Stratégiai változások az allergizálódás megelızésében Dr. Cserháti Endre SE I. sz. Gyermekklinika, Budapest Bókay délután 2013. május 2. Budapest
Ki tekinthetı allergia szempontjából fokozott kockázatú csecsemınek (High risk baby)? Jelen állásfoglalás: Egy szülı vagy egy testvér dokumentált allergiás betegsége fokozott kockázatot jelent allergiás betegség szempontjából. Új, egy irányba mutató állásfoglalások: Greer FR et al. Paediatrics 2008; 121: 183. (Americal Academy of Paediatrics állásfoglalás) Agostini C, Decsi T. et al. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 46: 99. (ESPGHAN állásfoglalás) Host A et al. Pediatr. Allergy Immunol. 2008; 19: 1. (EAACI állásfoglalás)
Allergia kialakulásának megelızése (1) Ajánlás Szoptatás: Kizárólagos anyatejes táplálás 4 hónapos korig Anyai diéta terhesség és szoptatás alatt Kiegyensúlyozott és elégséges diéta; megszorítás nincs halevés talán kedvezı A A B Formula (tápszer) adása, ha nincs vagy nincs elég anyatej allergia kockázatúaknál Részben vagy teljesen hydrolizált formulák 4 hónapos korig; A szója alapú tápszer nem, kecske, juh, kancatej nem
Allergia kialakulásának megelızése (2) Ajánlás Szolid étel bevezetése az elsı életévben Négy hónapos kor után bevezethetı, továbbá halétel az elsı életévben protektív hatású Szolid étel bevezetése az elsı életévben Nem igazolt, hogy az ismerten allergén ételek bevezetése nem célszerő az elsı életévben Diéta egy éves életkor után Semmilyen diéta allergia prevenció szempontjából egy éves kor után nem javasolt Allergia szempontjából veszélyeztetetteknél szırös állat tartása Macskát jobb elkerülni, kutyát valószínőleg tarthat A B A B
Korszerő irányelvek az allergizálódás primer prevenciójához (számos jelentıs német tudományos társaság által elfogadott alapelvek) (1) Az irányelveket 217 vizsgálaton (közte 4 Cochrane) alapulva módosították a 2004-ben elfogadottakhoz képest. Nem változott: környezeti dohányzás kerülése több mint 4 hónapos korig anyatejes táplálás (hypoallergén tápszer, ha nincs anyatej a lakásban a penészgombák lehetséges csökkentése, védıoltások az érvényes rendszer szerint, szırös állatok (különösen macska) kerülése az allergia szempontjából kockáztatott gyermekeknél.
Korszerő irányelvek az allergizálódás primer prevenciójához (számos jelentıs német tudományos társaság által elfogadott alapelvek) (2) Kikerült az ajánlásokból: házipor atka expozíció csökkentése mint primer prevenció a kiegészítı ételek (solid food) erıteljes késleltetése Új ajánlás: halételek fogyasztása a terhesség/szoptatás alatt, és kiegészítı táplálékként az elsı életévben a csecsemıknél a pollutánsok (indoor és outdoor) kerülése túlsúly megelızése Muche-Borowski C. et al. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2010; 8(9): 718-724
Tolerancia megszerzésére vonatkozó adatok Úgy tőnik, hogy az elválasztás és az anyatejes táplálás párhuzamos lebonyolítása a legjobban segíti elı a táplálék toleranciát. Az anyatej védıfaktorai együtt a nem anyatejes táplálással hozhatja ezt magával. Valószínőleg ennek a folyamatnak 4-6 hónap között van a legjobb ideje. Emberben az egereknél hatásos anti-il13 terápia nem csökkenti az allergénekkel indukált tolerancia keletkezését. Megfigyelések szerint a magas Th2 szintő asthmások bronchialis hyperreaktivitást, szteroid terápiára való reagálást, magas IgE szintet, eosinohiliát mutatnak. A Th2 alacsony szinteknél ezek a tulajdonságok nincsenek, lehet, hogy az IL13 ellenes therápia ezeknél hasznos lehet. Renz A., Cookson VD., Holgate SH., von Mutius E., Valenta R. et al.: Gene environment interaction in chronic disease. A European Science Foundation Forward Look. JACI 2011; 128: S27-49.
A tehéntej és tojás allergia megszőnésének dinamikája (Kínai adatok) Csecsemıkori tej és tojás allergia megszőnésének idıviszonyai Tej tojás helyzet n: 119 csecsemı 100% 100% allergia 1 év múlva 42% 31% tolerancia 2 év múlva 63% 62% tolerancia 3 év múlva 77% 80% tolerancia 4 év múlva 100% 100% tolerancia A pozitív prick teszt mértéke jó elırejelzıje az étel allergia elmúlásának (nagyobb átmérıjő teszt lassúbb elmúlás) Wang NR et al. Zhonghua Erke Zazhi 2005; 43: 777-781. (angol abstrakt alapján)
Orális allergia syndroma (OAS) I. Az orális allergia syndroma pollen szenzibilizációhoz társult kontakt élelmiszer allergia. Klinikai tünetek: nyelv gége és ajakduzzanat, viszketés, égı érzés. Pollen allergia + homológ proteinek (nyers gyümölcs, zöldség, főszerek) Csima E., Mezei Gy., Cserháti E: LAM 2011; 21: 451-457.
Orális allergia syndroma (OAS) II. n: 743 rhinitis allergikás és/vagy asthma bronchialés gyermek között 5 OAS (asthmások, rhinitisesek, egyéb étel allergiások, ekcémások) allergének parlagfő, mogyoró, lándzsás utifő, stb., orális tünetek okozói hüvelyesek, banán, alma, földimogyoró, burgonya.. Csima E., Mezei Gy., Cserháti E: LAM 2011; 21: 451-457.
Nyírfa allergia és egyéb allergiás jelenségek (bécsi adatok) III. Nyírfa pollen érzékenység gyakran kombinálódik egyéb allergiás jelenséggel. 225 nyírfa pollen allergiás egyénnél - 73%-nak étel allergiája volt, - orális allergia szindróma (OAS) a leggyakoribb, - étel okozta rhiniconjunctivitis is gyakori (58%), - asthma és mogyoró a leggyakoribb kiváltó, - az étel allergia korrelál a Bet v 1 IgE szinttel, - az IgG 4 étel ellenanyag nem markere a nyírfa pollen eredető étel allergiának. Geroldinger-Simic M. et al. J. Allerg. Clin. Immunol. 2011; 127: 616-622.
Ételallergia és egyéb atópiás betegség együttes elıfordulása Allergiás nátha: 33-40% Asthma: 34-49% Asthmások között 44%-ban található ételallergia
Az orális étel deszenzibilizálásnál az adott étel és abban levı protein specifikus védıhatást ér el (Olasz adatok) A közlés kazuisztikákból felépítve. Orális deszenzibilizálás (tej, tojás, hal) gyermekeknél sikeres, de csak az adott étellel szemben. Tej deszenzibilizálás után a tejre tolerancia, a tojásra nem; ennek eléréséhez tojás orális deszenzibilizálás is szükséges volt. Meglio P. et al. International J. Immunpathol. Pharmacol. 2011; 24: 803-811.
Étel tolerancia elérése orális immuntherápiával (Finn adatok) Az étel allergia a csecsemıknél kisdedeknél többségükben hamar elmúlik, de 1/5-üknél még iskolás korban is jelentkezik. A kérdéses étel lassan emelkedı adagjaival az esetek 80%-ában tolerancia érhetı el. Az immunológiai elváltozások az egyéb hyposzenzibilizálásoknál találhatókhoz hasonlóak. Makela M. et al. Duodecim 2011; 127: 1263-1271.
Orális immunterápia (OIT) mogyoróallergiás gyermekeknél 16 gyermek szájon át emelkedı adagú mogyorót kapott. 1 év múlva 5000 mg mogyorót tőrtek el ezek a gyermekek, ez kb. 20 szemnek felelt meg. A kontrollcsoport gyermekei csak 280 mg-ot tőrtek el (p <0,001) Szignifikánsan kisebb lett kezelt gyermekeknél a mogyoró prick-teszt, továbbá az interleukin 5 és az interleukin 13. Nıtt a toleranciára jellemzı specifikus IgG 4 szint. Az aktívan kezelt csoport felénél volt menet közben olyan reakció, amelyik H1 antihisztamint igényelt. 2 gyermeknek epinephrint is kellett adni. Nurmatov U., Simons E.R. et al Cochrane Collaboration 2012 (CD 009014)
Összefoglalás Az új ajánlások bizonyítékokon alapulva lényegesen csökkentik az étel allergiák elkerülésére eddig használt rendszabályokat. Az étel allergia természetes lefolyásának ismerete segít az ésszerő rendszabályok meghatározásában. Az orális deszenzibilizálás az újabb lehetıségek közé került.