A Fejér megyei Szent György Kórház Ortopédiai Osztály, Székesfehérvár közleménye Az egy metszéses minimál invazív csípő totál endoprotézis műtétjének korai tapasztalatai osztályunkon DR. BUCSI LÁSZLÓ, DR. DOBOS FERENC, DR. SILLINGER TAMÁS Érkezett: 2004. március 16. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az osztályukon végzett 24 egy metszéses minimál invazív csípő totál endoprotézis (TEP) műtét korai eredményeiről számolnak be. Megerősítik az egy metszéses minimál invazív csípő TEP műtétekkel kapcsolatos eddigi állításokat, miszerint jól szelektált esetekben, ahol az anatómiai viszonyok megengedik a valódi, minimál invazivitást, ott a posztoperatív vérveszteség lényegesen csökkenthető, valamint a feltárás nagyságának csökkentése egyértelmű posztoperatív fájdalom csökkenéshez vezethet. Véleményük szerint a hospitalizáció ideje egyértelműen csökkenthető, és annak további csökkentését a minimál invazivitás mellett a szigorúbb betegkiválasztással lehet még fokozni. A szerzők saját beteganyagukon végzett számításaik alapján körülbelül 10%-ra becsülik a minimál invazív csípő TEP re alkalmas betegeik számát. Kulcsszavak: Minimál invazív ellátás; Arthroplastica, csípő Módszerek; L. Bucsi, F. Dobos, T. Sillinger: Our early experience with the one incision minimally invasive total hip replacement The authors introduce the early results of their 24 patients with one incision minimally invasive total hip replacement. They strongly support the literary data published so far, that in well-selected cases, where the anatomical condition is suitable for minimally invasive procedure the postoperative blood loss is much less, and the postoperative pain mainly due to the size of the approach is diminished. According to their opinion the hospitalisation time is definitely less, but it could be reduced much more in consequence of strict patient selection. As far as the author s opinion concerned, about 10% of their patients are suitable for minimally invasive total hip replacement procedure. Key words: Surgical procedures, minimally invasive Methods; Arthroplasty, replacement, hip Methods; BEVEZETÉS Az elmúlt év ortopéd szakirodalmában folyamatosan jelentek meg közlések a totál csipőízületi endoprotézis minimalizált feltáráson keresztül történő beültetésével kapcsolatban. Az egyik irányzat képviselői valamelyik korábban már használatos standard, direkt lateralis, illetve hátulsó feltárás minimalizálásával igyekeznek a minimál invazivitás előnyeit kihasználni, egy bőrmetszést ejtenek a műtéti feltárás során, ezért úgynevezett egy metszéses minimál invazív technika elnevezéssel illetik (2, 3, 5, 6, 7). A másik irányzat képviselői két metszésből álló, úgynevezett két metszéses feltárást, a standard csípőízületi feltárásoktól eltérő módszert fejlesztettek ki, melynek eredményeképpen meglepő adatokat közölnek, főleg a gyorsabb rehabilitáció vonatkozásában (1, 4). Jelen közleményünkben bemutatjuk az osztályunkon végzett egy metszéses minimál invazív csípő TEP-műtétjeinkkel kapcsolatban szerzett korai tapasztalatainkat. 274
ANYAG ÉS MÓDSZER A Fejér megyei Szent György Kórház Ortopédiai osztályán 2003. június l-től december 31-ig 23 esetben végeztünk totál csípőízületi endoprotézis beültetést minimál invazív direkt lateralis, illetve egy esetben minimál invazív hátulsó csípőízületi feltárásból. A betegek átlagos életkora 59,1 (31 78) év, a férfi nő arány 16/8 volt. A betegek diagnózis szerinti megoszlását az I. táblázatban, míg az alkalmazott implantátumokat a II. táblázatban tüntettük fel. Az átlagos utánvizsgálati idő 5 (2 8) hónap volt. Vizsgáltuk a feltárás nagyságát, a posztoperatív vérveszteséget, a posztoperatív fájdalom mértékét, valamint a hospitalizáció idejét. A műtéti feltárás nagyságának tervezésénél a preoperatív röntgenképen mért femurfej átmérő +2 cm-t tekintettük kívánatosnak. Ezt az értéket a képen látható módon a bőrre előre berajzoltuk úgy, hogy a trochanter major középpontján áthaladva hátrafele lejtéssel a femur elülső és hátulsó corticalisának vonalát éppen érintse (1. ábra). A műtét a direkt lateralis feltárás eseteiben háton fekvésben enyhén kiemelve, hátulsó feltárás esetén oldalfekvésben történt. Mind a direkt lateralis minimál feltárás, mind a hátulsó minimál feltárás egyfelől a feltárás nagyságában, illetve az ízületi tok rekonstruálása tekintetében tér el a hasonló standard feltárásoktól. A csípőízület ilyen formában történő feltárását nagymértékben megkönnyíti a DePuy MIS System, mely a képen látható speciális vápamaróval, vápabetartóval és speciálisan kiképzett kampókkal lehetővé teszi az atraumatikus műtéti technikát (2. ábra). Azokban az esetekben, ahol az ízületi tok rekonstruálása megtörtént egy drént, ellenkező esetben két drént használtunk. A posztoperatív vérvesztés mértékét véletlenszerűen kiválasztott olyan 24 beteg posztoperatív vérveszteségéhez hasonlítottuk, akiknél a műtét standard direkt lateralis behatolásból történt. Ugyanakkor összehasonlítottuk a posztoperatív vérveszteséget az ízületi tok rekonstruálásával, illetve az ízületi tok rekonstruálása nélkül hagyott esetekben. A posztoperatív fájdalom összehasonlítását csak azokban az esetekben végeztük el, ahol a betegen korábban standard direkt lateralis feltárás történt, és második műtétként végeztünk minimál invazív direkt lateralis behatolást. A fájdalom nagyságának mérésére VAS-t használtunk. 1. ábra A bőrmetszés pozicionálása és átlagos nagysága 277
A hospitalizáció ideje értelemszerűen a kórházban eltöltött időt jelenti napokban. A betegek lehetőleg a műtét előtti napon kerültek felvételre. EREDMÉNYEK A műtéti feltárás átlagos nagysága 8,06 (6,5 9) cm, az átlagos posztoperatív vérveszteség azokban az esetekben, ahol az ízületi tokot tudtuk zárni 476 (150 960) ml, míg ott, ahol az ízületi tok eltávolításra került 778 (450 1300) ml volt. A kontroll csoportban a véletlenszerűen kiválasztott 24 beteg esetében, ahol standard direkt lateralis feltárás történt, az átlagos posztoperatív vérveszteség 822 (350 1250) ml-nek adódott. A posztoperatív fájdalmat átlagosan 55%-kal kisebbnek érezte az a 4 beteg, akiknél korábban ellenoldali hagyományos feltárást végeztünk a másik oldali csípőn. A betegek átlagosan 8 (5 12) napot töltöttek kórházban. A 24 betegből 10 beteget megnyugtató módon a 4 6. posztoperatív napon emittáltunk, azonban a maradék 14 beteg különböző okok miatt (8 otthonában egyedül élő idős beteg, l alkoholos delírium, 4 thromboemboliás anamnézis, Syncumárra való visszaállítás, l luxatio) csak a műtét utáni 10 12. napon került otthonába. Posztoperatív haematomát nem észleltünk, két esetben probléma nélkül felszívódó suffusiót regisztráltunk. Egy esetben luxatio történt a posztoperatív 6. napon, emiatt altatásban repozíció, majd a brace elkészültekor a 12. napon tudtuk csak emittálni a beteget. Sem sebgyógyulási zavar, sem szeptikus szövődményünk nem volt. MEGBESZÉLÉS A minimál invazív technikák szinte minden manuális szakmában elterjedtek és gyors fejlődésen mentek keresztül az elmúlt években. Az ortopédia sem kivétel, az artroszkópos beavatkozások után a nagyízületi endoprotézis műtétek invazivitásának csökkentése is igényként jelentkezett, részben a betegek, részben a sebészek részéről. Megjelenését és fejlődését elsősorban az az igény hozta létre, hogy csökkenjen a betegek műtéti megterhelése, amely egyben a műtét utáni kórházi ápolási napok számának csökkenését is eredményezi, így költségkímélő tényezővé léphet elő. Nagyon fontos tudni azt, hogy a betegeknek csak kis hányada, saját becsült adatunk alapján csak mintegy 10%-uk alkalmas ezen technika kivitelezésére. Fontos, hogy lényeges ízületi contracturáktól mentes, közepesnél nem súlyosabb csípőízületi arthrosisban, vagy aszeptikus femurfej necrosisban, sovány alkatú betegeknél ajánlott csak e beavatkozást elvégezni. Mivel az egy metszéses minimál invazív technika szemben a két metszéses módszerrel alkalmas mind cementes, mind cement nélküli implantációra képerősítő használata nélkül, így lényeges kormegszorítás és sugárterhelés sincs, azonban érdemes jól kooperáló, a korai emisszió miatt lehetőleg egyéb betegségektől mentes, negatív thromboemboliás anamnézissel bíró, elfogadható otthoni körülményekkel rendelkező betegeket kiválasztani (3, 6). Saját tapasztalatunk, hogy súlyosabb arthrosis esetén, contracturás csípőízületen a minimál invazivitás egyik lényeges elemét igen nehéz teljesíteni, nevezetesen az ízületi tok rekonstrukcióját, amely a posztoperatív vérvesztés szempontjából is lényeges tényező lehet. Azokban az esetekben, ahol a tokrekonstrukció kivitelezhető volt, a posztoperatív vérveszteség lényeges csökkenést mutatott szemben azokkal az esetekkel, ahol ez nem történt meg. Lényeges észrevétel, hogy azokban az eseteinkben, ahol bár a feltárás minden egyéb vonatkozásban megfelelt az elvárásoknak, de a tokrekonstrukciót nem tudtuk elvégezni (letapadt tok, contractura stb.) a posztoperatív vérveszteség közel azonosnak mutatkozott a standard direkt lateralis feltárás eseteiben észleltekkel. A feltárás nagyságának szempontjából az ajánlásnak megfelelően a preoperatív röntgenfelvételen mért femurfej átmérő +2cm-t igyekeztünk 278
minden esetben betartani, amely a kis feltárás kisebb intraoperatív vérveszteség, valamint kisebb feltárás, kisebb fájdalom elvet látszik megerősíteni (7). Itt szeretnénk hangsúlyozni azonban, hogy a minimál feltárás nem jelenthet minimális látási viszonyokat. Ezért tartjuk különösen fontosnak a műtéti feltárás pontos helyének megtervezését és előzetes bejelölését a beteg bőrén (1. ábra). További jelentős segítséget nyújt az erre a célra kifejlesztett műszerpark, a DePuy MIS System (2. ábra). 2. ábra Minimál invazív csípőprotézis behelyező műszerek (DePuY MIS System) A posztoperatív fájdalom összehasonlítására ugyanazon beteg két csípőjét tartottuk legalkalmasabbnak. Négy olyan betegünk volt, akiknél korábban standard direkt lateralis behatolásból történt a TEP-beültetés, és a második műtétet végeztük minimál invazív technikával. A betegek, bár az esetszám kicsi, de mégis értékelhető, lényeges különbségről számoltak be a fájdalomcsökkenés vonatkozásában, előnyben részesítve a minimál invazív behatolást. A hospitalizáció ideje egy lényeges tényező, amely miatt beteg és orvos egyaránt favorizálhatja a minimál invazív eljárást. A szerzők két-három napos hospitalizációról számolnak be, sőt van olyan közlés is, melyben a műtét napján emittálják a betegek nagy részét (1). Saját tapasztalataink alapján ez hazánkban egyelőre nehezen megvalósítható törekvés lenne. Betegeinknek I. táblázat Diagnózis... Betegszám Aszeptikus femurfej necrosis... 12 Primer arthrosis...7 Secunder arthrosis...5 Összesen:... 24 II. táblázat Implantátum... Betegszám Howmedica, Exeter... 15 Cementes Metrimed P...6 Cementes DePuy AML...3 Cement nélküli Összesen:... 24 279
több, mint a felénél az általunk ideálisnak tartott 4 5 napos hospitalizációt a már részletezett okok miatt 10 12 napra kellett kitolnunk. A hospitalizáció ideje értelemszerűen csökkenthető, és további csökkentését a minimál invazivitás mellett a megfelelően együttműködő, az aktív kórházi ágyat nem szanatóriumi ellátásnak tekintő, jó otthoni körülményekkel rendelkező betegek kiválasztásával lehet még elérni. Erre Magyarországon még sok esetben nem adottak a feltételek. A házi ápolás, a műtét utáni rendszeres egészségügyi ellenőrzés, valamint a gyógytorna hiánya, illetve ezek megszervezésének nehézsége sok esetben szinte lehetetlenné teszi a posztoperatív kórházi ápolási napok számának csökkentését és ezáltal természetesen a műtéti költségek csökkentését is. Mindezek, továbbá az egyedül élő idős betegek, a jó kórházi hotelszolgáltatás magyarázza, hogy a betegek egy része nem akart élni a korábbi emisszió lehetőségével, ezáltal elveszítve a minimál invazív feltárás egyik előnyét. Ismételten hangsúlyozzuk tehát a megfelelő betegkiválasztás fontosságát, és ezzel kapcsolatban kiemeljük, hogy saját beteganyagunkon végzett számításaink alapján körülbelül 10%-ra becsüljük a minimál invazív csípő TEP-re alkalmas betegeink számát. IRODALOM 1. Berger R. A.: Total hip arthroplasty using the minimally invasive two-incision approach. Clin. Orthop 2003. 417: 232-241. 2. DiGioia A. M.3rd, Plakseychuk A. Y., Levison T. J., Jaramez B.: Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation. J. Arthroplasty, 2003. 18: 123-128. 3. Goldstein W. M., Branson J. J., Berland K. A., Gordon A. C.: Minimal-incision total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A. Suppl. 4: 33-38. 4. Hangody L., Udvarhelyi I.: A two-incision csípőízületi TEP műtétek korai tapasztalatai. Szóbeli közlés. 2003. Október. 5. Higuchi F., Gotoh M., Yamaguchi N.,Suzuki R., Kunou Y., Ooishi K., Nagat K.: Minimally invasive uncemented total hip arthroplasty through an anterolateral approach with a shorter skin incision. J. Orthop. Sci. 2003.8(6): 812-817. 6. Kennon R. E., Keggi J. M., Wetmore R. S., Zatorski L. E., Huo M. H., Keggi K. J.: Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A. Suppl. 4: 39-48. 7. Wenz J. F., Gurkan I., Jibodh S. R.: Mini-incision total hip arthroplasty: a comaparative assessment of perioperative outcomes. Orthopedics, 2002. 25: 1031-1043. Dr. Bucsi László Fejér megyei Szent György Kórház, Ortopédiai Osztály 8000 Székesfehérvár, Seregélyesi u. 3. E-mail: lbucsi@mail.fmkorhaz.hu 280