1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Acut alsó végtagi ischaemiát okozó poplitea aneurysmákról Írta: DR. TARR MIKLÓS, DR. GUNTHER TAMÁS, DR. TAMÁS LÁSZLÓ, DR. NÉMETH JÓZSEF, DR. CZIGÁNY TAMÁS, DR. JAKAB LAJOS, DR. SZATMÁRI FERENC Bevezetés Az acut alsó végtagi ischaemiák fı okai az artériás embólia és az acut thrombosis, azonban a thrombotizált poplitea aneurysma szintén acut ischaemiát okozhat. Ezeken kívül szóba jöhet az artéria poplitea ritka elváltozása, mint a cysticus adventitia degeneráció, vagy az artéria poplitea entrapment szindróma, ámbár ez utóbbiak inkább a claudicatió intermittens differenciál diagnózisában játszanak szerepet. A thromboembólia következtében fellépı acut ischaemia nem tőr terápiás halasztást, ezért a poplitea aneurysmára mint az elváltozás okára gyakran nem derül fény. (4) A nem megfelelı terápia során embolectomia, vagy lysis történik. Az aneurysmában megmaradó falálló thrombusok azonban újabb perifériás elzáródáshoz vezetnek. Az adekvát terápia késése irreverzibilis károsodást okoz, amelynek szomorú következménye a végtag elvesztése lehet. A poplitea aneurysmák leggyakoribb oka az arteriosclerosis, emellett 30%-ban a dilatativ angiopathia. Szóba jöhetnek ritka betegségek, mint a Marfan-, Ehler-Danlosszindrómák és trauma késıi szövıdménye (15, 18). Az álaneurysma ebben a régióban ritkán fordul elı. Klinikailag a poplitea aneurysma három formáját különböztetjük meg. Az elsı a tünetmentes aneurysma, amely véletlenül kerül felfedezésre, valamilyen más okból folytatott kivizsgálás során. A 2 cm átmérıjő aneurysma nem mindig tapintható a térdhajlatban. Az ultrahang éppen csak minimális tágulatot mutat, az angiográfia pedig fali egyenetlenséget, kanyarulatot, vagy a kollateráli- sok hiányát (1. ábra). 1. ábra.
2 A második formája a claudicatio nélküli recidiváló ischaemia. Ennek oka a poplitea aneurysmából történı idıszakos perifériás mikroembolisatio. A harmadik csoportba tartoznak az acut ischaemiát okozó thrombotizált aneurysmák. Beteganyag Az elmúlt öt évben osztályunkon, a Gyıri Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti Osztályán 1992. január l-jétıl 1996. december 31-ig 12 betegnél 18 poplitea aneurysmát kezeltünk. Az aneurysmák 50%-ban kétoldaliak voltak. Betegeink - szemben az arteriosclerosisnál észlelt nemek szerinti megoszlással (férfi : no = 60 : 40%) - kizárólag férfiak közül kerültek ki, 65,5 éves átlagéletkorral. (1. táblázat.) 1. táblázat. Poplitea aneurysmák osztályunkon 1992 01.01.-1996.12.31. között. A felvételkor észlelt tünetek alapján 10 esetben súlyos alsó végtagi ischaemia, 8 esetben minimális vénás vagy artériás keringészavar, pulzáló térdhajlati tumor, vagy angiográfiás melléklelet volt a kórházi kezelés oka. (2. táblázat.) Poplitea aneurysma ruptúrával a vizsgált idıszakban nem találkoztunk. 2. táblázat. A felvételkor észlelt tünetek. Az acut tünetek miatt felvett 10 betegnél 2 kivétellel primer angiográfiás vizsgálat történt, amellyel sikerült az aneurysmát kimutatni (2. ábra). Az említett két esetben elsıdlegesen sikertelen embolectomia történt, és csak a közvetlen posztoperatív szakban végzett angiográfia vezetett a helyes diagnózishoz. 18 poplitea aneurysmából 14 mőtétre került, 4 konzervatív kezelésben részesült. Morfológiai szempontból a megbetegedés oka eseteinkben az arteriosclerosis volt. 4 betegnél párhuzamosan hasi aorta és iliaca aneurysmát is találtunk.
3 2. ábra. Mőtéti megoldások, eredmények, szövıdmények A mőtéti megoldások során arra törekedtünk, hogy az embólia forrásként szereplı poplitea aneurysmát kirekesszük. Ezt többféle módon érhetjük el. Osztályunkon kétféle megoldást alkalmaztunk, 6 esetben az aneurysma resectiója után az érpálya folytonosságát interpositummal, 8 alkalommal az aneurysma ligaturája után femoropoplitealis bypassal állítottuk helyre (3. táblázat). 3. táblázat. Beavatkozások, szövıdmények. Poplitea aneurysma (n = 18).
4 Az érpótláshoz 8 esetben az azonos végtagból vett véna saphena magnát 6 esetben hiányzó vagy nem alkalmas véna saphena magna miatt mőanyag érprothesist használtunk. Konzervatívan kezelt betegeinknél két esetben az acut felvétel után lysis terápiát kezdtünk, amely után a végtagkeringés 1 esetben javult, a másik azonban amputációhoz vezetett. A beavatkozás sikere mindig az aktuális kiáramlási pálya átjárhatóságától függ. Szövó'dmény csak az acut tünetekkel felvett betegeinknél jelentkezett. 3 esetben femorális amputáció, 1 esetben kiegészítı transmetatarsalis amputáció vált szükségessé. Ez utóbbi esetben tapintható perifériás pulzusok mellett. (4. táblázat.) 4. táblázat. Eredmények. Poplitea aneurysma (n = 18). Átlagos megfigyelési idı: 25 hónap (1/54). Megbeszélés A poplitea aneurysmák fı veszélye - szemben az aorta aneurysmákkal - nem a ruptura (17), hanem a perifériás artériák thromboemboliás elzáródása. A thrombotizált poplitea aneurysma szövıdményeként fellépı súlyos alsó végtagi ischaemia a végtag szempontjából végzetes következményekkel járhat. Irodalmi adatok szerint ebben a stádiumban az amputációs arány elérheti a 25%-ot (1, 3,4, 10). Saját beteganyagunkban ez az arány sajnos 30% volt. Az akut ischaemia állapotában végzett rekonstrukció sikere és a késıi átjárhatóság a kiáramlási pálya aktuális állapotától függ. Itt játszik nagyon lényeges szerepet az alapbetegség (arteriosc- lerosis, angiopathia diabetica) korábbi megléte. Szerencsés esetben az 5 éves átjárhatósági arány megközelítheti a 84%- ot (12, 16). Saját beteganyagunkban az akut tünetek miatt végzett mőtétek után, átlagos 25 hónapos utánkövetéssel, ez az arány 75%, szemben az egész betegcsoport 85%-os átjárhatóságával. A thrombotizált poplitea aneurysma szövıdményeként létrejött acut verıérelzáródás absolut mőtéti indikációt képez. A mőtét célja az aneurysma kirekesztése és az érpálya helyreállítása. Ez történhet az aneurysma resekciójával, majd interpositum alkalmazásával, vagy az oda- és elvezetı artériák lekötése után femoro-poplitealis
5 áthidalással. Az elıbbit inkább a kompressziós tünetek jelenléténél ajánljuk. A rekonstrukciónál törekszünk az azonos oldali végtagból vett véna saphena magna alkalmazására, fıleg a tünetmentes stádiumban végzett mőtéteknél. Hiányzó, vagy nem megfelelı véna esetében mőanyag érprothesis (saját anyagunkban győrős Gore-tex) alkalmazása válik szükségessé. A mőanyag alkalmazása az 5 éves átjárhatóságai arányt ronthatja (7), de egyes más szerzık a graft anyagát tekintve (VSM vagy PTFE) a késıi eredményekben jelentıs különbséget nem láttak (9). Saját szerény beteganyagunkban mi is ezt tapasztaltuk. (4. táblázat.) Mőtéti megoldásként javasolják néhányan az aneurysma áthidalását in-situ véna saphena bypassal (6). A thrombotizált poplitea aneurysma okozta ischaemia tüneteit az alkalmazott artériás lysis, majd anticoaguláns kezelés csak átmenetileg javíthatja, mivel a megmaradó fali thrombusokat eltávolítani nem tudja, és csak idı kérdése, hogy a következı szórás mikor történik meg. Történtek kísérletek az aneurysma szanálására PTA, valamint stent implantáció útján (11, 13). Véleményünk szerint a lysis kezelésnek jelentısége van a kiáramlási pálya esetleges tisztázásában és megnyitásában, melyet természetesen rekonstruk- tív mőtétnek kell követnie (19). 3. ábra (lysis elıtt), 4. ábra (lysis után). Külön kell szólnunk a tünetmentes poplitea aneurysmák- ról. Ezekre általában mellékleletként derül fény valamely más okból végzett szonográfiás vagy angiográfiás vizsgálat során. A mőtéti indikációt kritikusan kell felállítani. A poplitea aneurysmák spontán kórlefolyása alatt kezeletlen esetekben elıbb vagy utóbb ischaemiához vagy kompressziós tünetekhez vezetı komplikációk alakulnak
6 ki. Gifford (8) 46 hónapos megfigyelése alatt 29%-ban észlelt thromboemboliás szövıdményt, amely 11%-os amputációs arányt eredményezett. Anton (1) ezt a súlyos szövıdményt 13%- ban adja meg. Ezek alapján a kimutatott poplitea aneurysma mőtéti kezelése tekintettel az electiv stádiumban észlelt jó eredményekre véleményünk szerint indokolt. Amennyiben a beteg valamilyen egyéb ok miatt nem operálható, úgy rendszeres kontrollja szükséges, valamint részletes felvilágosítása betegségérıl, hogy esetleges szövıdmény esetén ne hibás ellátásban részesüljön. Irodalom 1. Anton, G. E., Hertzer, N. R., Beven, E. G., Ohara, P. J., Kra jewski, L. P.: Surgical managment of popliteal aneurysms, J. Vasc. Surg., 3 (1986) 125-134. 2. Bowyer, R. C., Cawthorn, S..J., Walker, W. J., Giddngs, A. E.: Conservative management of asymptomatic popliteal aneurysm. Br. J. Surg. (Eng.), Oct. 1990. 77 (10) p. 1132-5. 3. Colé, C. W" Thijssen, A. M., Bcirber, G. G" McPhail, N. V., Scobie, T. K.: Popliteal anneurysms: an index of generalized vascular desease. Can. J. of Vasc. Surg. (Canada), Jan. 1989. 32 (0) p. 65-8. 4. Dzsinich Cs., Papp S., Szabó I., Dlustus B., Százados M.: A poplitea aneurysma és sebészi kezelése. Magyar Sebészet, 38. 238-245. 1985. 5. Eigler, F. W., Rohn, N.: Periphere Aneurysmen. Chirurg., 1990. 61 149-154. 6. Elsman, B. H., van Rijn, A.B.: In situ saphenous vein bypass graft for popliteal artery aneurysm. Neth. J. Surg. (Nether- lands), 1991. 43 (1) p. 14-6. 7. Farina, C., Cavallaro, A., Schultz, R. D., Feldhaus, R. J., di Marzo, L.: Popliteal aneurysms. Surg. Gynecol. Obstet. (United States), Jul. 1989. 169 (1) p. 7-13. 8. Gifford, R. W., Hines, E. A., Janes, J. M.: An analysis and follow-up study of one hundred popliteal aneurysms. Sur- gery, 33 (1953) 284-293. 9. Hangmüller, G. W" Hold, M" Teiner, G" Mendel, H" Ptakovsky, H.: Langzeitergebnisse operierter Popliteaaneurys- men nach klinischen Kriterien. Vasa Suppl. 1 (Schwitzer- land) 1992. 37 p. 78-80. 10. Halliday, A W., Taylor, P. R" Wolfe, J. H., Mansfield, A. O.: The management of popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann. R. Coll. Surg. Engl. (England), Jul. 1991. 73 (4) p. 253-7. 11. Lancashire, M. J., Torrie, E. P., Galland, R. B.: Popliteal aneurysms identified by intraarterial streptokinase: a chan- ging pattern of presentation. Br. J. Surg. (England), Dec. 1990. (12) p. 1388-90. 12. Lilly, M. P" Flinn, W. R" McCarhty, W..J., Coertney, D. F., Yao, J. X., Bergan, J. ].: The effect of distal arterial an- atomy on the success of popliteal aneurysm repair, J. Vasc. Surg. 7 (1988) p. 653-660.
7 13. Marcade P. J.: Stent graft for popliteal aneurysms. Six cases with Cragg Endo- Pro System 1 Mintec. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), Jun. 1996. 37 (3 Suppl) p. 41-4. 14. Müller, R. C., Striffeler, H., Stimemann, P.: Das Poplitea aneurysma. Schweiz. Med. Wochenschrift (Schwitzerland) Dez. 28. 1993. 123. 51-52. 15. Papp S., Nemes A.., Szabó I., Frank ]., Dzsinich Cs., Acsády Gy.: A perifériás artériák valódi aneurysmái, Magyar Sebészet, 39. 147-153. 1986. 16. Shortell, C. K" DeWeese, J. A., Ouriel, K" Green, R. M.: Popliteal aneurysms: a 25 year surgical experience. J. Vasc. Surg. (United States), Dec. 1991. 14 (6) p. 771-6. 17. Sie, R. B., Dawson, I., van Baalen, J. M., Schulze Kool, L. ]., van Bockel, J. H.: Ruptured popliteal artery aneurysm. An Insidiosus complication. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13. 432-438. 1997. 18. Svendsen, F., Hansen, A. K., Kange, P., Egelblad, K.: Popliteal arterial aneurysms. Eur. J. Vasc. Surg., 2. 1988. 53-57. 19. Varga Z. A., Locke-Edmunds, J. C" Baird, R. N.: A multi- center study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Rece- arch Group. J. Vasc. Surg. (United States), Aug. 1994. 20 (2) p. 171-7. Dr. Tarr Miklós Petz Aladár Kórház, Érsebészeti Osztály 9023 Gyır, Vasvári P. u. 2-4. Érbetegségek: 1997/4. 14-18. oldal