1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Laser-Doppler vizsgálat az alsó végtagi pókvénákon Írta: DR. BIHARI IMRE, DR. MURÁNYI ANIKÓ Bevezetés A pókvénák. más néven intracutan-vagy mikrovarixok a visszér elváltozásokon belül sajátos csoportot jelentenek. Különböznek a szokásos varicositastól abban, hogy gyakoribb mindkét oldali elıfordulásuk, más régióban jelennek meg, gyakrabban öröklıdnek, más kezelést igényelnek és más szövıdményekre számíthatunk, ezért néhányan külön entitásnak tartják (2, S, 9). A varicositas hazánkban az európai lakossághoz hasonlóan rendkívül nagy számban fordul elı, felméréseink szerint a felnıttek 57,1-%-ánál vannak visszértágulatok, ezek csaknem harmada (29,3%) pókvéna (4). Korábbi szövettani vizsgálataink azt mutatták, hogy egyes esetekben AV shunt mutatható ki a pókvénákkal összefüggésben (3}. Jelen vizsgálataink arra irányultak. hogy ezeknek a shuntöknek a szerepét ki lehet-e mutatni. A laser-doppler a bır vérellátásának érzékeny vizsgáló eszköze, az irha és közvetlenül az irha alatti réteg vérkeringésérıl informál. Vizsgálatunk célja az volt, hogy méréseinkkel megállapítsuk, vajon a környezı bırrel összehasonlítva annál lassúbb vagy annál gyorsabb áramlást találunk. A lassúbb áramlás a pókvénák perforans elégtelenség eredetét (11. 12), míg a gyorsabb a shunt eredetet támasztja alá (l, 3.7.8. 13). Beteganyag A Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelıintézet III. Belgyógyászati Osztályának Angiológiai Ambulanciáján megjelent 19 beteg 22 végtagján végeztünk laser-doppler vizsgálatot. Olyan betegeket választottunk ki. akiknek végtagján jól látható pókvéna volt, anamnesistikben thrombosis nem szerepelt, diabetes mellitusuk, artériás keringési zavaruk, törzs- vagy perforans vénás varicositásuk nem volt. A betegek nemek szerinti megoszlása: 17 nı és 2 férfi, életkoruk 19 és 53 év közötti, átlag 36,5 év volt. Módszer A vizsgálatok.,periflux System 5000 (Permied) jelő laser-doppler készülékkel történtek. A méréseket a standard elıírásoknak megfelelıen minden alkalommal ugyanabban a 21 C fok hımérséklető helyiségben, a beteg 2o perc nyugodt fekvése után, fekvı testhelyzetben, azonos körülmények között végeztük. Az egyik mérıfejet a pókvénára, a másikat ugyanazon végtagon, láthatóan érmentes területre helyezttik föl (1. ábra). Az áramlás mértékét a mőszer által beállított perfúziós egységekben (PU) mértük, ezáltal egymáshoz viszonyítható. de nem abszolút számértéket kaptunk (6. 10).
2 1. ábra. A laser-doppler elhelyezése a pókvénán. Eredmények A pókvénákra helyezett mérıfej 6.2-125,7. átlag 28.2 PU mértéktő, a kontroll mérıfej 5.2-33.9. átlag 15.6 PU mértékő áramlást mutatott. Tehát a pókvénán és a láthatóan érmentes bırterületen mért áramlás értékeket összevetve azt találtuk, hogy a pókvénákban szignifikánsan nagyobb (p<0.005). átlagosan 1,8-szoros az áramlás (2. ábra). Az oszlop diagramból az is leolvasható. hogy kiugróan magas értékek csak a pókvénán voltak mérhetık, érmentes területen nem. Ritkán elıfordult olyan eredmény is, amely a pókvénán lassúbb keringést mutatott, mint a spideren. 2. ábra. Az egyes pókvénákban és mellette mért véráramlás sebesség értékek. Megbeszélés A laser-doppler vizsgálat a felületi véráramlás vizsgálatára alkalmas kb. 1 mm mélységig. Elsısorban a bır subpapillaris és nutritív áramlását tudjuk segítségével megítélni (6, 10). A bır capillárisok keringési viszonyainak méréséhez metodikai
3 alapkövetelmény, hogy érmentes bırterületre kerüljön a vizsgáló fej. Ennek nyilvánvaló oka, hogy a különbözı kis vénákban, így a pókvénákban is más, félrevezetı értékeket találhatunk. A kérdés az, hogy milyen mértékő a capilláris áramláshoz képest a pókvénákban a keringés sebessége. 3. ábra. Scanning laser-doppler készülékkel nyert színes kép a lábszáron lévı spiderrıl és fekete-fehér fénykép ugyanarról a területrıl. A színes, keringési sebesség értékek szerinti színeltéréseken jól látni a pókvéna elhelyezkedését. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy túlnyomó részben gyorsabb (3. ábra) és csak kivételes esetben lassúbb az áramlás a pókvénákban. Ennek alapján úgy gondoljuk, hogy számos pókvéna hátteré-ben nyitott arteriovenosus shunt van. Ritkábban fordul elı a perforans elégedetlenség eredető spider. A pókvénák hátterében a shuntök fennállását pusztán az erek színe és a scleroterápia során fellépett kifehéredés alapján vetette fel Bigeleisen (1). Ezt vallja Sommer is, aki mérésekkel, többek között faser-doppler vizsgálattal támasztotta alá véleményét. Számszerő adatokat nem közölt, de a perfusiós képek alapján egyértelmőnek találta a gyorsult keringést a pókvénákban (13). Ezek a shuntok a mikroszkópikus vizsgálatok szerint kis méretőek, vagyis mikroshuntök, amelyeken csak kis volumenő áramlás történik. Eredményeink ennek megfelelnek, a betegek általános keringését a shunt volumen nem terhelte meg. Saját szövettani vizsgálatainkkal a shulltöket megtaláltuk. de annak mőködı, azaz nyitott állapotáról csak faser-doppler mérésekkel nyertünk képet. Eredményeink alapján nem tudjuk megítélni. hogy az arteriovenosus shunt kinyílás
4 valójában oka vagy következménye a megemelkedett vénás nyomásnak. Vagyis az egyik elképzelés szerint lehet, hogy a shullt kinyílás miatt kitágulnak és varicosussá válnak az elvezetı vénák. Ezzel szemben a másik feltételezés az, hogy a perforans elégtelenség miatt kialakuló magasabb vénás nyomás az elsıdleges (5,11,12. 14). Ezt a vitát vizsgálatainkkal nem tudtuk eldönteni, azonban azt állithatjuk, hogy ez a vizsgálat alátámasztja azt az elképzelést. miszerint nyitott AV shuntök is szerepet játszanak egyes pókvénák vérkeringésében. Végül tehát mi is egyetértünk azzal a módszertani alaptétellel, hogy a bır keringés vizsgálatához nem szabad pókvénára helyezni a vizsgáló szondát, mert így nem a bırre jellemzı mikrocirkulációs adatokat nyerünk. Irodalom 1. Biegeleisen, K: Primary lower extremity teleangiectasias - relationship of Size and colon. Angiology 38: 760. (1987.) 2. Bihari I: Az alsó végtag seprő- vagy pókvénáinak klinikai képe és elıfor dulása. Érbetegségek (3): 21-25. (1966.) 3. Bihari I, Magyar É.: Microshunt histo rology in telangiectasias. J. Internat. Angiol 8: 98-101. (1999.) 4.. Bihari I, Tornóci L.. Bihari P.: Alsó végtagi varicositas hazai epidemiológiai felmérése. Érbetegsések 9: 57-62. (2002.) 5. Browse, N. L.. Burnand, K. G. Irvine, A. T, Wilson, N. M.: Disease of the Veins. Arnold, London-Sydney (1999.) 6. Farkas K.: Laser-Doppler áramlásmérés. In: Belgyógyászati angiológia. Szerk.: Meskó Eva, Farsang Cs., Pécsvárady Zs. Medintel Kiadó, Budapest, 151-157. (1999.) 7. Goldman, M. P., Sadick. N. S.:, Weiss. R. A.: Treatment of varicose and teleangiectatic leg veins. Mosby Year Book. St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago. Loncion, Philadelphia, Sydney, Toronto (1991.) 8. Goldman, M. P.. Sa.dick, N. S.:, Weiss, R. A.: Cutaneous necrosis, teleangiectatic matting and hyperpigmentation following sclerotherapy. Dermatol. Surfi. 21: 19-29. (1995. ) 9. Guberan, E., Widmer. K L., Rougemont. A.: Epidemiology of spider webs. VASA 3: 391-395. (1974.) 10. Nicolaides. A. N., Belcaro, G.: Laser Doppler flowmetry principles of technology and clinical applications. In: Vascular Diagnosis. Szerk.: Bernstein, E. F., Mosby, St Louis, Boston, London, 934-943. (1993. ) 11. Ramelet, A. A., Monti. M.: Phlebolpgy. Elsevier, Amsterdam, New York, Oxford, Paris, Tokyo. (1999.)
5 12. Somjen, G. M.. Ziegenbein, R., Johnston, A. H., Royle, J. P.: Anatomical examination of leg teleangiectases with duplex Scanning. J. Dermatol. Surfi. Oncol. 19: 940-945 (1993.) 13. Sommer. A.. Van Mierlo. P. L. H.. Neumann, H. A. M.. Kessels, A. G. H.: Red and blue teleangiectasias. Dermatol. Surg. 23: 55-59. (1997.) 14. Thibault, P., Bray. A.. Wlodarczyk. J.. Lewis, W.: Cosmetic leg veins evaluation using duplex venous imaging. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 612-618. (1990.) Dr. Bihari Imre Semmelweis Szív- és Érsebészti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35. Érbetegségek: 2003/1.