MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST Rendszeres szociális támogatás pályázati űrlapja 2012/2013. tanév II. félévére Leadási határidő: 2013. február 20. HÖK Iroda (kiírt ügyeleti időben) További információk: hokdiakjoleti@kepzo.hu DJB tölti ki! Bíráló: Elért pontszám: Hiányzó dokumentumok: I. A pályázó adatai: Név: Finanszírozási forma (aláhúzandó): Államilag támogatott / Költségtérítéses Évfolyam:.. Szak: Neptun kód:.. (nulla esetén Ø jelölést alkalmazza) Anyja neve: Születési idő:.év hónap.nap Születési hely:. Állampolgárság:.... Telefonszám: /.. E-mail cím:. Bp-től való távolság: 0 km (helyben lakó) -50 km - -250 km 250 km felett:... km Utazás költsége (egy út):... Ft VAGY Bérlet:... Ft (Azt az összeget tüntesse fel, amilyen típusú jeggyel - tehát jegy/bérlet - utazik.) A hallgató ingázik-e naponta lakhelye és az egyetem közt: Értesítési cím:. 1/5
II. A hallgató lakhatási körülményei: A hallgató a tanév ideje alatt Szülőkkel saját lakásban albérletben MKE kollégiumában lakik. A lakóhely fenntartásának finanszírozása: Havi díja:. * *: Csak akkor töltse ki, ha a hallgató albérletben, vagy saját lakásban lakik. A Szükséges mellékletekben bekért dokumentumok (albérleti szerződés, közmű számlák) alapján. A finanszírozás forrása (albérlet, saját lakás vagy albérlet esetén): Diákhitel egyetem által nyújtott támogatás diákmunka egyéb (pl. önkormányzati támogatás):... Lakóhely indoklása: Itt kell megjelölni, hogy a hallgató milyen anyagi megfontolásból választotta azt a lakhatási formát, amiben él, és miből fedezi azt. Utóbbit a fent említett számlákkal kell igazolni, alátámasztani....... III. A pályázó családi adatai: Árva (25 év alatt) Családfenntartó Házastárs / élettárs / pályázó gyermeket vár (pl. orvosi igazolás) Fogyatékossággal élő, vagy egészségi állapota miatt rászoruló Halmozottan hátrányos helyzetű Nagycsaládos Félárva (25 év alatt) Hátrányos helyzetű Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Állami gondozott volt Nincs eltartó, igazoltan önellátó Egy eltartó, tartásdíjat kap / tartásdíjat nem kap (megfelelő aláhúzandó) Egy eltartó egyéb Két vagy több eltartó Egyéb:... 2/5
IV. Családi körülmények, jövedelmek: Egy háztartásban élő: - még nem iskolaköteles vagy tanuló testvér:. fő - kollégista/albérletben lakó testvér. fő - munkanélküli testvér: fő.. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - munkanélküli szülő: fő.. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - munkanélküli házaspár:... - nyugdíjas szülő:..fő - rokkantnyugdíjas szülő/testvér:..fő - fogyatékos szülő/testvér:..fő - orvosi kezelés alatt álló:..fő - saját gyermek:. fő Családtagok (egy háztartásban élő eltartók, eltartottak, pályázó) és jövedelmeik: Kitöltetlen táblázat a pályázatból való automatikus kizárást jelent. Önfenntartó pályázók esetén is igazolni kell a megélhetés forrását. Név Munka -vállaló Segélyben nem részesülő munkanélküli Nyugdíjas, kiskorú, tanuló Rokkantnyugdíjas Egyéb Nettó havi jövedelem A pályázó (saját magam) - - x - - - A megfelelő foglalkozási kategóriába tegyen x-et! Igazolások: ld. A Szükséges okiratoknál részletesen Egyéb jövedelmek (összjövedelembe beletartozó jövedelmek) A támogatás megnevezése, havi összege. Tartásdíj Árvaellátás Családi pótlék Segélyek (pl. munkanélküli segély) Összjövedelem:.. Nettó havi jövedelmek összege+egyéb jövedelmek (Lásd a kitöltési útmutatóban) 1 főre jutó havi nettó jövedelem: összjövedelem eltartók+eltartottak+pályázó = Ft 3/5
V.) A kérelem indoklása: Itt megjelölhető a papírokkal nem igazolható körülmények, az egyéb nehézségek, pl. rendszeres egészségügyi kiadás, illetve amiről a pályázó említést kíván tenni. Maximum 5 pont adható rá, kitöltetlen indoklás esetén automatikusan 0 pont jár érte.... Kijelentem, hogy a fent leírt adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az adatok valódiságát az arra jogosultak ellenőrizhetik és kérésükre további szükséges adatokat biztosítok. Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. Alulírott pályázó, a jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Képzőművészeti Egyetem a személyes adataimat a szociális támogatás szükséges eljáráshoz felhasználja és azokat nyilvántartásba vegye. Jelen hozzájárulási nyilatkozat kiterjesztően nem értelmezhető, a személyes adatokat a Magyar Képzőművészeti Egyetem kizárólag a szociális támogatás elbírálásához veheti igénybe...........hó nap... Pályázó aláírása 4/5
Kitöltési útmutató Kijelentem, hogy a Kitöltési útmutatóban és a Szükséges mellékletekben foglaltakat elolvastam. Tudomásul vettem, hogy amennyiben nem teljesítem a kitöltési útmutatóban foglaltakat a pályázatom automatikus kizárásra kerül. Bp. 201.... Pályázó aláírása Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! Pályázatbeadás a kiír ügyeleti időben, a HÖK irodában, átvételi elismervény ellenében történik. A pályázatot magyar nyelven kell kitölteni, valamint a csatolt dokumentumokhoz magyar nyelvű fordítást kell mellékelni! Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. A kitöltéssel kapcsolatosan felmerült problémák tisztázása érdekében a pályázat leadása előtt a Diákjóléti Bizottság által megadott időpontban kérhet segítséget, vagy a hokdiakjoleti@kepzo.hu e-mail címre írhat. Kérjük, a pályázati kiírásban történő esetleges változásokat kövesse a www.mke.hu vagy a www.kepzo.hu weboldalakon! A szükséges igazolásokat kérjük hiánytalanul csatolni! A pályázatot megpályázhatja: SZMSZ II. 4. (10) f) pont a) Rendszeres szociális ösztöndíjban, rendkívüli szociális ösztöndíjban, lakhatási támogatásban az államilag támogatott teljes idejű alapképzésben, egységes, osztatlan képzésben, mesterképzésben, valamint doktori képzésben részt vevő hallgató; valamint az a hallgató részesülhet, aki tanulmányait államilag támogatott képzési formában kezdte meg és az adott szakon, szakképzésben megkezdett féléveinek száma alapján jogosult lenne államilag támogatott képzésben való részvételre. 5/5