AUTHORS* Egy európai hálózat a méhnyakrák felügyeletének és kontrolljának vonatkozásában az új tagállamokban - AURORA Maura Ilardi Scientific Coordinator (ONDA, Italy) Evelina Shikova WP Leader (IEMPAM-BAS, Bulgaria) * In collaboration with the AURORA Consortium D3 - HELYI KÖRNYEZETEK ELEMZÉSE www.aurora-project.eu
TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK... 2 VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ... 5 Háttér... 5 Módszertan... 7 Főbb megállapítások... 9 Főbb tanulságok... 12 1. BEVEZETÉS... 18 1.1 A projekt és a tanulmány háttere... 18 1.1.1 A projekt háttere... 18 1.1.2 A tanulmány háttere... 19 1.2. A méhnyakrák és a HPV definíciója... 21 1.2.1. Méhnyakrák... 21 1.2.2. HPV... 24 1.2.3. Méhnyakrák megelőzése és kezelése... 26 2. A MÉHNYAKRÁK EPIDEMIOLÓGIÁJÁNAK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGAIBAN... 29 2.1 A méhnyakrák epidemiológiája Európában történelem és tendenciák... 29 2.2 Aktuális helyzet az AURORA partnerországokban... 40 2.2.1. Bulgária... 40 2.2.2. Ciprus... 45 2.2.3. Csehország... 48 2.2.4. Görögország... 51 2.2.5. Magyarország... 52 2.2.6. Olaszország... 53 2.2.7. Lettország... 53 2.2.8. Lengyelország... 55 2.2.9. Románia... 56 2
2.2.10. Szlovákia... 59 2.2.11. Szlovénia... 60 3. NEMZETI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN... 62 3.1. Bulgária... 62 3.2. Ciprus... 63 3.3. Csehország... 63 3.4. Görögország... 64 3.5. Magyarország... 65 3.6. Olaszország... 66 3.7. Lettország... 66 3.8. Lengyelország... 67 3.9. Románia... 68 3.10. Szlovákia... 69 3.11. Szlovénia... 69 4. A MÉHNYAKRÁK SZŰRÉS ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN... 71 4.1. Bulgária... 71 4.2. Ciprus... 71 4.3. Csehország... 71 4.4. Görögország... 73 4.5. Magyarország... 75 4.6. Olaszország... 76 4.7. Lettország... 77 4.8. Lengyelország... 78 4.9. Románia... 79 4.10. Szlovákia... 80 4.11 Szlovénia... 80 5. HPV VÉDŐOLTÁS RENDSZERÉNEK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN... 82 5.1. Bulgária... 82 3
5.2. Ciprus... 82 5.3. Csehország... 82 5.4. Görögország... 83 5.5. Magyarország... 83 5.6. Olaszország... 83 5.7. Lettország... 83 5.8. Lengyelország... 84 5.9. Románia... 84 5.10. Szlovákia... 84 5.11. Szlovénia... 85 6. AZ AURORA CÉLCSOPORTJA... 86 6.1. Bulgária... 86 6.2. Ciprus... 89 6.3. Csehország... 90 6.4. Görögország... 91 6.5. Magyarország... 94 6.6. Olaszország... 95 6.7. Lettország... 97 6.8. Lengyelország... 98 6.9. Románia... 98 6.10. Szlovákia... 99 6.11. Szlovénia... 100 MELLÉKLETEK... 123 1. melléklet Kérdőív... 123 2. melléklet Táblázatok... 123 4
VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ Háttér Az elkövetkező években az európai demográfiai trendeknek megfelelően a rákos megbetegedések terhe várhatóan növekedni fog. Egyrészt a diagnosztikai és terápiás eszköztár területén folyó kutatás és fejlődés, másrészt a lakosság növekvő egészségigénye exponenciálisan fogja növelni a Nemzeti Egészségügyi Rendszerek kiadásait. Ezért a prevenciós tevékenységek egyre inkább fontosabbá válnak. A gazdasági és társadalmi terhek minimalizálása céljából populációs-alapú megközelítésre van szükség, mely biztosítja, hogy a prevenció elérhesse a populáció kevésbé szerencsés hányadát is, akiknek a prevencióra leginkább szükségük lehet. A rosszindulatú daganatos megbetegedések megelőzési lehetőségei között a méhnyakrák szűrése (MRSZ) történelmileg az egyik legköltséghatékonyabb (Miller, 1993.), mivel rákmegelőző állapotokat is képes detektálni, illetve a teszt könnyen elvégezhető. A MRSZ az 1960-as évek elején indult, és a MR incidenciája az 1970-es évektől csökkent, az elmúlt évtizedekben pedig Európában szignifikánsan csökkent a méhnyakrák incidenciája és halálozási aránya. Ezek az eredmények különösen azokban az országokban voltak észrevehetőek, melyek populáció-alapú, minden szintre kiterjedő minőségbiztosítással rendelkező szűrőprogramokat implementáltak a személyes meghívás nagy arányú elfogadásával jellemezhetően (mint pl. Finnország, Egyesült Királyság); az invazív MR esetek vagy az okozta halálok 60, de akár 80%-ban megelőzhetőek (IARC, 2005). Sajnálatos módon a MR incidenciáját és mortalitását illetően, az európai országok körében óriási különbségek figyelhetőek meg. 34 000 új esetet és 16 000 halálesetet jelentenek évente Európa 27 országában a méhnyakráknak köszönhetően (Arbyn és mtsai., 2007.). A méhnyakrák okozta teher az új EU tagállamokban különösen magas, körülbelül 10-szerese az EU-ban máshol megfigyelt legalacsonyabb mortalitásnak. Az Európai Tanács rákszűrésre vonatkozó ajánlásának implementációjáról szóló jelentése szerint a betegségteher a méhnyakrákot illetően különösen egyenlőtlen eloszlást mutat: az esetek és halálesetek aránya meglehetősen magas az EU-hoz 2004- ben és 2007-ben csatlakozott tagállamok közül egyet kivéve. Málta kivételével, az újonnan csatlakozott 11 tagállam mindegyike magasabb incidenciával és halálozási aránnyal rendelkezik, mint az Európai Unió a 2004-es és 2007-es terjeszkedése előtt tartozó 15 ország. A 2004-re becsült, világ-életkorra standardizált incidencia ráta 9.5 (100 000 nőre) a 15 régebbi tagországra vonatkozóan, melyek Nyugat-és Dél-Európában helyezkednek el, azonban nagyjából 17 volt az EUhoz 2004-ben csatlakozott új tagállamaiban, melyek túlnyomórészt Közép-és Kelet-Európában találhatóak. Továbbá, a 2007-ben az EU-hoz csatlakozott, két legújabb tagországban, Bulgáriában 5
és Romániában az arányok még magasabbak (világ-életkorra standardizált incidencia ráta 20 és 22, 100 000 főre rendre). A legmagasabb évi világ-standardizált mortalitás rátákat jelenleg Romániában és Litvániában jelentették (13.7 and 10.0/100 000 rendre) és a legalacsonyabb rátákat pedig Finnországban (1.1/100 000). A kelet-európai országokban (Cseh Köztársaság, Lengyelország) a becsült túlélés valamivel alacsonyabb Európa más területeinek az átlagához viszonyítva (Verdecchia és mtsai., 2007.). A MR földrajzi különbségei főleg a citológia-alapú szűrőprogramoknak köszönhetőek. Nyilvánvalóan a mortalitást a szűrés jelenléte inkább befolyásolja, mint az incidencia, megnövelve a rákmegelőző állapotok vagy a betegég korai stádiumának felismerését tünetmentes nőkben. Szervezett méhnyakrákszűrő programok implementációját javasolta az Európai Unió Tanácsa (2003.). A nemzeti hatóságoknak és a politikai döntéshozóknak tisztában kell lenniük saját országukra vonatkozóan a méhnyakrák betegségével, figyelembe véve az esetek számát, halálozási rátákat és azt a tényt, hogy a méhnyakrák elsősorban a fiatal nőket érinti (az esetek nagy része 35 és 50 éves kor között fordul elő), azaz a termékeny életkorban levő nőket, akik dolgoznak vagy családukat látják el. Továbbá tudniuk kell azt is, ahogyan azt más európai országok tapasztalata is alátámasztja, hogy amennyiben optimális MRSZ politikát vezetnek be országukban, megfelelő pénzügyi háttérel és támogatással, akkor a méhnyakrákos esetek és az okozta halálesetek számai nagymértékben csökkenhetnek. Az optimális program egy, a folyamat minden lépésére kiterjedő minőség biztosítással rendelkező szűrőprogram: a célpopuláció azonosítása és meghívása, a teszt kivitelezése, együttműködés, behívási/visszahívási rendszer, második szintű diagnózis és detektált eltérések terápiája, adatregisztráció, kommunikáció és képzés. Mostanáig sok európai ország fejlesztett ki populáció-alapú méhnyakrák szűrőprogramokat, bár ezek nagymértékben különböznek szervezeti jellemzőikben, implementációs stádiumukban, lefedettségben és minőségbiztosításban (von Karsa és mtsai., 2008., Antilla és mtsai., 2009.). 6
Módszertan Az AURORA projekt célja egy olyan általános és megvalósítható stratégia kidolgozása, amely elősegíti a méhnyakrák szűrést az új EU tagállamok fogamzóképes korban lévő (30-69) női lakosai körében, valamint biztosítja a nehezen elérhető csoportok lefedettségét és támogatja az új EU tagállamokat a bizonyítékokon alapuló méhnyakrák szűrési módszerek kivitelezésében, ezen kívül elősegíti a méhnyakrák megelőzésére szolgáló jó gyakorlatok kifejlesztésére és implemetációjára vonatkozó információ és szaktudás európai szinten történő megosztását. A helyi viszonyok elemzése az AURORA projektben szereplő összes országban megtörtént azzal a céllal, hogy információt gyűjtsenek a méhnyakrák epidemiológiáját, szűrési és vakcinációs programokat és nehezen elérhető populációs csoportokat illetően; mely csoportokat a helyi viszonyoknak megfelelően azonosítottak és az elemzés részeként felmérték sajátos igényeiket. Ezt a kutatási tevékenységet az AURORA projekt alapvető lépéseként minősítették, mivel elmélyítette a partnerek tudását a helyi viszonyokról és lehetővé tette azon általános keretrendszer megértését, melyben a tevékenységek folyni fognak. Az AURORA partnerek által használt közös módszertani eszköz saját országaikra vonatkozó adatok és információk összegyűjtésére, riportjára és elemzésére egy kérdőív volt (1-es melléklet), mely 7 szekcióból áll: 1 rész: Epidemiológiai adatok 2 rész: Nemzeti Egészségügyi Rendszer 3 rész: Méhnyakrák-szűrés 4 rész: Szervezett méhnyakrák szűrőprogram 5 rész: Népesség alapú szervezett méhnyakrák szűrőprogram 6 rész: Nehezen elérhető csoportok 7 rész: Védőoltás Mindegyik szekciót az AURORA projekt céljaira és várható eredményeire vonatkozó relevanciájának megfelelően azonosították. Továbbá, nyitott mezőket is szerkesztettek a kérdőívbe, olyan információk rögzítésének céljából, melyet egyébként a kérdőív nehezen adna vissza, azzal a 7
szándékkal, hogy az AURORA partnerek saját környezetére vonatkozó tudásának kiaknázásának lehetőségét nehogy elszalasszák. Részletesebben: Nemzeti Egészségügyi Rendszer szervezete/struktúrája: véleményünk szerint a nemzeti egészségügyi rendszer alapos megértése, illetve működésének megismerése alapvető a szűrőrendszer integrálásának céljából. Nehezen elérhető csoport (NECS): definíció szerint: a közösség azon szegmensei, akiket nehéz bevonni a közös részvételbe. A kifejezés használható kisebbségi csoportokra, mint például etnikai csoportokra, néha rejtett populációkra, mint az illegális immigránsok, néha az ellátás nélküli csoportokra (ezen csoportok számára nincs ellátás), az ellátásra rezisztensekre (olyan személyek, akik az igénybe vehető ellátásokat elmulasztják igénybe venni). Számos faktor játszhat szerepet: demográfiai, kultúrális, magatartásformákhoz és attitűdhöz kapcsolódó, struktúrális. A partnerek közötti megbeszélés során azt állapították meg, hogy a kifejezés nem homogén, mivel bizonyos csoportok lehetnek nehezen elérhetőek egyes viszonyok vagy elhelyezkedés szerint, máshol viszont nem. Továbbá, ez a kifejezée előítélethez vezethet a nehezen elérhetőeket illetően, arra utalva, hogy a NECS-ok alacsony társadalmi-gazdasági pozícióval rendelkeznek. A módszertant minden AURORA partner validálta és adaptálta a részt vevő országok rendelkezésre álló információinak megfelelően. Ez a folyamat lehetővé tette, hogy az adatokat szervezett, homogén és összehasonlítható módon gyűjtsék össze. A partnereket arra kérték, hogy speciális táblázatban jelentsék a kutatás történetét; néhány nemzetközi forrást is javasoltak, azonban a partnerek felelősségük teljes tudatában választahatták meg tudományos forrásaikat (tudományos folyóiratok, nyers szakirodalom, nemzeti jelentések stb.), azok reprezentativitását, megbizhatóságát és minőségét. 8
Főbb megállapítások Az AURORA partnerek között a méhnyakrák epidemiológiáját illetően nagy eltérések igazolódtak. Mindegyik partner azt a publikált adatot választotta, melyet leginkább megbízhatónak vélt saját környezetére vonatkozóan, ezért az adatok nem homogének (különböző országokra vonatkozóan különböző évek; a méhnyakrák incidenciáját és mortalitását tekintve bizonyos partnerek nyers rátákat, mások életkorra standardizált rátákat alkalmaznak) és nehezen összevethetőek. Akárhogyanis, a jól ismert nyugat-kelet kontraszt igazolódott: mindegyik AURORA országban, kivéve Ciprust, Görögországot és Olaszországot, a MR incidencia rátája magasabb mint az EU15- ben. Ciprusban és Görögországban jelentették a legalacsonyabb incdencia és halálozási arányokat, de Ciprusban nincsenek speciális epidemiológiai adatok a méhnyakrákot illetően (közelebbről meg nem nevezett méhrák) és Görögországban pedig magas arányú nem jelentett morbiditási adatokat becsülnek. Másfelől a legmagasabb incidencia rátákat Romániában, azt követően Bulgáriában és Lettországban jelentették; a legmagasabb halálozási arányokat Romániában, Bulgáriában, Lengyelországaban jelentették- körülbelül kétszer (Bulgária és Lengyelország) és négyszer (Románia) magasabbat az EU15-ös átlagnál. A Nemzeti Egészségügyi rendszerekről gyűjtött információ újból rámutat a különböző forgatókönyvek heterogenitására. A politikai és adminisztratív körülmények, kultúrális szempontok és magatartásmódok, egészségügyi rendszerek diverzitása jellemző. A méhnyakrákszűrés nagymértékben különbözik az EU országaiban: két országban hiányzik és még egyben pedig nem került aktiválásra. A többi az országban vagy populáció-alapú, vagy opportunista, nemzeti vagy regionális szintű, eltérő lefedettségi és adherencia eredményekkel. Az AURORA helyi viszonyok elemzése alapján azzal is érvelnek, hogy nagyon a fontos helyi alapokon történő adatgyűjtés, és a rendelkezésre álló adatok adott területen dolgozó szakértőkkel való ellenőrzése. Mint például Romániában, ahol a MRSZ törvényi szabályozása és programja már publikálásra és kihírdetésre került, de nem implementálják: gyakorlatilag a citológiai szűrőprogram még nem funkcionális és megszakításokkal működik költségvetési megszorításoknak köszönhetően. Bulgáriában az előző (1970-1985) létező populáció-alapú méhnyakrák szűrést az 1990-es években felváltotta az opportunista model, az egészségügyi rendszer lassú átalakulásának köszönhetően. 9
Az európai országokra a szűrési intervallumot és céléletkort tekintve eltérések jellemzőek. Akárhogyanis, a legtöbb ország a 3 éves intervallumot választotta; az életkort tekintve nagy variabilitás jellemző a Cseh Köztársaság extrém esetével együtt. A különböző országokban különböző egészségügyi szakemberek vehetnek részt a MRSZ folyamatában, p.l. orvosok (nőgyógyászok, háziorvosok), nővérek vagy szakképzett egészségügyi dolgozók (szülésznők) és laboratóriumi technikusok, citopatológusok, de akár epidemiológusok, statisztikusok, informatikusok, adminisztratív és kommunikációs felelősök és népegészségügyi szakemberek. A MRSZ kivitelezésének a helye is eltérő. Az Európai Tanács rákszűrésre vonatkozó ajánlásának implementációjáról szóló jelentése szerint a 22 válaszoló tagállamból 18 (82%) azt jelentette, hogy a szűrés egyenlő elérésének érdekében intézkedések történtek, figyelembe véve azt a lehetséges igényt, hogy bizonyos társadalmigazdasági csoportokat szükséges megcélozni. A partnerek által készített AURORA helyi viszonyok elemzéséről készült jelentésben is a leírt helyzet eléggé eltérő; mindegyik ország definiált egy vagy több NECS-ot országukra vonatkozóan. Legtöbbjük esetében igen kevés intézkedés kapott olyan végső formát, hogy a MRSZ-hez való adherenciájukat növelje és csupán kevés adatot gyűjtöttek össze. A résztvevők és Tanácsadó Testület közötti hosszas megbeszélés után, arra jutottak, hogy azokban az országokban, ahol a méhnyakrákszűrést még nem alkalmazzák, struktúrális okok miatt az általános populáció reprezentálja a nehezen elérhető csoportot. Az AURORA projektet fontos lehetőségnek értékelték olyan országok számára, ahol a MRSZ-t még nem implementálják, a helyi helyzet javítása céljából. Nagyon érdekes, hogy néhány országban, bizonyos korcsoportokat nehéz az általános részvételbe bevonni (Szlovéniában az idősebb nőket, Szlovákiában a 40-55 éves nőket), más országokban bizonyos régiókban élő nőket választottak (Cseh Köztársaság: az Ustecky régióban élő nők vagy Szlovéniában Koper, Maribor és Murska Sobota régiói). A vidéki polpulációt tekintették NECS-nak Magyarországon és Romániában, de paradox módon Lengyelországban a szűrésekből rendelkezésre álló adatok szerint a nagyvárosokban élő, alacsonyabb iskolázottságú nők ritkábban járnak szűrésre, mint a vidékiek és Szlovákiában a városi nők rosszabb eredményekkel rendelkeznek, mint a vidékiek. Speciális figyelem illeti a roma populációt a MRSZ-t illetően, számszerűen ez szignifikáns számos AURORA országban. Görögországban és Romániában azt jelentették, hogy a romáknak nincsenek alapvető személyazonosító dokumentumaik (rendőrségi azonosító, egészségügyi könyv, születési anyakönyvi kivonat, adópapírok, stb.) és ugyanakkor nem rendelkeznek alapvető egészségügyi ismeretekkel. Csak néhányuk részesül egészségügyi és szociális ellátásban és rendelkezik társadalombiztosítással. A migráció szokása a rendszeres utánkövetést és az egészségügyi létesítmények iránti lojalitást csaknem teljesen lehetetlenné teszi. 10
Szervezett vakcinációs kampányt fejlesztettek ki az AURORA konzorcium 4 országában: Görögországban, Olaszországban, Lettországban és Szlovéniában. Romániában egy nemzeti, iskola-alapú HPV oltási programot kezdődött el 2008-ban, megcélozva ezzel a 11 éves lányokat, de a túl alacsony részvételnek köszönhetően leállították ( 3%). Megfelelő egészségügyi edukáció hiánya a fő oka ennek az eredménynek, mely a nyilvánosságot a program kivitelezéséről pontos információval látta volna el. 11
Főbb tanulságok Az adatgyűjtés fontossága Megbízható és naprakész adatok a MRSZ-nek az első és alapvető lépését jelentik (az egész folyamat tervezése, implementációja és értékelése). Az incidenciára és mortalitásra vonatkozó epidemiológiai adatok nagyon fontosak a probléma dimenziójának és érdekképviseletnek és lobbizó tevékenységeknek a definiálása céljából. Az AURORA partnerek által készített helyi viszonyok elemzése alapján nem lehetséges megbízható következtetéseket levonni Görögországban rákincidenciát és prevalenciát illetően (beleértve a méhnyakrákot is), mivel a Hellén Betegségmegelőzési és Kontrollálási Centrum 60%-kal is kevessebbet jelent a rosszindulatú daganatok morbiditási adait illetően (mivel ez evidens a Rákregiszter által rögzített és a Hellén Statisztikai Hatóságok által jelentett adatok összehasonlítása révén). A rákos megbetegedések regisztrálása és a szűrési adatok rákregiszterrel való kapcsolata alapvető a szűrőprogramok hatásának és az intervallum-rákok potenciális incidenciájának elemzéséhez; teljes, nemzeti-alapú rákregiszterek még mindig nem léteznek minden országban (Olaszországban például). Sajnos a MR adatok még mindig hiányosak; néhány országban, a halotti anyakönyvek pontosságában rejlő problémáknak köszönhetően, sok halálesetet méhrák, közelebbről meg nem nevezett (BNO-9179) néven jelentenek. Amikor a méh közelebbről meg nem nevezett aránya nagy, akkor a kiigazítások nehézkesek és félrevezetőek lehetnek. A betegség specialistáknak kapcsolatba kell lépniük és informálni nemzeti epidemiológiai és statisztikai intézetüket és kollégáikat a problémával kapcsolatban, a méhtest és méhnyakrák betegségek közötti órási eltérésről, és a pontos adatok fontosságáról. Egy másik szempont, amit definiálni kell, a mikroinvazív rákok (FIGO stádium Ia) klasszifikációja. Tudvalevően, az elvégzett opportunista szűrésekről nehéz adatokat gyűjteni. Az opportunista szűrésekkel a fő probléma a minőségbiztosítás szintje, mely potenciális rizikó a nők egészségére nézve. Továbbá, az opportunista szűrés pénzkidobás potenciális forrását jelenti, mivel a célpopuláció egy része túlzott mértékben veheti igénybe, az egészségügyi erőforrások felemésztését eredményezheti, azon nők számára hasznos, akik többet profitálnának a szűrésen való részvételből. Egy szűrőprogram kivitelezése előtt az opportunista szűrés alapinformációiról leltárt kell készíteni. 12
Elismert, hogy nagyon nehéz adatokat nyerni az opportunista tevékenységekből, de nagyon fontos, mivel az opportunista tevékenység széles körben elterjedt számos európai országban. Ha létezik, akkor az opportunista szűrésnek garantálnia kell a minőségbiztosítás folyamatát és rendelkezésre bocsátani a páciens regisztrációt, mintagyűjtést és eredményeket (Schaffer és mtsai., 2000.). Egy, a célpopulációban szereplő, összes nő naprakész listáját tartalmazó, adminisztratív adatbázis szükséges. Az adatoknak tartalmaznia kell a neveket, születési időpontot, releváns egészségügyi vagy társadalombiztosítási számokat, szokásos orvost (adott esetben) és a kapcsolattartási címet. Ezen listák forrása fontos a populáció-alapú szűrőprogramok sikere szempontjából; a megfelelő regiszterek tartalmazhatják a lakosságis, választási, társadalombiztosítási, egészségügyi szolgáltatások regiszterét vagy más szűrőprogramok listáit. A lakossági regiszterek általánosságban nyújthanak ilyen adatokat, de rendszeresen frissíteni kell azokat a populáció migrációja, halálesetek és változások miatt. A célpopuláció listájának kiválasztása alapvető bizonyos NECS-k miatt (mint például bevándorlók, roma populáció stb.) Megbízható folyamatindikátorok azonosítása és a szűrési tevékenységek monitorozása korai visszajelzéssel szolgál a lefedettség és adherencia terén megjelenő problémákat és minden szükséges változtatásokat illetően. Mint például az AURORA Projekt helyi viszonyainak elemzéséből következően néhány populációs csoport releváns problémákkal rendelkezik az adherenciát illetően (idősebb nők Szlovéniában, 40-55 éves nők Szlovákiában, vidéki vagy városi területeken vagy bizonyos országrészekben élő nők). Ezekrel az adatokra alapozva jött létre az a döntés, hogy ezeket a csoportokat NECS-ként tartsák számon az adott környezetben, és ezért minden erőfeszítést a szűrőprogram adherenciájának növelésére összpontosítsanak. A méhnyakrákszűrő adatbázisnak alkalmasnak kell lennie arra, hogy információt gyűjtsön az opportunista vagy szervezett HPV vakcinációról, hogy az elkövetkező évek során ezen primer prevenciós eszköz hatását a betegség epidemiológiájára nézve értékeljék és elemezzék a lehetséges javításokat a MRSZ folyamatában. Minden, az adatgyűjtéssel kapcsolatos tevékenységnek összhangban kell lennie az EU 1995. október 24-i 95/46/EK Európai Parlament és Tanács Adatvédelmi Irányelvével és a tagállamok adatvédelmi jogszabályaival. A személyes adatok biztonságos feldolgozása és anonimizálát garantálni kell; az aggregált adatok az egészségügyi szolgáltatók számára lehetővé teszik a közösségi előnyök elemzését és a negatív hatások és szükségtelen kiadások minimalizálását. 13
A lakosság és politikai döntéshozók tudatosságának növelése érdekében javasolt a betegség epidemiológiájáról és szűrési tevékenységekről rendszeres statisztikai jelentéseket készíteni, megmutatva ezzel a program hatékonyságát és költséghatékonyságát. A kommunikáció fontossága Egy szűrőprogram sikerességéhez szükséges az egészségügyi rendszerekért felelős hatóságokkal, egészségügyi szakemberekkel és nőkkel való megfelelő kommunikáció, hogy magas populációs elfogadottságot és adherenciát érjenek el. A MRSZ kommunikációs startégiájának bizonyítékokon alapuló, nőközpontú információt kell kifejlesztenie. Az információt hatékonyan kell célba juttani, hogy lehetővé tegye a nők számára a megfelelő tájékoztatáson alapuló döntéshozatalt a szűrési folyamat minden egyes lépésében való résztvételt illetően és figyelembe kell venni az egyes csoportok igényeit. A méhnyakrák megelőzéséről történő kommunikáció nem egyszerű: a ráktól való félelem, a víros és rák ok-okozati öszefüggése, a szexuális átvitel és a fertőzés természetes hosszú lefolyása csak néhány azon fő témák közül, melyeket tisztázni kell. A koordináció fontossága Minden országban a MRSZ programok számos szakembert foglalnak magukban és sok országban a koordináció hiánya egyértelmű. Javasolt, hogy egy, mindenre kiterjedő, szervezett programot egy jogi és költségvetési felelősséggel rendelkező független adminisztratív testület koordinálja. Továbbá egy olyan bizottságot kell létrehozni, melyben minden szakember reprezentált, hogy az európai javaslatok keretrendszerét a helyi viszonyoknak megfelelő irányelvek is szükségletek szerint lehessen adaptálni, és, hogy a MRSZ tevékenységeit a minőségbiztosítás jegyében lehessen monitorozni. A tudás egy közös platformja és a megfelelő szintű minőségbiztosítás koordinált oktatás és képzés révén érhető el. A nehezen elérhető csoportok bevonásának fontossága A NECS-ok prevenciós programokban való részvétele szükséges mind etikai (egyenlő elérés garantálása minden állampolgár számára), mind egészségügyi gazdasági okokból; a döntéshozóknak tudatában kell lenniük, hogy a NECS-ok nőtagjai, a szűréssel való alacsony együttműködés általában azokra jellemző, akik a méhnyakrákot illetően magasabb kockázatnak vannak kitéve (incidencia ás mortalitás). Ezek a nők a betegség egy előrehaladottab stádiumában 14
fogják valószínűleg elérni az egészségügyi rendszert, nagyobb emberi és költségbeli terhekkel. Minden országra releváns NECS-ok egyénítése után, azon akadályokat kell mélységeiben elemezni, melyek csökkentik a csoport populáció adherenciáját. Ez az alapvető feltétele az akadályok eltávolításának. A személyes meghívások az elérés különbségeiben csökkenést mutattak (IARC, 2005.). A populáció-alapú szűrőprogramok nélküli országokban magasabbak a társadalmi-gazdasági státusz szerinti egyenlőtlenségek a rákszűrés kihasználásában (Palencia és mtsai., 2010.). Az elérést hatékonyan lehetne javítani a készpénz fizetések eliminálásával és területi akadályok eltávolításával (Spadea és mtsai., 2010.) Számos tanulmány (Atri és mtsai., 1997., Earp és mtsai., 2002., Michielutte és mtsai., 2005.) azt mutatja, hogy a személyre szabott tanácsadással rendelkező vagy képzett laikus, ugyanazon kultúrális vagy nyelvi hátérrel rendelkező egészségügyi tanácsadókat tartalmazó, intenzív intervenciók hatékonyabbak olyan nőkre nézve, akik számos hátrányos indikátorral vagy inkább alacsony, mint magas bevétellel rendelkeznek. Ez azt jelenti, hogy a nehezen elérhető csoportok elérhetőek, csak szorosan kell ezen intervenciók költséghatékonyságát és hosszú távú fenntarthatóságát monitorozni. Az európai szintű szinergia fontossága A méhnyakrák problémájának rideg, magasabb dimenziója az EU keleti részén speciális figyelmet igényel. Erős politikai intervenció szükséges azokban az országokban, ahol a méhnyakrászűrő programok nem léteznek vagy nem kerültek kivitelezésre; ezen országok egyértelműen a legmagasabb betegség-hatással rendelkező országok. Sürgős aktiváció szükséges: a tapasztalat azt mutatja, hogy a MRSZ előkészítése, elvégzése és implementáció több évet igényel és a és jó minőségbiztosítási szint hosszú időtartamú és javítási tevékenységek eredménye. Remélhetőleg a Tagállamok közötti kollaboráció és kooperáció a MRSZ korábbi kivitelezésének tapasztalaira vonatkozó erősségek és gyengeségek információcseréjét eredményezi, mely miatt elkerülhetőek az erőfeszítések közötti átfedések és a tevékenységek költséghatékonyságát növelik majd. 15
Az EU országok közötti szinergia a várhatóan a MRSZ és ezáltal ez epidemiológiai mérőszámok javulását eredményezi. A méhnyakrákszűrés végső célja valójában a méhnyakrák incidenciájának és mortalitásának csökkentése a nőkre vonatkozó legalacsonyabb terhek és legkevesebb mellékhatás (emberi költségek) és a legalacsonyabb gazdasági kiadások mellett. 16
IRODALOMJEGYZÉK Anttila A, Ronco G Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. Eur J Cancer. 2009 Oct;45(15):2685-708. Epub 2009 Sep 8. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. 2007; Ann. Oncol. 18: 1708-15 Atri J, Falshaw M, Gregg R, Robson J, Omar RZ, Dixon S. Improving uptake of breast screening in multiethnic populations: a randomised controlled trial using practice reception staff to contact nonattenders. BMJ. 1997 Nov 22;315(7119):1356-9. Earp JA, Eng E, O'Malley MS, Altpeter M, Rauscher G, Mayne L, Mathews HF, Lynch KS, Qaqish B. Increasing use of mammography among older, rural African American women: results from a community trial. Am J Public Health. 2002 Apr;92(4):646-54. International Agency for Research on Cancer Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10. IARCPress, Lyon. 2005 Michielutte R, Sharp PC, Foley KL, Cunningham LE, Spangler JG, Paskett ED, Case LD. Intervention to increase screening mammography among women 65 and older. Health Educ Res. 2005 Apr;20(2):149-62. Epub 2004 Jul 14. Miller AB. Cervical cancer screening programmes: Managerial guidelines. World Health Organization, Geneva. 1993 Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Puigpinós R, Pons-Vigués M, Pasarín MI, Spadea T, Kunst AE, Borrell C. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):757-65. Epub 2010 Feb 22. Schaffer P, Sancho-Garnier H, Fender M, Dellenbach P, Carbillet JP, Monnet E, Gauthier GP, Garnier A. Cervical cancer screening in France. Eur J Cancer 2000; 2215-20. Spadea T, Zengarini N, Kunst A, Zanetti R, Rosso S, Costa G. Cancer risk in relationship to different indicators of adult socioeconomic position in Turin, Italy. Cancer Causes Control. 2010 Jul;21(7):1117-30. Epub 2010 Mar 27. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I, and the EUROCARE-4 Working Group. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncology; published on-line August 21, 2007 (DOI:10.1016/S1470-2045(07)70246-2) von Karsa L, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening First Report. European Comission, 2008. http://ec.europa.eu (date last accessed 16 December 2008). 17
1. BEVEZETÉS 1.1 A projekt és a tanulmány háttere 1.1.1 A projekt háttere Az AURORA projekt célja egy olyan általános és megvalósítható stratégia kidolgozása, amely elősegíti a méhnyakrák szűrést az új EU tagállamok fogamzóképes korban lévő (30-69) női lakosai körében, valamint biztosítja a nehezen elérhető csoportok lefedettségét és támogatja az új EU tagállamokat a bizonyítékokon alapuló méhnyakrák szűrési módszerek kivitelezésében, ezen kívül elősegíti a méhnyakrák megelőzésére szolgáló jó gyakorlatok kifejlesztésére és implemetációjára vonatkozó információ és szaktudás európai szinten történő megosztását. Az AURORA keretein belül szerzett szaktudás elérhető lesz az Európai Unió tagállamaiban, különös tekintettel az EU 12 tagországára vonatkozóan: Lettország, Bulgária, Románia, Csehország, Ciprus, Szlovákia, Szlovénia, Magyarország és Lengyelország. Az AURORA a Call for Proposal 2009 - Public Health Programme részeként került kialakításra, célja a jó gyakorlatok megosztása a méhnyakrák szűrés eredményesebbé tétele érdekében az új EUs tagállamokban, különös tekintettel a nehezen elérhető csoportokra. Továbbá, az 1350/2007/EC számú határozat értelmében létrejött egy második közösségi program az egészségügy területén (2008-13), melynek során az AURORA segíti a közösségi kezdeményezések koordinációját és az azok közötti együttműködést, a fontosabb betegségekre vonatkozó, beleértve a rákos megbetegedéseket, összehasonlítható adatok összegyűjtésével. Az AURORA 6 fő feladatrészre oszlik. Először a projekt partnerek elemzik a helyi viszonyokat, tanulmányozva a szakirodalmat a résztvevő országokban a méhnyakrák epidemiológiájára és szűrési programokra vonatkozóan, illetve prezentálják a projekt célcsoportjának szükségleteit. A helyi viszonyok analízise a jó gyakorlatok és méhnyakrák elleni harc stratégiáinak azonosítása és elemzése, illetve a projekt célcsoportjai körében a méhnyakrák szűrési programok népszerűsítése céljából lesz hasznos. Ezt követően, összhangban a 2003. december 2-ai COUNCIL RECOMMENDATION-nel, mely szerint az a személyzet megfelelő képzése a magas színvonalú szűrés előfeltétele, és az European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening második kiadásával, mely szerint az érdekképviseleti csoportok szerepe a szűrést tekintve egyre inkább nélkülözhetetlen, az AURORA egészségügyi szakemberek és érdekképviseleti vezetők részére is szervez továbbképző tanfolyamot. Mindkét kurzus európai szinten kerül megszervezésre, de speciális modulokat alakítanak ki a partnerek helyi igényeire és sajátos méhnyakrák szűrési helyzetére vonatkozóan. Ezen túlmenően az AURORA konzorcium kísérleti módszertant kivitelező centrumok hálózatát hozza létre, melyek 18
már végeznek méhnyakrák szűrést és a későbbiekben pedig tesztelik az AURORA módszertant, bevonva a projekt során képzett egészségügyi szakembereket. Végül a résztvevő országokban alkalmazott megelőző és továbbképző tevékenységek feltérképezésnek és elemzésnek köszönhetően egy e-learning környezetet fejlesztenek ki. Ez a résztvevő országok összes olyan felhasználója számára elérhető lesz, akik érdeklődnek a projekt nyújtotta továbbképzési lehetőségek iránt. Céljainak és tevékenységi körének megfelelően az AURORA várt eredményeinek helyi szinten történő elemzése lehetővé teszi hatékonyabb továbbképzések és megelőző programok megszervezését, illetve jó gyakorlatok azonosítását a résztvevő országokban, növelve ezzel a méhnyakrák szűrő tesztek számát. Ez pedig a jó gyakorlatok egymás közötti megosztásának, a projekt eredményeinek a nem részt vevő országok felé történő továbbításának, egészségügyi szakemberek és érdekképviseleti vezetők képzésének, a kísérleti módszertan bevezetésének köszönhető szűréseken résztevők számának növekedésének, illetve az e-learning környezetnek köszönhető, mely utóbbi az AURORA partnerek tudását közvetíti a résztvevő országok egészségügyi szakembereinek számára. 1.1.2 A tanulmány háttere Az AURORA helyi viszonyok elemzése minden, a projektben szereplő országban megtörtént (legtöbbjük kelet-európai) a rendelkezésre álló szakirodalom és alapvető írások tanulmányozásának céljából a méhnyakrák epidemiológiáját, szűrési és vakcinációs programokat és nehezen elérhető csoportokat illetően. Ezeket a csoportokat mindegyik környezetnek megfelelően azonosították és speciális igényeiket felmérték a jelenlegi elemzés részeként. Ez a kutatási tevékenység alapvető lépése az AURORA projektnek, mivel elmélyítette a partnerek tudását a helyi helyzetet illetően, és lehetővé tette azon általános keretrendszerek megértését, melyeken belül a tevékenységek zajlanak. A projekt Tudományos Koordinátora és Munkacsomag (MCS) vezetője kulcsszerepet játszott jelen analízis realizációjában: definiálták az alkalmazandó módszertant és támogatták a partnereket a vizsgálódás során. Ahogyan az EU projektben az előre látható, minden AURORA partner validálta a módszertant és adoptálta a rendelkezésre álló információt a részt vevő országokban. Ez a procedúra lehetővé tette a szervezett, homogén és összehasonlítható módón történő adatgyűjtést. Minden adatok struktúrált szakirodalomkutatással gyűjtöttek össze, olyan források alapján, melyek tudományos koherenciát garantálnak: tudományos folyóiratok, nyers szakirodalom, nemzetközi riportok, stb. Csak a 2000-től publikált anyagokat vették bele az analízisbe, hogy a helyi viszonyok naprakész ismertetőjét készítsék el. Jelen publikációba minden ország referencia listája belekerült, 19
közös módszertan alapján készülve, minden forrást, mint a legtöbb jellemzőt, a projekt partnerek konzultáltak meg és választottak ki. A helyi adatok minősége a projekt partnerek felelőssége alá tartozott, melyeket releváns és megbízható információra vonatkozónak nyilvánítottak az adott országban. A referencia lista mellett, a kutatási riport története, speciális táblázatban van jelen, a következő információt tartalmazza: kiválasztott fő források, idézett elemek száma, kizárt elemek száma és kizárás oka. Az AURORA Tudományos Koordinátora és Munkacsomag (MCS) vezetője által javasolt közös források, nemzetközi szinten való megbízhatóságuk alapján, a következőek voltak: PubMed Google Scholar WHO Europe International Agency for Research on Cancer (IARC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) European Cervical Cancer Association (ECCA) European Network for Indicators on Cancer (EUNICE), European Network of Cancer Registries (ENCR), International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) Végülis, ki kell emelni, hogy a helyi viszonyok elemzését mindenegyes partner a következő lépéseket tartalmazó kutatási terv alapján készítette: Nehezen elérhető csoportok definiálása a speciális viszonyoknak megfelelően A leíró jellegű méhnyak daganat kifejezésének definíciója Az adatok lekérdezése a prevalenciát, incidenciát, mortalitást, primer prevenciót, másodlagos prevenciót illetően az adott Tagállamban Az adatok lekérdezése a minden Tagállamban azonosított nehezen elérhető csoportokat illetően Az AURORA partnerek által használt közös módszertan az adatok és adott országban fellelhető információ összegyűjtésére, riportjára és elemzésére egy 7 szekcióból álló kérdőív (1. melléklet) 1 rész: Epidemiológiai adatok 2 rész: Nemzeti Egészségügyi Rendszer 3 rész: Méhnyakrák-szűrés 4 rész: Szervezett méhnyakrák szűrőprogram 20