ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN IV.) Az egészségügyi minőségbiztosítás helyzete az Európai Unióhoz történő csatlakozás előtt. ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) (2004. április 29-30.) 1

Összeállította Dr. Gődény Sándor DE Népegészségügyi Iskola 4012 Debrecen, Pf. 2. Fax: 52/ 460 195 e-mail: s.godeny@sph.dote.hu 2

Tartalom Szegedi Erzsébet - Dr. Gődény Sándor (EOQ MNB - DEOEC, Népegészségügyi Iskola) Egészségügyi minőségmenedzser képzés Európában és szükségessége Magyarországon...5 Dózsa Csaba (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) Az OEP szerepe az egészségügyi rendszer minőségének fejlesztésében...22 Mikó György (EOQ, MNB) Felkészülés, vigyázz, rajt! Két nap múlva EU tagok leszünk!...28 Baross Szabolcs (Baross Bt.) Az EU csatlakozás hatása az egészségügyi szervezetekre, az abban foglalkoztatottakra...36 Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Standardizált bizonytalanság...42 Dr. Uhrik Tibor (Medicina2000) Járóbeteg szakellátás standardjai...46 Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ) Minőségügyi pályázati lehetőségek...50 Tarr Judit - Szy Ildikó (ISO Fórum, EOQ MNB Egészségügyi és Szociális Szakbizottság ESZCSM) Integrált auditálás irányelvének koncepciója...58 Dr. Hajnal Miklós - Somogyvári Zoltánné (AdWareQ1 -Szent János Kórház) A szakma és a minőség integrációja a Szent János Kórházban...62 Dr. Fazekas Imre (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Kezdeti lépések az integrált rendszer felé...71 Jakabné Harcsa Erzsébet (Sz.Sz.B.Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza) A menedzsment szerepe a minőségért...75 Dr. Bosnyákovits Tünde (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza) Látszat vagy minőségbiztosítás?...83 Udvardiné H. Szilvia, Dr. Záray Gyuláné, Dr. Tóth Katalin Judit (Szent Imre Kórház, Budapest) Integrált minőségirányítási rendszer egy mátrix kórházban...85 Dr. Tombácz Imre, Kucsma István (Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger) Hogyan használjuk a szakmai indikátorokat?...91 Balogh Zoltán (Ápolási Egyesület) Az ápolás minőségének jelentősége és helyzete az EU csatlakozás előtt...107 Orvos Nagy Józsefné (Kátai Gábor Kórház, Karcag) Az ápolási tervek standardizálása az ápolás minőségének mérhetősége érdekében...113 3

Csikai Sándorné - Bognárné Laposa Ilona (Jósa András Kórház, Nyíregyháza -Zala Megyei Kórház) Betegelégedettség a végeken...115 Bognárné Laposa Ilona (Zala Megyei Kórház) Ápolási protokoll-mérés lehetőségei és nehézségei...117 Felkért hozzászólás: Kormány Tamás (Controll Rt): Érdemek és tények az egészségügy minőségével kapcsolatban...121 Prof. Papp Zoltán (SOTE, I sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) Szakmai minőség megvalósulása a szülészeti-nőgyógyászati ellátásban...127 Prof. Horváth Andrea - Dr. Dobos Éva (SZOTE, Klinikai Kémiai Intézet - Háziorvostani Szakmai Kollégium) A bizonyítékon alapuló szakmai irányelv fejlesztésének lépései az ESZCSM irányelve alapján...129 Dr. Fekete Tibor (SOTE, I sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) Szakmai protokollok a szülészet-nőgyógyászatban...137 Boncz Imre1,2, Belicza Éva1,3, Takács Erika1 Országos Egészségbiztosítási Pénztár 1 POTE, Egészségügyi Főiskolai Kar,2 SOTE, Egészségügyi Menedzserképző Központ 3 Minőségi indikátorok a szülészeti-nőgyógyászati ellátásban...141 Prof. Tóth Zoltán (DE OEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) Minőségbiztosítás a szülészet-nőgyógyászati ultrahang-diagnosztikában...147 Dr. Demeter János (Rókus Kórház, Budapest) 10 éves minőségügyi tapasztalatok a szülészeti-nőgyógyászati osztály működésében...157 Dr. Kádasi László (Zala megyei Kórház) Szülészet- nőgyógyászat osztályunk működése a minőségbiztosítás tükrében...161 Bothné Murguly Klára (Területi Kórház, Mátészalka) Minőségi ápolás a szülészeti ellátásban...166 Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügyi Iskola) Az elhízott nők szülészeti-nőgyógyászati ellátásának minőségbiztosítása...170 4

Szegedi Erzsébet - Dr. Gődény Sándor (EOQ MNB - DEOEC, Népegészségügyi Iskola) Egészségügyi minőségmenedzser képzés Európában és szükségessége Magyarországon. ELŐZMÉNYEK Az Európai Minőségügyi Szervezet (EOQ) Nevelési és Képzési Bizottsága 1985 és 1990 között kidolgozta a minőségügyi szakmai tevékenység ismeretanyagának és tapasztalati hátterének követelményrendszerét, majd erre építve 1993-ra az EOQ harmonizált rendszerét a minőségügyi szakemberek tanúsítására, regisztrálására. Ezek alapján 1993. június 13-án Helsinkiben elfogadta az EOQ Közgyűlése (EOQ General Assembly) az EOQ harmonizált rendszerét a minőségügyi szakemberek kvalifikálására és regisztrálására (EOQ Personnel Registration Scheme), amely EOQ PRS rövidítéssel hivatalosan 1994. január 1-én lépett életbe. Az EOQ HARMONIZÁLT SZAKEMBER-TANÚSÍTÁSI RENDSZERE Az EOQ a rendszer felügyeletére és rendszeres továbbfejlesztésére létrehozta a Szakember Regisztrációs Egység -et (Personnel Registration Unit, PRU), melynek tagjai a rendszer kidolgozói és a rendszerben résztvevő tagországok képviselői. A PRU Irányító Bizottságának és Titkárságának feladatai: az akkreditálási eljárás lefolytatása, illetve működési felügyelete; a tanúsítási és regisztrálási követelmények meghatározása és állandó gondozása; a rendszer továbbfejlesztése és javaslatok előterjesztése az EOQ Végrehajtó Bizottsága részére; az EOQ által regisztrált szakemberek összesített névjegyzékének vezetése; 5

kapcsolattartás a nemzetközi tanúsító szervezetekkel. Az EN 45013 (később az ISO 17024) és az ISO 9001:2000-es szabványsorozat alapján a tanúsító szervezetek számára is meghatározták a teljesítésre váró követelményeket, mivel az EOQ a tanúsítás jogát a teljes jogú nemzeti tagszervezeteire ruházza át, de csak akkor, ha azok megfelelnek az EOQ szigorú akkreditálási követelményeknek. Az EOQ 16 ország teljes jogú tagszervezetét akkreditálta EOQ oklevél kiadására: Ausztria, Cseh Köztársaság, Dánia, Németország, Magyarország, Olaszország, Hollandia, Norvégia, Lengyelország, Románia, Szlovákia, Spanyolország, Svájc, Törökország, Ukrajna, Egyesült Királyság. A 2003. év végéig regisztrált EOQ oklevéllel rendelkező minőségügyi szakemberek száma meghaladta a 38.000 főt. A már akkreditált EOQ nemzeti tagszervezet más intézményeket, képzési központokat is elismerhet (elfogadhat) és bevonhat a szakemberek felkészítésébe (oktatásába), de a vizsgáztatással, tanúsítással és a regisztrálással kapcsolatos felelőssége megmarad. Az EOQ Tanúsítási és Regisztrálási Rendszeréhez tartozó akkreditált nemzeti szervezetek a tanúsítottak és regisztráltak névjegyzékét rendszeresen közzéteszik az Interneten és saját szakfolyóiratukban. Ugyanakkor kötelesek gondoskodni a rendszer megfelelő működéséről, valamint befizetni a rendszerbeli tagsággal járó éves tagdíjat és a személyenkénti tanúsítási, regisztrálási díjakat. 6

Az EOQ MAGYAR NEMZETI BIZOTTSÁGÁNAK (EOQ MNB) SZEMÉLYZET-TANÚSÍTÁSI TEVÉKENYSÉGE A magyar tagszervezet, az EOQ MNB létrehozta a Szakember Tanúsítási Bizottságot (SZTB), kidolgozta a regisztrálási és tanúsítási tevékenységre vonatkozó Minőségügyi Kézikönyvet, majd 1998. január 26-án kezdeményezte akkreditálását az EOQ által. A helyszíni szemlét az EOQ két szakértője, a PRU vezetője és egy már korábban akkreditált EOQ tagszervezet elnöke 1998. február 21-én és 22-én folytatta le Budapesten. Jelentésük alapján a PRU Irányító Bizottsága 1998. szeptember 21-én Frankfurtban megtartott ülésén az EOQ Végrehajtó Bizottsága részére javasolta az EOQ MNB akkreditálását. Az EOQ Végrehajtó Bizottsága 1998. október 18-án Párizsban megtartott ülésén elfogadta a javaslatot és kiadta az EOQ MNB részére az oklevelet. Az akkreditáció megújítására 2002. novemberében került sor, és a 2002. november 22-én kelt tanúsítvány szerint az további három évre érvényes. Az EOQ MNB minőségügyi kézikönyve és szabályozásai természetesen most már az ISO 9001:2000 szabvánnyal is összhangban vannak. AZ EOQ ÉS AZ EOQ MNB ÁLTAL KIADOTT OKLEVELEK (2004. januári állapot) Az EOQ a szakember-tanúsítás területeit a PRU javaslatai alapján folyamatosan bővíti. A következő oldalon található az az összehasonlító táblázat, amely tartalmazza az EOQ, ill. az EOQ MNB által kiadott oklevelek fajtájának felsorolását, valamint érvényességi idejüket. 7

Angol megnevezés Magyar megnevezés Érvényesség (év) 1. Quality Professional (QP) 2. Quality System Manager (QSM) EOQ MNB által kiadva Minőségügyi szakértő 5 igen Minőségügyi rendszermenedzser 5 igen 3. Quality Auditor (QA) Minőségügyi auditor 3 igen 4. Environmental System Manager (ESM) 5. Environmental Auditor (EA) Környezeti rendszermenedzser 5 igen Környezeti auditor 3 igen 6. TQM Leader (TQM-L) TQM menedzser 5 igen 7. TQM Assessor (TQM-A) TQM felülvizsgáló 3 igen 8. Health & Safety System Manager Munkaegészségügyi és munkabiztonsági rendszermenedzser 9. Health & Safety Auditor Munkaegészségügyi és munkabiztonsági auditor 1 0. Quality System Manager in Healthcare (QSMH) Minőségügyi rendszermenedzser az egészségügyben 5 nem 3 nem 5 nem 1 1. Quality Management Technician in Healthcare Minőségirányítási megbízott az egészségügyben 5 nem 1 2. Quality Management Technician (QMT) Minőségirányítási megbízott 5 nem 1 3. Quality Operator (QO) Minőségügyi operátor 10 igen 8

Angol megnevezés Magyar megnevezés Érvényesség (év) EOQ MNB által kiadva 1 4. Quality Assisstant (QAS) Minőségügyi asszisztens 10 igen 1 5. Management System Consultant Menedzsment rendszer tanácsadó 5 nem 9

A 2003. ÉV VÉGÉIG KIADOTT SZAKEMBER-TANÚSÍTÁSI OKLEVELEK Az EOQ MNB 1999 óta 863 oklevelet adott át magyar szakembereknek, ebből jelenleg 758 oklevél érvényes az alábbi megoszlásban: Minőségügyi szakértő 14 Minőségügyi 497 rendszermenedzser Minőségügyi auditor 167 Környezeti menedzser 54 Környezeti auditor 18 TQM menedzser 5 TQM felülvizsgáló 3 2003-ban az EOQ MNB összesen 209 oklevelet adott ki. Mint látható, eddigi igen sikeresnek minősülő tevékenysége során az EOQ MNB több mint 860 európai szintű oklevelet adott ki olyan magyar szakemberek számára, akik elvégezték valamelyik hazai elfogadott tanfolyamot és sikeres vizsgát tettek, továbbá az előírt dokumentumok csatolásával igazolták több éves jártasságukat és tevékenységüket az adott szakterületen. Az oklevél mellé a tanúsított szakemberek egy plasztik kártyát is kapnak a legfontosabb adatok (név, kategória, lejárati dátum) feltüntetésével. Az európai oklevél csak az EOQ MNB által kiadott magyar nyelvű oklevéllel együtt érvényes. Az EOQ oklevéllel rendelkező magyar szakemberek névsorát a teljes elérhetőségi adatokkal (postacím, telefon- és faxszám) az EOQ MNB honlapján, továbbá a Minőség és Megbízhatóság című szakfolyóiratban rendszeresen közzé tesszük. A lejárt oklevelek érvényesítése érdekében az EOQ MNB általában kétnapos, felmérő jellegű - zárókonzultációval egybekötött - szintentartó tanfolyamokat szervez. 10

Azoknak a minőségügyi és környezetirányítási szakembereknek feltétlenül célszerű részt venni a szintentartó tanfolyamon, akiknek az oklevele a tárgyévben lejár, mivel az előírt tanfolyam elvégzése nélkül a megszerzett képesítés és az azt igazoló oklevelek a lejárat után - megújítási lehetőség nélkül - érvénytelenné válnak. Az MSZ EN 45013 vonatkozó előírásai alapján ennek tényét az EOQ MNB név szerinti listán kénytelen közzé tenni. EOQ Minőségügyi rendszermenedzser az egészségügyben Mint láttuk, az EOQ a szakember-tanúsítás területeit folyamatosan bővíti. 2002- ben dolgozta ki az EOQ Minőségügyi rendszermenedzser az egészségügyben oklevél kiadásának feltételeit. Az elmúlt másfél év alatt Európa-szerte mintegy 100 ilyen oklevelet adtak ki azoknak, akik megfeleltek az elvárásoknak. Az Európai Unióhoz való csatlakozásból eredő lehetséges előnyöket felismerve, a DE OEC Népegészségügyi Iskola 2003. tavaszán jelezte, hogy szívesen együttműködik az EOQ Minőségügyi rendszermenedzser az egészségügyben oklevél kiadása feltételeinek megteremtésében az Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakon folyó képzés összhangba hozásával az EOQ-s elvárásokkal. 11

Minőségügyi szakirányú képzés jelenlegi helyzete Magyarországon A minőségügyi rendszerek működtetésének egyik feltétele a magyarországi viszonyokon belül a legjobban működő, országos és az ellátás minden szintjén megvalósuló egészségügyi minőségbiztosítási rendszer kialakítása. A 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 119-125 foglalkozik az egészségügyi minőségbiztosítás kérdéseivel. A 120. kimondja: Az egészségügyi szolgáltatások minőségét és minőségfejlesztését az egészségügyi szolgáltató minőségbiztosítási, minőségfejlesztési és ellenőrzési rendszere (a továbbiakban: belső minőségügyi rendszer), valamint a szakmai felügyeletet gyakorló szervezet minőségbiztosítási, minőségfejlesztési és ellenőrzési rendszere, továbbá a megfelelőség-tanúsítás (a továbbiakban: külső minőségi rendszer) biztosítja. A 3/2001. (II.20.) EüM rendelet a közalkalmazottak által betölthető egyes munkakörök közalkalmazotti osztályba sorolásáról 1. számú melléklete szerint minőségügyi szakember munkakör betöltéséhez egyetemi, illetve főiskola végzettség szükséges. A rendelet megjelenésének időpontjában a minőségügyi szakember munkakör betöltéséhez szükséges felsőfokú képzés még nem volt Magyarországon akkreditálva. A minőségügyi szakember munkakör betöltéséhez szükséges képzés kialakítása érdekében a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolája olyan szakirányú, másoddiplomát adó képzésre nyújtott be akkreditációs kérelmet, mely kielégíti az egészségügyi minőségbiztosítással kapcsolatos igényeket. A képesítés követelményei megjelentek a Magyar Közlöny 2002/63. számában: Az oktatási miniszter 21/2002. (V.11.) OM rendelete az egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakirányú továbbképzési szak 12

képesítési követelményeiről című rendeletének mellékleteként. A rendelet 2. pontja szerint: Az egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakember szakképzettség csak szakirányú továbbképzésben szerezhető. Az egészségügyi miniszter 13/2002 (III. 28.) EüM rendelet az egészségügyi közintézmények vezetőjének és vezetőhelyetteseinek képesítési követelményeiről, valamint a vezetői megbízás betöltése érdekében kiírt pályázat részletes eljárási szabályairól szóló, illetve a 15/2002. (III. 28.) EüM rendelet az egészségügyi közintézmények működési rendjéről, illetve szakmai vezetőtestületéről című rendeletei részben foglalkoznak az intézmények vezetőinek kinevezési feltételeiről: A 13/2002 (III. 28.) EüM rendeletből idézve: 2. (1) Az egészségügyi közintézmény orvosvezetőjévé (az egészségügyi közintézmény vezetőjének orvosvezető-helyettesévé) az nevezhető ki, aki a) orvostudományi egyetemi végzettséggel, szakorvosi képesítéssel (szakkórház esetében az adott szakterületnek megfelelő szakorvosi képesítéssel), valamint a megelőző tíz évben legalább öt év gyakorló orvosi tevékenységgel, b) egészségügyi (szak)menedzseri képesítéssel vagy egészségügyi menedzsment szakirányú továbbképzési szakon szerzett képesítéssel vagy jogi szakokleveles orvos szakirányú továbbképzési szakon szerzett képesítéssel, valamint c) legalább hároméves vezetői gyakorlattal rendelkezik. A 15/2002. (III. 28.) EüM rendelet 8 (2) i pontja szerint Az orvosigazgató feladatkörébe tartozik a közintézményben nyújtott egészségügyi szolgáltatások folyamatos minőség-ellenőrzése 13

Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi törvényben és a rendeletekben megfogalmazott elvárások csak megfelelően, egységes elvek alapján felkészült minőségügyi szakemberekkel tudja hatékonyan megvalósítani. Sajnálatos, hogy a rendeletekben nincs egyértelműen megfogalmazva a minőségügyi szakember (minőségügyi vezető, minőségügyi igazgatóhelyettes) munkakör betöltésének feltételei. Az egészségügyi szervezetek többsége ezért részben a hivatkozott rendeletek nem megfelelő értelmezése miatt - megelégszik a rövidebb továbbképzéseken szerzett oklevéllel, illetve auditori tanfolyamokon szerzett ismeretekkel. Az egészségügyi menedzserképzés nem helyettesíti az egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakemberképzést. A két képzés kiegészíti egymást és nem tekinthető egymás konkurensének, amennyiben a magyar egészségpolitikában, az egészségügyi reform folyamatában a minőségmenedzsment fejlesztése, a minőség három fő komponense: az irányítás minősége, az elégedettség minősége, és a szakmai szempontok minősége megfelelő hangsúlyt kap. A minőségmenedzsment az egészségügyi menedzsment új területe és a képzés struktúrája lehetővé teszi, hogy az általános menedzseri ismereteken túl a hallgatók az egészségügyi ellátás értékelésével, a minőségi ellátás tervezésével, javításának és ellenőrzésének módszereivel is megismerkedjenek. Az egészségügy minőségfejlesztő tevékenységei (intézményi, regionális vagy nemzeti szinten megfelelően és egységes elvek alapján képzett szakemberek hiányában bizonytalan eredményességgel valósítható meg. A fentiek miatt szükségesnek látszik egy olyan rendelet / irányelv, amelyben szerepel a minőségügyi szakember munkakör betöltéséhez szükséges képzettségi feltétel, illetve egységesíti a minőségügyi vezetők (igazgatóhelyettesek) részére a szükséges szakirányú képzettség megszerzését. 14

A képzésen való részvétel hatékonyan támogatná az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjának Erőforrás fejlesztés fejezetében a szervezeti fejlesztés érdekében megfogalmazott minőségbiztosítási feladatot is, mely szerint A megvalósult szervezeti struktúrában résztvevő intézetekben, intézményekben, önkormányzatokban, illetve civil szervezetekben olyan minőségbiztosítási rendszer kiépítése, mely garantálja lakosság részére a népegészségügyi szolgáltatások széles körben elérhető magas színvonalát. Európa Uniós elvárások az egészségüggyel, a minőséggel és a képzéssel kapcsolatban. Az Amsterdami Szerződés az Európai Uniónak több kompetenciát adott az egészségpolitika területén. A tagállamok egészségpolitikai intézkedései koordinálásának szükségességével egyidőben ugyanakkor a nemzeti kompetencia elsőbbsége is megmarad azokon a területeken, ahol a közösségi szinten történő szabályozás felesleges és zavarná az egyes országok egészségügyi rendszereinek olyan jellegzetességeit. Ugyanakkor az illetékes hatóságok, a szolgáltatók és a betegek számára előnyt jelent, ha a nemzeti egészségügyi rendszerek szolgáltatásainak minősége összehasonlításra kerül. Ennek keretében különösen fontos az új egészségügyi technológiák egységes értékelése, mely egyébként nemcsak európai, hanem nemzetközi igény is. A bevált eljárásokra vonatkozó irányelvek, mint a minőségbiztosítás és minőségmenedzsment alkotórészei, segítenek az egységes, európai szintű ellátás megvalósításában. Az Európai Unió egyik alapelve a szabad munkaerõ-áramlás. Az egészségügyi foglalkozások vonatkozásában ennek az alapelvnek az érvényesítéséhez elengedhetetlen a szakemberek képzésének, továbbképzésének, szakképzésének a harmonizációja. 15

A minőségbiztosítás személyi feltételei az egészségügyben A rendszeres minőségfejlesztés az egészségügyi ellátásnak viszonylag új, de igen fontos területe, amelynek saját elméletekre, módszerekre, eszközökre, tapasztalatra, képzési programokra és megvalósítási stratégiákra van szüksége. Még azokban az országokban is, amelyekben már megindult a rendszeres minőségfejlesztés megvalósítása, szükség van további kutatási és fejlesztési tevékenységekre a rendszeres minőségfejlesztés folyamatos javítása céljából. A minőségfejlesztés megvalósításának meginduló folyamatát, beleértve ezeknek az ajánlásoknak a hatását is, valamennyi tagállamban nyomon kell követni, és a minőségfejlesztésre irányuló kutatásban a tapasztalatcserét és az együttműködést speciális, európai szintű csereprogramokkal kell ösztönözni. Megfelelő minőségfejlesztő programok megvalósításához megfelelő személyzet, megfelelő képzettség szükséges. A Miniszteri Bizottság R (97) 17. számú ajánlása, amely a tagállamoknak a minőségfejlesztési rendszerek kidolgozásáról és megvalósításáról szól az egészségügyi ellátásban, csak az egészségügyben dolgozók folyamatos minőségügyi továbbképzésének fontosságával foglalkozik, a szakirányú képzés szükségességét nem említi. Ugyanakkor kiemeli annak fontosságát, hogy a minőségfejlesztés megvalósításának meginduló folyamatát, beleértve ezeknek az ajánlásoknak a hatását is, valamennyi tagállamban nyomon kell követni, és a minőségfejlesztésre irányuló kutatásban a tapasztalatcserét és az együttműködést speciális, európai szintű csereprogramokkal kell ösztönözni. (A Miniszteri Bizottság R (97) 17. számú ajánlása a tagállamoknak a minőségfejlesztési rendszerek kidolgozásáról és megvalósításáról az egészségügyi ellátásban) 16

Az Európai Unió 2001 decemberében, az egészségügyi rendszerek integrációjával foglalkozó konferenciája többek között a következő javaslatokat fogalmazta meg- 1 A betegek ellátása során egyre nagyobb prioritást kell kapjanak a minőségi szempontok, figyelembe véve a betegek szabad áramlását is. Az orvosok és a többi egészségügyi dolgozók képzettségét, gyakorlatát a nemzeti hatóságok szigorú minőségbiztosítási tevékenységének kell alárendelni. Európai szinten vizsgálni a nemzeti Hatóság minőségbiztosítási tevékenységét szükséges vizsgálni. Az Egészségügyi minőségbiztosítási szakemberképzés jövője a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskoláján A képzés jelenlegi formája alapjában megfelel az európai elvárásoknak, ugyanis már a szakirányú képzés kialakításánál figyelembe vettük a nemzetközi tendenciákat, illetve a felsőfokú oktatás várható reformját az Európai Uniós csatlakozás, és az úgynevezett Bolognai Nyilatkozat szellemében. Az Egészségügyi Minőségbiztosítási és Minőségfejlesztési Szak a harmadik szintű, azaz a Master of Science fokozatot adó képzés és célja, hogy olyan ismeretek oktasson, amely felhasználható a korábban már ismertetett három területen (WHO). Az Európai Minőségügyi Szervezet (European Organization for Quality) által 2 kidolgozott kritériumok szerint, (az oktatási jelenlegi tematikája lényegében már ennek megfelel) az Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szak az Európa Uniós elvárásoknak új elemeit is ki fogja tudja elégíteni. A 1 European Integration and Health Care Systems: A Challenge for Social Policy. A conference organised during the Belgian Presidency of the European Union, 7-8 December 2001 2 Az EOQ Közgyűlése (EOQ General Assembly) 1993. június 13-án Helsinkiben fogadta el az EOQ harmonizált rendszerét a minőségügyi szakemberek képzésére és regisztrálására (EOQ Harmonized Scheme for the Qualification and Registration of Quality Personnel), ez EOQ PRS rövidítéssel hivatalosan 1994. január 1-jén lépett életbe. 17

diplomával rendelkező és két éves minőségügyi gyakorlatot igazoló egészségügyi minőségügyi szakemberek az EOQ szakember regisztrációra felterjeszthetők lesznek. Az eljárási és regisztrációs díj befizetése után megkapják az Egészségügyi minőségmenedzser (Quality Manager in Healthcare) oklevelet is. 18

19

A magyar egészségügy minőségügyi helyzete a csatlakozás előtt 20

21

Dózsa Csaba (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) Az OEP szerepe az egészségügyi rendszer minőségének fejlesztésében. Az egészségügyi rendszer minden egyes szereplője felelős a nyújtott egészségügyi szolgáltatás minőségéért. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, tiszteletben tartva más egészségügyi intézmények (Pl. ÁNTSZ, ESzCsM) szerepét a minőségi ellátás biztosításában, szintén kiveszi a részét ebből a feladatból. A jelenlegi jogszabályi háttér azonban behatárolja azokat a lehetőségeket, amelyekkel az OEP befolyásolni tudja az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátás minőségét. A szolgáltatásvásárlói szerep fejlesztése nagymértékben hozzájárulhatna az OEP-ben jelenleg is folyó programok eredményességéhez. Bár az Európai Unióban az egészségügyi rendszer minőségével kapcsolatos követelményrendszer felállítása nemzeti hatáskörbe tartozik, az Unió - indirekt módon - a minőségi szolgáltatásra, ellátásra, betegtájékoztatásra való igény növekedését fogja eredményezni. Fel kell készülni az állampolgárok, biztosítottak, ellátottak tudatos vásárlóvá, fogyasztóvá válására, ezért a minőséget és a hatékonyságot középpontba állító szolgáltatásvásárlásnak kell előtérbe kerülnie. Az OEP fő szerepe az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztésében egy olyan rendszer működtetése lehet, amely alkalmas az egészségügyi szolgáltatók és szolgáltatások minőségi szempontból történő folyamatos monitorozására úgy, hogy lehetővé váljon a jelenlegi (más intézmények, pl. ÁNTSZ által is működtetett) ellenőrzési rendszerek következményeképpen kialakult statikus követelményrendszer dinamizálása, és a szolgáltatók ösztönzése a folyamatos minőségfejlesztésre. A monitorozás az egészségügyi szolgáltatók által jelentett teljesítmények alapján történik majd. A szolgáltatók a kapott eredményekről 22

visszajelzést kapnak. További cél az adatszolgáltatás minőségének javítása is. Mindezek érdekében az OEP a következőkben ismertetett programot indította el. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2002 őszén határozta el, hogy az egészségügyi szolgáltatások minőségének mérésére és értékelésére alkalmas indikátorrendszert alakít ki a minőségfejlesztés támogatására. A cél egy olyan több szempontú indikátorrendszer kifejlesztése, amely lehetővé teszi nem csak a finanszírozói szempontok érvényesülését, hanem lehetőség szerint más érdekeltek szempontjainak a figyelembe vételét is. Így a nemzetközi gyakorlatban is előtérbe kerülő balanced scorecard típusú indikátorrendszert kívánunk felépíteni, amely több szempont egyidejű figyelembe vételét teszi lehetővé. Mivel az indikátorok értékeit az ellátás minőségétől független tényezők is alakíthatják, nem törekszünk arra, hogy a kapott eredmények alapján az intézményeket minősítsük vagy rangsoroljuk, az eredmények alapján az érintett szolgáltatókat kívánjuk ösztönözni gyakorlatuk megváltoztatására. A szolgáltatás nyújtásának minőségén túlmenően - ugyancsak indikátorok segítségével - vizsgálni kívánjuk az elemzéshez felhasznált adatok minőségét is teljesség, helyesség és időszerűség szempontjából egyaránt. Valamely minőségi indikátor alkalmazásakor fontos elvárás, hogy objektíven mérje az ellátási folyamatot vagy eredményt, és határozza meg a fejlesztés lehetséges területeit. Ugyancsak figyelembe kell venni, hogy az indikátor képzése és értékelése hatékony eljárás legyen, azaz a ráfordítás és az elért (elérhető) minőségfejlesztés viszonya megfelelő legyen. Az indikátor elméleti megalkotása mellett lényeges szempont az adatszükséglet szerinti adatelérhetőség kérdése. Az adatoknak három lehetséges fő forrása van: adminisztratív adatok, betegdokumentációk és célzott felmérések. Az adminisztratív adatok általában a finanszírozó felé rendszeresen és folyamatosan gyűjtött adatokat jelentenek. A magyar egészségügyi rendszerben alapvetően ilyen adatok a fekvőbeteg és járóbeteg szakellátás beteg, illetve eset 23

szintű adatai, az irányított betegellátási modellben keletkező adatok, a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdő igénybevételi, illetve a keresőképtelenségi adatok. Az adminisztratív adatok alkalmazásának számos előnye van: olcsó és állandóan elérhető, a minőségmérési cél nem befolyásolja az adatok tartalmát (más cél befolyásolja), általában esetszintű és valamennyi eseményre vonatkozó. Az előnyök mellett azonban hátrányai is vannak: az adattartalom minősége az eredeti adatgyűjtési cél miatt befolyásolt lehet, olyan adatelemek hiányozhatnak, amelyek az indikátor értékeinek interpretálásához szükségesek (pl. a kockázatra történő kiegyenlítéshez). A fentiek figyelembe vételével a hazai ellátás minőségi indikátorainak kiválasztásakor a következő szempontokat érvényesítjük: létező adatbázisból meghatározható, nemzetközi kutatások az alkalmasságát tesztelték, magyar viszonyok között értelmezhető, nemzetközi gyakorlatban alkalmazzák, statisztikai szempontból elegendő az esetszám az egyes szolgáltatóknál. A képzett indikátorok eredményeinek értékelésére elsősorban a benchmarking, az összehasonlítás módszere kerülhet előtérbe. A módszer alkalmazásának elsődleges oka, hogy a legtöbb indikátor esetében nincsenek ismert, elfogadott szint-értékek, így csak a szolgáltatások egymással történő összehasonlítására, illetve az időben történő változások elemzésére van lehetőség. Több indikátor érték összevetése akár szolgáltatók között, akár trend formájában csak standardizált eljárások alkalmazása esetén lehetséges. Mivel a hazai indikátorrendszer valamennyi szolgáltatás értékelése során ugyanazon módszereket alkalmazza, a szolgáltatók tevékenysége összevethetővé válik. Az indikátor eredmények értékelése történhet: nyers mutatókkal (pl. műtéti halálozás) vagy kockázati tényezőket figyelembe vevő (általában indirekt) standardizálás után (pl. kor és nem figyelembe vétele); trendek vizsgálatával, azaz időben történő változások követésével ugyanazon szolgáltató esetében, 24

vagy keresztmetszeti vizsgálattal, azaz egy meghatározott időpontban különböző szolgáltatók indikátor értékeinek összevetésével; országos átlaghoz való viszonyítással vagy azonos szolgáltató csoporthoz való viszonyítással vagy esetenként nemzetközi ismert értékekhez való viszonyítással. A felsorolt egyes értékelési módszerek egymással jól kombinálhatók. A következtetések levonása a szolgáltatás minőségére vonatkozóan indikátoronként eltérő lehet. Kiemelhetőek a szélső értékeket mutató intézmények (pl. alsó és/vagy felső centilisbe esők), a statisztikailag szignifikáns változásokat, vagy kifejezetten rossz eredményeket mutató szolgáltatók. Az indikátorok értékeit az érintett adatszolgáltató számára nevesítve, a közvélemény számára anonim módon jelezzük vissza a program indulásakor. Az anonimitás azért lehet fontos - különösen az első egy-két évben - mert az adattorzulások miatti rossz megítélés, illetve a szakmailag hozzá nem értők helytelen interpretálása, a jó vagy megfelelő minőségű ellátást nyújtó szolgáltatókat is pellengérre állíthatják. A visszajelzést az Országos Egészségbiztosítási Pénztár erre a célra létrehozott internetes felületen keresztül fogja biztosítani. A szélső értékeket mutató vagy jelentős romló tendenciát felmutató intézményektől szisztematikus módon fejlesztett jelentési formulára támaszkodva az OEP szakmai beszámolót kér, amely kitér a nyújtott szolgáltatás részletes elemzésére és a tervezett fejlesztési lépések megtételére. A jelentési formulák kidolgozásába az érintett szakmai csoportokat, kollégiumokat a fejlesztők felkérik. A kiugró változásokat vagy nagyon eltérő eredményeket mutató intézményekben az adott szolgáltatásra vonatkozó adatok minőségének célzott értékelése kerülhet szóba. Az indikátorrendszer bevezetési szakaszát követően finanszírozási ösztönző rendszer kialakítását tervezi az OEP, amely a folyamatosan javuló, jó eredményeket felmutató szolgáltatók elismerését jelentené. 25

Az OEP a definitív ellátás terjesztése érdekében az alapellátás minőségfejlesztésére különösen nagy figyelmet fog fordítani. A hatályos 1999/43. Kormányrendeletben még csak lehetőségként megfogalmazott, de az irányított betegellátási rendszerben résztvevő háziorvosok számára már kötelező, tételes adatszolgáltatás a tervek szerint 2005. január elsejétől minden háziorvos számára kötelező lesz. Ezzel lehetőség nyílik az alapellátás keretében nyújtott szolgáltatások nyomon követésére a fentebb ismertetett indikátorrendszer alapellátásra történő kiterjesztése révén. Elkészültek az első elemzések az irányított betegellátás tevékenységének értékelésére. Ezek nem csupán az egyes szolgáltatókra vonatkozó vizsgálódásokat jelentették, hanem egy adott terület lakosságának igénybevételi adataiból vontak le következtetéseket az ellátói rendszer tevékenységére vonatkozóan. Az elemzések az ún. 4 éves értékelés anyagban kerültek közlésre. Az OEP az indikátorok kialakítását kiterjeszti az ellátások széles spektrumára (fekvőbeteg és járóbeteg szakellátás, alapellátás), beleértve a speciális ellátásokat (pl. rehabilitáció, hospice, sürgősségi ellátás). A megfelelő szakmai, tudományos háttér segítségével olyan indikátorrendszer kidolgozását kezdeményezte, amelyek az egészségügyi szolgáltatók akkreditációjának egyik alapját képezheti. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a fent ismertetett kezdeményezésekkel az egészségügyi ellátó rendszer minőségi problémáinak feltárását és a problémás területeken a minőségfejlesztés ösztönzését célozza meg. Meggyőződésünk, hogy az ellátás minőségének javulása a fenti eszközök segítségével egyben az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának javulását is eredményezni fogja. 26

Felhasznált irodalom: Belicza Éva Takács Erika Boncz Imre [2004]: A minőségfejlesztés támogatása. Indikátorok az egészségügyi szolgáltatások értékelésére. Kórház 10. évf. 2003. december- 2004. január, pp. 20-22. Belicza Éva Takács Erika Boncz Imre: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére, Orvosi Hetilap, közlésre elfogadva 27

Mikó György (EOQ, MNB) Felkészülés, vigyázz, rajt! Két nap múlva EU tagok leszünk! Expozíció Felkészítői, tanácsadói és auditori tapasztalatokat mutatok be. Tapasztalatokat és nem abszolút véleményt vagy kritikát mondok, nem szeretném, ha általánosítanának, csak a gyakori esetek következtetéseit adom közre, figyelem felhívásul, mert dönteni kel! Felmerülhet a kérdés miért FELKÉSZÜLÉS, mert a várható változásokat csak készülten lehet fogadni, miért VIGYÁZZ, mert csak objektív bizonyítékok alapján lehet fogadni az új, módosult világot, miért RAJT, mert dönteni kell, mivel vége a próbálkozásoknak, a langyos megoldásoknak. A háttér Nőtt a bizalmatlanság, erőteljessé vált a működés fenntartásáért folyó verseny, a megfelelőség igazolása szolgáltatási és általános viselkedési tényezővé vált. Az ISO 9000: 2000-s szabvány megjelenésével a belső felülvizsgálatok felértékelődtek. Megváltozott az ISO 9001: 2000 és az ISO 14001: 1996 szabványok szerinti tanúsítások szemlélete és követelménye. Erősödött a mindennemű felülvizsgálatok, auditok szakmai jellege. (KES) Egyre nyilvánvalóbb lett, hogy a minőség, a siker és az eredményesség, valamint a hatékony gazdálkodás összefüggenek egymással. 28

A nagy kihívás minden eü. intézmény előtt a változások irányítása, de hogyan? A dinamikusan változó beteg és szolgáltatás finanszírozási igényeire való gyors reagálással. Nem mondható túl kedvezőnek a helyzet. A sok eü-t érintő probléma mellett még a minőség szemlélet köré csoportosítható kérdések is itt vannak. Úgy tűnik, nem használjuk ki a lehetőségeket. Mintha megtorpanás lenne az ISO, a KES, az önértékelések területén, nem is szólva a stratégiáról és a TQM eszközök használatáról. Az olyan változások előtt, mint az EU csatlakozás: Mindenképpen számvetést érdemes készíteni arról, hogy milyenek is vagyunk? Elemezni kell a várható hatásokat ismeretanyag gyűjtés. Elemzéseket kell végrehajtani. Meg kell határozni a küldetést, a jövőképet, a stratégiát. Látni kell a meglévő és várható: értékrendet, minőségszemléletet, beteg és finanszírozási követelményeket Jelentősen be kell vonni a munkatársakat, használni kell gondolkodásukat, mert csak így lehet érzékennyé tenni őket a változások iránt. Meg kell nézni, hogy milyen módszereket alkalmazzunk a működés javítása ill. adott esetben az új körülmények közötti stabilitás érdekében (pl. TQM eszközök) Ne csak egyedül döntsünk, érzelmi, vagy látens tudás alapján Az EU minőségfejlesztési politika célja Az EU minőséggel kapcsolatos felfogása azt jelenti, hogy 29

olyan hatékony környezet alakítsunk ki, amelyben az európai vállalatok, intézmények elérhetik teljesítményüket és belső szervezetüket tekintve azt a kiválóságot, ami mind maguk, mind a társadalom szempontjából hasznos. A magyar kormány minőségfejlesztési koncepciója A magyar kormányzat az alábbi főbb pontokban határozta meg minőségfejlesztési elképzeléseit: nemzeti minőségfejlesztési program minőségirányítási rendszerek alkalmazásának támogatása a környezetvédelmi rendszerek kiépítésének segítése tanúsított rendszerek értékének szakmai, társadalmi elismertetése. Akkreditációk. a CE jelölés megszerzéséhez támogatások az élelmiszerbiztonság fokozása a benchmarking alkalmazásának segítése a szervezeti önértékelések fokozottabb alkalmazására való bíztatás és a minőségi díjak szélesebb terjesztése regionális, megyei és szakterületi minőség díjakon keresztül. stratégia és BSC alkalmazásokra fókuszálás korszerű minőségfejlesztési módszerek alkalmazásának támogatása (QFD, FMEA, Hat Szigma, elégedettségi indexek használata) Vizsgáljuk meg a döntéspontokhoz a kialakult helyzetet Az irányítási szemlélet megváltozott Előtérbe kerültek olyan kérdések, mint a komplexitás, nem az egymástól független szempontok és tényezők alapján hozott döntések, de követelmény lett a vezetés részére a rendszerben gondolkozás is. 30

Mindennapi kérdés a jövő lehetőségeinek számbavétele: Nemcsak a jövőkép, hanem a jövőt befolyásoló tényezők vizsgálata kerül előtérbe. Jelentős igény a stratégiai szemlélet kialakítása: A jövő követelményeinek vizsgálata. A rövid távú működésbiztosításon túl a sikertényezők meghatározása kerül előtérbe. Megváltozott a menedzsment megítélése is A hagyományos felfogás szerint a szervezet vezetői örökre megtartják vezetői képességüket, ehhez tapasztalat és önképzés járul. A korszerű felfogás szerint a vezetők folyamatos és időigényes képzésben vesznek részt (szakterületi, interperszonális, egyéni képességeik növelése). Az ISO 9001: 2000 helyzetkép A régebbi 9001/9002 szabvánnyal szemben, az új szabvány egyre jobban terjed az egészségügyben is. Csak akkor hatékony és értelmes, ha erre épül a teljes irányítás. A problémát az jelenti, hogy nagyon gyakran úgy látják a vezetők, hogy Van működési, irányítási rendszerünk és van minőségirányítás is. Az ISO 9001: 2000-s minőségirányítást még mindig sokszor olyan kabát -nak tekintik, amit ilyen-olyan okból fel kell venni és nem eléggé szerves része az intézmény működésének A felső vezetés teljes elkötelezettsége nélkül nem lehet sikeresen és értelmesen használni. Számos helyen a vezetés még nem aktív részese a minőségirányítási rendszer kialakításának és főleg a működtetésének. A minőségirányítás alapvető szereplői a beosztott orvosok és ápolók, valamint a gyakran formális és informális hatáskör és hatalom nélküli minőségügyi vezetők Még mindig sok szervezet nem ismerte fel, hogy az új ISO 9001: 2000-s szabvány szerinti tanúsítás már jelentősen más helyzetet jelent a régi ISO 9000: 1994-s szabvánnyal szemben szemléletben és módszerekben is. 31

Sok esetben a rendszer kiépítésénél, a minőségcéloknál nem veszik figyelembe a küldetést, a jövőképet és a stratégiai megfontolásokat. Jelentős munkakultúra formáló ereje van, és a valóban elkötelezett vezetés, irányítási eszközként alkalmazza. Nem eléggé hatékonyak a belső auditok és vitatható a tartalma, mivel számos kérdést nem vizsgál A régi ISO 9000-s szabványról az új ISO 9001: 2000-s minőségirányításra való átállási igény folyamatosan nő, megtorpanás nem tapasztalható. Ma már csak az új, azaz az ISO 9001: 2000 szabvány szerinti tanúsítások az érvényesek. A KES helyzetkép A kórházi ellátás szabályozására készült. Hazai standardokat jelentenek. Tanúsítják. Strukturált szerkezetű, a folyamattal szembeni elvárások jól követhetők. Nincsenek indikátorok. Megállapíthatjuk, hogy a KES az ISO 9001-ben szereplő tevékenységek egy részét nem tárgyalja. Nagy kérdést jelent az alkalmazásánál, hogy milyen következmények vannak, ha egy intézmény eltér a követelményektől? Az EFQM kiválóság modell helyzetkép Egy szervezet teljes működési felmérésére alkalmas eszköz. Elsősorban önértékeléssel megkeresett bizonyítékokra épül, az erősségek és fejlesztési lehetőségek meghatározását segíti. A felső vezetés részére meghatározó fontosságú lehet. Nem rendszer, nem tanúsítják, de verifikálható külső közreműködéssel. A különböző Minőség Díjak alapját képezi. Az alkalmazható minőségfejlesztő TQM eszközök kiválasztását és a stratégiaalkotást segíti. 32

Sajnos a tapasztalatok azt mutatják, hogy: nagyon kevés egészségügyi intézményben került sor önértékelésre, a Kiválósági Modell használatára. a hierarhia -i probléma akadályozhatja a hatékony önértékelés végrehajtását. ahol viszont alkalmazták a fentiek ellenére általánosan pozitív visszhangot adott. A TQM eszközök helyzetkép Minden esetben mint támogató eszközökről beszélhetünk. A működési kultúrát emelik. nem rendszer, tevékenységi, viselkedési filozófia. Nem lehet bevezetni, csak a TQM felé vezető úton lehet elindulni. Nem tanúsítják, csak az eszközeit lehet bevezetni, amiket néhány esetben igazolnak, verifikálnak. A benchmarkingon kívül (konzíliumok, kongresszusok, továbbképzések) alig került alkalmazásra TQM eszköz. Nagyon szerény a stratégiai tervezés és BSC alkalmazása is. Általános tapasztalatok Az útkeresés, a közös értelmezések megtalálása még folyik. Úgy tűnik még mindig megosztott a szakmai tudás és megosztottak az elképzelések is. Jelentős az egészségügyi működési dominancia pedig az egészségügy ma már nemcsak egészségügyi belügy. Nem lehet egységes szemléletet és gyakorlatot találni a standardok, a protokollok és az Evidence Based használatában. Az indikátorokkal való mérések széleskörű elterjesztése még nem hatékony. Még mindig felmerül a kérdés, hogy ISO 9000 vagy KES együtt v. külön? Nem sikerült világosan meghatározni az új támogatások és minőségügyi követelmények összhangját. Nem kapott lábra az Egészségügyi Minőségi Díj. A Regionális Minőségi Díjak területén már vannak próbálkozások. 33

Nem eléggé karakterisztikus a tanúsítás és akkreditáció és a minőségirányítás (biztosítás) valamint a minőség közötti különbség megítélése társadalmi, beteg és szakmai szinten. Az ISO 9000-s rendszerek működéséről, előnyeiről, hátrányairól kevés adat lelhető fel. Jó lenne egy országos és részletes felmérés. Nemzetközi viszonylatban nem lehet elkerülni az alkalmazást és nem is célszerű. Dönteni kellene, mert: 1. Az állapotok nagyon változók és vitatható sikerűek, de a minőségirányítási elvek alkalmazásával előrébb lehet lépni, így támogatni kell. 2. Az ISO 9001: 2000-s minőségirányítás, együtt a KES-sel, lehet a leghatékonyabb. 3. A minőségirányítási rendszerek értelmes és értékes működtetéséhez a minőségmenedzsment módszerek oktatása és gyakorlati alkalmazása elengedhetetlen. 4. Mérni kell, és számszerűsített célokat kell kitűzni. 5. Egyértelmű finanszírozási előnyöket kell biztosítani a valóban hatékony rendszerek működtetőinek a folyamatos fejlődés, a betegközpontú szolgáltatás érdekében. 34

35

Baross Szabolcs (Baross Bt.) Az EU csatlakozás hatása az egészségügyi szervezetekre, az abban foglalkoztatottakra. Az EU-ba való belépés előkészítése hosszú időt vett igénybe, tele pozitív és negatív előjelű várakozásokkal. A csatlakozáson túl leszünk, kérdés, hogy mi következik ezután: a csalatkozás, vagy a vágyott pozitív jövő? Valószínű mindkettő, a társadalom, a gazdasági és kulturális élet, az egészségügyi ellátás, az egyes személyek részére egyaránt. Az EU intézményrendszere, a közösségi döntéshozatal és jogalkotás, az egységes piac és a négy alapszabadság ma már általában ismert fogalmak, és az is ismert, hogy a csatlakozás előkészítéseként milyen jogi harmonizációs feladatokat kellett ellátni. Jóval bizonytalanabb azonban a csatlakozás utáni helyzet, a sokat emlegetett verseny, a befektetések, a foglalkoztatási viszonyok változása és mindezek hatása. A változások várhatóan fokozatosan fognak bekövetkezni, hiszen még a jogi előírások változása is meghatározott ütemterv szerint történt eddig is, és fog történni ezután is. A formai megfelelést lehet általánossá tenni és ütemezni, a tartalmi változásokat nem. 36

Ez nem azt jelenti, hogy van időnk a változásokat észlelni és hozzájuk alkalmazkodni, hanem inkább azt, hogy sikerességi, esetenként életben maradási feltétel a tudatos alkalmazkodás, a változásokra való felkészülés. Az egészségügy kezelése közösségi szinten A csatlakozás előkészítéseként sokat hallottunk a kereskedelempolitikáról, a versenypolitikáról, a mezőgazdaságról, a közlekedési csatornákról, stb., jóval kevesebbet az egészségpolitika kérdéséről. Az egészségügyi politika sokáig nem jelent meg közösségi feladatként. Az egyes tagállamok különálló tevékenységet folytattak. Először a Maastrichti Szerződés nevezte meg és új címként rögzítette az egészségügyet. Feladatként fogalmazta meg, hogy a Közösség járuljon hozzá az egyes tagállamok tevékenységét kiegészítve a magas szintű egészségügyi biztosításához. Nem rendelkezett a jogharmonizációról. Így az egészségügyi rendszerek és az ellátás működtetése továbbra is a tagállamok kizárólagos hatáskörében maradt. Ennek megfelelően az EU egészségügyi tevékenysége elsősorban közösségi programok indítására, folytatására irányult (egészség-ösztönzés, egészség-monitoring, AIDS, rák, ritka betegségek, stb.). Az Amszterdami Szerződés sem hozott ebben a kérdésben lényegesebb változást. Ugyanakkor az egészségügyi célkitűzésekre ható területeken (mezőgazdaság, fogyasztóvédelem, környezetvédelem, stb) számos közösségi jogalkotás történt. A Szerződés kötelezővé teszi ezeken a területeken az egészségvédelem szempontrendszerének figyelembevételét. 37

Ebben a helyzetben tekintsük át a várható hatásokat, amelyek az egészségügyi szervezeteket és az abban foglalkoztatottakat leginkább érintik. Az igénybevevői kör változása Az egészségügyi ellátás regionális szolgáltatás. A változás abban áll, hogy nem lakóhely, biztosítási hely szerinti az igénybevételi jogosultság, hanem megjelent a tartózkodási hely szerinti jogosultság. Ez egyre inkább megadja az igénybevevők részére a közvetlen tapasztalaton alapuló összehasonlítás lehetőségét és elősegíti az azonos igényszint fokozatos kialakulását. Fejlesztési kényszer Az előzőekből adódóan az intézményvezetőknek, a különböző szakmai testületeknek, a működtető és finanszírozó szervezeteknek fontos feladata az egészségügyi ellátó szervezetek pozicionálása. Ennek részeként a mértékadó felszereltségi, működtetési szint, ellátási kör, stb. meghatározása és az ehhez szükséges pénzügyi források biztosítása, pénzeszközök bevonási lehetőségének megteremtése, bevonása. A fejlesztések kényszere valószínűsíti a mainál tarkább tulajdonosi struktúra és finanszírozási megoldások megjelenését. Szolgáltatási színvonal beállítása és biztosítása Az egészségügy területén számos intézmény megszerezte a minőségtanúsítást. Az erre való felkészülés jelentős előrelépést hozott az intézmények működésének átgondoltságában, szabályozottságában, a működés dokumentáltságában. Tapasztalataink szerint azonban több helyen elcsúszott a hangsúly a tartalmi kérdésekről a papírmunkára. 38

Az egészségügyi ellátás speciális piacán a fogyasztóvédelem mind nagyobb hangsúlyú megjelenése szükségessé teszi az ellátási színvonal tartalmi kérdéseinek rendszeres belső figyelését, értékelését, biztosítását és fejlesztését, összefoglalva: a gondolkodás központjába kerülését. Foglalkoztatási viszonyok változása Az egészségügy neuralgikus kérdése az egészségügyi intézményekben foglalkoztatottak helyzete, munkájuk elismertsége és megfizetettségük. Az elmúlt évtizedekben sok helyen romló munkakörülmények mellett, legálisan meg nem fizetett szakmává vált az orvosi, az ápolói tevékenység. Ennek rendbetétele az elmúlt évtizedben sem történt meg. Ezért - talán a valósághoz képest felerősödött mértékben - veszélyként jelenik meg az az aggodalom, hogy a csatlakozás után a jól felkészült, fiatal szakemberek elvándorlása indul meg, és a nyugat felé elvándoroltak pótlása nem hazai szakemberekkel, hanem külföldről keletről történhet. Úgy gondolom, hogy a veszély reális, de a hazai lakosság alacsony mobilitása, a még mindig hiányos nyelvtudás, a fogadási korlátok ennek mértékét behatárolja kezelhető méretűvé teszi. Ez nem jelenti azt, hogy a foglalkoztatási viszonyokat nem kell rendezni, ellenkezőleg: az adja meg a lehetőséget, hogy egészséges, szakmai pezsdülést hozó vándorlás induljon meg kölcsönösségi alapon. 39

Ellátás szabályozás Jelenleg az EU-ban a 2001-2006 közötti időszak hivatalos programjai között nem szerepel az egészségügyi ellátás tagországok közötti jogi harmonizációja. Úgy gondolom, hogy a jogi harmonizáció a következő időszakban újra és újra felmerülő igény lesz, és nemcsak az egészségügyi ellátások célját, hanem megoldási módjának kereteit is megkísérlik a tagok egységesíteni. Összegzés Az EU csatlakozással minden szakma, minden szolgáltatás, így az egészségügyi ellátás is más mércét kap. Tevékenységét, működését, intézményeit a világ európai részével kell nap, mint nap összemérni. Nincs számunkra más út, mint a meghatározó minőségi sávba bejutni és az ott lévőkkel együtt fejlődni. 40

41

Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Standardizált bizonytalanság. A testi és lelki egészséghez való jog nemzetünk minden állampolgárára kierjedő alkotmányos jog, ennek megvalósítása a társadalom által az egészségügy átruházott feladat végrehajtása útján realizálódik. A társadalom jogos elvárása, hogy a nemzetgazdaság teljesítőképességét figyelembe véve, az egészségügyi ellátórendszer: Legmesszebb menően vegye figyelembe a társadalom jogos igényét a testi és lelki egészséghez A rábízott erőforrásokat ésszerűen és hiteles használja Jogszabályban megfogalmazott társadalmi elvárásokat maradéktalanul tartsa be Szakmai képesség és felelősség fenntartása Szakmai fejlődés biztosítása és kontrollja A társadalom a végrehajtó rendszer megbízható működését több szinten kontrollálja Megfelelőség hitelessége minőségi rendszer (szóhasználat az eü tv-ből) Külső minőségügyi rendszer engedélyezési eljárások által Szakmai felügyelet egészségügyi hatóság által Belső minőségügyi rendszer folyamatos belső kontroll által, megkövetelve a szolgáltatótól Megfelelőség tanúsítás önkéntes vállalás alapján harmadik fél bevonásával annak bizonyítására, hogy a szolgáltatás összességében bizonyíthatóan megfelel a társadalmi elvárásoknak 42

Az első két szempont követelményeit, megfelelőségi kritériumait a társadalom jogalkotása és a végrehajtói hatalom útján teljesítette. A második két szempont felveti olyan kompakt minőségügyi rendszer létrehozását, amelyben minden lényeges elem előre meghatározott és szabályozott, amely ez által egyszerű és szakszerű nyelvezetű, nem igényel az alkalmazóktól alapos előképzettséget, mindenki számára egységesen átlátható, bevezethető, fenntartható, és ellenőrizhető. Állítás: A KES önállóan képes betölteni a minőségügyi rendszerek szerepét. 1. Kérdés: Képes-e a KES önállóan, más MIR nélkül megfelelő minőségű szolgáltatást biztosítani? A standardok többsége konkrét előírást tartalmaz, ezek a kiindulási feltételeket és alapfolyamatokat rögzítenek. A standardok feltételezik a minimumfeltételek meglétét. Jellemző az erőteljes jogszabályi függés 74 helyen hivatkozik jogszabályokra jogszabály változás esetén a stabil rendszer megváltozik Az előírások alapossága standardpontonként változik (BEV lépésenként értelmezett, míg a vérkészítmények kezelése egy mondatban említve. Dokumentációs rendszer hiánya Rendszerezett formában nem foglalkozik a legfontosabb társadalmi hatásokkal: Társadalomnak a szolgáltatással kapcsolatos visszajelzése Szellemi termékek sorsa: tapasztalat, újítások, módszerek, találmányok Hatékony erőforrás-menedzsment hiánya: rejtett erőforrás-pazarlás veszélye Hulladékkezelés rendszerének hiánya 43

2. Kérdés: Képesek-e a rendszerben dolgozók minőségirányítási alapismeretek nélkül - rendszert építeni pusztán KES alapokon? Standardok alapján: külső és belső szabályozások ismerete, szakmai irányelvek ismerete mellett eleve feltételez minőségirányításbeli előképzettséget (MVG 2.1.) A standardpontok részletes kidolgozásával egyes minőségi követelmények teljesíthetők, de ez együtt még nem lesz rendszer Ha a dolgozónak nincs folyamatszemléletű megközelítése, nem valósul meg a folyamatos fejlesztés, és nem tud mit kezdeni az indikátorokkal sem 3. Kérdés: Lehet-e pusztán KES- alapon nyugvó minőségügyi képzést biztosítani? MIR: ISO 9000 szabványcsalád, EFQM-modell KIR: ISO 14000 KES: KES? 4. Kérdés: Ki képes hatékonyan auditálni, akkreditálni, tanúsítani pusztán a standardok alapján? A társadalom számára nagyon fontos szempont, hogy az erőforrások felhasználása szakszerű és hatékony legyen, ezért aki a minőségirányítási rendszerek működésével kapcsolatosan nyilatkozatot tesz annak felelőssége fokozott. A kompetens megítéléshez minden egyes szakterület igényel felkészült auditort, szakértőt (belgyógyász, sebész, aneszteziológus, vérellátási szakember, patológus, laboratóriumi szakember, gyógyszerész, épületgépész, stb.). Nincs vezérfonal, nem egységes dokumentációs rendszer, nincs alapja a folyamatszemléletű áttekintésnek, ezért hatalmas kérdéslista használata 44

szükséges. Egyes standardkövetelmények teljesülését csak a szakterület teljes archivált dokumentációjának (kórlapok) átvizsgálásával lehet igazolni. Egységes szemlélet biztosítása kérdéses, a szakértő szívesen belelátja a rendszerbe saját tapasztalatait Jogszabályismeret teljes körű, naprakész ismerete feltétel. Megállapítás: A KES önállóan nem nyújt meggyőző választ arra vonatkozólag, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a társadalom által ráruházott felelősségének. A standardok viszont folyamatos fejlesztés és kontroll mellett, minőségirányítási rendszerbe integrálva képesek meghatározni a szolgáltatással kapcsolatos konkrét teendőket. 45

Dr. Uhrik Tibor (Medicina2000) Járóbeteg szakellátás standardjai. Standard / ISO ISO rendszer mellett ill. annak kiegészítésére Fekvőbeteg ellátásban 2001.óta alkalmaznak standardokat Ennek alapján a járó szakellátásban is szükséges kidolgozni Nem jó egy az egyben átvenni külföldi mintákat Magyar JES Miért? Mert mi, itthon, hazai viszonyok között fogjuk használni. A hazai egészségügyi ellátási rendszerhez kell kialakítani a JES-t! Itthoni szakmai tapasztalatok és a napi gyakorlat irányítsa a JES kidolgozását! Külföldi mintákból csak a szemléletet, módszertant és egyes elemeket kell ill. szabad átvenni... JES: folyamat szemléletű Hazai szakmai ellátás tapasztalatain nyugvó, folyamat szemléletű követelményrendszer lesz... A magyarországi jó színvonalon működő járóbeteg intézmények: struktúra, folyamat, eredmény körülményeit, feltételeit standardizáljuk. ESZCSM és a MEDICINA2000 szakértői csapatának együttműködése 46

JES szerkesztői csapata Szy Ildikó, Sinka Miklósné (ESZCSM) Dr. Bosnyákovits Tünde Dr. Antal Zsuzsa Dr. Soós Ágnes, Heidt Éva (MEDICINA) Dr. Lehoczky Péter és jómagam ( ) + minőségügyi szakértők Kinek szól a JES? Elsősorban az intézmények szakmai menedzsmentjének Másodsorban a betegeknek (ez EU követelmény is!) Fentiekből adódóan a JES-nek közérthető nyelvezetűnek kell lenni. A kívánatos szakmai feltételeket és célokat beteg centrikus formában kell megfogalmazni. JES fő jellemzői : Progresszív betegellátási folyamat vezérelt Definitív ellátásra törekvést fejez ki Közérthető, megvalósítható Hatályos törvényi- jogi, szakmai stb. szabályozásnak megfelel Szektor semleges Nem végleges! 3 évente aktualizálásra kerül. JES tartalma I. Betegbejelentkezés, betegfelvétel II. Betegvizsgálat III. Kezelés IV. Gondozás 47

V. Továbbutalás, elbocsátás + Általános standard követelmények (tájékoztatás, betegjogok, vezetés, humán erőforrás menedzsment, épületek, berendezések működtetése és biztonsága.) JES példa Az ellátás minden fázisában biztosított a betegért közvetlenül felelős szakorvos (továbbiakban: kezelőorvos). Standard magyarázata:. Standard felülvizsgálati szempontjai :... JES kidolgozása Szakértői munka vége (2004. május) Szakmai-jogi lektorálás (2004. június) Széleskörű szakmai vitára bocsátás. Véglegesítés Hatályba léptetés (ESZCSM :.) Zárszó helyett: Mindennap megszűnik valami, amiért az ember szomorkodik, de mindennap születik valami, amiért érdemes élni és küzdeni Herakleitos 48

49

Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ) Minőségügyi pályázati lehetőségek. Az ISO tanúsítványok száma az utóbbi időben örvendetes módon megszaporodott. A kedvező tendencia szerencsére az egészségügy területén is kitapintható. Egyre többen vannak azok, akik a minőségügyi fejlesztésben látják a versenyképesség, a talpon maradás legfontosabb biztosítékát. Az európai trendhez hasonlóan Magyarországon is növekszik azok száma, akik az ISO tanúsítvány megszerzését követően a TQM eszközök és módszerek elsajátításában látják a továbbfejlődés irányát. Közülük a legjobbak próbálkoztak már önértékeléssel, vagy pl. IIASA-Shiba Díjon való indulással, a regionális minőség díj pályázatokon való megmérettetéssel. A DEMIN IV. Konferencián a IIASA-Shiba Díjra, a regionális, illetve megyei díjakra, valamint az Európai Kiválóság Díjra pályázáshoz szeretnék bíztatást, illetve segítséget adni. IIASA-SHIBA Díj Magyarországon 1989 óta "IIASA-SHIBA Díj elismerésben részesülnek a minőségfejlesztésében kiemelkedő eredményeket felmutató pályázók. A díjat Shoji Shiba japán professzor, valamint a Nemzetközi Alkalmazott Rendszerelemzési Intézet (IIASA - International Institute for Applied Systems Analysis) és az ipari miniszter által létrehozott "IIASA-SHIBA Alapítvány a Minőségfejlesztésért" adja. Az Alapítvány és a díjazás célja az Átfogó Minőségirányítási Rendszer (TQM Total Quality Management) elterjesztése, az alkalmazás során szerzett tapasztalatok összegyűjtése és az egymástól való tanulás lehetőségének megteremtése. 50

A díjat az alapításkor csak ipari és szolgáltató szervezetek pályázhatták meg. 1996 óta ezt a kört folyamatosan bővítette az Alapítvány Kuratóriuma. A díjra öt területen lehet pályázni: Ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés, kereskedelem, idegenforgalom, élelmiszeripar, mezőgazdaság; Szolgáltatás, közszolgáltatás; Egészségügy; Oktatás, kutatásfejlesztés; Közigazgatás, közszolgálat. A minőségfejlesztés gyakorlati bevezetése terén kiemelkedő eredményeket felmutatók, egyedi módszereket és megoldásokat alkalmazók három kategóriában kaphatnak elismerést: szervezet, csoport, egyéni. A IIASA-Shiba Díj feltételrendszere a nemzeti minőségdíjakhoz képest rugalmasabb, és kategóriarendszere megteremti annak lehetőségét is, hogy nem csak a teljes szervezet kiválóságát ismerjék el, hanem a kisebb fejlesztő csoportok, szervezeti egységek, vagy egy projektre szerveződött több szervezeti egységből álló csoport valamint egyének kezdeményezéseit, kimagasló tevékenységét is. Pályázati célrendszerével és kategóriarendszerével a díj Európában egyedülálló a minőségfejlesztési tevékenységek elismerésében. A díj feltétel- és kategóriarendszerének köszönhetően fontos szerepet tölt be az ágazati és nemzeti minőségdíjak rendszerében. A IIASA-Shiba Díj egyfajta előszobája a magyar Nemzeti Minőségi Díjnak (NMD), valamint a Közoktatás Minőségéért Díjnak (KMD), amit az is alátámaszt, hogy az NMD győztes vállalkozásai és a KMD-n díjat vagy oklevelet nyert intézmények közül sokan korábban már elismerést szereztek a IIASA-Shiba Díjon. 51

Regionális és megyei minőségi díjak 2002-ben a Gazdasági Minisztérium kezdeményezésére, a Minőségfejlesztési Központ támogatásával a Kereskedelmi és Iparkamarák többsége megyei, vagy regionális minőségi díjakat írt ki. Megyei összefogásokra (regionális díjakra) három helyen, önálló megyei meghirdetésekre 6 esetben került sor. A kamarák önállóan döntöttek a kategóriákról, melyek száma 3 és 7 között mozgott. A modell kidolgozását végző Minőségfejlesztési Központ munkatársai az esetek többségében önértékelési tájékoztatók megtartásával segítették a pályázók felkészülését, de kivették részüket az értékelők képzéséből is. Közreműködtek a bizottsági előterjesztések elkészítésében és a visszajelzések megírásában. Regionális Minőségi Díj modellje ADOTTSÁGOK 550pont EREDMÉNYEK 450 pont Emberi erőforrások 120 pont 90 Dolgozói eredmények 90 pont Vezetés 120 pont 100 Politika és Stratégia 80 pont Partnerkapcsolat ok és Erőforrások 90 pont Folyamatok 140 pont Vevői eredmények 180 pont 200 Társadalmi eredmények 30 pont 60 Kulcs teljesítmény mutatók 150 pont INNOVÁCIÓ és TANULÁS Minőségfejlesztési Központ - IMFA A Nemzeti Minőségi Díjhoz hasonlóan a pályázatok egyéni értékelését csoport konszenzus követte, majd lebonyolították a helyszíni szemléket. A 52