A Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet, Budapest 1, az ÁEK BSO Plasztikai és Égés Sebészeti részleg, Budapest 2 és az Országos Onkológiai Intézet Fej Nyak, Állcsont Rekonstrukciós Sebészet, Onkológiai Helyreállító Plasztikai Sebészet és Laser Sebészeti Osztály 3 Budapest, közleménye A nervus facialis veszélyzónái az arcplasztikában MOLNÁR GYÖNGYVÉR 1, DR. PESTHY PÁL 2, DR. PATONAY LAJOS 1, DR. GULYÁS GUSZTÁV 3 Érkezett: 2010. április 12. ÖSSZEFOGLALÁS Az arcon végzett műtétek egyik szövődménye a nervus facialis ágainak sérülése, amely a mimikai izomzat funkciójának azonnal felismerhető csökkenéséhez, esztétikai problémát jelentő arc aszimmetriához és működési zavarhoz vezethet. Az arcot operáló sebésznek fontos ismernie azon területek anatómiáját, ahol a nervus facialis ágai topográfiai helyzetüknél fogva a legsérülékenyebbek. A szerzők az arc veszélyzónáit anatómiai preparátumokról készült fotókon mutatják be tájékozódást segítő anatómiai képletek leírásával. Kulcsszavak: Arc Anatómia és hisztológia; Arcizmok Anatómia és hisztológia; Arcideg Anatómia és hisztológia; Plasztikai sebészet Komplikációk; Gy. Molnár, P. Pesthy, L. Patonay, G. Gulyás: Danger zones of facial nerve in the plastic surgery of the face The most feared complication of facial surgery is injury of the branches of the facial nerve. It can lead to palsy of the mimetic muscles and facial asymmetry resulting in both a cosmetic and functional deficit. One of the most serious consequences of aesthetic surgery is injury of the facial nerve. To avoid it, the surgeon shall attain considerable anatomical skills that enable him to recognize where facial nerve is most vulnerable. This study demonstrates the danger zones of the facial nerve in photos of anatomical dissections showing easily recognizable landmarks. Key words: Cheek Anatomy & Histology; Facial muscles Anatomy & histology; Facial nerve Anatomy & Histology; Surgery, plastic Complications; BEVEZETÉS A szépészeti vagy gyógyító indokkal végzett műtétek szövődményei egyaránt tragédiát jelentenek a beteg számára és kudarcélményt a sebésznek. Maradandó működési zavar és esztétikai torzulás alakulhat ki a nervus facialis intracranialis szakaszán idegsebészeti beavatkozások során, a fej nyak sebészet és a maxillofacialis sebészet körében végzett onkológiai műtétek során, az arc traumás sérüléseikor. Az idegsérülés következménye az átmeneti bénulástól a tartós működéskiesésig és arc aszimmetria kialakulásáig terjedhet. Attól függően, melyik ágak sérülnek, zavart szenvedhet a homlok ráncolása, a szemrés zárása, az ajak zárása, aszimmetrikussá válhat a mosoly. Az arcplasztikák utáni arcidegbénulás előfordulása 0,7%. Az arcidegbénulás 0,1%-ban maradhat fenn tartósan. Leggyakrabban a nervus facialis ramus temporalisa és ramus marginalis mandibulae ága sérül (14). A nervus facialis veszélyzónáinak ( danger zones ) nevezzük a sebészetben azokat a jól körülhatárolt területeket, amelyeken a sebésznek különös odafigyeléssel kell preparálnia, hogy az ideg ágainak sérülését elkerülje. Ezen zónák ismerete elengedhetetlen a szövődmények elkerülése érdekében. Az arcon hét veszélyzónával találkozunk a motoros és érző beidegzésnek megfelelően. Három a nervus facialis ágainak felületesen futó szakaszára hívja fel a figyelmet, a másik négy veszélyzóna a nervus supraorbitalis és supratrochlearis, a nervus infraorbitalis, a nervus men- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 321
talis és a nervus auricularis magnus sérülékeny szakaszát jelöli (3, 14). Velük jelen tanulmányunkban nem foglalkozunk. A nervus facialis temporalis ágait a felső veszélyzóna érinti, a zygomaticus és buccalis ágakat a középső, a marginalis mandibulae ágat pedig az alsó. Célunk a három zóna pontos anatómiai viszonyainak szemléltetése, amely hasznos információt nyújthat a sebész számára a műtét tervezéséhez és az intraoperatív tájékozódáshoz. ANYAG ÉS MÓDSZER Az arcideg veszélyzónáinak bemutatására anatómiai preparátumokat készítettünk. Három formalinban fixált fejen a klasszikus réteges preparálás módszerét alkalmazva kerestük fel a nervus facialis ágrendszerét. Munkánkat színes fényképfelvételekkel dokumentáltuk. A NERVUS FACIALIS ANATÓMIÁJA A nervus facialis a második kopoltyúív idege. Főként a mimikai izomzatot idegzi be motorosan, de emellett secretomotoros rostokat ad a submandibularis, sublingualis, intralingualis nyálmirigyekhez és a könnymirigyhez, valamint ízérzőrostokkal látja el a nyelv elülső kétharmadát. Ezen ágaknak közvetlen esztétikai sebészeti vonatkozásai nincsenek, azokkal jelen munkánkban ezért nem foglalkozunk. A VII. agyideg a koponyát a foramen stylomastoideumon hagyja el. Rövidesen leadja hátrafelé a nervus auricularis posteriort, amely a musculus stylohyoideus és a musculus digastricus hátsó hasának mozgató beidegzése mellett a külső hallójárat és a dobhártya érző beidegzéséért felelős. Ezután a fültőmirigy mély lebenyében futva válik temporofacialis és cervicofacialis főágakra, majd a felületes és mély lebeny között temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis mandibulae és cervicalis végágakra. Ezen végágak lefutása változatos ágrendszert alkot (6). A nervus facialis ágainak sérülését elkerülendő a legbiztosabb módszer, ha a felületes musculoaponeurotikus rendszer (SMAS) (8) kötőszövetes lemeze felett preparálunk. Ezen kötőszövetes réteg felfelé a felületes temporalis fasciában folytatódik, előrefelé a m. orbicularis oculihoz, és a m. zygomaticus majorhoz, lefelé pedig a platysmához rögzül. A nervus facialis ágai majdnem minden esetben ezen réteg alatt futnak. Kivételt képez a temporalis ág, amely az arcus zygomaticus területén a SMAS rétegében halad. A m. orbicularis oculiba és a m. zygomaticus majorba hátulról lépnek az idegek, így felettük preparálva nem tehetünk kárt bennük (1. ábra). VESZÉLYZÓNÁK AZ ARCPLASZTIKÁBAN A felső veszélyzóna, a ramus temporalis veszélyzónája A nervus facialis legfelső ága, a temporalis ág a fültőmirigy állományát a mirigy felső szélénél a tragus alatt 18 22 milliméterrel hagyja el (2. ábra). Felső veszélyzóna Képzeletbeli háromszög. Alapja a külső hallójárat felső szélétől az orbita alsó szegélyének középpontjához húzott egyenes, innen a jól tapintható sutura zygomaticofrontalishoz húzott egyenes a háromszög másik befogója, átfogója pedig a sutura zygomaticofrontalistól a külső hallójárat felső széléhez visszahúzott egyenes. A sutura zygomaticofrontalis a lateralis szemzug felett körülbelül 20 milliméterrel található az orbitaperemen. Az ideg azon a 322 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4.
1. ábra Áttekintő ábra az arc felületes anatómiájáról oldalnézetből. 1. Fascia temporalis superficialis; 2. R. frontalis a. temporalis superficialis; 3. R. parietalis a. temporalis superficialis; 4. M. orbicularis oculi; 5. Sutura zygomaticotemporalis; 6. M. zyg. major; 7. A. transversa faciei et r. zygomatici n. facialis; 8. Ductus parotideus; 9. Glandula parotidea; 10. M. risorius; 11. M. masseter; 12. A. et v. facialis; 13. M. depressor anguli oris; 14. Glandula submandibularis; 15. V. retromandibularis; 16. M. sternocleidomastoideus et v. jugularis externa; 17. N. auricularis magnus; 2. ábra A felső veszélyzóna, a ramus temporalis veszélyzónája. 1. M. temporalis; 2. R. frontalis a.temporalis superficialis; 3. M. orbicularis oculi; 4. A. et v. temporalis superficialis; 5. Rr. temporales nervi facialis; 6. M. zygomaticus major; 7. Rr. zygomatici n. facialis; 8. Ductus parotideus; 9. A. facialis; 10. Rr. buccales n. facialis; 11. M. risorius; 12. M. masseter; 13. Glandula parotidea; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 323
3. ábra Az arc középső veszélyzónája, a zygomaticus és buccalis ágak. 1. A. transversa faciei; 2. Rr. zygomatici n. facialis; 3. Ductus parotideus; 4. Rr. buccales n. facialis; 5. M. risorius; 6. M. masseter; 4. ábra Az alsó veszélyzóna, ramus marginalis mandibulae. 1. Glandula parotidea; 2. Ductus parotideus; 3. A. facialis; 4. M. risorius; 5. M. masseter; 6. A. et v. facialis; 7. M. depressor anguli oris; 8. Glandula submandibularis; 9. Platysma; 10. R. colli n. facialis; 324 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4.
szakaszon a legsérülékenyebb, ahol a járomívet keresztezi, mert itt fut a leginkább felületesen a SMAS rétegében. Az idegsérülés következményei A temporalis ág sérülése a m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus és a m. orbicularis oculi funkciójának csökkenéséhez vezethet. A szemöldökív ptosisa és homlokránc aszimmetria alakulhat ki, a szemöldök ráncolása nem működik. A szemrés szoros zárása is zavart szenvedhet, ami szekunder keratopathiához és cornealis irritációhoz vezethet. Ez azonban ritka, mert a m. orbicularis oculihoz zygomatikus arcidegágak is futnak. A r. temporalis nervi facialis sérülése elkerülhető: óvatos preparálás ajánlott a SMAS rétege felett vagy subperiostealisan. A járomív és a temporalis izom felett a subcutis sokkal vékonyabb, mint a járomív alatti területeken, a SMAS rétege is közelebb van a bőrfelszínhez, a temporalis ág pedig a SMAS rétegében fut. Az arc középső veszélyzónája, a zygomaticus és buccalis ágak A zygomaticus és buccalis ágak a fültőmirigyből kilépve a masseter-izom felszínén futnak előrefelé egyre felületesebben, majd felfelé futó ágaikkal a m. zygomaticus majort és minort, lefelé futó ágaikkal a felső ajak emeléséért felelős m. levator labii superioris alaeque nasit és a m. levator anguli orist idegzik be. A fültőmirigy kivezető csöve is ebben a zónában található, általában párhuzamosan fut a legerősebb buccalis ággal. Vetülete megfelel egy képzeletbeli, a tragustól a nasolabiális redő felezőpontjáig húzott vonalnak (4). A zygomaticus ágak közt futva találjuk az arteria transversa facieit is (3. ábra). Középső veszélyzóna A képzeletbeli háromszög alapja az angulus mandibulaetól a foramen mentaléhoz húzott egyenes. Ennek a két végpontját kötjük össze a tragus és a margo infraorbitalis legmélyebb pontja között lévő táv felezőpontjával. (Ez a pont megegyezik a sutura zygomaticotemporalissal.). Az idegsérülés következményei A következmények attól függnek, mennyire proximalisan történik a sérülés. A zygomaticus ágak károsodása esetén csökkenhet a m. orbicularis oculi, a m. zygomaticus major és minor, a m. levator anguli oris, a m. levator labii superioris alaeque nasi és akár a m. buccinator funkciója is. A szemrés zárása, az orrlyuk kitágítása, de különösen a szájzug emelése szenved zavart. Így az alsó szemhéj, a szájzug és a felső ajak petyhüdten csüng. A buccalis ág sérülése a perioralis izomzat még kifejezettebb funkciókiesését okozza. Ez az étkezést is megnehezíti, a beteg szájából kicsoroghat az étel. Kozmetikai problémát az ajkak szimmetriája és a nazolabialis redő elsimulása okoz. Különösen mosolygáskor feltűnő az ép és a kóros oldal különbsége. Ebben a régióban a subcutan réteg és a SMAS közötti preparálás biztosítja a zygomaticus és buccalis ágak elkerülését. Ha a középső veszélyzónában a SMAS rétegénél mélyebben operálunk ( deep-plane face-lift ), vagy rosszindulatú bőrdaganatok reszekciójánál, nagyobb az esélye az idegágak és a Stenon vezeték sérülésének. Különösen veszélyben vannak a vékony Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 325
rr. zygomatici nervi facialis. Elsősorban a veszélyzóna felső pontján találhatóak és felületesen futnak a m. orbicularis oculihoz. Az alsó veszélyzóna, ramus marginalis mandibulae A harmadik veszélyzónát a ramus marginalis mandibulae azon szakasza jelenti, ahol az ideg a m. massetert elhagyva a mandibula basisán fut a platysma alatt. Proximálisabb szakaszát vastagabb szubkután zsírréteg védi, lokalizációjában a tapinthatóan pulzáló arteria facialis közelsége segít (4. ábra). Alsó veszélyzóna 2 cm átmérőjű kör, az angulus mandibulae és a mentum hátsó kétharmadánál, kb. 2cmre lateralisan és lefelé a szájzugtól. Ebben a régióban az ideget védő SMAS és platysma rétege már elvékonyodik. Ezen a veszélyzónán halad át az arteria és a vena facialis. Az idegsérülés következményei A m. mentalis kiesése miatt az áll nem ráncolható. Az alsó ajak depresszorainak és a m. orbicularis oris beidegzésének sérülése miatt a szájrés záró funkciója és az alsó ajak süllyesztése szenved zavart. A beszéd is kevésbé érthetővé válhat, nehézségbe ütközhet a b, p, f, m, v hangok képzése. A preparálás síkjának helyes megválasztásával az idegsérülés elkerülhető. Tájékozódásunkat a régióban segítheti az arteria facialis pulzációjának tapintása. Az arteria a r. marginalis mandibulae alatt merőlegesen fut. Vérzéscsillapításkor gondolni kell az ideg közelségére, mert a r. marginalis mandibulae az elektrokoagulációra különösen érzékeny. MEGBESZÉLÉS A nervus facialis ágai a fültőmirigyből kilépve felületesen futnak a bőr alatti zsírszövetben, ennél fogva igen sérülékenyek az arcon végzett műtétek során. Anatómiai tanulmányunkban részletesen ismertettük az arcideg alsó, felső és középső veszélyzónáját és az idegsérülés elkerülésének lehetséges módjait. A leírt veszélyzónákban gondos preparálással megelőzhető az esztétikai torzulással és működészavarral járó idegsérülés, amelynek helyreállító műtétje komplikált. A veszélyzónák ismerete alapvető a fül orr gégészek, maxillofacialis sebészek és plasztikai sebészek műtéti gyakorlatában. IRODALOM 1. Csillik B., Kubik I., Tömböl T.: Tájanatómia. Bp. Medicina 1987. 2. Fehér E.: Maxillofacialis anatómia. Bp. Medicina; 2001. 3. Gloster H. M. Jr.: Complications in cutaneous surgery. New York. Springer. 2008. 4. Hyrtl J.: Handbuch der topografischen Anatomie und ihrer praktisch medicinisch-chirurgischen Anwendungen. 1860. 5. May M., Schaitkin B. M.: Facial paralysis rehabilitation techniques. New York. Thieme. 2003. 6. May M., Schaitkin B.: The facial nerve. May s second edition. New York. Thieme. 2000. 7. Miehlke A.: Die Chirurgie des Nervus facialis. Baltimore. Urban & Schwarzenberg. 1960. 8. Mitz V., Peyronie M.: The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast. Reconst. Surg. 1976. 58. (1): 80-88. 9. Park S. S.: Facial plastic surgery. The essential guide. New York. Thieme. 2005. 10. Pernkopf E.: Topografische Anatomie des Menschen. Der Kopf. Baltimore. Urban & Schwarzenberg. 1957. 326 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4.
11. Stewart M. G.: Head, face and neck trauma: comprehensive management. New York. Thieme. 2005. 12. Stöhr M.: Iatrogene Nervenläsionen: Injektion, Operation, Lagerung, Strahlentherapie. Stuttgart. Thieme. 1996. 13. Szentágothai J., Réthelyi M.: Funkcionális anatómia. Bp. Medicina. 2006. 14. Vajda J.: Atlas anatomiae. Bp. Akadémiai kiadó. 1989. 15. Weinzweig J.: Plastic surgery secrets. Philadelphia. Hanley & Belfus. 1999. 16. Witt R. L.: Salivary Gland Diseases. New York. Thieme. 2005. Molnár Gyöngyvér Semmelweis Egyetem, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet, Alkalmazott és Klinikai Anatómiai Laboratórium 1095 Budapest, Tűzoltó u. 58. E-mail: gyongyver.molnar@freemail.hu Tel.: 06 (1) 459-1500/53685 www.informed.hu lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi web-site, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint 37 000 regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 327