MRSZ-REBISZ eseményszám: 2/2013 MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-005-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: LRBS-LBSF (BBU-SOF) en route FL150 Ideje: 2013 január 08. HA-DAM lajstromjelű DIAMOND DA42 típusú, repülőgép A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás. Jelen Üzembentartói Jelentéssel kapcsolatban a jogszabályban meghatározott szervezetek, szolgálatok, személyzetek a kézhezvételtől számított 15 napon belül tehetnek észrevételt, melyet az eseményvizsgálónak értékelnie kell, és annak elfogadása esetén az Üzembentartói Jelentést módosíthatja.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS KBSZ sorszám: 2013-005-4P MRSZ ReBiSz eseményszám: 2/2013 Üzembentartó: Jetstream 2004 Kft 2340 Kiskunlacháza, Repülőtér, Hangár 109. Tulajdonos: Pann Ergy Nyrt 1117 Budapest, Budafoki út 56. Gyártó: Diamond Aircraft Industries Gmbh Típus: Diamond DA42 Lajstomjele: HA-DAM Az esemény helye: LRBS-LBSF (BBU-SOF) en route FL150 Esemény ideje: 2013 január 8. 07.25LT Esemény kategóriája: REPÜLŐESEMÉNY ÁTTEKINTÉS Bukarest Baneasa-ból történő felszállás után 40NM távolságra az induló repülőtértől (még román légtérben) FL150 magasságon a jobb hajtómű FADEC berendezése hibajelzést adott és a hajtómű teljesítménye lecsökkent. A személyzet a hajtóművet leállította. Az irányításnak jelentették a meghibásodást, visszafordultak az induló repülőtérre és esemény nélkül leszálltak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oláh Attila MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs kezdte el, majd Oláh Úr tartós betegség miatti távolléte miatt az őt helyettesítő Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs fejezte be. A VB tagja még Oross János MRSz REBISz eseményvizsgáló. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2013. május 27. 2
1.1 Az esemény lefolyása 1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK Bukarest Baneasa-ból történő felszállás után 40NM távolságra az induló repülőtértől (még román légtérben) FL150 magasságon a jobb hajtómű FADEC berendezése hibajelzést adott és a hajtómű teljesítménye lecsökkent. A személyzet a hajtóművet leállította. Az irányításnak jelentették a meghibásodást, visszafordultak az induló repülőtérre és esemény nélkül, rendben leszálltak. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Személyzet Utas Egyéb Halálos - - - Súlyos - - - Könnyű - - - Nincs 2 - - Az esemény során személyi sérülés nem történt. 1.3 A légijármű rongálódása A légijárművön az esemény során rongálódás nem keletkezett. 1.4 Egyéb kár Egyéb kár az esemény során nem keletkezett. 1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármű parancsnokának adatai Kora, neme: 51 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: 01-0775 Képesítése: MEP (L) Jogosítása: ATPL Szakmai érvényessége: 2013.11.30. Eü. érvényessége: 2013.05.21. Összes repült ideje: 5840 óra Összes felszállása: 10 168 Típuson repült ideje: 175 óra 15 perc Típuson felszállása: 256 Előző évben repült ideje: 2 óra 15 perc Előző évben felszállása: 24 Előző 30 napban repült ideje: 0 Előző 30 napban felszállása: 0 Utolsó napon repült ideje: 1 óra Utolsó napon felszállása: 1 1.6 A légijármű adatai 1.6.1 A sárkány adatai Típusa: Diamond DA42 Lajstromjele: HA-DAM Gyári száma: 42.183 Gyártó ország: Ausztria Gyártó vállalat: Diamond Aircraft Industries Gmbh Gyártási év: 2004 Alkalmassági biz. száma: JS-E-10/2011 3
Érvényessége: 2013.12.08. Teljesített üzemidők: repült idő leszállás gyártás óta: 1472 óra 39 perc 1446 nagyjavítás óta: n/a n/a karbantartás óta: 72 óra 35 perc 145 1.6.2 A hajtómű adatai Bal Jobb Típus: TAE-2-99 Gyári szám: 02-02-03024 02-02-03023 Gyártási év: 2011 2011 Teljesített üzemidők: gyártás óta: 460 óra 24 perc 460 óra 24 perc nagyjavítás óta: n/a n/a karbantartás óta: 72 óra 35 perc 72 óra 35 perc 1.6.3 A légcsavar adatai Típus: MTV-6-A-C-F/CF187-129 Gyári szám: 6837 6838 Teljesített üzemidők: gyártás óta: 1466 óra 24 perc 1466 óra 24 perc nagyjavítás óta: n/a n/a karbantartás óta: 72 óra 35 perc 72 óra 35 perc 1.7 Meteorológiai adatok Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés A repülés végrehajtása során a légijármű és a légiforgalmi irányító szolgálatok között a szabványos rádióösszeköttetés volt a közzétett frekvenciákon. 1.10 Repülőtéri adatok LRBS Bucharest Baneasa Aurel Vlaicu International Airport (IATA code BBU). 1.11 Légijármű adatrögzítők Az adott légijármű típuson nincs adatrögzítő rendszeresítve. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai Orvosi, és igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 1.14 Tűz Tűz nem keletkezett. 4
1.15 A túlélés lehetősége Az eset során az életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16 Próbák és kísérletek Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18 Kiegészítő adatok Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS A HA-DAM lajstromjelű, DA-42 típusú légijármű LRBS-LBSF (BBU-SOF) útvonalon nemzetközi repülést tervezett végrehajtani, fedélzetén két fővel. Az útvonal és a célrepülőtér időjárási körülményei lehetővé tették a repülési feladat végrehajtását. A tervezet útvonalat FL 150-en szándékoztak végrehajtani. Bukaresti felszállás után a gép felemelkedett a tervezett útvonal magasságra. 40 NM megtétele után a légijármű jobb motorja hibát jelzett, majd a motor teljesítménye nagymértékben lecsökkent. A személyzet a jobb motort leállította, jelentette a motor hibát és további szándékát az irányításnak. Megfordultak, folytatták a repülést az induló repülőtérre, Bukarest irányába. Bukarest repülőtéren egy motorral eseménymentesen leszálltak. Az esemény utáni, jogosítással rendelkező szervezet által történt hibafeltárás után megállapították, hogy a jobb hajtómű teljesítménycsökkenését a hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának meghibásodása okozta. 3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1. Kockázati értékelés Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve néha bekövetkezik - nek minősíthető, számmal kifejezve 2 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében, D (Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni. Rendellenesség) osztályba sorolható. A kockázat súlyosságának becslése 2D, ami enyhén kockázatos besorolást jelent. Kockázat értékelés 2D indexe azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, Elfogadható -nak minősíthető, 3.2. Ténymegállapítások Az eseményt szenvedett légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, a repülésre alkalmas volt. A légijármű vezetője rendelkezett a feladat végrehajtásához szükséges és érvényes jogosításokkal. Az esemény idejében a kiinduló, és a célrepülőtéren, valamint az útvonalon az időjárási feltételek lehetővé tették a tervezett feladat végrehajtását. A repülés megkezdése után bekövetkezett műszaki meghibásodás miatt a tervezett feladat folytatása nem volt lehetséges. 5
A pilóta döntése a meghibásodott hajtómű leállításáról és a kiinduló repülőtérre történő visszatérésről a VB álláspontja szerint az előírásoknak megfelelő, helyes döntés volt. A bekövetkezett műszaki meghibásodás (A jobb oldali hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának üzemképtelenné válása) a légijármű üzemeltetése során az összetett rendszerekre jellemző, nem kizárható meghibásodási lehetőségek közé tartozik. Ezzel a repülésbiztonsági szint jelentősen csökken ugyan, de az erre vonatkozó eljárás (repülés végrehajtása egy meghibásodott hajtómű esetén) szabályos alkalmazása esetén az események egymás utáni bekövetkezésének folyamata megállítható és a súlyosabb kimenetelű esemény bekövetkezése elkerülhető. 3.3 Az eset okai Az esemény kialakulásának közvetlen oka a jobb hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának meghibásodása Az tüzelőanyag szivattyú hibás működésének következménye a hajtómű teljesítményének nagyarányú csökkenése. A tervezett repülési feladat folytatása a továbbiakban nem volt lehetséges. 6
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK. Mivel az esemény bekövetkezésének oka a légijármű egy rendszere elemének műszaki meghibásodása, amely megtörténtét nem lehet kizárni, biztonsági ajánlás kiadása nem szükséges. Függelék a jelentéshez nincs csatolva. 5. FÜGGELÉK Budapest, 2013 május 27. A VB tagjai: Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs MRSz REBISz VB elnök Oross János eseményvizsgáló MRSz REBISz VB tag 7