1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Arteriovenosus shuntök ulcus crurisban Írta: DR. BIHARI IMRE, DR. NAGY ZOITÁN, DR. SZILVÁSI ISTVÁN Bevezetés Mind a mai napig nem tudjuk, hogy a vénás keringési zavarból hogyan lesz lábszárfekély. A felmérések és vizsgálatok azt mutatják, hogy leggyakrabban a postthrombotikus állapot és a primer varicositas szövıdményeként jelentkezik az ulcus cruris venosum. A nyomásmérési adatokból kitőnt, hogy az a vénás keringési zavar, amely fekélyt okoz, megemelkedett vénás nyomással jár. A magas vénás nyomás álló helyzetben és járáskor egyaránt mérhetı, vagyis az izompumpa mőködése nem csökkenti azt, mint az normál esetben megfigyelhetı. A megemelkedett vénás nyomást tehát akár a felületes vagy a mélyvénák, illetve a vénapumpa rendszer kóros mőködése, vagy ezek kombinációja váltja ki. A megemelkedett vénás nyomás és a fekély kialakulása közötti összefüggés azonban nem tisztázott. Számos elmélet került kidolgozásra, ennek magyarázatára. Az elsı, fiziológiai alapokon nyugvó elképzelés az volt, hogy a vénás pangás következtében a kapillárisok vére elhasználódott, és már nem tudja kellıképpen táplálni a szöveteket. A kapillárisokban végzett mikromérések azonban ezt a feltételezést nem igazolták, kitőnt ugyanis, hogy a fekély környéki hajszálerekben ugyanannyi az oxigéntartalom, mint az ép részekben (3, 4). Ezután széles körben elfogadásra került a lábszárfekély kialakulásának AV-shunt teóriája. A magyarázat észszerő lenne, hiszen ha a kapillárisokig nem jut el az oxigén és a tápanyag, hanem a vérkeringés már elıbb visszacsatolódik a vénába, akkor érthetı a táplálék nélkül maradt szövetek károsodása. Ennek az elképzelésnek a hátterében azonban csak a varicectomia során. illetve a varicositas esetén észlelt élénk piros színő, erısen oxigénizélt vér állt. Vagyis nem a lábszárfekélyes, hanem a fekély nélküli esetekben az alábbi mérések és észlelések támasztották alá az AVshunt teóriát: magasabb véroxigén tartalom a varixban, mint az ellenoldali, illetve a felsı végtagi vénában (12), megemelkedett lokális hımérséklet a varixoknak megfelelıen (2), korai véna telıdés az arteriográfia során (9). mikroszkóppal észlelt közvetlen érösszeköttetések a varicosus vénák és a vasa vasorom artériák között (13). Az elvégzett izotóp mérések azonban nem támasztották alá sem primer varicositasban (10), sem okos crurisban az AV-shuntök fennállását (11). Ismételten oxigéntartalom méréseket végeztek primer varicositasban és alsó végtagi ép felületes vénában, valamint felsı végtagban. A következı mérési eredményeket találták: a felületes véna rendszerben nemcsak varicositas esetén, hanem ép vénák vizsgálata során is magasabb volt az oxigéntartalom, amely álló helyzetben lecsökkent, sıt álló helyzetben a varixokban alacsonyabb volt, mint a normál felületes vénákban. Ezt azzal magya
2 1. az alsó végtag izomzata nagyobb oxigénigényő, ún. lassú, vörös izomrostokból épül föl, míg a felsı végtagban kisebb oxigénigényő, ún, gyors, fehér izomrostok vannak, 2. másrészt, álló helyzetben, az alsó végtagok túlzott vérnyomásterhelésének megelızésére a szervezet úgy védekezik, hogy oda kisebb artériás áramlást juttat. Az alacsonyabb áramlás természetesen csökkenti az oxigénellátást, emiatt az alsó és felsı végtagi vénák vérmintáiban az oxigéntartalom egymáshoz hasonlóvá válik álló helyzetben, míg fekve az alsó végtagban magasabb. E vizsgálati eredmények ugyan nem zárták ki a shuntök mőködésének lehetıségét. de kétségessé tették a shuntökön alapuló magyarázatot (14). Ezek alapján a shunt teóriák minden vonatkozásban lekerültek a napirendrıl, és mint a múlt egy érdekes hipotézisét említik egyegy történeti közleményben. Az utóbbi idıben más megfigyelésekre támaszkodó, újabb teóriák nyertek elfogadást. Újabb hipotézis szerint a magasabb vénás nyomás következtében fibrin filtrálódik ki a kapillárisokon, amely ott le is rakódik, és a továbbiakban akadályozza az oxigén- és tápanyagcserét (3). Végeztek olyan vizsgálatot, amelynek során rádióizotóp gáz diffúzióját vizsgálták ép és lábszárfekélyes területen, és azt találták, hogy nincs lényeges eltérés a két területen mért diffúzióban. Ennek alapján kétségessé vált a kapillárisok fibrin burkolatára építı teória is (6). A jelenleg elfogadott elképzelés a leukocyták szerepét hangsúlyozza. A fehérvérsejtek nagyobbak, nehézkesebbek, mint a vörösvérsejtek, emiatt az érlumen perifériájára, az endothel sejtek közelébe sodródnak. A véráramlás azonban nem engedi kitapadni ıket, hanem folyamatosan tovaáramlanak. Akkor azonban, ha a véráramlás lelassul vagy vénás pangás következik be, ki tudnak tapadni. Más esetben nagy méretük és az alacsony nyomás miatt beékelıdnek a kapillárisokba, elzárják azokat, leukocyta-thrombust képezve. Idıvel át is lépnek az érfalon, és emésztı fermentumaikat, illetve szabad gyökeiket felszabadítják. Ezáltal gyulladást és szövet destrukciót hoznak létre (15). A különbözı teóriák megfigyelésekre és mérésekre épültek, amelyek cáfolata nem az alapjelenség észlelését minısítette tévesnek, hanem annak jelentıségét vonta kétségbe a lábszárfekély kialakulásában. Az evidenciákra építı orvostudomány kritikus kutatói tehát nem emelhetnek kifogást a bizonyítékok hiánya miatt, azonban itt egy további probléma merül fel, a különbözı folyamatok jelentıségének súlyozása, vagyis a valóban létezı folyamatok közül kiemelni a jelentıset és sorrendbe állítani a mellékeseket. A legújabb, a leukocyta mőködésre alapító teória ezt teszi meg, és az összes elızıt beépíti az új elméletbe, kivéve az AV-shunt teóriát. Célkitőzésünk az volt, hogy a nyitott AV-shuntök fennállását igazoljuk, és ráirányítsuk a figyelmet arra, hogy ezt a jelenséget sem lehet kihagyni az ulcus cruris pathogenetikai tényezıibıl. Beteganyag Összesen 17 olyan beteget vizsgáltunk, akinek egyik végtagján lábszárfekélye volt, másik végtagja egészséges. Nemek szerinti megoszlásuk: 7 férfi és 10 nı. Életkoruk 30 és 71 év közötti, átlagosan 50,7 év. A lábszárfekélyek fennállásának idıtartama 0,5 és 72 hónap között volt, átlagosan 20,7 hónap.
3 Módszer A betegek két végtagján külön ülésben, egy hét idıeltolással végeztük el az alábbi vizsgálatot. Az artéria femoralisba 100 MBq Tc-99m izotóppal je1ölt human serum albumin macroaggregatumot (Macro-Albumon) inficiáltunk. Az összfehérjemennyiség 0,5 mg volt. Az aggregatum részecske mérete: 10-90 micron közötti, azaz akkora, hogy a prekapilláris arteriolákban megakadnak, viszont az AV-shuntök átengedik. Az átjutott részecskék a vérkeringéssel tovább haladnak és a tüdıben fennakadnak. (1. ábra.) A rádióizotópos jelzés révén a gammakamerás felvételek számítógépes kiértékelésével a tüdıbe eljutott radiofarmakon, illetve a végtagban rekedt radiofarmakon mennyiségének arányát meghatároztuk. Az intraartériás beadással egyidıben kétfejes gamma kamerával (ADAC vertex EPIC PLUS ) anterior és posterior irányból felvételsorozatot (frame-sorozat) indítottunk a tüdık magasságában, majd a 8. percben egésztest vizsgálatot kezdtünk, amelynek idıtartama 12 perc volt. A tüdıkbe jutó aktivitásmennyiséget a teljes testben mérhetı aktivitásmennyiség százalékában határoztuk meg. Mind a teljes test, mint a tüdı aktivitástartalmát az anterior és a posterior felvételek aktivitástartalmának geometriai átlagával fejeztük ki. A tüdıbeli aktivitáshányadot meghatároztuk a fekélyes és az ép végtag vizsgálata során is. Összefüggést kerestünk a fekélyes és az ép végtag vizsgálata során mért tüdıbeli aktivitáshányadok között. A vizsgálatot a Helsinki Deklarációnak megfelelıen, Egyetemünk Etikai Bizottságának hozzájárulásával és a betegek beleegyezésével végeztük el. Eredmények A 2. és a 3. ábrán egy egészséges, illetve egy lábszárfekélyes végtag egésztest vizsgálata során kapott képek láthatók. A 4. ábrán a kvantitatív kiértékelés eredménylapját mutatjuk be. A vizsgálatok során azt észleltük, hogy a beadott anyag jelentıs része a végtagban megakadt, és csak néhány százaléknyi jutott tovább a tüdıbe. A fekélyes végtagok vizsgálata alkalmával gyakran észleltük azt, hogy százalékosan több radiofarmakon jutott a tüdıbe, mint az ép végtag vizsgálata során (I. táblázat). Lábszárfekély esetén a beadott izotópaktivitásnak átlagosan 5,5 ± 3,5 %-a jutott a tüdıbe, míg ép végtag vizsgálata során átlagosan csak 1,74 ± 1,6%-a. Lineáris korreláció számítással a kóros és az ép végtagok vizsgálatával meghatározott értékek között korrelációt nem találtunk (r = 0,2). Eredményeink alapján feltételezhetı, hogy a lábszárfekélyes végtagokban mintegy háromszor annyi AV-shunt van nyitva, mint az ép alsó végtagokban. Megbeszélés A lábszárfekély kialakulásának magyarázatai nemcsak a tudományos vizsgálatokat megelızı évszázadokban váltakoztak, hanem az utóbbi évtizedek bizonyítékokra alapozott tudományos kutatásai során is. A megfigyelések és vizsgálatok alapján felmerült teóriák eddig nem állták ki az idık próbáját. A jelenleg elfogadott, elsısorban a leukocyták szerepét hangsúlyozó elképzelés szerint valószínő, hogy több tényezı játszik szerepet a vénás fekély létrejöttében. Ezek között az AVshuntök megnyílásának jelentıségét a szerzık általában nem említik, mert egy korábbi izotópvizsgálat nem talált több nyitott shuntöt ulcus cruris esetén, mint egészségesekben (11). Eredményeink azonban egyértelmően amellett szólnak, hogy lábszárfekélyben nyitott
4 AV-shuntök vannak. A human serum macroaggregatum mérete alapján az a. femoralisba adott radiofarmakon csakis AV-shunt útján juthatott a tüdıbe. A tüdıbe jutott aktivitáshányad az AV-shuntön átjutott volumennel arányos. Az aktivitáshányad kiszámolásához az anterior és posterior irányból mért aktivitásértékek geometriai átlagának meghatározása általánosan elfogadott módszer. Felmerül a kérdés, vajon hogyan lehet, hogy egy másik izotópos vizsgálat (11) nem talált emelkedett számban shuntöket, és mi miért találtunk, noha a vizsgálati elv és a hibaforrások lehetısége is hasonló (intraartériás injekció és egy ún, kallibrációs injekció alapján shunt-volument határoztak meg), csupán a számolási módszer különbözött. Ennek kiderítése további vizsgálatot igényel. Nem állunk egyedül a lábszárfekélyben észlelt shunt kimutatásával. Belcaro és mtsai laser-doppler vizsgálattal szintén gyorsult keringést észleltek a fekély alapján és környezetében, amelyet AV-shuntökre vezettek vissza. Szövettani vizsgálataik során azt találták, hogy a fekély alapján és környezetében a kapillárisok tágultak, kanyargósak és megnyúltak, amely elváltozások a magasabb nyomás következményei lehetnek. Továbbá szövettani vizsgálataik során a fibrinlerakódás teória alapját képezı hajszálér-fali megvastagodást is észlelték. A mikrocirkuláció szabályozása is károsodott volt eseteikben. Normálisan a fekvı helyzetbıl történı felállás során - a kapilláris keringés védelmében - a bır hajszálereiben reflektorikusan csökken az áramlás, ez a reflex azonban krónikus vénás elégtelenségben nem, vagy csak kis mértékben következett be. Az így, fekvı és álló helyzetben is fennálló magasabb kapilláris nyomás fokozza az ödémaképzıdést, amely nehezíti a kapillárisok és a szövetek közötti tápanyagcserét (1). Levegı-plethysmográffal végzett vizsgálattal ép vénás keringéső, varicosus és postthromboticus végtagokat vizsgáltak. Ennek során a nyugalmi artériás mikrókeringést értékelték. Azt találták, hogy ép vénás keringés, valamint varicositas esetében normális az artériás mikrokeringés, míg súlyos postthromboticus esetekben az ulcus crurisban megnövekszik az artériás beáramlás. Véleményük szerint mikrocirkulációs szintén minél magasabb az artériás beáramlás, annál valószínőbb a fekély fellépése (7). Vénás fekély esetekben a beteg és az egészséges végtagon Gowland és mtsai végeztek regionális véráramlás és oxigénfelvétel vizsgálatokat, oxigén 15 izotóp inhalációjával. A vizsgálat során jelentısen megnövekedett mikrocirkulciót találtak a fekélynek és a liposclerotikus területnek megfelelıen, és csökkent oxigénfelvételt észleltek a beteg szövetekben (8). Az AV-shuntöket lehet a lábszárfekély kialakulása okának vagy következményének tartani, a lényeg az, hogy a végtag mikrokeringése jelentısen más, mint az ép végtagé, és ez a változás jelen tudomásunk szerint nem hozható teljesen helyre. A mindennapi tevékenység számára a fentiekbıl levonható gyakorlati következtetés egybevág eddigi gyakorlatunkkal: a mikrokeringésben megnövekedett nyomás és áramlás csökkentésére kompressziós kötés és ödémacsökkentı gyógyszerek szedése javasolt. Továbbá, fontos mindent megtennünk az állapot javítása érdekében, mert ezzel érhetünk el fekély- és panaszmentes végtagot. Vagyis, célszerő a karbantartható véna keringési zavart idıben javítani, mielıtt a mikrocirkulációs zavarok következményei megjelennének, illetve súlyosbodnának - gondolhatunk a primer varicositas mielıbbi mőtéti megoldására vagy a mikrocirkulációt javító gyógyszerek és a rugalmas kompresszió folyamatos alkalmazására postthromboticus esetekben (1). Irodalom
5 1. Belcaro, G., Laurora, G., Cesarone, M. R., De Sanctis, M. T., Incandela, L.; Microcirculation in high pertusion microangiopathy. J. Cardiovasc. Surg. 36: 393-398. (1995.) 2. Bergquist, D., Bornmyr, S.: New aspects on thermography as a non-invasive diagnostic method for arterio-venous anastomoses in the extremities. VASA 15: 241-244. (1986.) 3. Browse, N. L., Burnand, K. G.: The cause of venous ulceration: Lapcet, 243246. (1982.) 4. Cheatle, T. R., Scott, H. J.; History of the venous ulceration. In: Microcirculation in venous disease. Második kiadás, szerk. Coleridge-Smith, Ph., Landes Bioscience, Austin, Texas, 1998. 1-13. 5. Cheatle, T. R., McMullin, G. M., Scott, H J.: The role of arteriovenous shunts in venous disease. In: Microcirculation in venous disease. Második kiadás, szerk. Coleridge-Smith, Ph., Landes Bioscience, Austin, Texas, 1998.19-29. 6. Cheatle, T. R., Shami, S. K, Stibe, E.: Diffusion of gases and water across capillaries. In: Microcirculation in venous disease. Második kiadás, szerk. Coleridge-Smith, Ph., Landes Bioscience, Austin, Texas, 1998.31-47. 7. Christopoulos, D. C., Belcaro, G., Nicolaides, A. N.: The hemodinamic effect of venous hypertension in the microcirculation of the lower limb. J. Cardiovasc. Surg., 36: 403-406. (1995.) 8. Gowland Hopkins, N. F., Spinks, T. J., Rhodes, C. G., Ranicar, A. S. O.. Jamieson, C. W.: Positron emission tomog raphy in venous ulceration and liposclerosis: study of regfonal tissue function. Br. Med. J. 286: 333-336. (1983.) 9. Haimovici. H.: Role of precapillary arteriovenous shunting in the pathogenesis of varicose veins and its therapeutic complications. Surgery 101: 515-522. (1987.) 10. Hehne, H. J., Locher, J. Th., Waibel, P. P., Fridrich, R.: Zur bedeutung arteriovenöser anastomosen bei der prim~ren varicosis und der chronischvenösen insuffizienz. VASA 3: 396-398. (1974.) 11. Partsch, H., Jochmtann, W., Mostbeck, A.: Nuklearmedizinische Methoden in der Phlebologie. Phlebol. u. Proktol. 18: 186-190. (1989.) 12. Piulachs, P., Vidal-Barraquer, F.: Pathogenetic study of varicose veins. Angiology 4: 59-100. (1953.) 13. Schalin, L.: Arteriovenous communications loealized by thermography and identified by operatíve microscopy. Acta Chir. Scand. 147: 409-420. (1981.) 14. Scott, H. J., Cheatle, T. R., McMullin, G. M., Coleridge-Smith, P. D., Scurr, J. H.; Reappraisal of the oxigenation of blood in varicose veins. Br. J. Surg. 77: 934-936. (1990.)
6 15. Wilkinson, L. S., Bunker, Ph. C., Edwards, J. C. W., Scurr, J. H., Coleridge- Smith, P. D.: Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage in venous disease. J. Vasc. Surg. 17: 669-675. (1993. ) Dr. Bihari Imre Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Szív- és Érsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Érbetegségek: 2000/1. 15-19. oldal