1 Ország g iiflés Mentelmi, iisszeré rtetitiknség é és mandátumvizsgáló bizottság 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19, Az országgyűlési képviselők fogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : a) országgyűlési képvisel ő b) az országgy űlési képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettár s (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek ) 2. Az országgyűlési képvisel ő neve :..................................................... 3. A házas-/élettárs neve :?... ' H 4. A gyermek(ei) neve :.......................................... ~~...... k,...............................................`::á gy..t `.?L!...b. *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZA T I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : -Kia tv A b) Az ingatlan területnagysága....s c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke :......... ~-'............................................... h) A szerzés jogcíme, ide je a jogviszony kezdete) :...asz........................................................................................................................................... Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága :......................................................................................... c) Művelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) : Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : ) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :. Y?1J-! L..`... 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : <,2~7 Q... c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :....... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lak`pház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezetház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) :....~_..... <`... : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke :.a...:'1.4 h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :..................... ~LL-................................
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fe szik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lak ház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezet ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :..................... 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : c) Művelési ága (vagy a művelés alól ki ett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetk zeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) :........................................................................................................................................... f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mért ké : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete)
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kive terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (l. óház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetke eti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mért 'ke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdet e 7. ) A település neve, ahol az ingatlan fek zik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kive i terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (1 kóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetk zeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb. : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mé éke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdet) :............................................................................................................................................................................
6 II. 1. Gépjárművek : Nagy értékű ingóságok a) személygépkocsi :.C r.! típus a szerzés ideje, jogcíme-.1......q : 1-`...~ ~...~~.. típus.. Q t. ' típus b) tehergépjármű, autóbusz '...... }.~.!.U típus n o'?. :; l? S típus típus motorkerékpár: típus típus : típu s
7 2. Vízi vagy légi jármű : ) jellege : típusa: a szerzés ideje, jogcime : b) jellege : típusa : 3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény : a) egyedi alkotások: : : megnevezés : : : db : megnevezés :.... gy űjtemény : :. : : :.... megnevezés db : : :.. : db megnevezés.......................................................................................................
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság : a) : b) c)..................... d) e) : 5. Ertékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.) :.......................................................................................................................... névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg :.................................................................... névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg :
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakítás : : Ft Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : 8. Az összességében a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : ) pénzintézeti számlakövetelés : forintban : devizában (forintértéken) : b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelé összege : Ft 9. Más, jelent ősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladja : : :
- 10 - Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb járul'k stb.) : forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):c. egy. `.. :..~..'.. forint "Q,%.2)12) ~ ~ v-i) 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás :.s r LQ.'X forint IV. Egyéb közlendők........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- 11 - B) * Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgyűlési képviselő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása : Munkahelye : Szünetelteti-e foglalkozását? : Foglalkozásából származó havi adóköteles (b ttó) jövedelme : Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán ívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme s' ármazik : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titokt ási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, e éb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft * Csak az országgy űlési képvisel ő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése :.......................................................................... b) A kifizet ő személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) :................................................................................................................................................ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb endszeresség ű, eseti vagy időszakos) : :.................................................................. d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló tito tartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
- 13 - C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : I. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvé yes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori arány. : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, résvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori ar ya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve :!, 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezések 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi arán a : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztség :......................................................... IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, rézvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori anya: % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, része nyes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori ará ya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : VI. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, rés ényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori ar~nya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : `
- 16 - D)* rész Kimutatás az országgyűlési képviselőnek az Országgyűléstől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képviselő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokról (a továbbiakban : juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke n Q.A9 * Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
- 17 - E) * rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek képviselői megbízatásával összefüggésben kapot t ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairó l (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék érték e ` Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
- 18 - F) Rész Kimutatás bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez f űződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokról (a továbbiakban: támogatás) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzéséne k jogcíme, módja A támogatás megszerzéséne k időpontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke Kelt : ~~7 t.. év...q~ hó nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam,............................................................................................................................................. valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m, nyilatkozatát/nyilatkozatait. a képviselő aláírás a