a szerzés ideje, jogcíme : 5. Ertékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.) : megnevezés : /Y.ir! ' 2 névérték, biztosítási összeg : ~. O megnevezes : névérték, biztosítási összeg : megnevezes : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg :
9 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás : Ft ' Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hat havi öslegét meghaladó készpénz : 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján finnálló pénzkövetelés : í a) pénzintézeti számlakövetelés : I7 forintban : devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét mehaladja : megnevezes : megnevezes : megnevezés : megnevezés : 1 : í megnevezés :
Tartozáso k Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) : 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) : '~ r X a vr,~ ' '.......... 2.',.-2'. w... & r, _ forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás : forint IV. Egyéb közlend ők
B)* Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgyűlési képvisel ői tiszteletdíj án kívüli adóköteles jövedelmek ) 1. Foglalkozása : Munkahelye : Szünetelteti-e foglalkozását? : nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme : Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi oly. tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartás' kötelezettség alá eső tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége vi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) sszege : Ft µ Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási telezettség alá eső tevékenységek) :...................................................................... c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresséeí, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon al. auló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem endszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A j vedelem (bruttó) összege : Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve :! I. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, $f. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekoriáránya : 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : 1. Gazdasági társaság neve : II. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aranya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
I. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Ját. esetén beltag/kültag stb.) : ''--'^-'^-^'^'''^^^''^'^'--^'^^''^''^^^''''^^'-'' ~`~^-~''~--~ '^-^'''^''--~''~^^'''~ ' 4LA tulajdoni érdekeltség keletkezéseko aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegiáránya : ''-~' ~''~'`~~~~~--'''- % 6. A gazdasági társaságban viselt IV. 1. Gazdasági társaság neve : / 2. Gazdasági társaság formája: érdekeltség formája (tulajdono részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség letkezésekori aránya : ' "."."."." ".".". % 5. A tulajdoni érdekel eg jelenlegi aránya : ' --'. % 6. A gazdasági saságban viselt
v 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, t. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezéseko aránya: % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi ayanya : % 6. A gazdasági társaságban visetisztsége : VI. 1. Gazdasági társaság neve : 7 2. Gazdasági társaság formája : r 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekelte keletkezésekori aránya: % 5. A tulajdoni érdeeltség jelenlegi aránya : % társaságban viselt tisztsége :
D) * rész Kimutatás az országgy űlési képviselőnek az Országgyűléstől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtól kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoros összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban: juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás érték e 2. '.-.a' `` (fr,~--co 0,9, e 1',XX (X`, aarrrr ' r 2. Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
E) * rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek képviselői megbízatásával összefüggésben kapott ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairól (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Azjándék érték e / f,1 / j, 1 L, j1 / fí 1 / " Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
F) Rész Kimutatás bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez fűződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokró l (a továbbiakban : támogatás) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzéséne k jogcíme, módja A támogatá s megszerzéséne k id ő pontja A támogatást nyújtó A támogatás célj A támogatás értéke.. Kelt : (J.. Cw... r~ ~g ' év hó....~...f~..... nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő /élettársam, ZLG ' valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m, nyilatkozatát/nyilatkozatait.