Dankó Dávid Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézet david.danko @ uni-corvinus.hu Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Budapest, 2010. november 18.
Az inkontinens betegek száma nehezen becsülhetı, de a prevalencia a nemzetközi adatok alapján 4-8%-ra tehetı Tartós vizeletinkontinenciában szenvedık becsült száma a nemzetközi prevalenciaadatok alapján: kb. 400-800 ezer fı* Felismert betegek száma a nemzetközi szakirodalom alapján kb. 240-480 ezer fı Gyógyászati segédeszközt használók száma (ISO 09 24, 09 27, 09 30) 2009. június 1. és 2010. július 30. között kb. 160.000 fı (ebbıl közgyógyellátott kb. 28%) 09 24: kb. 11.700 fı 09 27: kb. 11200 fı 09 30: kb. 152.000 fı Források: Abrams (2009), Andersson (2008), Azuma (2008), Bartoli (2010), Bradway (2008), Milsom (2010), Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) * a 15 évnél idısebb népességet tekintve, átmeneti (szituatív) inkontinencia, pl. terhességhez kapcsolódó inkontinencia nélkül Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (2)
A rendszerszemlélető inkontinenciaellátás nemcsak Magyarországon, hanem egész Európában akadályokba ütközik Fekvıbeteg-ellátás (HBCs 11P) (11P 570D 1,23341 súly) GYSE-kassza (ingerlık, katéterek, kondomok, betétek, nadrágpelenkák) Gyógyszerkassza (oxibutinin; darifenacin, solifenacin; desmopressin) A konzervatív stratégiák alkalmazása elégtelen az elsı terápiás vonalban A kezelés azoknál is gyógyászati segédeszközökkel kezdıdik, akik definitív ellátásban volnának részesíthetık Kasszák közötti forrásátcsoportosítás rugalmatlansága, bürokratikus mőködés Egészségbiztosítói szemmel veszélyes indikáció: Magas betegszám miatt a finanszírozást érintı döntések hatalmas költségvetési kihatással bírhatnak ( forráselszabadulás ) Egészségbiztosító által ellenırizhetı kemény végpontok hiánya a klinikai diagnózisban Számos profitorientált szereplı, nehezen áttekinthetı piac Nehezen áttekinthetı termékbesorolások Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (3)
A mai gyógyászatisegédeszköz-ellátás az elfektetı modell logikájára épül Elfektetı modell Sztereotípia: magatehetetlen, gondozásra szoruló beteg Alapattitőd: a beteg passzív, nem törekszik a részvételre saját élete alakításában, nem osztható meg vele felelısség Hierarchikus orvos-beteg viszony ( szülı-gyerek ) Mennyiségi ellátás, szolgáltatások nélkül A hatóság a piaccal és az orvosokkal kommunikál Nincs érdemi életminıségjavulás, cserébe magasak az ellátási költségek (pazarlás) A beteget stigmatizálja, tüneti terápiákban részesíti Támogató-emancipáló modell Sztereotípia: egészségtudatos, önálló életre törekvı beteg Alapattitőd: a beteg aktív, igényli a részvételt saját élete alakításában, hajlandó felelısséget vállalni magáért Emancipált orvos-beteg viszony ( felnıtt-felnıtt ) Minıségi ellátás, kapcsolódó szolgáltatásokkal A hatóság fıként az orvosokkal és betegekkel kommunikál Érdemi életminıség-javulás, magas ellátási költségek, de kevesebb a pazarlás Beteget bátorítja, a betegség okainak feltárására törekszik Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (4)
GYSE- STRATÉGIA Nem tisztázott, hogy mi a GYSE-ellátás küldetése és célja az egészségügyi ellátásokon belül Nem világos, hogy a GYSEellátás miként kapcsolódik a szociálpolitikához és a vállalkozáspolitikához Nincsenek kijelölve a priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok ELLÁTÁS SZABÁLYOZÁSA A termékismertetésre vonatkozó ésszerőtlen és életszerőtlen elıírások miatt a betegek nem jutnak hozzá a számukra szükséges információhoz A támogatási rendszer változásai kiszámíthatatlanok, jellemzıek a főnyíró-elvő beavatkozások TÁMOGATÁSI RENDSZER A listás közgyógyellátási rendszer torz piaci érdekeltségeket hoz létre, és minıségromboló hatású HATÓSÁGI FOLYAMATOK A termékbefogadási eljárások bürokratikusak, ugyanakkor hiányzanak belılük az érdemi minıségi kontrollt biztosító követelményjegyzékek és magán viseli a GYSE-ellátási rendszer szinte összes problémáját Nem megoldott a gyártók és a forgalmazott eszközök minıségi kontrollja, a nem-megfelelı termékek és szállítók kiszőrése A támogatási rendszer az eszközökhöz és nem a betegeknek nyújt támogatást, így az üzleti szempontok a betegérdek felébe kerekednek A betegek által átmeneti ideig használt eszközök kölcsönzése vagy tartós használatba adása nem megoldott Az egyedi és bizonyos adaptív eszközök kérelemre történı befogadása életszerőtlen és a gyakorlatban mőködésképtelen A GYSE-ellátással kapcsolatos felelısségek túl sok hatóság között oszlanak meg, így a piac valójában szabályozatlan Az orvosok GYSE-vel kapcsolatos ismeretei nem elegendıek, a GYSE nem szerepel az orvosi felsıoktatás tantervében A támogatási rendszer nem veszi figyelembe az eszközökhöz kapcsolódó szolgáltatások fokozódó jelentıségét PIAC A főnyíró-elvő beavatkozások hatására a rövid távú üzleti szemlélet elıtérbe kerülése A támogatott GYSE-ellátás felszerelt és speciális szakismeretekkel rendelkezı centrumok helyett szétaprózottan történik TB-támogatott piac nélkül életképtelennek bizonyuló mikrovállalkozások, elégtelen eszköz- és szakemberállománnyal A támogatáselszámolás rendszere elavult, hiányoznak belıle a folyamatba épített kontrollok Megosztott, részérdekeket képviselı érdekképviseletek, piaci befolyás alatt álló betegszervezetek A narancssárgával jelölt mezık jelölik az inkontinencia eszközei esetében is releváns problémákat! RÖVID TÁVÚ SZEMLÉLET MENNYISÉGI SZEMLÉLET DOMINANCIÁJA EREDMÉNYTELEN TÚLSZABÁLYOZÁS JELENTİS EGÉSZSÉGVESZTESÉG, KISZOLGÁLTATOTT BETEGEK Forrás: Dankó Dávid Molnár Márk Péter: Gyógyászati segédeszközök Javaslatok egy minıségi ellátási rendszer kialakítására (Vitaanyag) Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (5)
A hatóságok nem látszanak megérteni, hogy az egészségkárosodással élık jelentıs része képes élete vezetésére és akarja is azt Elavult, paternalista rendszer, amelyben a hatóságok elsıdlegesen magukra, másodlagosan a piaci szereplıkkel folytatott alkudozásokra támaszkodnak, leginkább pedig a homokba dugják a fejüket A betegeket a hatóságok nem kérdezik igaz, nem is érdemes minden betegszervezetet megkérdezni Elsı eszközfelírás Eszközkiváltás Eszközhasználat Ismételt ellátás A beteget hiányosan tájékoztatják az elérhetı terápiás lehetıségekrıl A betegnek nincs joga az önálló tájékozódáshoz A beteg nem kap pszichológiai segítséget Céges szakrendelések Betegadatok megszerzése A betegtıl többlettérítési díjat kérnek (noha nem lehet) A betegnek elengedik a térítési díjat (noha ezt sem lehet) A helyettesíthetıségre vonatkozó információkat a beteg nem kapja meg A beteg nem tudja kipróbálni az eszközt (hogy számára alkalmas-e) A beteg egyedi igényei sokszor figyelmen kívül maradnak A kiszolgált eszközök egy része alkalmatlan a használatra (rossz minıségő), de a beteg kihordási idın belül nem kaphat helyette újat A beteg automatikusan megkapja az eszközt, akár kéri, akár nem A beteggel nem konzultálnak a terápiás szükségleteirıl A beteg nevére felírják az eszközt, de a beteg nem találkozik az eszközzel A betegtıl többlettérítési díjat kérnek vagy elengedik a térítési díjat A beteg nem jut információhoz Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (6)
A GYSE-kasszából az inkontinencia segédeszközeire irányul a legnagyobb támogatáskiáramlás A 20 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportra kifizetett társadalombiztosítási támogatás (millió Ft, bruttó, 2009. július - 2010. június) Inkontinenciabetétek és nadrágpelenkák Hallásjavító készülékek Kötszerek Inzulinterápia segédeszközei Sztómaterápiás eszközök Ortopéd cipők és tartozékaik Alsóvégtag-protézisek Kerekesszékek és tartozékaik Alsóvégtag-ortézisek Gerincortézisek Egyéb nemvégtag-protézisek Légzésterápia segédeszközei Mopedek és motorkerékpárok Kompressziós pólyák és harisnyák Vizeletelvezetők és vizeletgyűjtők Járóbotok, mankók és járókeretek Szobai WC-k, magasítók, ülőkék, kapaszkodók Szemüvegek és kontaktlencsék Tracheostomiás segédeszközök Melltartók emlőprotézisekhez 712 682 623 559 543 369 301 170 163 151 1 180 2589 2458 1974 1756 3 977 4 437 5 966 5 733 6 678 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 Forrás: OEP Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (7)
Az inkontinenciabetétek havi forgalmának alakulása (2009. január - 2010. április, Ft) 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 200901 200902 200903 200904 200905 200906 200907 200908 200909 200910 200911 200912 201001 201002 201003 201004 Egyszer használatos incontinentia betétek 250 ml-ig Egyszer használatos incontinentia betétek 251-350 ml Egyszer használatos inkontinenciabetétek 351ml-900ml között Egyszer használatos inkontinenciabetétek 901ml-1100 ml között Egyszer használatos inkontinenciabetétek 1101ml-1300 ml között Egyszer használatos inkontinenciabetétek 1301ml felett A forgalmi adatok igazolni látszanak a korábbi feltételezést, miszerint a 2009. augusztusi korrekció egyszeri, pontszerő hatást gyakorolt. Forrás: OEP Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (8)
Ahhoz, hogy a beteg kiszolgáltatottságát mérsékelni lehessen, alapvetı szemléletmódváltásra van szükség A mai betegadat-védelmi és betegjogi szabályozás a XX. század második felének szemléletét tükrözi, és korlátozza a betegek egészséghez való jogát Az eszközközpontú támogatási rendszer a betegek szempontjából rugalmatlan, és gátolja a hatékony GYSE-ellátást Nem minden kezelıorvos ismeri elegendı mélységben a gyógyászati segédeszközöket, így a betegek nem jutnak hozzá a számukra legmegfelelıbb eszközökhöz A piaci szereplık egy része infrastruktúrája és szemléletmódja okán képtelen a minıségi ellátás követelményeinek való megfelelésre A gyógyulás / megfelelı gondozás csak megfelelı betegegyüttmőködés és terápia-nyomonkövetés, valamint ellenırizhetı betegutak mellett lehetséges Az igen költséges terápiák biztosítása csak a betegek egyidejő kötelezettségvállalása mellett lehetséges Betegközpontú támogatási rendszerre van szükség, ahol a beteg egészségi állapota alapján szolgáltatáscsomagokban részesül Biztosítani kell a betegek információhoz való hozzáférését, bevonásukat a saját életükrıl szóló döntésekbe (a GYSE nem gyógyszer!) A specializált ellátásokat kisszámú, de jól felszerelt, és szakképzett munkaerıvel rendelkezı centrumba kell összevonni Ki kell dolgozni az inkontinencia finanszírozási protokollját A GYSE-ismereteket be kell építeni az orvosképzésbe A betegedukációt érintı korlátozásokat fel kell oldani Piactisztításra van szükség a betegek érdekében A fusicégek mőködési engedélyét az ÁNTSZ-nek haladéktalanul vissza kell vonnia Ha az ÁNTSZ ezt nem teszi meg, az egészségbiztosítónak kellene szerzıdést bontania Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (9)
Mennyiségi szemlélet helyett minıségi szemléletre van szükség Jelenlegi rendszer Javasolt rendszer Sok eszközre kevés támogatás Kevesebb eszközre több támogatás Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (10)
Eszközközpontú támogatási rendszer helyett betegközpontú támogatási rendszert kell kialakítani Betegtájékoztatás Közgyógykeret Keretösszeg A betegtájékoztatás és termékismertetés kapcsán elválik egymástól a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre vonatkozó szabályozás A gyógyászati segédeszközök ismertetésére vonatkozó korlátozások megszőnnek Lehetséges kompromisszum a jogalkotói elvárások és az ésszerőség között: a nagymédiás kommunikáció, valamint a támogatásra való utalás tilalmának fenntartása A gyártótól a beteg irányába történı kommunikáció lehetségessé válik A termékekhez kiegészítı szolgáltatások kapcsolódnak A tételes közgyógylista megszőnik az egyszer használatos eszközök (köztük az inkontinencia segédeszközei) esetében A közgyógyellátottak havi GYSEközgyógykeretre jogosultak, amelyet a betegségük kapcsán indokolt eszközökre fordíthatnak A beteg szabadon dönthet, hogy kerete terhére több, de olcsóbb, avagy kevesebb, de drágább eszközt vált ki A referenciaeszköznél drágább eszközök is elérhetıvé válnak a közgyógyellátottak számára A közgyógy-jogosultság elbírálásának folyamata egyszerősödik A beteg negyedévente az átlagos terápiás költségének megfelelı utalványban részesül, amit a kezeléséhez indokolt eszközökre szabadon levásárolhat A keretösszeg ún. HTLkategóriához kapcsolódik: a kezelıorvos állapítja meg, és tünteti fel a vényen A keretösszeg legfeljebb 3 alkalommal automatikusan újraaktiválódik ( kis fordulónap ) Évente egyszer szakorvosi kontroll, majd érvényes vény ellenében történı újraaktiválás ( nagy fordulónap ) Nincs vegyes fizetés és törtösszegő vásárlás, de éven belül a keretösszeg görgethetı Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (11)
Szükséges intézkedések, amelyek elmaradtak az elmúlt években Eszközbesorolási rendszer (ISO-fa) egyszerősítése Folyamatba épített ellenırzések szerepének erısítése Háromhavi terápiás limit ( keretösszeg ) és közgyógykeret bevezetése Fıbb intézkedések az inkontinenciaellátás kapcsán Bentlakásos intézmények eszközellátásának rendezése Forgalmazás szabályozásának átalakítása Eszközspecifikációk kidolgozása Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (12)
Következtetések Rövid távon minıségi szemlélető, betegközpontú támogatási rendszert kell kialakítani Mennyiségi szemlélet helyett minıségi szemléletre van szükség Középtávon meg kell vizsgálni a betegséget megszüntetı stratégiák finanszírozhatóságát Illúzió azt elvárni, hogy a finanszírozó az inkontinens betegek teljes körét ellássa A támogatott eszközkör revíziója nem halogatható tovább A betegtájékoztatást érintı ésszerőtlen korlátozásokat hatályon kívül kell helyezni Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18. (13)