KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

Ózd Város Jegyzőjének

Kérem, a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm.

KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében

KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Kérelem közlekedési kedvezmények iránti

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér , ; Fax:

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

Súlyos mozgáskorlátozott személyek KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELME (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

KÉRELEM A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

K É R E L E M. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

Biri, hó...nap... kérelmező aláírása a mozgáskorlátozott, vagy törvényes képviselője - 1 -

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

CELLDÖMÖLK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 13/2016.(IX.08.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M. a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatás igényléséhez KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!

K É R E L E M Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához

PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

K É R E L E M MOZGÁSKORLÁTOZOTTAK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Az ügytípus megnevezése: Mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményei

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

1. melléklet a 11/2015.(VII. 16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ. 1.) Kérelmező neve:...

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

Szociális és Gyámhivatal K É R E L E M

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt szíveskedjenek megállapítani

164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet. a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről. A rendelet hatálya

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete /2016 ( ) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásainak szabályairól

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Érd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Humán Iroda Szociálpolitikai Csoport

KÉRELEM települési ápolási támogatás

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére. Születési neve:. Település irányítószámmal:

Tisztelt Képviselő-testület!

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Sátoraljaújhely Város Települési Önkormányzat Jegyzıjének

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI/ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁSRA TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSÁRA *

NYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²

6. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

N Y I L A T K O Z A T

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

Átírás:

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: igazgatas@pannonhalma.hu Ügyintéző: Harmath Mónika Illetékmentes eljárás! Alulírott Név (születési név is): Szül. hely:, szül. idő: év hó nap; Anyja neve: Állandó lakcíme: Tartózkodási helye: Tel.: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ): Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet alapján az alábbi kedvezményt, illetve kedvezményeket biztosítani szíveskedjenek: (A kért támogatási forma aláhúzandó) 1.) KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekeim személyes adatait) a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben szereplő adatok és az általam becsatolt igazolások, nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a kérelemben ill. a mellékletekben feltüntetett személyes és szenzitív adataimat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Törvényben előírtaknak megfelelően felhasználják és kezeljék. Pannonhalma, _ kérelmező /törvényes képviselő aláírása 1

NYILATKOZAT I. Egyedülálló súlyos mozgáskorlátozott esetében: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyedülálló vagyok (aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él): Pannonhalma, kérelmező aláírása II. Kérelmezővel - súlyos mozgáskorlátozottal - közös háztartásban együttélő hozzátartozók (házastárs; élettárs; egyenes ágbeli rokon; örökbe fogadott, mostoha és nevelt gyermek; örökbe fogadó, mostoha és nevelőszülő és testvér) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Név Szül. hely, idő Rokoni kapcsolat 2011. évi havi átlagos nettó jövedelem Fenti nyilatkozat alapján családom 1 főre jutó jövedelme: Ft Pannonhalma, kérelmező /törvényes képviselő aláírása Minden estben ki kell tölteni. Ha a kérelmező eltartottakról gondoskodik, az eltartott/eltartottak születési anyakönyvi kivonatát, személyi lapját a kérelem leadásakor be kell mutatni. 2

NYILATKOZAT Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvényben és a súlyos fogyatékosság minősítésének és felülvizsgálatának, valamint a fogyatékossági támogatás folyósításának szabályairól szóló 141/2000. (VIII.9.) Korm. rendeletben szabályozott fogyatékossági támogatásban illetve erre irányuló kérelmet részesülök - nem részesülök, benyújtottam - nem nyújtottam be. Tudomásul veszem, hogy súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995.(XII.27.) Korm. rendelet 6. (6) bekezdése alapján a közlekedési támogatásra és a fogyatékossági támogatásra együtt nem vagyok jogosult. Pannonhalma, kérelmező aláírása 3

Intézmény megnevezése, címe IGAZOLÁS Igazolom, hogy (név); Szül. hely, idő: ; Anyja neve: ; Lakcím: szám alatti lakos intézményünkben 6 hónapot meghaladó -nevelésben, gondozásban, oktatásban*- vesz részt. * megfelelő részt kérjük aláhúzni Kelt: PH. intézményvezető aláírása Tanulói jogviszonyban álló: a korai fejlesztésben és gondozásban részesülő, a képzési kötelezettségét teljesítő, a bölcsőde gondozottja, a közoktatási intézmény neveltje vagy tanulója, a felsőoktatási intézmény hallgatója, illetőleg az, aki e képzésekben részt venni nem tud, de állami, önkormányzati, alapítványi vagy magán rehabilitációs intézménybe rendszeresen bejár és képzésben vagy rehabilitációs, illetőleg szinten tartó foglalkozáson részt vesz - feltéve, hogy nevelése, gondozása, oktatása a hat hónapot meghaladja -, továbbá az átképzésben részesülő munkanélküli. 4

Munkáltatói igazolás Név (születési név is): ; Szül.hely:, szül.idő: _; Lakcím: szám alatti lakos dolgozónk 2011. évi havi átlagos nettó jövedelme:,-ft. Egyben igazoljuk, hogy fent nevezett (munkáltató megnevezése és címe) -nél év hó napjától munkaviszonyban áll. Kelt: PH. munkáltató aláírása Munkaviszony: a magyar jog hatálya alá tartozó munkaviszony, a közszolgálati, a közalkalmazotti jogviszony, a bíró és az igazságügyi alkalmazott, illetőleg az ügyész és az ügyészségi alkalmazott szolgálati jogviszonya, a Magyar Honvédség és rendvédelmi szervek hivatásos állományú tagjainak szolgálati viszonya, a biztosított bedolgozói jogviszony, a hivatásos nevelőszülői jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszonya, az országgyűlési vagy helyi önkormányzati képviselői jogviszony, valamint a polgármesteri foglalkoztatási jogviszony; 5