2014/02/R Baleseti egészségügyi szolgáltatások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás térítési díja) Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása keretében az általános egészségügyi ellátáson túl, a biztosítottak és a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodására tekintettel szükséges gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os mértékű társadalombiztosítási támogatás jár. Az ellátásokat az orvos a vényen az Üzemi baleset jogcím bejelölésével rendeli. A 100 %-os ártámogatást az üzemi baleset elismeréséről szóló határozat alapján lehet igénybe venni, ezért a határozat jogerőre emelkedése előtt támogatással rendelt ellátások után a sérült által kifizetett térítési díjat az egészségbiztosító visszafizeti a sérült részére. A biztosítottak köréről, valamint az üzemi balesetről bővebben a Biztosítottak, valamint az Üzemi baleset című tájékoztatókban olvashat. Tartalom: Ki jogosult baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Kik jogosultak kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Mi jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében? Üzemi balesetet elismerő határozattal Üzemi balesetet elismerő határozat hiányában Hogyan térítik vissza az üb határozat előtt kifizetett térítési díjat? ha a baleset 2012. július 1-jét megelőzően történt ha a baleset 2012. július 1-jét követően történt Mely esetekben nem fizeti vissza az Országos Egészségbiztosítási Pénzár (a továbbiakban: OEP) a kifizetett térítési díjat? Mit tehetek, ha nem értek egyet az OEP döntésével? Jogszabályok Ki jogosult baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a biztosítottak és a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek jogosultak, abban az esetben, ha üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt vesznek igénybe egészségügyi szolgáltatást. 1
Kik jogosultak kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a következő jogviszonyban álló személyek: a nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő magyar állampolgár tanulója, hallgatója, aki a gyakorlati képzés közben (pl: kötelező közösségi szolgálat), vagy ezzel összefüggésben balesetet szenved; szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegek, illetőleg szenvedélybetegek, ha munka közben vagy azzal összefüggésben balesetet szenvednek; az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, illetőleg szabadságveszés büntetését töltő személy, ha a fogvatartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogvatartást foganatosító szerv által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben szenvedett balesetet; a közcélú munkát végző személy, különösen például, aki a társadalmi közösség érdekében, ingyen végez hasznos tevékenységet pl.: életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófa-elhárítás, vagy véradás és ennek során szenved balesetet vagy egészségkárosodást. Közcélú munkának minősül ezen túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka is; a közérdekű munkát végző személy is jogosultságot szerez baleseti egészségügyi szolgáltatásra, ha a közérdekű munkavégzés közben üzemi balesetet, vagy foglalkozási megbetegedést szenved. A közérdekű munka a büntető igazságszolgáltatás eszköze, a büntetőbíróság főbüntetésként szabja ki, oly módon, hogy a közérdekű munkára ítélt személy köteles a részére megállapított munkát elvégezni, de ezzel munkaviszony nem jön létre, ezért biztosítottnak nem tekinthető; Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy is jogosultságot szerez baleseti egészségügyi szolgáltatásra. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében. (Részletes szabályait lásd a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló 2005. évi LXXXVIII. törvényben, www. njt.hu.) Az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulást (ekho-t) fizető személyek (pl: írók, művészek, újságírók) e befizetésük alapján baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot szereznek. (Részletes szabályait lásd az 2
egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvényben, www. njt.hu.) az a munkavállaló, aki mezőgazdasági-, turisztikai idénymunkát, vagy alkalmi munkát végez. o mezőgazdasági idénymunka: a növénytermesztési, erdőgazdálkodási, állattenyésztési, halászati, vadászati ágazatba tartozó munkavégzés, továbbá a termelő, termelői csoport, termelői szervezet, illetve ezek társulása által a megtermelt mezőgazdasági termékek anyagmozgatása, csomagolása - a továbbfeldolgozás kivételével - feltéve, hogy azonos felek között a határozott időre szóló munkaviszony időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz napot, o turisztikai idénymunka: a kereskedelemről szóló törvényben meghatározott kereskedelmi jellegű turisztikai szolgáltatási tevékenységet folytató munkáltatónál végzett idénymunka, feltéve, hogy azonos felek között a határozott időre szóló munkaviszony időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz napot, o alkalmi munka: a munkáltató és a munkavállaló között összesen legfeljebb öt egymást követő naptári napig, és egy naptári hónapon belül összesen legfeljebb tizenöt naptári napig, és egy naptári éven belül összesen legfeljebb kilencven naptári napig létesített, határozott időre szóló munkaviszony. Ezekben a jogviszonyokban általában munkát végeznek, de nem minősíthetők biztosítottnak mert pl. a munkájukért nem kapnak díjazást. Felhívjuk a figyelmet, hogy az a munkavállaló, aki Európai Uniós közösségi rendelet, vagy a Magyarország által kötött kétoldalú egyezmény alapján másik államban biztosított és e másik államban fennálló biztosítását megfelelően igazolja is, NEM a magyar egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot. Mi jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében? Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása keretében az általános egészségügyi ellátáson túl az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt TÁMOGATÁSSAL RENDELT gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os mértékű társadalombiztosítási támogatás jár. 3
Az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) miatt szükséges ellátások áráért tehát akkor sem kell a térítési díjat megfizetni, ha egyébként nem 100 %-ban támogatott az adott ellátás. Felhívjuk azonban a figyelmet, hogy a 100 %-os támogatás a tb támogatás alapjául szolgáló ár összegére vonatkozik, és tekintettel arra, hogy egyes gyógyászati segédeszközök, illetve a gyógyászati ellátások ára eltérhet a közfinanszírozás alapjául szolgáló ártól, ezért, ha a szolgáltató a tb támogatás alapjául szolgáló árnál magasabb árat alkalmaz, akkor a közfinanszírozás alapjául szolgáló árat meghaladó összeget a sérültnek kell kifizetnie. Fontos továbbá ügyelni arra, hogy a 100 %-os támogatást csak úgy lehet igénybe venni, ha a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz (pl: fogpótlás esetén a korona) tb támogatásának mértéke a nulla százalékot meghaladja, és az ellátást az OEP-pel szerződött szolgáltatónál vegyék igénybe. Fogpótlás esetén: Amennyiben az üzemi baleset során a fogak is sérültek, akkor a sérült rágóképessége helyreállítása érdekében térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggően szükséges, a társadalombiztosítás által egyébként támogatott típusú fogpótlásra is. A gyógyászati segédeszközök, így a fogpótlás esetén is ügyelni kell arra, hogy csak az OEP honlapján elérhető. a támogatott gyógyászati segédeszközökről szóló közleményben felsorolt protetikai eszközök rendelhetők tb támogatással. Üzemi balesetet elismerő határozattal A baleset bekövetkezése után a munkáltató határozatot hoz arról, hogy a balesetet elismeri-e üzemi balesetnek. Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közli a sérülttel, a kezelő orvossal, és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal is. A baleseti ellátások keretében járó 100 %-os ártámogatás igénybevételéhez az orvos a balesetet üzemi balesetként elismerő határozat bemutatása esetén üb jogcímen rendel. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás 100 %-os támogatással ( üb jogcímen) történő rendelésére, illetve az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére csak a baleseti ellátások igénybevételére jogosító, az üzemi balesetet/foglalkozási megbetegedést elismerő határozat bemutatása jogosít, ezért azt meg kell őrizni, és minden vizsgálatra magával kell vinnie. Üzemi balesetet elismerő határozat hiányában Amíg az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) tényét jogerős határozattal nem állapították meg, addig az orvos által a balesettel összefüggésben rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, rágóképességet helyreállító 4
fogpótlás árának, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjának a sérültet az általános szabályok szerint terhelő részét (térítési díját) a sérültnek meg kell fizetnie, és ezt a díjat utólag, a szükséges dokumentumok alapján az OEP megtéríti. Felhívjuk a figyelmet, hogy kizárólag olyan térítési díj visszafizetésére van lehetőség, amelyet a sérült fizetett ki, az üzemi balesetével kapcsolatban igénybe vett ellátások után. Hogyan térítik vissza az üb határozat előtt kifizetett térítési díjat? Az üzemi baleset jogerős megállapítását követően az eljárás az üzemi baleset bekövetkeztének időpontjától függően a következők szerint alakul: ha a baleset 2012. július 1-jét megelőzően történt Ha az üzemi balesete/foglalkozási megbetegedése 2012. június 30-án vagy azt megelőzően következett be, az eljárás KÉRELEMRE indul, ezért a térítési díj visszafizetése érdekében Önnek kérelmet kell benyújtania. Ebben az esetben a kérelmező az üzemi baleset jogerős megállapítását követően, a jogerős határozat bemutatásával a lakóhelye szerint illetékes OEP területi szervezeti egységéhez benyújtott illetékmentes kérelmére az OEP soron kívül megtéríti a sérült által az üzemi balesettel összefüggésben igénybevett ellátások térítési díját. A kérelemhez a következő dokumentumokat szükséges csatolni: a kezelőorvos igazolását az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról vagy az ambuláns lapot, a baleset üzemiségét elismerő határozatot, és az ellátás igénybevételét igazoló számlákat. ha a baleset 2012. július 1-jét követően történt Amennyiben az üzemi baleset/foglalkozási megbetegedés 2012. június 30. napját követően következett be, az eljárás HIVATALBÓL indul. Az üzemi balesetet elismerő határozatot megküldik a kezelőorvosnak, aki ez alapján az üzemi balesettel összefüggésben, a határozat jogerőre emelkedéséig rendelt ellátásokról igazolást állít ki és azt 5 munkanapon belül elküldi a kifizetőhely vagy az egészségbiztosító részére. Amennyiben az üzemi balesettel összefüggésben más szakorvosnál vagy kórházban is vett igénybe egészségügyi ellátást, az igazolás teljeskörűsége érdekében ezeket a dokumentációkat is mutassa be a háziorvosának! 5
Az OEP összeveti a háziorvos igazolásában foglaltakat a tb támogatások elszámolásából rendelkezésre álló adatokkal, és azok alapján intézkedik a megállapított összeg visszafizetéséről. A megállapított összeg átutalása érdekében célszerű a bankszámlaszámot már a kifizetőhelynek megadni, vagy az eljárás megindításáról szóló értesítő alapján azt közölni az OEP-pel. A hivatalból indult eljárás során az OEP az alábbiakat vizsgálja: van-e jogerős, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, a rendelés időpontja a baleset bekövetkezésének és a baleset üzemiségét elbíráló határozat jogerőre emelkedése között történt-e, rendelkezésre áll-e a kezelőorvos igazolása vagy ambuláns lap a balesettel vagy megbetegedéssel közvetlenül összefüggő ellátások igazolására (az ellátás összefügg-e az üzemi balesettel) mi a rendelés jogcíme, a rendelt ellátás tb támogatott-e, és ha igen, mekkora a támogatás mértéke, az OEP rendelkezésre álló nyilvántartásában szerepel-e az igazoláson feltüntetett, a megtérítés alapjául szolgáló ellátás (akkor szerepel a nyilvántartásban, ha társadalombiztosítással támogatott ellátást vettek igénybe, támogatással rendelt gyógyszert illetve gyógyászati segédeszközt rendeltek és ezeket érintően ártámogatást számoltak el az OEP felé). A felsoroltak alapján az OEP az üzemi balesettel összefüggésben igénybevett ellátásoknak a sérült által kifizetett térítési díját téríti meg. Mely esetekben nem fizeti vissza az OEP a kifizetett térítési díjat? Felhívjuk a figyelmet, hogy nincs lehetőség olyan ellátás díjának visszatérítésére, amit a kezelőorvos üzemi baleset jogcímen rendelt. Ebben az esetben a baleseti egészségügyi ellátást Ön az üzemi baleset esetén járó feltételekkel vette igénybe, tehát visszatéríthető térítési díjat nem kellett fizetnie! Továbbá, nincs lehetőség visszatérítésre a következő esetekben sem: üzemi balesettel nem összefüggő betegség kezeléséhez kapcsolódóan kifizetett térítési díj ha az igénybevett ellátásra vonatkozó tb támogatás mértéke nulla százalék, ha az igénybevett ellátás nem rendelhető tb támogatással, ha az igénybevett ellátásra nem számoltak el ártámogatást (pl: nem vényre, vagy nem OEP-pel szerződött szolgáltatónál váltotta ki az ellátást) a támogatással rendelés nem a figyelembe vehető az üzemi baleset bekövetkezésének napja, és a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozat jogerőre emelkedésének napja közti időszakban történt, ha a gyógyszer után fizetendő térítési díjat a közgyógyellátási gyógyszerkerete terhére számolta el, mert ebben az esetben nem a beteg által kifizetett térítési 6
díjról van szó, hanem a különböző, eltérő forrásból származó támogatások egyfajta elszámolási módszeréről, ha az ellátások után fizetendő térítési díjat egészségpénztári egyenlege terhére számolta el, mert ebben az esetben úgy minősül, hogy a térítési díjat nem a beteg, hanem az egészségpénztár fizette ki. Mit tehetek, ha nem értek egyet az OEP döntésével? Az OEP döntése ellen a kézhezvételt követő 15 napon belül az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatalhoz címzett, de az ügyben eljárt OEP Területi Hivatalához benyújtott illetékmentes fellebbezéssel lehet élni. JOGSZABÁLYOK: 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól érintett szakaszok: 5/B. ac) ad), b), d),e), 6. (1), (3) (4), 23. c), 51., 54., 64 65. (1)-(2), 75/A., 82. (15) (www.njt.hu) 2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól (www.njt.hu) 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról érintett szakaszok: 1., 32, 44. 45. (www.njt.hu) 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről érintett szakaszok: 5., 6., 14. (2) ca), 15. (www.njt.hu) 319/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről érintett szakaszok: 2. (6),4. (1),7. (www.njt.hu) 2005. évi CXX. törvény az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról érintett szakasz: 12. (www.njt.hu) 2010. évi LXXV. törvény az egyszerűsített foglalkoztatásról érintett szakasz: 2. 1-3. pont, 7. (2), 8. (5) (www.njt.hu) 7