Iktatószám: Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre utca 52. Telefon: (28) 504-130/ 19 mellék, Fax: (28) 504-136 NYILATKOZAT HAGYATÉKI ELJÁRÁS LEFOLYTATÁSÁHOZ Kérem szíveskedjék a nyilatkozatot olvasható betűkkel kitölteni! 1. Az elhunytra vonatkozó személyes adatokat: Elhunyt neve: Elhunyt születési neve: Elhunyt anyja neve: Elhunyt születési helye, ideje: Elhunyt utolsó belföldi lakóhelye: Elhunyt tartózkodási helye: Elhunyt állampolgársága: Elhunyt halálesete bekövetkezésének helye, ideje: Elhunyt családi állapota: Elhunyt állt-e gondnokság, gyámság alatt: igen /nem (kérem a megfelelő Elhunyt gondnokának/gyámjának neve, címe, elérhetősége: 2. Az elhunyt tagja-e az alábbi kamaráknak: Magyar Országos Közjegyzői Kamara (MOKK), Magyar Ügyvédi Kamara (MÜK), Magyar Bírósági Végrehajtói Kamara (MBVK), Magyar Igazságügyi Szakértői Kamara (MISZK): igen /nem (kérem a megfelelő ; ha a válasz igen, kérem, írja le melyiknek: 3. Maradt-e végrendelet, öröklési szerződés az elhunyt után: igen /nem (kérem a megfelelő Ha az elhunyt végintézkedést tett, a végrendelet, öröklési szerződés bejelentője, helye (őrzője) vagy tanúi (nevük, címük):
2/7 4. Az elhunyt ingatlanára (pl.: lakóház, udvar, egyéb épület, lakás, beépítetlen terület, szántó, erdő, gyep, rét stb.) vonatkozó adatok: Település neve Helyrajzi szám Település neve Helyrajzi szám Település neve Helyrajzi szám 5. Az elhunyt ingóságaira: (ingóságok például: gépjármű, betétkönyv, banki folyószámla, devizaszámla, üzletrész, részvény, készpénz) vonatkozó adatok: (1) Megnevezése Száma: Az ingóság becsült értéke : (2) Megnevezése: Tulajdonostárs neve, ha van: Az ingóság becsült értéke: (3) Megnevezése: Az ingóság becsült értéke: (4) Megnevezése: Az ingóság becsült értéke: (5) Megnevezése: Az ingóság becsült értéke:
3/7 6. Ha az elhunytnak volt életbiztosítása: Megnevezése: Száma: Kiállítás helye: Kedvezményezett neve, ha van: 7. Amennyiben a halál bekövetkezésének hónapjában a munkáltató által KI NEM FIZETETT MUNKABÉR, JÁRANDÓSÁG, ILLETMÉNY megállapítható, annak pontos összege, megnevezése, illetve a munkáltató pontos megnevezése címe: 8. Amennyiben a halál bekövetkezésének hónapjában az elhunyt nyugdíjas, rokkantnyugdíjas volt, és KI NEM FIZETETT NYUGDÍJA MARADT, a nyugdíjtörzsszám: a nyugdíj pontos összege: 9. Hagyatéki adósságokra vonatkozó adatok: (1) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): Érték: Bizonyíték: (2) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): Érték: (3) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): Érték: (4) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): Érték:
4/7 10. Temetési költségekre vonatkozó adatok: Temetési költségeket kifizető személy neve: Legelső számla keletkezési ideje: Valamennyi számla együttes összege: 11. A hagyatéki eljárásban érdekeltek (elhunyt házastársa, elhunyt örökösei) és egyéb résztvevők adatai: 1. Neve: 2. Neve:
5/7 3. Neve: 4. Neve: 5. Neve:
6/7 6. Neve: 7. Neve: 8. Neve:
7/7 12. Ha a hagyatékban ismeretlen helyen távollevő örökös, szülői felügyelet alatt álló kiskorú örökös, cselekvőképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt álló személy az örökös, vagy vérszerinti hozzátartozója nincsen az elhunytnak, akkor ezekben az esetekben a helyszíni leltározás kötelező: van/nincs (kérem a megfelelő 13. Hagyatékra vonatkozó egyéb megjegyzés: 14. A nyilatkozat aláírása: azzal a figyelmeztetéssel, hogy büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és az örökhagyónak a felsoroltakon kívül más örököse és más vagyontárgya a tudomása szerint nincs. nyilatkozó aláírása nyilatkozó neve nyomtatott betűkkel: Kelt: Bag,