1. oldal NEFMI szakmai protokoll a mikroreplantációról 1 Készítette: a Magyar Kézsebész Társaság vezetősége a Traumatológiai Szakmai Kollégium egyetértésével I. Alapvető megfontolások BNO S6800 A hüvelykujj (teljes) (részleges) traumás csonkolása S6810 Egyéb kézujj (teljes) (részleges) traumás csonkolása S6820 Két vagy több kézujj kizárólagos traumás csonkolása S6830 Kézujj vagy részeinek, csukló, kéz egyéb részeinek együttes csonkolása S6840 A kéz traumás csonkolása a csukló szintjében S6880 A csukló és kéz egyéb részeinek traumás csonkolása S6890 A csukló és kéz traumás csonkolása a szint meghatározása nélkül Kézsebészet, traumatológia, plasztikai sebészet 1. A protokollok alkalmazási/érvényességi területe 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele II. III. szintű kézsebészeti ellátási jogosultság. Mikrosebészetben járatos kézsebész szakorvos. Mikrosebészeti műszertálca. Atraumatikus varróanyagok 8, 9, 10/0 kerek hegyes végű tűvel. Nagyítás: Lupe és operációs mikroszkóp. Bőrhőmérő mobil (zseb) Doppler készülék. A fenti feltételek a nap 24 órájában az év minden napján álljanak rendelkezésre. 3. Definíció Replantációnak, azt a beavatkozást nevezzük, amikor egy teljes amputáció után a leválasztott részt visszaültetjük, a képletek helyreállításával nem csak az életben maradását, hanem a visszaültetett rész funkcióját is biztosítjuk. Replantációt nem csak teljes amputáció esetén, hanem azokban az esetekben is végzünk, amikor bizonyos lágyrész összeköttetések megmaradnak, azonban a részlegesen levágott végtagnak vagy végtagrésznek keringése nincs. Revascularisationak a részleges amputációk azon eseteiben végzett beavatkozást nevezzük, amikor a részleges amputáció után megmaradt lágyrész összeköttetés a leválasztott rész számára minimális keringést biztosít, ez azonban csak optimális esetben tudja azt életben tartani. A legkisebb zavar esetén, pl.: gyulladás okozta ödéma, minimális leszorítás fellépte esetén ez a megmaradt keringés összeomlik és a leválasztott rész elhal. Revascularisationál a funkciót biztosító képletek helyreállítását és a főtörzsi keringés helyreállítását végezzük. Mikroreplantáció: Abban az esetben végzünk mikroreplantációt, ha a leválasztás a csuklóízület vonalától distalisan következik be. Mivel az izom mennyisége kevés, a visszaültetés megfelelő tárolás esetén 12 óra után is elvégezhető. Nomenklatúra: Amputáció - az a sérülésforma, amikor a végtag vagy végtagok részeit, a sérülést okozó eszköz, vagy a sérülést okozó erő részlegesen, vagy teljesen leválasztja és az életben maradás kétségei mellett, igen súlyos funkciókárosodást eredményez. Teljes amputáció - teljes amputációról akkor beszélünk, ha a csonk és a leválasztott rész között semmilyen összeköttetés nincs, megfelelő műtéti beavatkozás nélkül a levágott rész a továbbiak számára elveszett. Részleges amputáció - részleges amputációról akkor beszélünk, ha a csonk és a levágott végtagrész között bizonyos összeköttetések maradnak. Maga az összeköttetés lehet bőr, ín, csont, izom, ideg vagy ér. A részleges amputáció műtéti megoldására két lehetőségünk van; replantáció vagy revascularisatio. Ischaemias vagy anoxaemias idő - az az időszak, mely a leválasztás pillanatától, a keringés megszűnésének pillanatától a keringés helyreállításáig tart. Mikroreplantációnál, ha megfelelő a tárolás, 12 óra is lehet, mivel nincs vagy minimális az izom az amputátumban. (+4 C-on tároljuk az amputátumot a visszaültetésig.) 3.1. Kiváltó tényezők Éles metsző vágó eszköz, fűrész által vagy szakítás, csáva rásos mechanizmussal létrejövő sérülés. 3.2. Kockázati tényezők 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők: Jellemző, hogy a levágott rész és csonk között összeköttetés nincs, vagy az összeköttetést a csonk és a levágott rész között valamilyen anatómiai képlet biztosítja. Ez lehet bőr, ideg, ér, ín és csont. 1 Megjelent: Egészségügyi Közlöny 2011/18.
2. oldal 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer: A sérülés a kezet és részeit érinti. 5.2. Genetikai háttér 5.3. Incidencia/Prevalecia/Morbiditás/Mortalitás: Magyarországon 1 000 000 lakosra évente kb.: 100-150 beteg jut. 5.4. Jellemző életkor: Az alany általában munkaképes korosztályhoz tartozik. 5.5. Jellemző nem: A sérültek főleg férfiak 6. Gyakori társbetegségek Súlyos sérülések részjelensége is lehet, ezekben az esetekben, a visszaültetés mérlegelendő. 1. Diagnosztikai algoritmusok II. Diagnózis Anamnézis, fizikális vizsgálat, rtg. vizsgálat szükséges a diagnózis felállításához 2. Anamnézis: A beteg csonkoló sérülésről számol be. A sértő eszköz, a sérülés mechanizmusa, a sérülés helye, ideje (óra perc), pontosan rögzítendő. 3. Fizikális vizsgálatok: A csonkolás magassága, a sebfelszínek, a roncsolás kiterjedése, az anatómiai sajátságokkal való összevetése fontos. 4. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei): 4.1. Laboratóriumi vizsgálatok: Vérkép, haematokrit, (a vérveszteség megítélésére). Vércsoport meghatározás. Vérzési, alvadási idő, az érzéstelenítés elvégzéséhez, altatáshoz szükséges laborok. 4.2. Képalkotó vizsgálatok Kétirányú Rtg. kép készítése. A levágott részben a csont állapotának meghatározása, amputátumban lévő további törés kizárása. 4.3. Egyéb Műtét lényege a levágott rész visszaültetése. 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje: II. III. szint III. Kezelés 2. Általános intézkedések: A műtét elvégzéséhez, a műtét utáni kezelés és ellenőrzés, valamint a szövődmények felismerésének és elhárításának feltételrendszerének adottnak kell lenni. 3. Speciális ápolási teendők Műtét után a kar felpolcolása. Rendszeres, fél, illetve óránként a beteg és a visszaültetett rész keringésének, bőrszín, bőr hőmérsékletének ellenőrzése. 4. Sebészeti kezelés 4.1. műtéti indikáció
3. oldal Replantáció, revascularisatio indikált, ha a csonkolás következtében a kéz funkciója elvész. Itt is szem előtt kell tartanunk a minimális fogásra alkalmas kéz kialakítását. ( Basic hand ). A replantáció vagy revascularisatio indikációjának felállításakor figyelembe kell venni a beteggel kapcsolatos körülményeket, a sérülés formáját, magasságát, az ellátó intézet felkészültségét és felszereltségét, valamint egyéni mérlegelés alapján olyan szempontokat, melyek csak a sérültre, funkcionális és kozmetikai károsodására, illetve ennek megszüntetésére irányulnak. Abszolút indikált a visszaültetés: Csukló és tenyér magasságában bekövetkezett amputációnál. Ujjak vonatkozásában: A hüvelykujj replantáció abszolút indikációt jelent, két vagy több hosszú ujj amputációja szintén indikált. Egy hosszú ujj amputációja esetén csak akkor célszerű replantációt végezni, ha e sérülés mellett több ujj is sérült. Az is ismert tény, hogy az amputációk 1/3 részében végezhető replantáció. Relatív kontraindikációt képez egy ujj leválasztása, szakításos sérülések, korábban sérült kéz, ujjak, hosszú meleg ischaemia esetei. Abszolút kontraindikált a visszaültetés súlyos állapotú betegeknél, fej üregi sérülések esetén, emeletes amputációknál kiterjedt roncsolódásoknál, és egyéb életveszélyes megbetegedéseknél. Az indikációt befolyásoló tényezők: A beteg kora - gyakorlatilag minden korban végezhető replantáció, egészen kis gyermekeknél a replantáció lehetőségét az anatómiai képletek nagysága határozza meg, illetve az ezek helyreállításához szükséges műszerek és anyagok. Egy bizonyos méret alatt, ha nem megfelelő a műszerezettség, varró anyag, a nagyság miatt nem végezhető el a replantáció. A felső korhatár sem határozható meg, itt más szempontok segítenek döntésünkben: Mi a replantációval várható funkció, és milyen a funkció e nélkül. Önellátó marad-e a beteg? A beteg neme - Férfiaknál kozmetikai szempontok dominanciája nem olyan nagy, mint hölgyeknél ezért bizonyos esetekben a replantáció elvégzéséről lemondhatunk. A beteg általános állapota - egyéb betegségek a replantáció elvégzését behatárolhatják, egyéb megbetegedések, a hosszú műtétet kizárhatja. Egyéni mérlegeléssel kell meghatározni, hogy felvállaljuk-e a replantációt, vagy a replantáció elmaradásából származó következmények kockázatát. Egyéb betegségek - súlyos rendszerbetegségek, malignus folyamatok kizárják a replantációt. Műtéti kockázat - a hosszantartó műtétnek és postoperatív szövődmények elhárításának figyelembevétele fontos. Egészséges betegeket lehet terhelni, kiknek az életét nem fogja veszélyeztetni a replantácó. Kooperációs készség - a beteg részéről bizonyos együttműködést el kell várni, máskülönben a replantáció funkcionálisan eredménytelen. A leválasztás magassága: különféle magasságban az anatómiai struktúrák sérülése más és az eredmények ezektől függnek. Kéz vonatkozásában az amputáció magasságát 5 zónára osztjuk, az ujjvégektől a csukló irányában haladva az I. zóna az ujj csúcs amputációja, a II. zóna a végperc amputáció, a III. az ujj amputáció, a IV. zóna a kézközép, metacarpusokon átmenő amputáció, míg az V. zóna maga a kéz amputáció. A zónákat az teszi fontossá, hogy I. zóna esetén varrható vénát általában nem találunk, a vénás keringés biztosítására. Az ujjvég hiánya bizonyos szakmáknál, pl. zenészeknél igen súlyos hiányt jelent, gyermeknél maga az artéria mérete és kicsinysége miatt esetleg lehetetlenné teszi a visszaültetést. Leválasztás felszíneinek állapota: A replantáció elvégezhetőségét befolyásolja. Éles, guillotine szerű amputáció után a visszaültetés igen eredményes, az esélyek a roncsolódás kiterjedésével csökkennek, (körfűrész, láncfűrész okozta sérülések, szakításos sérülések). Súlyos roncsoló sérülések esetén a replantáció kilátástalan. 4.2. műtéti érzéstelenítés A műtét altatásban, vagy plexus érzéstelenítésben végezendő, célszerű ezen utóbbi esetben kanült behelyezni, a műtét elhúzódása, illetve a posztoperatív fájdalmak csökkentése céljából. 4.3. műtét 4.3.1. A seb kimetszése mind a csonkon, mind a levágott részen. A levágott rész hűtőben marad, közvetlenül a visszaültetés előtt vesszük ki és végezzük el a sebkimetszést. 4.3.2 Osteosynthesis elvégzése, stabil, legalább mozgásstabil osteosynthesis, melyek a következők: dróthurok és tűződrót. Mini lemez és csavarok, mini titán lemez és csavarok. 4.3.3. Hajlító ín varrata, (Kleinert-Kessler, Matev, Zehner, Tsuge) lényeg, hogy stabil ínvarrat legyen, a korai mozgatást tegye lehetővé. 4.3.4. Artéria varrat. Vég a véghez anasztomózis, körkörös csomós öltéssel. 4.3.5. Idegvarrat (Perineuralis). 4.3.6. Volaris bőr zárása. 4.3.7. Extensor ín varrata, vagy az extensor apparátus varrata. Itt is mozgást lehetővé tevő varrat, mozgásstabil ínvarrat szükséges. 4.3.8. Vénák varrata, artériánként két véna helyreállítása szükséges, ha lehetséges. Körkörös csomós varrattechnikával. 4.3.9. Bőrvarrat. 4.4. postoperatios teendők Kéz felpolcolása, anticoagulans (kis mólsúlyú heparinok) adása. A seb szennyezettségétől függően, antibiotikum adása. Fél, illetve óránkénti, a visszaültetett rész keringésének ellenőrzése, bőr hőmérséklet mérése. 5. Fizikai aktivitás: A beteg műtét után felkelhet, sétálhat, a visszaültetett részt felemelve kell tartania 6. Dohányzás tilos!
4. oldal 7. Betegoktatás: A beteget a passzív tornára, az együttműködésre ki kell oktatni. Egyéb terápia: Gyógytorna, első napokban passzív, negyedik naptól fél passzív, nyolcadik naptól aktív mozgatás. IV. Rehabilitáció A rehabilitáció szükségességének paraméterei Rehabilitáció a műtét utáni nap kezdődik és tart a végleges funkció kialakulásáig, illetve a végállapot eléréséig. Ha a mozgás érzés javulása megakad, helyreállító műtét jön szóba, ez az esetek 25-30 százalékában előfordul. A rehabilitáció egyéni gyógytornából, ha motoros beidegzésében károsodott izom idegének helyreállítása megtörtént, szelektív ingeráram terápiából áll. A torna elsajátítása után a beteg otthon is végezheti a tornát és az izom ingerlését. A gyógytorna és mozgásjavulás ellenőrzése egyéni, a betegek hozzáállása, gyógyulni vágyása határozza meg. V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés: A betegek rendszeres ellenőrzést igényelnek. A műtét után intézetben 5-8 napot töltenek. Az első három nap igen szoros kontroll javasolt. 5-8. naptól a beteg maga ellenőrzi a visszaültetett rész bőrhőmérsékletét és a bőr színét. Két majd négy hetes korban rendeljük vissza. Egy hónap után háromhetenként a gyógytorna effektivitását, az ideg regenerációt, a Tinel jellel ellenőrizzük. 2. Lehetséges szövődmények Artériás, vagy vénás thrombosis. A visszaültetett rész részleges, vagy teljes elhalása. A seb gennyedése 2.1. Szövődmények kezelése: Artériás, vagy vénás thrombosis azonnali műtétet igényel: Thrombectomia és reanastomosis készítése, illetve értranszplantátum beültetése a megoldás. Kiegészítve a anticoagulans terápiával, helyzettől függően plexus blokáddal, illetve értágító adásával. A visszaültetett rész részleges, vagy teljes elhalása esetén az elhalt területek eltávolítása és a szituációtól függően a visszaültetett rész mentése, vagy eltávolítása a megoldás Gennyedés esetén a kezelése sebészi feltárás, szükség szerint antibiotikum adása javasolt. A kiterjedéstől függően a visszaültetett rész feláldozása 3. Kezelés várható időtartama/prognózis: Intézeti kezelés általában egy hét, az ideális, szövődménymentes gyógyulás 3-6 hónapot igényel. Szövődmények fellépte esetén a gyógyulás ennél is hosszabb. Kiegészítő műtétek is hosszabbíthatják a gyógyulási időt. Idegátültetés, tendolysisek, a kialakult álízületek sebészi kezelése, arthrodesisek elvégzése, ezek közül, a leggyakoribb. VI. Irodalomjegyzék 1. al-shammari S, Gupta A. Revascularization of the digits and palm. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):411-7,8. Review. 2. Atroshi I, Rosberg HE. Epidemiology of amputations and severe injuries of the hand. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):343-50, vii. 3. Ács Géza, Hargitai Ernő (szerk.) Gyermektraumatológia, Medicina 2001 4. Biemer, E., Duspiva.W.: Rekonstruktive Mikrogefässchirurgie. Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1980. 5. Buncke, H.J., Schulz, W.P.: Experimental digital amputation and reinplantation. Plast. Reconstr.Surg. 36, 62 (1965) 6. Chen Z, Zhang J. Replantation of severed limbs: current status and prospects. Chin Med J (Engl). 1999 Oct;112(10):914-7. Review. No abstract available. 7. Chen HC. Tang YB. Replantation of the thumb, especially avulsion. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):433-45. Review. 8. Clayton A. Peimer, M.D. Surgery of the Hand and Upper Extremity Volume I., McGraw-Hill Health Professions Division 1995 9. Cobbett, J.R.: Microvascular Surgery. Surg.Clin.North.Amer. 47, 521 (1967) 10. Cziffer E. Operatív töréskezelés, Springer 1997 11. Dávid P.Green, M.D. Operatíve Hand Surgery I., Churchill Livingstone 1988 12. H. Nigst, D. Buck-Gramcko, H.Millesi Handchirurgie, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1983 13. Jaquet, Jean-Bart; Schreuders, TAR; Kalmijn, S; Kuypers, PDL; Ruys, ACJ; Hovius, SER: Median and Ulnar Nerve Injuries: Prognosis and Predictors for Clinical Outcome. The Journal of Hand Surgery Vol. 30B No.S1 June 2005 14. Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digital replantations including fingertip and ring avulsion. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):419-31, viii-ix. Review. 15. Malt R., McKhann C.: Replantation of severed arms. J.A.M.A. 189, 716 (1964) 16. McCabe SJ. Patient participation in the decision for replantation. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):351-5, vii. 17. O Brien, N.McC: Microvascular reconstructive surgery. Curchill Livingstone Edinburgh London and New York 1977. 18. Nyárády J.: Invaginációs mikroéranasztomózisok alkalmazása patkányszív- és vesetranszplantációk esetén. Magyar Seb. 34, 143(1981) 19. Nyárády J.: Sikeres öregujj replantáció invaginációs mikroéranasztomózis alkalmazásával. Magyar Traumat. 24,279 (1981) 20. Papanastasiou S. Rehabilitation of the replanted upper extremity. Plast Reconstr Surg. 2002 Mar;109(3):978-81. 21. Soucacos PN. Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg [Br]. 2001 Dec;26(6):572-81.
5. oldal 22. Scheker LR, Hodges A. Brace and rehabilitation after replantation and revascularization. Hand Clin. 2001 Aug;17(3):473-80. 23. Zhang J, Chen ZW. Retrospective of the replantation of severed limbs in the People s Republic of China: Current status and prospects. Microsurgery. 2002 Jan;22(1):39-43. Kapcsolódó internetes oldalak http://emedicine.medscape.com/article/1288203-overview http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00314 http://cat.inist.fr/?amodele=affichen&cpsidt=20085826 http://health.allrefer.com/health/replantation-of-digits-amputated-finger.html A szakmai protokoll érvényessége: 2014. június 30. VII. Melléklet 1. Érintett társszakmákkal való konszenzus: ortopédia, plasztikai sebészet, fizikotherápia, gyógytornászok 2. Dokumentáció, bizonylat: Az általános dokumentumokon túl műtét előtti és utáni fényképek, valamint a funkcióról készült képek ajánlottak.