Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Telefon: 42/520-002, 520-003 Támogató Szolgálat 4440 Tiszavasvári, Kabay János út 23. Telefon: 42/372-363 E-mail: tiszavasvari.tamogato@gmail.com Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Törvényes képviselı: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Tartásra köteles személy: c) neve: d) lakóhelye: c) telefonszáma: Hozzátartozó: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: 2. Támogató szolgáltatás igénybevétele: Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: Milye típusú segítséget igényel: Szállító szolgáltatás személyi segítı szolgáltatás Dátum: 2014 hó. Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása:
Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ Támogató Szolgálat 4440 Tiszavasvári, Kabay János út 23. Telefon: 42/372-363 E-mail: tiszavasvari.tamogato@gmail.com Megállapodás Támogató szolgálat igénybevételére Nyilvántartási szám:... Amely létrejött egyrészrıl a Tiszavasvári Szociális és Egészségügyi Szolgáltató Központ Támogató Szolgálata, mint ellátást biztosító - képviseletében eljáró személy, Molnárné Koltai Anikó (továbbiakban Szolgálatvezetı), másrészt: Családi és utóneve: Születési családi és utóneve: Születési hely: Születési idı: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: szám alatti lakos (továbbiakban Ellátott), illetve a nevében eljáró törvényes képviselı, Családi és utóneve: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: (továbbiakban törvényes képviselı) mint ellátást kérelmezı között, az alulírott helyen és napon az alábbi feltételekkel: Szociálisan rászorult (megfelelı aláhúzandó) Szociálisan nem rászorult Az szolgáltatás igénybevételérıl Az Ellátott illetve törvényes képviselıje által, 20. hó napján beadott kérelme alapján a szolgálatvezetı biztosítja a kérelmezı részére a Támogató szolgálat, mint személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatás igénybevételének lehetıségét. A szolgáltató a jelen szerzıdésben biztosítja az Ellátott részére az alábbi szolgáltatást, szolgáltatásokat): személyi segítés szállító szolgálat A felek megállapodnak abban, hogy a szolgáltatás kezdetének idıpontja: Az ellátás idıtartama határozott idıtartamú, 2014. 12.31. napjáig. Az ellátás idıtartama határozatlan idejő. A szolgáltatást munkanapokon: H CS-ig 7.30-16.00-ig, Pénteken 7.30-13.30-ig biztosítjuk. A szolgáltatás munkaidın túl, munkaszüneti napokon elızetes egyeztetéssel, a Szolgálatvezetı egyedi elbírálása alapján vehetı igénybe.
A szolgáltatás igazolásáról Az igénybevett szolgáltatást az Ellátott, az Ellátott törvényes képviselıje, vagy az általa mellékletben megjelölt személy/személyek aláírásával igazolja. Családi és utóneve: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: Térítési díj fizetésérıl Az Ellátott a Támogató Szolgálat igénybevételéért térítési díjat köteles fizetni. Személyszállítás személyi térítési díj rászoruló esetén: 43 Ft/km Személyszállítás személyi térítési díj nem rászoruló esetén: 58 Ft/km A szállító szolgálat térítési díja a teljesített kilométerek és a kilométerdíj szorzata. Személyi segítés személyi térítési díja: térítésmentes. Térítési díj megállapítása A szociális alapszolgáltatás személyi térítési díjának megállapításánál - a szolgáltatást igénybe vevı személy rendszeres havi jövedelmét, - kiskorú igénybe vevı esetén a családban egy fıre jutó rendszeres havi jövedelmet kell figyelembe venni. A személyi térítési díj nem haladhatja meg a jövedelem 30 %-át, kiskorú igénybe vevı esetén a jövedelem 20 %-át. A szociálisan nem rászorult személy esetében a térítési díj összegét a fenntartó szabadon állapítja meg. A térítési díj megállapításához az ellátott által aláírt jövedelemigazolás szükséges. Személyi segítés esetén az ellátott, illetve törvényes képviselıje a személyi segítés keretében végzett tevékenységet minden nap a személyi segítı által dokumentált gondozási naplóban aláírásával igazolja. Személyi szállítás esetén a térítési díj megállapításakor minden megkezdett kilométer képezi a térítési díj alapját. A szolgáltatást igénybe vevı, illetve törvényes képviselıje a személyi szállítás teljesülését minden alkalommal a gépkocsivezetı által vezetett menetlevélen, illetve szállítási elszámoló adatlapon aláírásával igazolja. Az intézmény személyi szállítás esetén a szakaszonkénti elszámolást alkalmazza a szolgáltatás biztosítása során. (Azon esetekben ahol, és amennyiben az aláírás az ellátott által nem megvalósítható, úgy a megállapodáshoz csatolni kell egy meghatalmazást, amely tartalmazza azon személyek nevét és aláírását, akik a teljesítést igazolhatják.) A térítési díj fizetése Ellátott döntése szerint - készpénzfizetési számlával, banki átutalással, vagy Szolgáltató pénztárába való készpénzbefizetéssel utólag történik. Folyamatos ellátás esetén a térítési díjat az ellátottal egyeztetve egy összegben kell kifizetni a teljesített naptári hónap lezárását követı hónap 10. napjáig, vagy a szolgáltató és az ellátott által közös megegyezéssel megállapított határidıig. Térítési díj befizetése és ellenırzése A térítési díjat az igénybevétel napjától havonként - ha a Korm. rendelet, az önkormányzat rendelete vagy a megállapodás másként nem rendelkezik - a tárgyhónapot követı hónap 10. napjáig (átmeneti ellátást nyújtó intézmények esetében elıre) kell befizetni az ellátást nyújtó intézmény elszámolási számlájára.
Az intézmény vezetıje ellenırzi, hogy a megállapított térítési díj befizetése havonként megtörténik-e. Ha a kötelezett a befizetést elmulasztotta, az intézményvezetı 15 napos határidı megjelölésével a fizetésre kötelezett személyt írásban felhívja az elmaradt térítési díj befizetésére. Ha a határidı eredménytelenül telt el, az intézmény vezetıje a kötelezett nevét, lakcímét és a fennálló díjhátralékot nyilvántartásba veszi. A nyilvántartott díjhátralékról az intézmény vezetıje negyedévenként tájékoztatja a fenntartót a térítési díjhátralék behajtása vagy a behajtatlan hátralék törlése érdekében. Az intézményvezetı a fenntartót - a jelzálogbejegyzés kezdeményezésérıl való döntés érdekében - évente értesíti a folyó évi hátralékról. A Szolgálatvezetı a mindenkori térítési díjakról, illetve azok változásairól írásos értesítést küld az Ellátott részére. A térítési díjat fizetı személy az Ellátott, az Ellátott törvényes képviselıje: Családi és utónév: Cím: A szociális rászorultság vizsgálatáról A szolgálat vezetıje a szolgáltatás igénybevételére vonatkozó jogosultságot az igazoló dokumentumban szereplı idıszak végén felülvizsgálja. Az Ellátott köteles a felülvizsgálathoz szükséges dokumentumokat a szolgálatvezetı rendelkezésére bocsátani. Amennyiben a szociális rászorultság ténye nem igazolható, a szociális rászorultságot igazoló dokumentum beszerzésére az ellátottnak 60 nap áll rendelkezésére. Amennyiben 60 nap elteltével nem igazolja rászorultságát a megfelelı dokumentációkkal, úgy átkerül a szociálisan nem rászorulók nyilvántartásába. A térítési díj a szociálisan nem rászorulók esetére megállapítottak Tiszavasvári Város Önkormányzata Képviselı testületének a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló hatályos rendelete szerinti alapján kerül kiszámlázásra. Adatváltozások bejelentésérıl Az Ellátott köteles a szolgáltatásra vonatkozó jogosultsági feltételekben és a jövedelmi viszonyaiban beállt változásról 15 napon belül a szolgálatvezetıt értesíteni. Megállapodás megszőnésérıl és megszüntetésérıl Jelen megállapodás alapján az ellátás megszőnik: Az intézményi jogviszony azonnali hatállyal és automatikusan megszőnik, ha: Határozott idejő megállapodás esetén a megjelölt idıtartam lejártával. A Támogató Szolgálat jogutód nélküli megszőnésével. A szolgáltatást igénybe vevı halálával. A megállapodás megszüntetésének feltételei Jelen megállapodás írásban megszüntethetı a felek közös megegyezésével. A szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett a megállapodás felmondását írásban, indoklás nélkül kezdeményezheti. A szolgálatvezetı a megállapodást felmondással, írásban megszünteti, ha: - a szolgáltatást igénybe vevı részérıl a jogosultság jogszabályi feltételei nem állnak fenn, - a szolgáltatást igénybevevı számára másik intézménybe történı elhelyezés indokolt, - a szolgáltatást igénybe vevı a megállapodásban nem rögzített szolgáltatásokat végeztet,
- a szolgáltatást igénybe vevı veszélyezteti a támogató szolgálat munkatársának egészségét és testi épségét, - a szolgáltatást igénybe vevı elköltözik az ellátási területrıl. Ha a megállapodás felmondásának jogszerőségét bármely fél vitatja, kérheti a bíróságtól a megállapodás jogellenes felmondásának megállapítását. Az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítani kell, amíg a bíróság jogerıs határozatot nem hoz. A megállapodás megszőnése, vagy megszüntetése esetén a felek egymással elszámolnak, amely ügylet kiterjed a fizetendı térítési díjakra, és az esetleges hátralékaira, illetve minden olyan dologra, amely a megállapodás megszőnéséhez, megszüntetéséhez okszerően kapcsolódik. Ha az ellátott súlyosan megsérti az intézmény házirendjét: A jogviszony megszüntetésérıl a szolgálat vezetıje írásos értesítés küld. A felmondási idı 15 nap, kivéve ha az Ellátott vagy törvényes képviselıje azonnali hatállyal vagy meghatározott idı ponttól kéri a jogviszony megszüntetését. Ha a szolgálat által kezdeményezett megszüntetéssel a jogosult, illetve törvényes képviselıje nem ért egyet, az értesítés kézhezvételétıl számított 8 napon belül az intézmény fenntartójához fordulhat. Ebben az esetben az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítjuk, amíg a fenntartó, illetve a bíróság jogerıs és végrehajtható határozatot nem hoz. A megállapodás megszüntetésekor a felek elszámolnak, mely magába foglalja a térítési díj fizetését, az átadott és átvett tárgyi eszközök visszaadására, visszavételezésére. Panaszok kezelésérıl Az igénylı (vagy törvényes képviselıje) panaszával a támogató szolgálat vezetıjéhez fordulhat. Amennyiben a szolgálat vezetıje a panasz írásos benyújtásától számított 15 napon belül nem vizsgálja ki a panaszt, úgy az igénylı a szolgálat fenntartójához fordulhat. A Megállapodást aláíró felek kijelentik, hogy vitás kérdéseiket elsıdlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni. Ha a panaszt ezt követıen sem sikerül tisztázni, az ellátott az ellátott jogi képviselıhöz fordulhat panaszai kivizsgálásában. A terület ellátott jogi képviselıje: Lıwné Szarka Judit elérhetıség: 06-20/489-9557 Személyes adatok kezelésérıl A szolgáltató az ellátott adatit az 1993. évi III. törvény rendelkezései alapján nyilvántartja. Az adatokat az 1992. évi LXIII. (személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló) törvény elıírásainak megfelelıen titkosan kezeli. Tudomásul veszi, hogy személyes adatai és a szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódó információk a KENYSZI (Központi Elektronikus Nyilvántartórendszer a Szolgáltatást Igénybevevıkrıl) rendszerben rögzítésre kerülnek. Egyéb rendelkezések A jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk., továbbá az szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló és azokhoz kapcsolódó jogszabályok rendelkezései az irányadók. Alulírott, szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett kijelentem, hogy a biztosított támogató szolgáltatás igénybevételének feltételeirıl, tartalmáról; a vezetett nyilvántartásokról; a házirendrıl; a fizetendı térítési díjról, a teljesítés feltételeirıl, illetve a mulasztás következményeirıl; a szolgáltatást igénybe vevı jogairól és kötelezettségeirıl; a panaszjog gyakorlásának módjáról; az ellátott jogi képviselırıl és elérhetıségérıl; a megszőnés eseteirıl szóló tájékoztatást megkaptam, és azt tudomásul vettem. Alulírott, szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett a mai napon a megállapodás egy példányát átvettem, és a benne foglaltakat tudomásul vettem.
Alulírottak a jelen megállapodást elolvasás után, mint akaratukkal mindenben megegyezıt jóváhagyólag írják alá., 2014. hónap napján. Ellátott Támogató szolgálat vezetıje P.H. Törvényes képviselı Tartásra kötelezett személy
NYILATKOZAT alapszolgáltatás igénybevételérıl Alulírott.. (alapszolgáltatást igénylı személy vagy törvényes képviselıje) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételérıl szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 18. (1) bekezdés értelmében nyilatkozom, hogy kérelmezés idıpontjában más szolgáltatónál, intézménynél alapszolgáltatást. nem veszek igénybe / igénybe veszek. (megfelelı aláhúzandó) A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételérıl szóló SzCsM rendelet 18. (2) bekezdés értelmében nem kell nyilatkozni a népkonyha, a családsegítés, az utcai szociális munka, a nappali melegedı, a falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, valamint a szenvedélybetegek részére nyújtott alacsonyküszöbő ellátás igénylésekor, valamint más alapszolgáltatás igénylése esetén ezen szolgáltatások igénybevételérıl. Az alábbi más szolgáltatónál, intézménynél alapszolgáltatásokat veszem igénybe (igénybe veszek válasz esetén kitöltendı) Szolgáltatás típusa Szolgáltató neve, címe Igénybevétel kezdete étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás közösségi pszichiátriai ellátás szenvedélybetegek közösségi ellátása támogató szolgáltatás idısek nappali ellátása demens nappali ellátás fogyatékos személyek nappali ellátása pszichiátriai betegek nappali ellátása szenvedélybetegek nappali ellátása Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:. alapszolgáltatást igénylı személy/törvényes képviselı
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) Támogató Szolgáltatás igénybevételéhez Név (születési név) Születési hely, idı Lakóhely Társadalombiztosítási Azonosító Jel 1. Támogató Szolgáltatás igénybevétele esetén Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes Szenved-e krónikus betegségben? Fogyatékosság típusa és mértéke: Rendszeres orvosi ellenırzés szükséges-e? hallássérült látássérült mozgássérült értelmi sérült Gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges-e? Szenvedett-e fertızı betegségben 6 hónapon belül? A házorvos egyéb megjegyzései: Dátum: P.H. Orvos aláírása
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idı:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmezı életvitelszerően tartózkodik) Telefonszám (nem kötelezı megadni):... Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylı vagy a térítési díjat megfizetı más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minısül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmezı személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Nettó összege Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, szellemi és más önálló tevékenységbıl származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak az eljárás során történı felhasználásához. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása
Kiskorú igénybe vevı esetén a családban élıkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: A család létszáma: Munka- Társas és... fı viszonyból egyéni és más vállalkozásból, Táppénz, foglalkoztatási jogviszonyból származó ıstermelıi, szellemi és más önálló tevékenységbıl származó gyermekgondozási támogatások Az ellátást igénybe vevı kiskorú A közeli hozzátartozók neve, születési ideje Rokoni kapcsolat Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem 1) 2) 3) 4) 5) ÖSSZESEN: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak az eljárás során történı felhasználásához. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása