AKTUÁLIS Új remény a daganatok kezelésében A dichloroacetát (DCA) egy kicsi, szagtalan, színtelen, olcsó, kevéssé toxikus molekula. Az Alberta Egyetem kutatói úgy vélik, hogy hamarosan sokféle rák kezelésében fogjuk majd eredményesen használni. A dr. Evangelos Michelakis professzor vezette kutatócsoport ugyanis megállapította, hogy a DCA hatására többféle daganat is remisszióba került, azaz csökkent a mérete vagy rosszindulatúságának mértéke. Az orvosok már évtizedek óta használják olyan gyermekek kezelésére, akik valamilyen mitokondriummal (a sejtek energiatermelő része) kapcsolatos fejlődési rendellenességgel születtek. A nem megfelelően működő mitokondrium és a daganatok közötti kapcsolat már a harmincas évek óta ismert. Eddig azonban a kutatók azt hitték, hogy a daganat miatt nem megfelelően működő mitokondrium véglegesen sérült, és hogy ez a sérülés a daganat következménye és nem oka annak. A DCA hatására azonban aktiválódik egy kulcsfontosságú enzim a mitokondriumban, mely ezáltal ismét életre kelthető. A kutatók sikeresen alkalmazták a DCAt több különböző daganat esetén, és minden esetben azt tapasztalták, hogy a mitokondriumokat a daganat nem károsította véglegesen, csak felfüggesztette működésüket. Ennél sokkal meglepőbb volt, hogy a mitokondriumok működésének helyreállítására a daganatok növekedésében jelentős visszaesés alakult ki. Az anyag valószínűleg majdnem az összes daganat kezelése szempontjából rendkívül hatásos lehet, mivel minden daganat aktívan gátolja mitokondriumai működését. A legnagyobb problémát jelenleg az jelenti, hogy a gyógyszer nincs törzskönyvezve, ezért egyelőre még klinikai fázisú vizsgálatokat sem lehet vele elvégezni, ami pedig előfeltétele annak, hogy a szer gyógyszerként forgalomba kerüljön. Memóriamolekula Az emlékek kialakulásának folyamata régóta foglalkoztatja a tudományt, de hogy pontosan hogyan emlékezünk, máig talány. Olasz és spanyol tudósok most egy lépéssel közelebb jutottak a megoldáshoz, miután kiderítették, hogy az agy TrkB nevű receptormolekulája fontos szerepet játszik az emlékezésben. Az eddig is ismert volt, hogy az emlékek kialakulásában és a tanulásban lényeges szerep jut az úgynevezett LTP-nek (long-term potentiation, az agyi szinapszisok hatékonyságának hosszú távú növekedése), az egyes agysejtek közötti kapcsolatok annál erősebbé válnak, minél gyakrabban használják őket, ez történik például a tanuláskor. Bár az LTP-t laboratóriumi körülmények között sokszor vizsgálták már, a tanulási folyamatot élő agyban eddig nehezen lehetett tanulmányozni, írta a New Scientist online kiadása. Az Európai Molekuláris Biológiai Laboratórium kutatójának, Liliana Minichiellónak spanyol kollégáival együtt nemrég sikerült egy olyan molekulát elkülönítenie, amely egy élő egér agyában elindítja az LTP-folyamatot. A kísérletet a tudósok olyan egereken végezték, amelyeknek a hippocampusban, vagyis az agy emlékezésért felelős részében található TrkB receptormolekulájuk hibás volt. Kiderült, hogy ezek az egerek képtelenek a tanulásra, és ismerős stimulusra nem indul be agyukban az LTP (egészen pontosan: nem aktiválódik egy a PLCg nevű fehérje által működtetett jelátvitel. Spanyolnátha a túlreagált fertőzés Az 1918-ban pusztító spanyolnátha legtöbb áldozatát a saját immunrendszere ölte meg erre a meglepő következtetésre jutott egy amerikai-japán kutatócsoport, amely a kanadai Winnipegben lévő Nemzeti Mikrobiológiai Laboratóriumban végezte munkáját. A Nature című amerikai tudományos folyóirat online kiadásában közölt jelentés emlékeztetett arra, hogy a spanyolnátha 1918-ban a világ lakosságának egyharmadát megfertőzte és mintegy 50 millió áldozatot követelt, 25-ször annyit, mint egy átlagos influenzajárvány. A Darwin Kobasa vezette kutatócsoport genetikailag teljesen újragyártotta az 1918-as influenza A vírust, és emberszabású majmokat fertőzött meg vele. Az áldozatok immunrendszere túlreagálta a fertőzést, és elpusztította a tüdőszöveteket. Ez egyben magyarázattal szolgál arra is, hogy miért a 20-30 év közötti fiatal emberek közül estek a legtöbben a spanyolnátha áldozatául. Általában ugyanis a fiataloknak a legerősebb az immunrendszere, de ez ebben a speciális esetben sokkal többet ártott, mint amennyit használt. Szervezetük védekező mechanizmusai ugyanis jóval több tüdőszövetet pusztítottak el, mint a gyerekeké, vagy az idős embereké, illetve olyan betegeké, akiknek legyengült az immunrendszere. A kutatócsoport összehasonlító vizsgálatokat végzett a mostani H1N1 madárinfluenza vírus variánssal. A majmok immunrendszere azonban szerencsére mérsékelten reagált erre a vírusra, ezért az állatok képesek voltak ismét regenerálódni olvasható a Nature online kiadásában. A sanofi-aventis helyesli az Algopyrin és Quarelin rendelhetőségének módosítását 2007. január 4-én arról a döntéséről tájékoztatta a magyar egészségügyi hatóság a sanofiaventis zrt-t, hogy a metamizol hatóanyagtartalmú készítmények, így pl. az Algopyrin és a Quarelin rendelhetőségét a vény nélkül rendelhető kategóriából vényköteles státuszra kívánja módosítani. A metamizol tartalmú készítményekkel kapcsolatos nemzetközi stratégiájának megfelelően a sanofi-aventis már 2006-ban benyújtotta fenti módosítás iránti kérelmét a magyar egészségügyi hatóságnak, ennek értelmében üdvözli a hatóság döntését. A sanofi-aventis folyamatosan ellenőrzi az általa forgalmazott készítmények előny-kockázati jellemzőit. A metamizollal kapcsolatos gyógyszer-mellékhatások évtizedek óta ismertek és nagyon ritkán jelentkeznek. Ezek az adatok folyamatosan továbbításra kerülnek mind az egészségügyi hatóságok, mind az egészségügyi szakemberek és a betegek felé. Semmilyen új gyógyszerbiztonsági probléma nem merült fel az elmúlt időszakban sem az Országos Gyógyszerészeti Intézettől kapott tájékoztatás, sem a jelentett mellékhatások alapján. A sanofi-aventis leszögezi, hogy a metamizol tartalmú készítmények előny-kockázati jellemzői semmilyen változás nem történt. A sanofi-aventis zrt., annak érdekében, hogy a magyar betegek számára recept nélkül kapható fájdalomcsillapító készítmények továbbra is orvosi rendelvény nélkül elérhetőek legyenek, több mint négy évvel ezelőtt bevezette a széles körben elfogadott, korszerű gyógyszercsaládját Algoflex néven, melynek hatóanyagát, az ibuprofent több mint 15 éve az egész világon alkalmazzák. Bár az Algoflex nem vényköteles gyógyszer, a sanofi-aventis úgy döntött, annak érdekében, hogy a betegek számára a naprakész információ biztosítható legyen, az Algoflexet kizárólag gyógyszertárakban forgalmazza. MAGYAR ORVOS 9
GYÓGYÍTÁS II. DIAGNÓZIS A diagnózis megállapítása a torokkép megtekintése, a nyaki régió tapintása alapján a klinikai tünetek értékelésén és a kórokozó, illetve antigénje kimutatásán alapul. Streptococcus anginára utaló leggyakoribb klinikai tünetek (>3 évesek) Hirtelen kialakuló torok-, illetve nyelési fájdalom. Tonsillákon megjelenő exsudatum, mely lehet pettyezett, ritkán összefolyó. Fájdalmas, tapintásra érzékeny anterior nyaki lymphadenitis. Uvulitis, bevérzésekkel a lágyszájpadon. Málna(eper)-nyelv. Láz. Fejfájás. Hasi fájdalom, hányás. Streptococcus anginához ritkábban társuló klinikai tünetek Hányás. Általános rossz közérzet. Étvágytalanság. Kiütések. Megjegyzés: az arcon a periorális pallor és a hajlatokban az apró elemű exanthema az erythrogén toxint termelő Streptococcus pyogenesre utal (ez a kórkép a klasszikus scarlatina, azaz skarlát). A klinikai diagnózist alátámasztó vizsgálatok A fenti tünettan mellett streptococcus antigén kimutatásán alapuló gyorsteszt (strepteszt) pozitivitás, és/vagy a nasopharyngeális váladékból végzett tenyésztés Streptococcus pyogenes pozitivitása. Vérkép, amelyben leukocitózis és balratoltság vártható (és amely alkalmas a mononucleosistól való elkülönítésre is). Megjegyzendő, hogy: a heveny streptococcus angina megállapításának nem része a vérsavóból végzett ASO/AST-meghatározás, mely csak az utóbetegség fennállásának/ kizárásának egyik eszköze, a nasopharynxot gyakran kolonizáló egyéb baktériumok Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae stb. nem okoznak tonsillopharyngitist, ezért antimikrobás kezelés ez okból felesleges és káros. Elkülönítő diagnózis Az alábbi kórképeket kell a streptococcus anginától a leggyakrabban elkülöníteni: mononucleosis infectiosa, egyéb, virális tonsillitisek, agranulocytosis talaján létrejövő tonsillopharyngitis. 42 MAGYAR ORVOS III. TERÁPIA A terápia célja A Streptococcus pyogenes okozta fertőzések antimikrobás kezelésének célja hármas: 1. Az ún. streptococcus utóbetegségek közül a reumás láz elkerülése. 2. A fertőzés tüneteinek gyors enyhítése, ezzel a korai gennyes szövődmények megelőzése. 3. A kórokozó terjedésének megakadályozása. Antimikrobás kezelés Az antimikrobás kezelés igen kevés kivétellel a Streptococcus pyogenes ellen irányul. A streptococcus tonsillopharyngitis kezelésére elsőként választandó szer a penicillin, mivel megfelelően hatékony (egyetlen penicillinrezisztens törzset sem izoláltak eddig), szűk spektrumú és általánosan jól tolerálható antimikrobás szer. Mind szájon át, mind parenterálisan adható, megfelelő dozírozás és kezelési idő mellett igen hatékony. Hátránya a napi 2-3-szori napi adagolás (felnőtteknek 3 4 000 000, maximum 6 000 000 NE/nap, 50 000 100 000 NE/ttkg/nap), 10 napos kezelési idő. Ebben az indikációban elegendő a napi kétszeri adagolás. A penicillinkezelés során várható siker arány 90 95%. Megjegyzendő, hogy az antibiotikum-kezelés akkor is megelőzi a reumás láz kialakulását, ha a tünetek kezdetétől számított 8-9. napon kezdi el a beteg az antibiotikum szedését. Ez a veszélytelen késés lehetőséget ad a laboratóriumi leletek eredményének bevárására kétes klinikai diagnózis esetén. A penicillinkezelés (akár klinikai, akár mikrobiológiai) sikertelenségének lehetséges okai: a compliance hiánya, a garatnyálkahártyában, tonsillában jelenlévő, kóroki szereppel nem rendelkező baktériumok (anaerobok, H. influenzae) által termelt béta-laktamáz enzim elbontja a penicillint, nem Streptococus pyogenes a kórokozó. Az amoxicillin, illetve az egyéb béta-laktám szerek közül a II. generációs kefalosporinok sok vizsgálatban tesztelt és ugyancsak hatékony, bár szükségtelenül szélesebb spektrumú szerek a penicillinnél. A megfelelő compliance szempontjából előnyt jelenthet a napi kétszeri adagolás és a rövidebb (5 nap) kezelési idő. A kefalosporinok béta-laktamáz stabilitása ritkán jelent mikrobiológiai előnyt a penicillinnel szemben. Penicillinallergia esetén makrolid szerek adhatók, ám a Streptococcus pyogenes-törzsek makrolid rezisztenciájának növekedése egyértelmű tendencia. Késői típusú nem IgE mediálta reakció után orális kefalosporin alkalmazható. A szövődménymentes mononucleosis szindróma antimikrobás kezelése értelmetlen, ezért kerülendő, különösen az aminopenicillinek adása aminorush! Rekurráló tonsillopharyngitis elsősorban reinfekció következménye, de előfordulhat nem megfelelő dózisban és ideig adott antimikrobás kezelés következményeképpen is. Célszerű ilyenkor a torokváladék tenyésztése a betegtől és a családtagoktól, illetve környezettől. Az endogén és az exogén reinfekció szerotípus meghatározás alapján különíthető el, ez nem a napi gyakorlat módszere. Előfordul tünetmentes Streptococcus pyogenes-hordozás, mely spontán is elmúló, a környezetre csak igen csekély mértékben kockázatot jelentő állapot. Tünetmentes hordozó heveny virális tonsillitise nem indikáció antimikrobás kezelésre. Tüneti kezelés: láz- és fájdalomcsillapításra elsősorban acetaminophen, illetve ibuprophen készítmény adható, gyermeknek aszpirin adása nem ajánlott (<12 év), folyékony, pépes étrend, bő folyadékpótlás. Szövődmények A streptococcus tonsillopharyngitis szövődményei ritkák, ám azonnal kórházi felvételt, illetve ellátást igényelnek: peritonsilláris tályog, Streptococcus pyogenes sepsis, acetonaemiás hányás. IV. REHABILITÁCIÓ V. GONDOZÁS VI. IRODALOMJEGYZÉK 1. Schaad U.B.: Acute streptococcal tonsillopharyngitis: a review of clinical efficacy and bacteriological eradication. J. Int. Med. Res. 2004;32(1):1 13. 2. Bozdogan B., Appelbaum P.C., Ednie L., Grivea I.N., Syrogiannopoulos G.A.: Development of macrolide resistance by ribosomal protein L4 mutation in Streptococcus pyogenes during miocamycin treatment of an eight-year-old Greek child with tonsillopharyngitis. Clin. Microbiol. Infect. 2003;9(9):966 9. 3. Pichichero M.E.: Evaluating the need, timing and best choice of antibiotic therapy for acute otitis media and tonsillopharyngitis infections in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000;19(12 Suppl):S131 40. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. KÉSZÍTETTE AZ INFEKTOLÓGIAI, GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÉS A FÜL-ORR-GÉGÉSZETI SZAKMAI KOLLÉGIUM
GYÓGYÍTÁS A Streptococcus pneumoniae-fertőzés specifikus prevenciója (Ajánlás háziorvosoknak és házi gyermekorvosoknak) Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja I. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK 1. Bevezetés, általános meggondolások A Streptococcus pneumoniae okozta fertőzések napjainkban sem vesztettek jelentőségükből. A fertőzés iránti fogékonyság általános, bár életkoronként és alapbetegségtől függően a fertőzés lefolyása és kimenetele jelentősen különbözhet. Mind a nagy halálozással járó invazív pneumococcus-betegség (IPD), mind a kisgyermekkorban gyakoribb pneumococcus otitis, illetve a bármely életkorban, de leginkább idősekben kifejlődő pneumococcus pneumóniák ma is jelentős morbiditással és következményeiben sok emberi szenvedéssel, szövődményekkel, esetenként halálos kimenetellel járó betegségek, melyek költségei sem elhanyagolhatóak. Bár a pneumococcus-fertőzés gyógyítására rendelkezésre állnak hatékony antibiotikumok, azonban a fertőzés invazív, hiperakut jellege, illetve a rezisztenciaviszonyok kedvezőtlen változásai a specifikus prevenció jelentőségét húzzák alá. Magyarországon jelenleg a pneumococcusfertőzés megelőzésére aktív immunizációval, kétféle vakcinatípussal poliszacharid és konjugált vakcinák van lehetőség. Jelenleg a pneumococcus-fertőzés specifikus prevenciója választható, tehát nem része az életkor szerint adandó kötelező védőoltásoknak, ennek megfelelően a vakcinák receptkötelesek. A védőoltások elrendelése és beadása a specifikus prevenciót végző szakemberek a háziorvosok és házi gyermekorvosok feladata. 1. TÁBLÁZAT. AZ INVAZÍV PNEUMOCOCCUS-BETEGSÉG SZEMPONTJÁBÓL FOKOZOTT KOCKÁZATI CSOPORTBA TARTOZÓK Demográfiai faktorok <2 (<5) éven aluliak. >65 évesek. A férfi nem. Szociális faktorok Zsúfolt, rossz lakáskörülmények. Dohányzás. Korai életkorban közösségbe járás (bölcsőde). Idősek otthonában lakás. Passzív dohányzás. Immunológiai faktorok Egyes veleszületett és szerzett immundefektusok (HÍV fertőzés). Immunszuppresszív-kezelés. Az anyatejes táplálás hiánya. Betegségek/állapotok Sarlósejtes anémia. Funkcionális vagy anatómiai aszplénia. Krónikus betegségek. Szív- érrendszeri betegségek. Légzőszervi betegségek. Máj- és vesebetegségek. Anyagcsere-betegségek (diabetes mellitus stb.). Liquorcsurgás. A dura mater megnyitásával járó beavatkozások/állapotok. Koponyatrauma-műtétek. Kolchleáris implantátum. Koraszülöttség. Átvészelt invazív pneumococcus-betegség. 2. Epidemiológiai jellemzők A pneumococcus ma is fő kóroka a gennyes otitisnek, sinusitisnek, közösségben szerzett pneumóniának, véráramfertőzésnek és a gennyes agyhártyagyulladás egyik igen súlyos lefolyású formájának, ám az incidenciája a különböző kórformáknak életkoronként igen eltérő. A legtöbb esetet csecsemő- és kisdedkorban, illetve idősekben látjuk. Hivatalos adatgyűjtés jelenleg Magyarországon csak a pneumococcus okozta gennyes meningitiszekről van. Évente átlagosan 70 80 jelentett esetről tudni, melyek közül minden harmadik-negyedik halálos kimenetelű. Az esetek 80%-a 40 évesnél idősebbekben fordul elő, ám tíz gennyes meningitiszből négy esetben az etiológia ismeretlen marad. Az ötévesnél fiatalabb gyermekek kórházban kezelt invazív pneumococcus-fertőzéseiről a közelmúltban végzett, két éven át folytatott prospektív epidemiológiai vizsgálat 95 esetet talált. A vizsgált két év alatt a 95 beteg közül minden ötödiknek volt agyhártyagyulladása, az öt halott közül négynek. Sem a pneumococcus pneumóniák, sem az invazív fertőzések hazai előfordulási gyakoriságára, illetve kimenetelére vonatkozóan nincs a fentieken túl értékelhető epidemiológiai statisztikai adat. A meglévők pedig minden bizonnyal alulértékeltek. Tovább bonyolítja a helyzetet a pneumococcus-baktérium poliszacharid tokjának eltérő térszerkezetéből adódó, immunológiailag megkülönböztethető 90 pneumococcus szerotípus elterjedése, mely szerotípusok a fertőzések epidemiológiáját is nagyban befolyásolják. A tünetmentes nasopharyngealis pneumococcus-hordozás klinikai jelentősége újabban sokat vizsgált, nem teljesen tisztázott kérdés. A hordozás befolyásolására kizárólag a konjugált vakcinák képesek, ám igazoltnak tekinthető az oltottakban a vakcinákban nem szereplő szerotípusok hordozásának megjelenése. Vannak megfigyelések arra vonatkozóan is, hogy a pneumococcus-védőoltások kedvezően befolyásolhatják az antibiotikum-rezisztens pneumococcusok előfordulási arányát is. MAGYAR ORVOS 43
GYÓGYÍTÁS II. DIAGNÓZIS 1. Kockázati csoportok és indikáció A pneumococcus-fertőzésre a fogékonyság általános. A védőoltás indikációja szempontjából azonban elsősorban az invazív pneumococcus-fertőzésre fokozott kockázatúakat érdemes leginkább figyelembe venni. Invazív fertőzés a két (számos adat utal arra, hogy az öt) évesnél fiatalabbakban, illetve a 60 (65) évesnél idősebbekben lehet számítani. Minden életkorban fokozott kockázatot jelent a veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapot, a szervátültetések, a HÍVfertőzés, a sarlósejtes anémia, illetve más hematológiai megbetegedés (myeloma multiplex), az anatómiai vagy funkcionális léphiány, az anyagcsere-betegségek, különösen a cukorbetegség, a légzőszervek és a keringési rendszer, a máj, a vesék krónikus betegségei, a liquorcsurgás, az alkoholbetegség. Egyes újabb, a koponyán belül, dura-megnyitással végzett műtéti beavatkozások pl. az endocochleáris implantáció, illetve traumák is fokozott kockázatot jelentenek. Kicsiknél az igen fiatalon kezdett közösségbe járás, időseknél az intézeti ápolási is kockázati tényező. Magas rizikójú egyénnek tekintendő mindeni, aki átvészelt már életében invazív pneumococcus-fertőzést még akkor is, ha nem sorolható az említett csoportokba. Az 1. táblázat az egyes szempontok szerint IPD kockázati csoportba tartozást szemléleti. A kockázati csoportba tartozás egyben a pneumococcus-vakcináció indikációját is jelenti. Különösen fontos hangsúlyozni a 65 éven felüli populáció vakcinálását, számukra egy oltás életük végéig megfelelő védettséget biztosít. A fiatal, rizikófaktorral nem rendelkező populáció vakcinálása nem indokolt. 2. A pneumococcus-vakcinák Aktív immunizációra mind a poliszacharid-, mind a konjugált pneumococcus-vakcinák alkalmasak. A poliszacharid-vakcinák az emberben bakterémiát leggyakrabban (összes 88%-a) okozó 23 szerotípus tokjának immunogenitásért felelős részét tartalmazzák, a konjugált vakcina pedig a gyermekkorban invazív betegséget leggyakrabban okozó hét szerotípusát fehérjéhez konjugálva. Az előbb említett, öt éven aluli gyermekek invazív pneumococcus-fertőzését felmérő vizsgálatban a kitenyészett pneumococcus-izolátumok a konjugált vakcinában reprezentált szerotípusokkal közel 70%-os egyezést mutattak. A poliszacharid pneumococcus-vakcinák nem alkalmasak immunmemória kialakítására, mert a tok poliszacharid önmagában T-independens (B-sejtekre irányuló) antigénválaszt indukál. Ennek megfelelően 2 (5) éven aluliakban immunválaszt kialakítani csak átmenetileg képes, ezért e korosztály immunizálására nem ajánlott. Magyarországon gyógyszertári forgalomban két poliszacharid-vakcina a Pneumo 23/Sanofi Pasteur és a Pneumovax23/MSD van forgalomban. Ezek mindegyike 23 szerotípust (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9F, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F és 33F) tartalmaz 25-25 mikrogrammnyi mennyiségben. A konjugált vakcinák jelenleg a 7-valens vakcina: Prevenar/Wyeth van forgalomban. A hét tokpoliszacharidot (2 mikrogramm 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C és 4 mikrogramm 6B) más baktériumból (diftéria) származó fehérjéhez konjugálva tartalmazza, így T-dependens antigénként immunmemória kialakítására is képes. A hét említett szerotípuson túl kereszt reaktivitással további szerocsoportok (6A, 9A, 9L, 18B, 18F) ellen is immunogén. Klinikai vizsgálatokban tesztelnek 10, 11 és 14-valens konjugált vakcinákat is. A konjugált vakcinák minden életkorban immunogének, de a 2 (5) éven aluliak immunizálására kizárólag ezek ajánlottak. 3. A pneumococcus-vakcinák hatékonysága és a kialakított immunitás tartama Általában az immunizáció hatékonyságán egyfelől a védetté váltak arányát, azaz az immunogenitás (a 100 fogékony oltását követően a védetté váltak arányát), másfelől az oltottakban mérhető ellenanyagválaszt értjük. A hatékonyságot tehát vagy a képződő specifikus ellenanyagok meghatározásával, vagy más, indirekt módon, a kiváltott betegség incidenciájának csökkenésével értékelik. A pneumococcus-fertőzés elleni immunizációt illetően a 0,2 mikrogramm/ml antitestkoncentráció feletti értéket fogadják el protektív hatásúnak, ugyanakkor vannak adatok arra is, hogy a különböző pneumococcusbetegségek megelőzéséhez némileg eltérő koncentrációk elégségesek. Fontos a keletkező immunglobulinok minősége, aviditása is, nemcsak pusztán a koncentrációja. Bár a kórokozó a szervezetben is elpusztulhat autolízissel, az opszonizáció-függő fagocitózis az infekciók leküzdésének fő eszköze, ám ez a mindennapi gyakorlat számára nem vizsgálható. Az invazív fertőzés incidenciájának megítéléséhez pedig összehasonlításra alkalmas, korspecifikus morbiditási adatok kellenek, melyek a legtöbb országban nem állnak rendelkezésre. A pneumococcus poliszacharid-vakcinák hatékonysága az egyes vizsgálatok szerint elérheti a 70 90%-ot, ám időben csökkenő tendenciájú, nem boosterelhető, és újraoltáskor immuntolerancia révén az ellenanyagképzés további csökkenése is előfordulhat. A 7-valens konjugált vakcina ezzel szemben 90%-ot meghaladó hatékonyságú a vakcinában reprezentált szerotípusokra némileg a keresztreakciót adókra is. Az immunitás tartós és boosterelhető. Invazív pneumococcus-betegségre az USA-ban jóval 90%-ot meghaladó hatékonyságot írtak le, sok európai országban 70% körüli hatékonyságot, más kontinenseken 50% körüli hatékonyságot igazoltak eddig. E vizsgálatokban a vakcinában reprezentált szerotípusok és az illető országban az IPD-t okozó törzsek közötti egyezést vizsgálva vontak le következtetéseket. A csecsemőkorban kezdett vakcinációt általánosan bevezető országokban az antibiotikum-rezisztens pneumococcus törzsek visszaszorulását is megfigyelték. Az öt éven aluliak otitiseinek megelőzésében igen eltérő eredmények olvashatók. Általában 6-7, illetve 30% körüli hatékonyságot tapasztaltak a vakcina és a keresztreakciókat adó szerotípusokat illetően, attól függően, hogy a vakcináció hatását az összes, bármilyen kórokozó kiváltotta középfülgyulladásra, vagy csak a pneumococcus otitisekre vizsgálták. Kétségtelen tény az is, hogy az oltás általános bevezetését követően a vakcinában nem reprezentált szerotípusok gyakoribb 2. TÁBLÁZAT. AJÁNLOTT OLTÁSI SÉMÁK GYERMEKKORBAN Életkor Vakcinadózisok száma Booster Vakcina típusa 2 6 hónaposok 3 oltás minimum 1 hónap időközzel 2. életévben Konjugált 7 11 hónaposok 2 oltás minimum 1 hónap időközzel 2. életévben, min. 6 hónappal a 2. után Konjugált 12 23 hónaposok 2 oltás minimum 2 hónap időközzel Nem szükséges Konjugált 2 5 évesek 1 oltás Nem szükséges Konjugált 2 5 éves, kockázati csoportba tartozó 2 oltás minimum 2 hónap időközzel Minimum 6 hónapra és 3 5 évvel később 1x Alapimmunizálásra Konjugált, boosterre poliszacharid <10 éves, kockázati csoportba tartozó 2 oltás minimum 2 hónap időközzel/1 oltás 3 5 évvel később Konjugált/poliszacharid 44 MAGYAR ORVOS
GYÓGYÍTÁS 3. TÁBLÁZAT. AJÁNLOTT OLTÁSI SÉMÁK FELNŐTTEKNEK Kockázati csoportba <65 éves 1 oltás Minimum 5 évre az első oltás után 1x Poliszacharid tartozó felnőtt >65 éves 1 oltás 5 évente Poliszacharid előfordulását lehetett mind a nasopharyngealis-hordozásban, mind az otitisekben pl. az Izraelben végzett vizsgálatokban megfigyelni, ennek gyakorlati következményeit azonban még igen korai megítélni. Figyelemre méltó az USA-beli tapasztalat, miszerint a 2000-ben kezdett, csecsemőkori, teljes körű oltások 2004-re minden életkori csoportban jelentősen, szignifikáns mértékben csökkentették az invazív pneumococcus-betegség előfordulási gyakoriságát, azaz populációs szintű immunitás kialakítása volt megfigyelhető. 4. Az ajánlott oltási sémák életkor szerint Az oltó orvosnak ajánlott a vakcinák Alkalmazási előiratát a védőoltás beadása előtt elolvasni (2. táblázat). Öt éven aluli gyermekek poliszacharidvakcinát lehetőleg ne kapjanak, két éven aluliak semmi esetre sem. Ha immunológiai kivizsgálás részeként, az ellenanyagválasz tesztelése céljából kaptak poliszacharid-vakcinát, és kockázati csoportba tartoznak, akkor két hónap különbséggel két vakcinadózist kapjanak a konjugált vakcinából (táblázat utolsó sora). Ép immunitású, valamilyen krónikus betegség/állapot miatt kockázati csoportba nem tartozó, öt évesnél idősebb gyermekek pneumococcus-fertőzés elleni oltása nem szükséges. Kockázati csoportba tartozó, öt évesnél idősebbek oltásait tekintve nincs kialakult álláspont. A konjugált vakcina adható, boosterelése poliszacharid-vakcinával elméleti megfontolások alapján szóba jöhet. A poliszacharid-vakcina önmagában is adható. (3. táblázat). Tervezett lépeltávolítás előtt 2 4 héttel, traumás splenektómiát követően a sebgyógyulás után lehet az életkor szerint adható vakcinával az immunizációt elvégezni. Elméleti megfontolások alapján minden életkorban idősekben is, bár ezzel kapcsolatban jelenleg még nincs elegendő tapasztalat előnyösebb lehet első alkalommal konjugált vakcina alkalmazása. Nincs még elegendő tapasztalat arra vonatkozóan sem, hogy a konjugált vakcinák kiváltotta immunválaszt érdemes-e, kell-e a későbbiekben ismétlő oltással (akár ismét konjugált, akár poliszacharid-vakcinával) boosterelni, illetve újra oltani. Az oltásokat intramuszkulárisan kell beadni gyermekeknek a comb középső külső harmadába, nagyobbakban a delta régióba. A pneumococcus-vakcinák inaktivált vakcinák, az életkor szerint kötelező oltásokhoz külön előírt időintervallum nélkül, tetszőlegesen illeszthetők. Más vakcinákkal egy időben, de eltérő végtagba adandók. 5. Oltási reakciók, mellékhatások Mind a poliszacharid-, mind a konjugált vakcinák jól tolerálhatóak, a mellékhatások a szokásos elsősorban az oltás beadásának helyén kialakuló lokális oltási reakciók. A konjugált vakcinák jellemzően kevesebb oltási reakcióval járnak, mint a poliszacharidvakcinák. Láz, rossz közérzet, fejfájás, hányás stb. ritka, az oltást követő 3-4 napon belül jelentkezhet legtöbbször. Súlyos oltási reakciót követően az újabb vakcinadózis beadása ellenjavallt. 6. A jövő kutatási irányai Az újabb konjugált pneumococcus-vakcinák megjelenése új irányt adott a vizsgálatoknak. A vakcinatípusok szelektív hatása a nasopharyngealis hordozásra és az indirekt populációs immunitásra, annak tartamára, előnyeire és potenciális hátrányaira, a pneumococcusok antibiotikum-rezisztenciájára a közeljövő izgalmas tudományos kérdései. III. REHABILITÁCIÓ IV. GONDOZÁS V. IRODALOMJEGYZÉK 1. Bejelentett fertőző betegségek Magyarországon 2004. (www.antsz.hu/oek, Különszámok, 2005.) 2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Comittee on Immunisation Practices (ACIP). MMWR, 1997;46(RR-8):1 24. 3. Hausdorff W.P., Bryant J., Paradiso P.R., Siber G.R.: Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use. part I. Clin. Infect. Dis. 2000;30:100 21. 4. Hausdorff W.P., Feikin D.R., Klugman K.P.: Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect. Dis. 2005(02);5:83 93. 5. Fraser D., Givon-Lavi N., Bilenko N., Dagan R.: A decade (1989 1998) of pediatric invasive pneumococcal disease in 2 populations residing in 1 geographical location: implications for vaccine choice. Clin. Infect. Dis. 2001;33:421 27. 6. Henrichsen J.: Six newly recognised types of Streptococcus pneumoniae. J. Clin. Microbiol. 1995;33:2759 62. 7. Hollingshead S.K., Briles D.E.: Streptococcus pneumoniae: new tools for an old pathogen. Curr. Opin. Microbiol. 2001;4:71 77. 8. Taha M.K., Deghmane A.E., Antignac A., Zarantonelli M.L., Larribe M., Alonso J.M.: The duality of virulence and transmissibility in Neisseria meningitidis. Trends Microbiol 2002;10:376 82. 9. Brueggermann A.B., Spratt B.G.: Geographic distribution and clonal diversity of Streptococcus pneumoniae serotype 1 isolates. J. Clin. Microbiol. 2003;41:4966 70. 10. Hsieh Y.C., Hsyeh P.R., Lu C.Y., Lee P.I., Lee C.Y., Huang L.M.: Clinical manifestations and and molecular epidemiology of necrotizing pneumonia and empyema caused by Streptococcus pneumoniae in children in Taiwan. Clin. Infect. Dis. 2004;38:830 35. 11. Smith T., Lehmann D., Montgomery J., Gratten M., Riley I.D., Alpers M.P.: Acquisition and invasiveness of different serotypes of Streptococcus pneumoniae in young children. Epidemiol Infect. 1993;111:27 39. 12. Feikin D.R., Davis M., Nwanyanwu O.C. et al.: Antibiotic resistance and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae colonising rural Malawian children. Ped. Inf. Dis. J. 2003;22:564 67. 13. Richter S.S., Heilman K.P., Coffman S.L. et al.: The molecular epidemiology of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States. 1994 2000. Clin. Infect. Dis. 2002;34:330 39. 14. Alpern E.R., Alessandrini E.A., McGowan G.L., Bell L.M., Shaw K.N.: Seroprevalence of occult pneumococcal bacteremia. Pediatrics 2001;108:23. 15. Hausdorff W.P., Bryant J., Kloek C., Paradiso P.R., Siber G.R.: The contribution of specific pneumococcal serogroups to different disease manifestations: implications for conjugate vaccine formulation and use. part II. Clin. Infect. Dis. 2000;30:122 40. 16. Dagan R., Givon-Lavi N., Bar-Ziv J., Porat N.: The association of nasopharyngeal (NP) S.pneumoniae (Pnc) serotypes with communityacquired alveolar pneumonia (CAAP) determined by WHO standarization of interpretation of chest radiographs in children (WHO-SICR). 4th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases; Helsinki, Finland; May 9 13, 2004. Abstract 44. 17. von Kries R., Hermann M., Hachmeister A. et al.: Prediction of the potential benefit of different pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in german children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002;21:1017 23. 18. Hoffmann J.A., Mason E.O., Schutze G.E. et al.: Streptococcus pneumoniae infections in the neonate. Pediatrics 2003;112:1095 102. 19. Shafinoori S., Ginocchio C.C., Greenberg A.J. et al.: Impact of pneumococcal conjugate vaccine and the severity of winter influenza-like illness on invasive pneumococcal infections in children and adults. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005;24:10 16. 20. Mészner Zs., Füzi M. and the Hungarian IPD Study Group: Prospective epidemilogical study of invasive pneumocccal disease in <5y old Hungarian children. ESPID, Valencia, 2005. 21. MMWR: Direct and Indirect Effects of Routine Vaccination of Children with 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Incidence of Invasive Pneumococcal Disease. United States. 1998 2003. September 16, 2005;54(36):893 897. 22. Dagan R., Sikuler-Cohen M., Zamir O., Janco J., Givon-Lavi N., Fraser D.: Effect of a conjugate pneumococcal vaccine on the occurrence of respiratory infections and antibiotic use in daycare center attendees. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001;20:951 8. 23. Fireman B., Black S.B., Shinefield H.R., Lee J., Lewis E., Ray P.: Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;22:10 6. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. KÉSZÍTETTE AZ INFEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM MAGYAR ORVOS 45
APRÓHIRDETÉS Hirdetését honlapunkon keresztül is feladhatja: www.magyarorvos.hu Telefon: 06-1-461-7486, fax: 06-1-461-0530 ÁLLÁST KERES.. Háziorvos helyettesítést vállal, illetve praxist vásárolna en vagy környékén (Pest megye). Telefon: (0620) 337-1741. ÁLLÁST KÍNÁL.. Belgyógyász és/vagy foglalkozásegészségügyi szakorvost keresünk budapesti magánrendelőnkbe! Érdeklődni Szabó Annamária HR vezetőnél a (0620) 373-3344-es telefonszámon lehet. Karcag Városi Önkormányzat házi gyermekorvosi praxis közalkalmazotti vagy vállalkozási formában történő betöltésére orvost keres. Telefon: (0659) 500-648. Halmajugra Községi Önkormányzat pályázatot hirdet háziorvosi körzet közalkalmazotti vagy vállalkozói formában történő betöltésére. Szolgálati lakás biztosított. Beadási határidő: a megjelenéstől számított 30 nap. Érdeklődni Somodi Tiborné polgármesternél vagy Pusztai Attila jegyzőnél a (0637) 375-500 telefonszámon lehet. A Fővárosi Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet (1041, Kongresszusi naptár Első Magyar Magánorvos Bál Időpont: 2007. február 3. Helyszín: Corinthia Grand Hotel Royal, Szent Agáta Mammológus Nap Időpont: 2007. február 3. Helyszín: Szent János Kórház előadóterme, Hepatológia 2007 Időpont: 2007. február 7. Helyszín: Dentális implantológiai alapismeretek Időpont: 2007. február 7 8. Helyszín: Accor Hotel Novotel, Szeged Hazamentem a PIC-ből II. Kongresszusa Időpont: 2007. február 10. Helyszín: TIT Stúdió Egyesület, Nyár u. 103.) kórházi orvosigazgatója pályázatot hirdet I. Neurorehabilitációs, valamint Neurológiai osztályára rehabilitációs, illetve neurológus szakorvos részére. Szakvizsga előtt állók jelentkezését is várjuk. Jelentkezés dr. Neumann Tibor orvosigazgatónál. Telefon: (061) 369-8139. től 10 km-re, gyermekorvosi praxisba keresek szakorvost kiemelt fizetéssel. Telefon: (0630) 303-7888. Orvosi kiadó főállású orvos-szerkesztőt keres! Feltétel: orvosi diploma, angol nyelvtudás, jó magyar nyelvi készség, felhasználói szintű PC ismeret, szerkesztői, fordítói gyakorlat előny. Jelentkezéseket szakmai önéletrajz és a teljes munkaidőre vonatkozó nettó fizetési igény csatolásával az allas@science-content.com e-mail címre várunk. Arany Alkony Kht. pályázatot hirdet intézményi orvos pozíció betöltésére. Feltétel: belgyógyász szakvizsga. Munkavégzés helye:. Fizetés: versenyképes juttatások. Telefon: (061) 414-3377, e-mail: aranyalkony@ aranyalkony.hu. Reumatológus vezető szakorvost keres a Zalakarosi Gránit Gyógyfürdő Zrt. IME II. Regionális Konferencia Időpont: 2007. február 14. Helyszín: Best Western Hotel Hungaria, A Magyar Oxyológiai Társaság Tudományos Ülése Időpont: 2007. február 14. Helyszín: OMSZ, III. Szülészeti-Nőgyógyászati Prevenciós Konferencia és Kiállítás, Jubileumi Nagygyűlés Időpont: 2007. február 15 16. Helyszín: Nemzeti Színház, Baross utcai Szülészeti Esték 63. Időpont: 2007. február 15. Helyszín: SE ÁOK I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, VII. Gasztroenterológiai Továbbképző Tanfolyam Időpont: 2007. február 16. Helyszín: Hotel Sofitel Atrium, IGAZGYÖNGY Elit Társközvetítõ Értékrendünk a megbízhatóság! Garantált társtalálás! Szeretettel várom önöket! Cím:, Falk Miksa u. 4. fszt. 2. Almássy Éva telefon: (061) 332-8344 www.igazgyongyelit.hu Akkreditált rendezvény! IV. Szegedi Bőrgyógyászati Továbbképző Hét Szeged, 2007. március 5 9. Információ, jelentkezés: http://prof-congress.hu/2007/derma7 reumatológus szakorvosi végzettséggel. Lakás megoldható. Jelentkezési határidő: 2007. február 29. Érdeklődni lehet a (0693) 340-806 telefonszámon Horváth Vencel elnök-vezérigazgatónál. Sopron MJV Erzsébet Kórház, DE OEC Oktató Kórház (9400 Sopron, Győri u. 15.) főigazgató MRT Mellkasi Munkacsoport 8. ülése TRT Területi Radiológus Továbbképzés: Zala Baranya Somogy Időpont: 2007. február 17. Helyszín: Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg Intervenciós radiológia Időpont: 2007. február 19 22. Helyszín: SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged Endokrin Centrumok továbbképzés Időpont: 2007. február 21. Helyszín: Országos Gyógyintézeti Központ, 17. Füvészkerti Urológus Napok, Urofarsang 2007 Időpont: 2007. február 23. Helyszín: Európa Kongresszusi Központ, 25. Consilium trimestre Az elhízás szülészeti és nőgyógyászati vonatkozásai 46 MAGYAR ORVOS
APRÓHIRDETÉS PÁLYÁZATI KIÍRÁS Bicske Városi Önkormányzat Képviselőtestülete Bicske Város Egészségügyi Koncepciója által meghatározott feladatok végrehajtására pályázatot ír ki. Feladat: Bicske Város Egészségügyi Koncepciója által meghatározott feladatok végrehajtása céljából egy rövid távú egyéves, és egy középtávú ötéves szakmai terv kidolgozása. A kész anyagot 6 példányban, 2007. április 30-áig kell elkészíteni. A pályázat tartalma: A pályázónak fel kell vázolnia a szakmai tervek szerkezetét, tartalmát, illetve árajánlatot kell tennie. Benyújtási határidő: 2007. február 28. A pályázat elbírálásának határideje: legkésőbb a benyújtási határidőt követő 30. nap. A pályázatot írásban, a Polgármesteri Hivatal címére (2060 Bicske, Kossuth tér 14.) kell megküldeni. Bicske Város Egészségügyi Koncepciója ugyanitt, 3000 Ft kifizetése ellenében átvehető. Tájékoztatás a (0622) 566-535-ös telefonszámon Erki Valériától kérhető. főorvosa felvételt hirdet belgyógyászati szakmacsoport vezető főorvos részére. Bérezés Kjt., illetve megegyezés szerint. Az állás az elbírálás után azonnal betölthető. A pályázat benyújtásának határideje: az Egészségügyi Közlönyben történő megjelenést követő 30. nap. Érdeklődni prof. dr. Baranyai Tibor főigazgató főorvosnál a fenti címen, illetve a (0699) 311-340-es telefonszámon lehet. Vaszary Kolos Kórház (2500 Esztergom, Petőfi S. u. 26 28.) orvosigazgatója az alábbi orvosi állásokat hirdeti meg: urológiára 1 fő szakorvos, vagy szakvizsgához közel álló részére; onkológiára 1 fő szakorvos, vagy szakvizsgához közel álló részére; gyermekosztályra 1 fő szakorvos, vagy szakvizsgához közel álló részére (nappali kórház gyermekgyógyászati feladatainak ellátására, ről kijárással Akkreditált rendezvény! A Magyar Fejfájás Társaság XIV. Kongresszusa Siófok, 2007. május 4 5. Információ, jelentkezés: http://prof-congress.hu/2007/fej-2007 megoldható). Érdeklődni dr. Pák Gábor orvosigazgatónál a (0630) 274-6652-es telefonszámon lehet. A Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórházának mb. főigazgatója felvételt hirdet Fogászati és szájsebészeti osztályra 3 fő fogszakorvosi állás betöltésére. Feladat: fogászati alapellátás biztosítása. Pályázathoz csatolandó: szakmai önéletrajz, végzettséget igazoló okmányok másolata. NEMES TAMÁS okleveles mûtárgy-restaurátor V. kerület, Veres Pálné utca 33. Telefon: 337-4979, 318-3979 Az állás azonnal betölthető. Kiemelt bérezés. Lakás megbeszélés tárgyát képezi. A jelentkezéseket (a fentiekben megjelölt másolatokkal, önéletrajzzal) a Személyzeti osztályra kérjük benyújtani (2800 Tatabánya, Dózsa György út 77.). További információt a főigazgatói titkárságon Dr. Nemeskéri Mariann mb. főigazgatótól lehet kérni a (0634) 515-470- es telefonszámon. Időpont: 2007. február 23. Helyszín: SZTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika tanterme, Szeged,,Marketing, public relations és reklám az egészségügyben X. Országos Konferencia Időpont: 2007. február 22. Helyszín: Hunguest Hotel Platánus, Családorvos kutatók Országos Szervezete (CSAKOSZ) VI. Kongresszusa Időpont: 2007. február 23. Helyszín: Hotel Béke, Hajdúszoboszló Nagyerdei Gyermekgyógyászati Esték Időpont: 2007. február 23. Helyszín: DEOEC Gyermekklinika tanterme, Debrecen Középhaladó implantológiai tanfolyam Időpont: 2007. február 23 24. Helyszín: Accor Hotel Novotel, Szeged III. Nemzetközi Artériás Stiffness Szimpózium és a Magyar Artériás Stiffness Társaság I. Kongresszusa Időpont: 2007. február 23 24. Helyszín: Thermal Hotel Margitsziget, MEDTEC kiállítás és konferencia Időpont: 2007. február 27 március 1. Helyszín: Messe Stuttgart, Németország X. (Jubileumi) i Gyermekgyógyászati Továbbképző Tanfolyam Időpont: 2007. március 2 3. Helyszín: Európa Kongresszusi Központ, Endokrin betegek perioperatív ellátása továbbképző tanfolyam Időpont: 2007. március 2 3. Helyszín: BM Duna Palota, XV. Dunántúli Diabetes Hétvége Időpont: 2007. március 2 4. Helyszín: Hotel Club Tihany, Tihany Az orvosi felelősség Időpont: 2007. március 2. Helyszín: MTESZ Székház, DE Klinikai Orvostudomány Doktori Iskola Klinikai Immunológia Ágának Allergológiai Ülése Időpont: 2007. március 2. Helyszín: DEOEC, Debrecen Endokrin betegek perioperatív ellátása, Továbbképző tanfolyam Időpont: 2007. március 2 3. Helyszín: BM Duna Palota, Magángyógyszertárak Működtetése 2007. Időpont: 2007. március 2 4. Helyszín: Siófok IV. Szegedi Bőrgyógyászati Továbbképző Hét Időpont: 2007. március 5 9. Helyszín: Pedagógiai Rendezvényház, SZTE ÁOK Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Szeged MAGYAR ORVOS 47
KONFERENCIA MAGYARORSZÁG LEGNAGYOBB TÁRSKERESÕ FRANCHISE KLUBJA VÁRJA ÖNT! Speciális szolgáltatásaink: igényes ügyfélkör, színvonalas rendezvények, sikerdíjas társkeresés, globál bankos társkeresés, otthoni hozzáférés. Hívjon bizalommal és találjon társat nálunk! VI. ker., Bajcsy Zsilinszky út 17. Telefon: (061) 302-7324, (061) 302-0593, Turu Ildikó. AKKREDITÁLT RENDEZVÉNY! Hevesy György Magyar Orvostudományi Nukleáris Társaság XV. Kongresszusa Szeged, 2007. május 24 26. Információ, jelentkezés: http://prof-congress.hu/2007/mont A Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház (1115, Tétényi út 12 16.) főigazgatója felvételt hirdet a kórház mátrix rendszerben működő Operatív Szakmák Szervezetébe érsebész szakorvosi állásra. Sebészeti szakvizsgával rendelkező, érsebészet iránt érdeklődő fiatal szakorvossal az állás betölthető. A műtő a legkorszerűbb érsebészeti felszereléssel rendelkezik, beleértve az intraoperatív DSA készüléket is, így lehetőség van az érműtéttel együlésben végzett intervenciós beavatkozásokra is (PTA, sten beültetés stb.). Csatolandó: orvosi diploma és szakvizsga bizonyítvány másolata, MOK tagsági igazolás. Egyéb információk: bérezés Kjt. szerint. Érdeklődni dr. Mogán István profilvezető főorvosnál a fenti címen, illetve a (061) 464-8646-os telefonszámon lehet. PRAXIS.. től 25 km-re, 1850 fős vegyes praxis, 12 éves számítógépes adatbázissal, IBR eladó. Tel: (0620) 457-7866. Veszprémtől 10 percre, 940 fős gyermekorvosi praxisjog eladó. Telefon: (0670) 333-6059. Dunaföldváron 1900 fős felnőtt háziorvosi praxis eladó. Ügyelet központi, fakultatív. Telefon: (0630) 292-8914. Kispesten 1400 fős felnőtt háziorvosi praxis eladó. Telefon: (0620) 932-5445. XVI. kerületben 1350 fős gyermekorvosi praxis eladó. Telefon: (0670) 334-0953. IX. kerületi lakótelepi, ISO követelményeknek megfelelő, beruházott, 500 kártyás házi gyermekorvosi praxis nyugdíjba vonulás miatt eladó. Telefon: (0630) 961-4363, (061) 280-6222, (061) 280-7990. Felnőtt háziorvosi praxis jó adottságokkal Hódmezővásárhelyen eladó. Telefon:(0670) 314-1734 (18 óra után). BÉRLET.. Oktogonnál 10 éve működő magán-rendelőben rendelési idő kiadó. Érdeklődni napközben a (0630) 991-8484-es telefonszámon lehet. Ó-Mátyásföldön betegellátó centrum kialakításához társakat, bérlőket keresünk, illetve rendelőkké alakítható egységek bérbeadók. Izsák Judit, telefon: (0670) 949-0810. Exkluzív fogorvosi rendelőben bőrgyógyász allergológus részére rendelő kiadó a XVII. kerületben. Telefon: (061) 253-7048. EGYÉB.. Orvosok, rendelőintézetek részére egyedi kiadványok készítése: vizitdíj nyugtatömbök, beutalók, biankó vények, névjegyek stb. Fazekas Nyomda, telefon/fax: (0666) 313-896, e-mail: fazekas@szarvas.hu. 3D ultrahangkészülék (Envisor, Philips) eladó. 3 éves, 1-1 hasi konvex, illetve hüvelyi vizsgálófej, Sony printer, legújabb szoftver. Telefon: (0630) 952-6622. XII. Debreceni Kardiológiai Napok Időpont: 2007. március 7 10. Helyszín: Debreceni Egyetem, Debrecen Redoxhomeostasis Tudományos Konferencia Időpont: 2007. március 8. Helyszín: Seregélyesi Objektív Audiometriai Hétvége Időpont: 2007. március 9 10. Helyszín: Seregélyes Korrekciók szemüvegrendelés, kontaktlencse-illesztés, refraktív műtétek Időpont: 2007. március 9 10. Helyszín: Debreceni Egyetem Szemklinika, Debrecen ProMedicina 2007 Nemzeti Egészségügyi Programok Kongresszus Időpont: 2007. március 21 23. Helyszín: Semmelweis Egyetem, Nagyvárad téri Elméleti Tömb, Operating Theatre Course on Gynecologie Cancer Surgery Időpont: 2007. március 21. Helyszín: Danubius Thermál és Konferencia Hotel Hélia, Magyar Sebész Társaság Coloproctologiai Szekció 2007. évi Kongresszusa Időpont: 2007. március 22 24. Helyszín: Kölcsey Konferencia Központ, Debrecen XIV. Racionális Gyógyszerterápia Továbbképző Tanfolyam Időpont: 2007. március 22 24. Helyszín: Hotel Park Inn, Sárvár Sítábor-orvosi, haladó szintű, továbbképző konferencia Időpont: 2007. március 22 25. Helyszín: Ausztria MNT Cervixpatológiai Szekció XVII. Tudományos Ülése Időpont: 2007. március 22 24. Helyszín: Béke Hotel, Hajdúszoboszló Házi Szaknyelvi Konferencia Időpont: 2007. március 23. Helyszín: PTE, Pécs Otthoni Szakápolás és Hospice Továbbképző Konferencia Időpont: 2007. március 23. Helyszín: Arany János Művelődési Központ, Nagykőrös Új Évezred Gyógyszertára 2007 Időpont: 2007. március 23 25. Helyszín: Hunguest Hotel Pelion, Tapolca TRT Területi Radiológus Továbbképzés: Mozgásszervi diagnosztika Időpont: 2007. március 24. Helyszín: Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika tanterme, A sí-tábororvosok képzése és a sí balesetek megelőzése Időpont: 2007. március 25 31. Helyszín: Lachtal (Ausztria) 48 MAGYAR ORVOS