1. számú függelék. Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

Átírás

1 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 3. sz. melléklete Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 1. számú függelék 1

2 Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 2. számú függelék 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 2. sz. melléklete 2

3 Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 3. számú függelék 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 4. sz. melléklete 3

4 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: KÉRELEM helyi lakásfenntartási támogatás megállapítására 4. számú függelék Alulírott kérem, hogy részemre helyi lakásfenntartási támogatásra való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelmem indoklása: Nyilatkozat A.) Személyi adatok 1.Lakásfenntartási támogatásra való jogosultság megállapítását kérı neve:... leánykori neve:... Születési helye, év, hó, nap:... Anyja neve:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Családi állapot: egyedülálló házastársával/élettársával él Foglalkozása, munkahelye:... Társadalombiztosítási azonosító jele:... Bankszámla száma (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:... Telefonszám (nem kötelezı megadni):... A lakásban milyen jogcímen lakik: tulajdonos házastársával/élettársával él családtag albérlı haszonélvezı A lakás szobáinak száma:... Havi fenntartási költsége:...ft/hó Egyéb ingatlannal rendelkezik: igen nem Ingatlan típusa: ház 4

5 telek lakás üdülı Nagy értékő ingóság (pl: személygépkocsi): A lakásba bejelentett, de máshol tartózkodó személy(ek) név pontos tartózkodási címe B.)Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) (Továbbá csatolandóak a közüzemi számlák, utolsó három havi.) A jövedelmek típusa: Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5

6 A jövedelmek típusa: Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem C.) A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a lakásfenntartási támogatást kérıvel közös háztartásban élı hozzátartozók száma:...fı. Név Születési hely,idı Anyja neve Rokoni kapcsolat Melyik óvoda vagy iskola látogatója,tanul ó-ja Házastárs/éle ttárs Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum: lakásfenntartási támogatást igénylı aláírása 6

7 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 5. számú függelék Kérelem Egyszeri átmeneti segély, pénzbeli, tüzelıutalvány, élelmiszerutalvány megállapításához I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Születési helye év, hó nap:... Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási azonosító jele:... Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:... Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri) A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész kitöltendı, aláhúzandó!) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító jele:... 7

8 II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem 8

9 III. Kérelem indokolása: Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı nagykorú hozzátartozó aláírása 9

10 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 6. számú függelék KÉRELEM Egyszeri temetési segély megállapításához I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:.. Születési helye év, hó nap:. Anyja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Társadalombiztosítási azonosító jele:. Telefonszáma: (nem kötelezı megadni). Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri) Folyószámlát vezetı pénzintézet neve: 2. A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész aláhúzandó) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:.. Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely. Tartózkodási hely:. Társadalombiztosítási Azonosító jele: 10

11 II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem III. INDOKLÁS: 11

12 IV. CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK: 1. eredeti halotti anyakönyvi kivonat, 2. kérelmezı nevére kiállított eredeti temetési számlák, Felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı nagykorú hozzátartozó aláírása 12

13 63/2006.(III.27.) sz. Korm. rendelet 9. sz. melléklete Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 7. számú függelék 13

14 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: KÉRELEM Eseti gyógyszertámogatás 8. számú függelék megállapításához I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Születési helye év, hó nap:... Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodásihelye:... Társadalombiztosítási azonosító jele:... Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)... Bankszámla száma (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve: A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész kitöltendı, aláhúzandó!) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító jele:... 14

15 II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem 15

16 III. INDOKLÁS: IV. CSATOLT MELLÉKLETEK: 1. Háziorvosi igazolás havi receptes gyógyszerfogyasztásról, melyek közgyógy igazolványra nem válthatók ki, 2. a gyógyszertár által beárazott gyógyszerek jegyzéke, Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı nagykorú hozzátartozó aláírása 16

17 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 9. számú függelék K é r e l e m szemétszállítási díj törlése, mérséklése iránt Kérelem indoklása: Nyilatkozat A.) Személyi adatok Kérelmezı neve:...(leánykori neve:...) Születési helye, év, hó, nap :... Anyja neve:... Lakóhely:... Családi állapot: egyedülálló házastársával/élettársával él Foglalkozása, munkahelye:... Társadalombiztosítási azonosító jele:... Telefonszám( nem kötelezı megadni):... A lakásban milyen jogcímen lakik: tulajdonos házastársával/élettársával él családtag albérlı haszonélvezı B.)Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó havi nettó jövedelmet.) 17

18 A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem C.) A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a szemétszállítási díj törlését kérıvel közös háztartásban élı hozzátartozók száma:...fı. név Születési hely,idı Anyja neve Rokoni kapcsolat Melyik óvoda vagy iskola látogatója,tanulója Házastárs/ élettárs 18

19 név Születési hely,idı Anyja neve Rokoni kapcsolat Melyik óvoda vagy iskola látogatója,tanulója Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum: kérelmezı aláírása 19

20 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális, Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 10.számú függelék KÉRELEM szociális étkeztetéshez, (megállapítás, felülvizsgálat) I. Személyi adatok 1.A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve : Születési neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve :... Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: Tartózkodási hely :... Társadalombiztosítási Azonosító jele:... Telefonszám(nem kötelezı megadni) Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri) Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:... A megfelelı rész aláhúzandó 2. Kérelmezı családi állapota: egyedülálló házastársával / élettársával él együtt 3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve :. Születési neve:... Születési hely, év, hónap, nap... Anyja neve: Lakóhely /személyi igazolvány szerint/... Tartózkodási hely : Társadalombiztosítási Azonosító jele:... 20

21 II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó Jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Kérelmezı havi jövedelme ( forintban) Házastárs/élettárs havi jövedelme ( forintban) Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. - jövedelmi helyzetében változás történt (megfelelı aláhúzandó) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított évi. III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı kérelmezı házastársa/ élettársa 21

22 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális, Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: számú függelék Kérelem Közétkeztetéshez (megállapítás) I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve :... Születési neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve :.. Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: Tartózkodási hely : Társadalombiztosítási Azonosító jele:.. Telefonszám (nem kötelezı megadni).. Bankszámlaszám ( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):.... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:. 2. Kérelmezı családi állapota :... egyedülálló házastársával / élettársával él együtt 3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Születési hely, év, hónap, nap... Anyja neve: Lakóhely /személyi igazolvány szerint/... Tartózkodási hely : Társadalombiztosítási Azonosító jele:... 22

23 II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Kérelmezı havi jövedelme (forintban) Házastárs/élettárs havi jövedelme (forintban) Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - házastárs / élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított évi. III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı kérelmezı házastársa/ élettársa 23

24 Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról Kérelem a házi segítségnyújtás igénybevételéhez A 12.számú függelék (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.) 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona 24

25 szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. rehabilitációs intézmény pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona pszichiátriai betegek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: helyben fogyasztás elvitellel kiszállítással diétás étkeztetés 3.2. Házi segítségnyújtás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás 25

26 egyéb, éspedig Jelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás személyi segítı szolgáltatás 3.5. Nappali ellátás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: étkeztetést igényel-e: igen (normál diétás ) nem milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen idıtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen idıtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje)... határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni): 26

27 1.1 önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2 szenved-e krónikus betegségben: 1.3 fogyatékosság típusa ( hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4 rendszeres ellenırzés szükséges-e: 1.5 gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges: 1.6 szenvedett fertızı betegségben 6 hónapon belül: 1.7 egyéb megjegyzések: 2.Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén: 2.1 esetörténet(elızmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2.2 teljes dignózis( részletes felsorolással, BNO kóddal): 2.3 prognózis( várható állapotváltozás): 2.4 ápolási gondozási igények: 2.5 speciális diétára szorul-e: 2.6 szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7 pszichiátriai megbetegedésben szenved e: 2.8 szenved-e fogyatékosságban( típusa, mértéke): 2.9 gyógyszerszedés gyakorisága, várható idıtartama(pl:végleges, idıleges stb.), valamint az igénybevétel idıpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10 a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének meg- állapítása: 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt: A háziorvos(kezelıorvos) egyéb megjegyzései: 27

28 Pilis, 2007 Orvos aláírása PH. C Jövedelemnyilatkozat A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1.Az ellátást igénylı rendszeres(bruttó) havi jövedelme: 1.1 munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: 1.2 társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: 1.3 nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő jövedelem: 1.4 önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.5 egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: 3.az Szt ának (4) bekezdése szerinti vagyona van: 4.ha van tartásra kötelezett hozzátartozója, annak adatai: Név: Lakóhely: Büntetıjogi felelıségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Pilis, 2007 Az ellátást igénybe vevı( törvényes képviselı) aláírása 28

29 Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról Kérelem ajelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A 13. számú függelék (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.) 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona 29

30 szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. rehabilitációs intézmény pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona pszichiátriai betegek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: helyben fogyasztás elvitellel kiszállítással diétás étkeztetés 3.2. Házi segítségnyújtás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás 30

31 egyéb, éspedig Jelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás személyi segítı szolgáltatás 3.5. Nappali ellátás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: étkeztetést igényel-e: igen (normál diétás ) nem milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen idıtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen idıtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje)... határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni): 31

32 1.1 önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2 szenved-e krónikus betegségben: 1.3 fogyatékosság típusa ( hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4 rendszeres ellenırzés szükséges-e: 1.5 gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges: 1.6 szenvedett fertızı betegségben 6 hónapon belül: 1.7 egyéb megjegyzések: 2.Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén: 2.1 esetörténet(elızmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2.2 teljes dignózis( részletes felsorolással, BNO kóddal): 2.3 prognózis( várható állapotváltozás): 2.4 ápolási gondozási igények: 2.5 speciális diétára szorul-e: 2.6 szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7 pszichiátriai megbetegedésben szenved e: 2.8 szenved-e fogyatékosságban( típusa, mértéke): 2.9 gyógyszerszedés gyakorisága, várható idıtartama(pl:végleges, idıleges stb.), valamint az igénybevétel idıpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10 a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének meg- állapítása: 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt: A háziorvos(kezelıorvos) egyéb megjegyzései: 32

33 Pilis, 2007 Orvos aláírása PH. C Jövedelemnyilatkozat A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1.Az ellátást igénylı rendszeres(bruttó) havi jövedelme: 1.1 munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: 1.2 társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: 1.3 nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő jövedelem: 1.4 önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.5 egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: 3.az Szt ának (4) bekezdése szerinti vagyona van: 4.ha van tartásra kötelezett hozzátartozója, annak adatai: Név: Lakóhely: Büntetıjogi felelıségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Pilis, 2007 Az ellátást igénybe vevı( törvényes képviselı) aláírása 33

34 Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról Kérelem ajelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A 14. számú függelék (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.) 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza 34

35 pszichiátriai betegek átmeneti otthona szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. rehabilitációs intézmény pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona pszichiátriai betegek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: helyben fogyasztás elvitellel kiszállítással diétás étkeztetés 3.2. Házi segítségnyújtás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés 35

36 személyes gondozás egyéb, éspedig Jelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás személyi segítı szolgáltatás 3.5. Nappali ellátás milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: étkeztetést igényel-e: igen (normál diétás ) nem milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen idıtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen idıtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje)... határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni): 36

37 1.1 önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2 szenved-e krónikus betegségben: 1.3 fogyatékosság típusa ( hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4 rendszeres ellenırzés szükséges-e: 1.5 gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges: 1.6 szenvedett fertızı betegségben 6 hónapon belül: 1.7 egyéb megjegyzések: 2.Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén: 2.1 esetörténet(elızmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2.2 teljes dignózis( részletes felsorolással, BNO kóddal): 2.3 prognózis( várható állapotváltozás): 2.4 ápolási gondozási igények: 2.5 speciális diétára szorul-e: 2.6 szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7 pszichiátriai megbetegedésben szenved e: 2.8 szenved-e fogyatékosságban( típusa, mértéke): 2.9 gyógyszerszedés gyakorisága, várható idıtartama(pl:végleges, idıleges stb.), valamint az igénybevétel idıpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10 a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének meg- állapítása: 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt: A háziorvos(kezelıorvos) egyéb megjegyzései: 37

38 Pilis, 2007 Orvos aláírása PH. C Jövedelemnyilatkozat A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1.Az ellátást igénylı rendszeres(bruttó) havi jövedelme: 1.1 munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: 1.2 társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: 1.3 nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő jövedelem: 1.4 önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.5 egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: 3.az Szt ának (4) bekezdése szerinti vagyona van: 4.ha van tartásra kötelezett hozzátartozója, annak adatai: Név: Lakóhely: Büntetıjogi felelıségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Pilis, 2007 Az ellátást igénybe vevı( törvényes képviselı) aláírása 38

39 I. Személyi adatok: Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: KÉRELEM Köztemetés igénybevételéhez, igényléséhez 15. számú függelék 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Születési helye év, hó nap:.. Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási azonosító jele:... Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)... Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve: A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész aláhúzandó) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely... Tartózkodási hely: Közeli hozzátartozók, (családtagok ) személyi adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely... Tartózkodási hely:... 39

40 5. Az elhunyt adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely... Tartózkodási hely: A temetés költségeire kötelezhetı személy adatai: Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely... Tartózkodási hely:... II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 40

41 A jövedelmek típusa : Kérelmezı saját jövedelme: Házastárs,(élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem III. INDOKOLÁS: IV. CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK: 1. az egy háztartásban élık három havi nettó jövedelemigazolása, 2. halotti anyakönyvi kivonat, 3. temetkezési vállalkozótól elızetes árajánlat. Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. 41

42 Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:. kérelmezı nagykorú hozzátartozó aláírása 42

43 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális, Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 16.számú függelék Kérelem rehabilitációs igazolás igényléséhez, hatósági bizonyítvány kiadása. I. Személyi adatok 1.A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve:.. Születési neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Anyja neve :. Lakóhely / személyi igazolvány szerint/:... Tartózkodási hely :.. Társadalombiztosítási Azonosító jele:. Telefonszám(nem kötelezı megadni).. Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):..... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve: Kérelmezı családi állapota:... egyedülálló házastársával / élettársával él együtt (a megfelelı aláhúzandó) A rehabilitációs igazolás kiállítását a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló, többször módosított 2004.évi CXL. tv. 82. (4) bekezdése és 83. (2) bekezdése figyelembe vételével kérem. Csatolandó melléklet: 1. Országos Orvos szakértıi Szakvélemény 50%-os Egészségkárosodásról Pilis, hó nap... Kérelmezı aláírása 43

44 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: 17.számú függelék K É R E L E M egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosító hatósági bizonyítvány kiállításához A kérelmezı adatai: Családi- és utóneve:.. Születési (leánykori) neve: Anyja neve: Családi állapot:.. Születési helye:.szül.idı. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:. Állampolgárság: családi állapot Személyi ig.száma:..taj szám: A kérelmezıvel egy háztartásban élı személyek Név Rokonsági fok Születési hely idı Havi nettó jövedelem Pilis, kérelmezı aláírása 44

45 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személy adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési.hely,.. év, hó,. nap. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:. TAJ kártya azonosító:.. II. A kérelmezı és vele együtt élı közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:.város/község..út/utca.hsz. alapterülete:.m2, Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı rész aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:. város/község.út/utca.hrsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:..,a szerzés ideje.év Becsült forgalmi érték:* Ft 3. Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):.címe:..város/község út/utca hsz. alapterülete.m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje.év. Becsült forgalmi érték:* Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:.címe:.város/község út/utca.. hsz. alapterülete.m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje év 45

46 Becsült forgalmi érték:*.ft B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: a) személygépkocsi:.tipus..rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:**..ft b) tehergépjármő, autóbusz:..típus.rendszám a szerzés ideje:.. Becsült forgalmi érték:**.ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:..év hó nap.. aláírás Megjegyzés Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyából egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 46

47 II. Jövedelmi adatok Jövedelem típusa Kérelmezı havi jöv. Házastárs/élettárs havi jöv. Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993 évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:... kérelmezı aláírása kérelmezı házastársának aláírása 47

48 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: KÉ R E L E M 18. számú függelék hatósági bizonyítvány kiállításához járulékfizetés alapjának igazolása céljából A kérelmezı adatai: Családi- és utóneve: Születési (lánykori) neve: Anyja neve:. Családi állapota:.. Születési helye: szül.idı:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgárság: családi állapot... Személyi ig. száma:..taj szám: A kérelmezıvel egy háztartásban élı személyek Név Rokonsági fok Szül.hely. idı Havi nettó jövedelem Pilis 2007,. kérelmezı aláírása 48

49 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális, Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/ Fax: 29/ Honlap: számú függelék Kérelem Súlyosan mozgáskorlátozott kedvezmény megállapítására Közlekedési támogatás, gépkocsi szerzési támogatás, átalakítási szerzési hosszabbítás (nyilatkozatok) év közben keletkezett súlyos mozgáskorlátozottság esetén: Idıarányos kedvezmény megállapításához, beadást követı hónap 01.-naptól állapítható meg. I. Személyi adatok 1.A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve:... Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve :.. Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: Tartózkodási hely : Társadalombiztosítási Azonosító jele:... Telefonszám(nem kötelezı megadni).. Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:. 2. Kérelmezı családi állapota :.. egyedülálló házastársával / élettársával él együtt 49

50 3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve :. Születési neve: Születési hely, év, hónap, nap Anyja neve: Lakóhely /személyi igazolvány szerint/ Tartózkodási hely :. Társadalombiztosítási Azonosító jele: II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó Jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Kérelmezı havi jövedelme ( forintban) Házastárs/élettárs havi jövedelme ( forintban) Felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó) - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek(megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. nem részesülök fogyatékossági támogatásban, részesülök hét éven belül nem részesültem gépkocsi szerzési támogatásban, részesültem - amennyiben részesült, az igazolások, nyilatkozatok csatolása szükséges. 50

51 III. csatolandó mellékletek: - háziorvosi, 7. pontos igazolás, - gépkocsi vezetıi engedély, (forgalmi engedély) - orvosi igazolás a vezetés feltételéhez kötötten, - tanulói jogviszony, ill. munkaviszony igazolása, Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított évi III. tv ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Pilis, hónap nap.. kérelmezı aláírása kérelmezı házastársának/ élettársának aláírása 51