- 1 - MRSZ-REBISZ eseményszám: 05-2011. MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ZÁRÓJELENTÉS 2011-055-4 Pol. sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Budaörs repülőtér Ideje: 2011. április 16. HA-4389: lajstromjelű SzD-30 Pirat : típusú vitorlázó repülőgép A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás.
- 2 - MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi Repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ZÁRÓJELENTÉS KBSZ sorszám: 2011-055-4 Pol. MRSZ ReBiSz eseményszám: 05-2011. Üzembentartó: Tulajdonos: Gyártó: Típus: Lajstromjele: Az eset helye: Eset ideje: Eset kategóriája: Magyar Repülő Szövetség Endresz György Sportrepülő Egyesület WSK Delta Swidnik SzD-30 Pirat HA-4389 LHBS - Budaörs repülőtér 2011. április 16. 12 óra 15 perc (helyi időben) Repülő esemény ÁTTEKINTÉS Növendék pilóta repülőgépe, csörléses felszállás közben kis magasságban leakadt a csörlőkötélről. A földet éréskor a repülőgép súlyosan, a pilóta könnyen megsérült. Az eseményt, közvetlenül a bekövetkezése után, a repülésvezető jelentette az MRSZ eseményügyeletesének, aki továbbította a jelentést a KBSZ ügyeletesnek. A KBSZ főigazgatója, az esemény szakmai vizsgálatával az MRSZ REBISZT bízta meg. Az MRSZ - REBISZ vezetője az esemény szakmai kivizsgálására kivizsgáló bizottságot jelölt ki, vezetője: Oross János eseményvizsgáló, tagja: Szommer József MRSZ műszaki ellenőr. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2011. május 24.
- 3-1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 A repülés lefolyása: Csörléses indítású felszállás kezdeti szakaszában, amikor a repülőgép kb. 10 méter magasságban volt, leakadt a csörlőkötél. A pilóta átnyomta a repülőgépet, de a földetérés hatásos kilebegtetés nélkül történt. A repülőgép az orr részével ért földet, és elpattant, a második földet érésnél először a farok rész ért földet, emiatt a törzs a vezérsík előtt kettétörött. Ez után a repülőgép a felszállóhely közelében, a pályán megállt. 1.2 Személyi sérülés: Nyolc napon belül gyógyuló, könnyű. 1.3 A légijármű rongálódás: A törzs a vezérsík előtt kettétörött, az orr rész, a futómű, és a kabintető, javítható mértékben sérült. 1.4 Egyéb kár: Nem keletkezett 1.5 Személyzet adatai 1.5.1 A pilóta adatai: Szakszolgálati engedély száma: 08-9596 Kora, neme: 24 éves, férfi Képesítése: vitorlázó növendék pilóta Jogosítása: Ø Szakmai érvényessége Eü. érvényessége 2013. 11. 17. Összes repült ideje 21 óra 4 perc Összes felszállása 134 Típuson repült ideje 7 óra 36 perc Típuson felszállása 28 Előző évben repült ideje 8 óra 19 perc Előző évben felszállása 34 Előző harminc napban repült ideje 9 perc Előző harminc napban felszállása 3 Utolsó napon repült ideje Ø Utolsó napon felszállása Ø 1.6 Légijármú adatai 1.6.1 A törzs adatai: Típusa SzD-30 Pirat Lajstromjele HA-4389 Gyári száma S-0841 Gyártó ország Lengyelország Gyártó vállalat WSK Delta Swidnik Gyártási év 1977. Alkalmassági biz. száma 143,543 Érvényessége 2011. szeptember 30. Sárkánykönyv száma 595
- 4 - Összes felszállás: Összes repült idő: gyártás óta 4 518 2 770 óra 45 perc nagyjavítás óta 715 348 óra 42 perc karbantartás óta 3 Ø óra 10 perc Üres tömege max. felszálló tömege Ülés terhelés minimuma Ülés terhelés maximuma Ülés tényleges terhelése Csomagtér terhelés Ólomsúly 246,8 kg. 359,8 kg. 65 kg. 113 kg. 85 kg. Ø kg. Ø kg. 1.7 Meteorológiai adatok: Szél: 120 -ról, 2-3 m/s, felhőzet: 6/8 okta, h.: 1200 m., látás: 10 km. felett. 1.8 Navigációs berendezések: A repülőgép típus alap műszerei. Az esemény bekövetkezésével nincsenek kapcsolatban. 1.9 Összeköttetés: A repülőgép, és a starthely között kihelyezett lát jelekkel lett volna összeköttetés. 1.10 Repülőtéri adatok: LHBS, Budaörs repülőtér. A repülőtér érvényes Üzembentartási Engedéllyel rendelkezett. 1.11 Légijármű adatrögzítők: A vizsgált típuson nincs rendszeresítve. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok: A földetérés a felszállási kísérlet közben történt, a roncs a felszálló pályán maradt. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai: A Szent János Kórház, Traumatológiai Osztályán, a pilótának nyaki gerinc rándulását, és húzódást állapították meg. Igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 1.14 Tűz: Nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége: Életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16 Próbák és kísérletek: Elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése: A repülő üzemnapot az MRSZ szakmai felügyelete alá tartozó Endresz György Sportrepülő Egyesület szervezte. Az üzemnap szervezése, és lebonyolítása, az érvényes szabályok szerint történt. 1.18 Kiegészítő adatok: Beszerzésére nem volt szükség.
- 5-1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek: Az esemény vizsgálata, hagyományos, bevált módszerekkel történt, új módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS A növendék pilóta az MRSZ Vitorlázórepülő Képzés Tematika VII. fejezet 5. gyakorlatának (5 órás időtartam repülés), végrehajtására kívánt felszállni. Az első felszállási kísérletnél a csörlőkötél közvetlenül a csörlés megkezdése után leakadt. Ismét beakasztották a kötelet, és ismét megkezdték a csörlést. A repülőgép még a levegőbe emelkedés előtt ismét leakadt. Visszatolták a starthelyre, ismételten beakasztották a kötelet, és ellenőrizték a leoldó szerkezet működő képességét, és a zártságát. Miután a kötélbeakasztó személy rendben találta a beakasztást, engedélyt adott a csörlés ismételt megkezdésére. Amikor a repülőgép kb. tíz méter magasságba emelkedett ismételten leakadt. A pilóta meredeken átnyomta a repülőgépet, megtörte a siklási szöget, de nem lebegtetett. A repülőgép orr helyzetben ért földet, és meredeken elpattant, és másodszorra a farok résszel ért földet, emiatt a törzs kettétörött. A repülőgép megállása után a pilóta segítség nélkül ki tudott szállni, de mivel fájlalta a nyakát, és a derekát, és horzsolásos sérüléseket is szenvedett, kivizsgálásra kórházba szállították. Az esemény vizsgálata közben megállapítást nyert, hogy a csörlő kötél végén lévő gyűrű szemek nem feleltek meg az MRSZ 3/2007/R2 számú előírásban megkövetelteknek. Ezért előfordulhatott, hogy a dupla pilisszem nagy karikájába szorosan befeszült a szem, nem volt kardánmozgás, ennek következtében, a kötél megfeszülésekor fellépő csavaró mozgás a TOST kioldókosár gyűrűjét az önkioldás irányába mozdította el. Az a magasság, és repülési helyzet, amelyben a leoldódás megtörtént, helyes repüléstechnikai tevékenység esetén elegendő lett volna a kilebegtetett leszállás végrehajtására. A pilóta a csörlés kezdeti szakaszában, helyesen, lapos szögben kezdte meg a feszállást, azonban a leakadás után túlmeredek szögbe átnyomva a repülőgépet, elvesztette a biztonságos leszálláshoz szükséges vízszintes siklósebességet. A siklószöget megtörve, de kilebegtetés nélkül, kis vízszintes, de viszonylag nagy függőleges sebességgel, a repülőgép orr részével ért földet. Ez okozta az elpattanást. Ekkor a repülőgép már olyan repülési helyzetbe került, hogy vezethetetlenné vált, és a farok részével ért ismételten földet. 3. KÖVETKEZTETÉSEK Az esemény a nem megfelelő csörlőkötél beakasztó szem használata, és a növendék pilóta repüléstechnikai hibája miatt következett be. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve közepes - nek minősíthető, számmal kifejezve 4 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében C osztályba sorolható. Kockázat értékelés indexe: 4C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, Időnként bekövetkezik, kockázatos - nak minősíthető.
- 6-4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az eseményt vizsgáló bizottság javaslatára, az MRSZ Üzembentartás és Karbantartás Felelős Vezetője elrendelte a csörlőkötél szabályos kialakítását, és a végrehajtását ellenőrizte. Az eseményt vizsgáló bizottság javasolja az Endresz György Sportrepülő Egyesület kiképzés vezető oktatójának, hogy az eseményt szenvedett pilótával, elméletben, és gyakorlati repülés során ismételjék át a csörlőkötél szakadás utáni helyes repülőgép vezetői ténykedést. 5. FŰGGELÉK Mellékelve: 4 db fénykép. 1. IMG_3178, a kettétörött repülőgép törzs, 2. IMG_3181, a sérült orr rész, 3. IMG_3182, a sérült kabintető, 4. IMG_3188, a csörlőkötél vég. Budapest, 2011. augusztus 11.... Szommer József MRSZ műszaki ellenőr. Oross János MRSZ REBISZ eseményvizsgáló. Oláh Attila MRSZ ReBiSz főmunkatárs
- 7 - Függelék 2011-055-4P (005-2011) HA-4389 kettétörött repülőgép törzs, sérült orr rész,
- 8 - sérült kabintető, csörlőkötél vég.