Fogászati lakkok és alkalmazásuk a gyermekfogászati és fogszabályozási gyakorlatban

Fogászati lakkok és alkalmazásuk a gyermekfogászati és fogszabályozási gyakorlatban Dr. habil. Madléna Melinda egyetemi docens Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika

Erosio Caries Sav Sav Fogállományvesztés bakteriális közreműködés nélkül Fogállományvesztés baktériumok által termelt savak következtében (A. Lussi, C. Stecksén-Blicks)

A dentális plakk kialakulása Gazda- Szervezet /Fogfelszín Baktériumok PLAKK Szénhidrátok MM

MIKROBIOLÓGIA A.actynomycetemcomitans MM

Caries kialakulása A savas ph idővel semlegesítődhet remineralizáció Gyakori cariogén attack (demineralizációs hatás) kevesebb idő a remineralizációra demineralizáció túlsúlya CARIES Ábra forrása: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_preventiv_fogaszat/ch03s02.html

Megelőzési lehetőségek Instruálás, motiválás mechanikai plakk kontroll Klórhexidin (CHX) tartalmú szerek alkalmazása Fluorid (F) tartalmú szerek alkalmazása Kazein-foszfopeptid amorf kalcium foszfát (CPP-ACP) tartalmú szerek alkalmazása

MIÉRT OPTIMÁLIS A KLÓRHEXIDIN? HATÁSSPEKTRUMA A LEGSZÉLESEBB (Pader és mtsai 1988) Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok ellen egyaránt hatásos Antivirális hatás Antifungális hatás SZUBSZTANTIVITÁSA A LEGMAGASABB (Greenstein és mtsai, 1986) SM!!! MM

A KLÓRHEXIDIN HATÁSAI Direkt hatás: baktériumok ellen Bactericid, magas koncentrációban a baktériumokat elpusztítja Bacteriosztatikus, alacsony koncentrációban növekedést gátló Indirekt: antiplakk hatás MM

Klórhexidin Hatása : o antimikróbás és antiszeptikus szer o Csökkenti az acidogén baktériumok szintjét (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) a nyálban és a plakkban a carieszes léziók száma Alkalmazása : fogkrém, szájöblítő, gél, spray, lakk

Fluorid Hatása: o beépül a fogzománc hidroxi-apatit szerkezetébe fluorapatit vagy fluor-hidroxiapatit formájában o csökkenti az ásványi anyagok oldhatóságát o a fogat ellenállóbbá teszi a demineralizációval szemben o gátolja a cariogén baktériumok növekedését a plakkban Alkalmazása: o Szisztémás formában (ivóvíz, só, tej) o Lokális formában pl. fogkrém, szájvíz, gél, lakk

Kazein-foszfopeptid amorf kalcium foszfát (CPP-ACP) ACP = Amorphous Calcium Phosphate Szabad kálcium- és foszfát- ionokat tartalmaz CPP A tejben megtalálható kazeinből származik Casein Phospho Peptide Ragad a foghoz, pellikulához, plakkhoz, nyálkahártyához Alkalmazása: krém, lakk

Fogászati lakkok alkalmazásának előnyei Egyszerűen, könnyen, biztonságosan alkalmazhatók A kezelés viszonylag rövid időt vesz igénybe Célzott védelmet nyújtanak a veszélyeztetett fogfelszínek számára, elősegítik a remineralizációt A fogfelszínen megtapadva rezervoirként szolgálnak, lassú és folyamatos hatóanyag felszabadulást biztosítva

Fogászati lakkok alkalmazásának előnyei Alkalmazásuk független a beteg otthoni együttműködésétől Mellékhatások ritkán fordulnak elő, szisztémás hatásuk is limitált Gyermekeknél /speciális igényű pácienseknél is biztonsággal alkalmazhatók [a F tart. lakkok alkalmazása után alacsonyabb plazma F szintet mértek (átl. 3-6 μmol/l), mint pl. gél használata után (átl. 16-76 μmol/l) (fogkrém: átl. 4 μmol/l)]

Fogászati lakkok alkalmazásának hátrányai Bizonyos típusoknál a lakk felhelyezését követően a fog átmenetileg sárgás színt mutat, ami esztétikailag kedvezőtlen (pl. Duraphat) Csak professzionálisan alkalmazhatók Alkalmazásukat bizonyos időközönként ismételni kell Alkalmazásuk során ritkán mellékhatások jelentkezhetnek (nyálkahártya duzzanat, égő érzés, allergiás stomatitis, hányás)

Fogászati lakkok alkalmazásának Rizikócsoportok indikációi általában pl. magas Streptococcus mutans (SM) szint a nyálban/plakkban, rossz szájhigiéne, xerostomia, gingivitis, fix fogszabályozó készüléket viselők Fognyaki érzékenység, dentin hiperszenzitivitás

Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok professzionális alkalmazásának legfontosabb előnyei Célzott védelem a veszélyeztetett fogak/felszínek számára Független a beteg együttműködésétől Hatékonyság Hosszú ideig tartó CHX hatás A CHX kellemetlen mellékhatásai kiküszöbölhetők Van Rijkom 1996; Matthijs és Adriens 2002; Zhang és mtsai 2006; Autio Gold 2008; James és mtsai 2010 MM

Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok Cervitec Cervitec Plus Cervitec F CHX F

Klórhexidin tartalmú lakkok Cervitec 1 % klórhexidin, 1 % thymol tartalmú antibakteriális védőlakk thymol: fenol származék, antiszeptikus proteinek denaturálása, sejtmembrán destrukciója

Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok Cervitec Plus (7g; 0,25g) 1% CHX és1% Thymol homogén oldatban Száradás után kb. 10x-es koncentráció Színtelen, transzparens (esztétika!) Innovatív lakk összetétel (a lakk mátrixának összetevői, az oldószer) Kisebb oldékonyság

A Cervitec Plus összetétele Cervitec Plus (CHX-T) Aktív összetevők Klórhexidin (1%) Thymol (1%) Oldószer Etanol, víz (90%) Polimer Akrilát és vinil-acetát kopolimer (8%)

Klórhexidin tartalmú lakkok Cervitec Plus Alkalmazás: Barázdákban, gödröcskékben approximális felszíneken Fogszabályozó brackettek, gyűrűk, tubusok körüli fogfelszíneken Tömések és koronák szélénél Szabaddá vált fognyakon ph 6,5-7 M M

Cervitec Plus klinikai alkalmazásának lépései 30s Öblíteni tilos a Do not rinse felvitelt after application követően! 1 h 1 h

Madléna M., Vitályos G.,Márton S., Nagy G.:The effect of Chlorhexidine varnish on bacterial levels in plaque and saliva during orthodontic treatment. J CLIN DENT XI 42-46, 2000 A Streptococcus m. szám alakulása a plakkban a A keletkezett új carieszes kezelés léziók során számának alakulása 100% 90% 3 80% 70% p<0,05 DS érték Plakk 2 1 0 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Alapvizsgálat* 2,05* ±1,93 1 hónap* Placebo 3 hónap* 6 hónap* 0,65* ±0,75 9 hónap* Cervitec 12 hónap* magas rizikójú kategória >10^5 CFU alacsony rizikójú kategória <10^5 CFU *p<0,05 M M

Fluorid tartalmú szerek klinikai alkalmazásának indikációi A zománc ellenálló képességének növelése Reverzibilis kezdeti léziók remineralizációja Caries profilaxis Erózió elleni védelem Hiperszenzitivitás kezelése

Fluorid tartalmú lakkok hatásmechanizmusa Savas szájüregi környezet Savas szájüregi környezet nyál nyál nyál F nélkül demineralizáció F jelenlétében: CaF 2 réteg - remineralizáció

Fluorid tartalmú lakkok Alkalmazás: Szabaddá vált fognyakon Barázdákban, approximális felszíneken Fogszabályozó brackettek, gyűrűk, tubusok körüli fogfelszíneken Tömések és koronák szélénél Porózus fogfelszíneken Hiperszenzitivitás Caries prevenció Erózió elleni védelem

Fluorid (F) tartalmú lakkok Cervitec F (CHX-F) Duraphat, Bifluorid, Profluorid, Clinpo White Varnish.. Fluor Protector Fluor Protector S MI Varnish (F, Ca, P)

Fluorid tartalmú lakkok Bifluorid 10 Bifluorid 12 Bifluorid 10: 5% NaF (22600 ppm F) + 5% CaF Bifluorid 12 : 6% NaF + 6% CaF

Fluorid tartalmú lakkok Duraphat 5% NaF (22600 ppm fluorid)

Fluor Protector 2013 Fluor Protector S 2010 Fluor Protector VivAmpulla 1975 Fluor Protector

Fluorid tartalmú lakkok Fluor Protector Fluorid leadás révén csökkenti a demineralizációt, elősegíti a remineralizációs folyamatot (incipiens caries!) 0,1% F homogén oldatban, a lakk száradása után 10x-es cc. Viszonylag alacsony F tartalom (1000 ppm) - kisgyermekeknek is ajánlott Alkalmazás CaF 2 réteg védelem a savas hatások ellen Magas savkoncentráció Ca és F leadás a védőrétegből zománc és dentin védelme Fluorid depo

Fluorid tartalmú lakkok Fluor Protector Jellemző tulajdonság Jelentőség 0,1% F-tart.( ~ 10X cc.) kontrollált dózis, minden korcsoport Optimális konzisztencia Alacsony viszkozitás Átlátszó, színtelen Jó tapadó képesség Viv ampullás kiszerelés számára alkalmazható problémás helyeken is alkalmazható vékony rétegben vihető fel jó esztétika magas hatékonyság gyors, higiénikus alkalmazhatóság

Fluor Protector alkalmazásának lépései

Fluor Protector

Fluor Protector S 7700 ppm fluorid 4 x cc. Gazdaságos, higiénikus Kb. 30 páciens kezeléséhez

Fluor Protector S alkalmazása or Tisztítás Izolálás, szárítás A lakk felvitele 60 mp száradás

Fluor Protector és Fluor Protector S összehasonlítása Jellemzők Fluor Protector Fluor Protector S Fluorid concentráció (cc) homogén oldatban 1000 ppm fluorid kb. 10x-es cc felhelyezést követően 7700 ppm fluorid kb. 4x-es cc felhelyezést követően Viszkozitás Nagyon alacsony Alacsony Adhézió Kiváló Jó Esztétika Színtelen, átlátszó, esztétikailag kiváló Színtelen, alig észrevehető réteg a fogfelszínen

Állásfoglalások a fluorid tartalmú lakkokkal kapcsolatban Alkalmazásuk egyértelműen javasolt Jelentős caries redukció érhető el gyermekeknél mind a tej-, mind a maradófogak vonatkozásában Hatékony, gyorsabb, biztonságosabb kezelést tesz lehetővé, mint pl. a gélek alkalmazása A lakkok alkalmazása különösen javasolt magas rizikójú hat éves kor alatti pácienseknél

Kombinált CHX - F kezelés hatásai Chlorhexidin (CHX) Megelőzi a baktériumok fogfelszínhez tapadását Gátolja a bakteriális metabolizmust Roncsolja a baktériumok sejtfalát Fluorid (F) Elősegíti a remineralizációt Gátolja a demineralizációt Csökkenti a plakk aktivitását és növekedését

Kombinált CHX - F kezelés Cervitec Plus és Fluor Protector S két különböző alkalommal (a két lakk ugyanazon oldószert tartalmazza az első feloldódik a másodikban) Cervitec Plus és Fluor Protector ugyanazon alkalommal de: nem szabad összekeverni a lakkokat a felvitel előtt! (a Cervitec Plus oldószerének magas víztartalma a Fluor Protector azonnali polimerizációját okozná!)

Fluor Protector lakkok tulajdonságai a főbb szempontok figyelembe vételével - összehasonlítás Tulajdonság Fluor Protector Fluor Protector S Esztétikailag kiváló Evidence-based hatásosság Cervitec Plus-szal kompatibilis ugyanazon alkalommal Kellemes ízű íz Fogfehérítő ágensekkel kompatibilis Nagy kiszerelésű, jól adagolható, gazdaságos formában kapható X X X X X X

Klórhexidin - Fluorid tartalmú lakk Cervitec F

Klórhexidin/fluorid tartalmú lakkok Klinikai kutatás: Klórhexidin/fluorid tartalmú lakk hatásának vizsgálata

Kutatásunk célja: A CHX- és F tartalmú, valamint F-t nem tartalmazó, CHX- és thymol tartalmú fogászati lakkok [Cervitec F és Cervitec Plus (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein)] Streptococcus mutans (SM) kolonizációjára és a kezdeti carieszes léziók remineralizációjára kifejtett hatásának vizsgálata maradó moláris fogak okkluzális barázdájában

Null hipotézis A vizsgált paraméterek vonatkozásában a CHX-F tartalmú lakk legalább olyan hatékony, mint a F-t nem tartalmazó, CHX és thymol tartalmú lakk.

Etikai vonatkozások A vizsgálatokat a WHO kritériumai és ajánlásai szerint, a WMA Helsinki Deklarációja elveinek betartásával végeztük, etikai engedély (TUKEB 193/2014) birtokában. A páciensek (kiskorúak esetén szüleik) a kutatás megkezdése előtt szóbeli tájékoztatást kaptak, írásos tájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot írtak alá.

Betegek és módszerek: 25 páciens [átl. életkoruk 10,04±2,3 (átl.±s.d.) év] A vizsgálatban való részvétel kritériumai : - mindkét oldali 1. és/vagy 2. maradó moláris fog megléte az alsó és/vagy a felső fogívben a klinikai caries bármilyen jele nélkül (ICDAS 0-2) - A résztvevő által fogyasztott ivóvíz alacsony fluorid szintje (<0,3 ppm) A vizsgálatból kizárandók : - Krónikus betegségben szenvedők - A vizsgálatot megelőző 6 hétben antibiotikus kezelés alatt állók - Fluorid tartalmú fogkrémen kívül egyéb fluoridot/antiszeptikumot tartalmazó szájápolószer rendszeres alkalmazása

Módszerek A vizsgálat ideje alatt a résztvevők naponta kétszer mostak fogat 1450 ppm fluoridot tartalmazó fogkrémmel és fogkefével a minden alkalommal elvégzett instruálásnak (módosított Bass módszer) megfelelően. Egyéb szájhigiénés szer alkalmazása nem volt megengedett. A vizsgálat napján, a mintavételt megelőzően a résztvevők nem végeztek szájhigiénés tevékenységet.

Módszerek A kutatás időtartama: hat hónap (24 hét) A kutatás menete A kutatás kezdetekor és azt követő 6. hetekben: Plakk-minta vétele a vizsgálatba bevont moláris fogak barázdáiból (öt alkalommal) mikrobiológiai vizsgálatokhoz A fogak professzionális megtisztítása fluoridmentes Proxyt pasztával ( Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), majd a fogak leszárítása Lézerfluoreszcencia mérése (három alkalommal) Lakkok applikálása a moláris fogak barázdáiba Instruálás, motiválás a páciensek számára Mikrobiológiai eredmények leolvasása az inkubációt követően A kapott eredmények értékelése

Módszerek Mikrobiológiai módszerek: - Mintavétel: - A vizsgálatba bevont moláris fogak barázdáiból öt mp-ig tartó sűrített levegővel történő szárítást követően kis kefével (Vivadent Brush, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) plakk mintát vettünk, amelyet azonnal szelektív táptalajra juttattunk (CRT Bacteria, Ivoclar- Vivadent, Schaan, Liechtenstein) - SM szint leolvasása: - 48 órás inkubációt követően a gyártó utasításainak megfelelően a teszthez mellékelt értékelőlap segítségével (CFU)

CRT teszt értékelőlap

Módszerek Lézer fluoreszcencia alkalmazása: - A zománc demineralizációjának, az incipiens caries jelenlétének/regressziójának/progressziójának megítélésére lézer fluoreszcencia alapján működő caries diagnosztikai eszközt [DIAGNOdent pen (KaVo, Bieberach, Germany) ] alkalmaztunk - A méréseket a lakkok alkalmazása előtt az alapvizsgálatkor, majd az azt követő 12. és 24. héten végeztük (összesen 3 alkalommal)

Módszerek A lakkok applikációja a moláris fogak okkluzális barázdájába Teszt oldal: Cervitec F (CHX és F tartalmú) Kontroll oldal: Cervitec Plus (CHX és thymol tartalmú)

A lakkok összetétele Cervitec F (CHX-F) Cervitec Plus (CHX-T) Aktív összetevők Klórhexidin (0,34%) Klórhexidin (1%) Ammónium-fluorid (0,27%) Cetylpiridinum-klorid (0,5%) Thymol (1%) Oldószer Etanol, víz (89%) Etanol, víz (90%) Polimer Polivinil-acetát (10%) Akrilát és vinil-acetát kopolimer (8%)

Eredmények

SM összindex átlag A Streptococcus mutans (SM) szintje a teszt- és a kontroll csoportban a vizsgálati időpontokban (*p<0,05) 5,00 4,50 4,00 3,50 4,32 4,32 3,763,84 3,00 2,8 2,8 2,50 2,00 1,50 2,2 2,24 1,78 1,65 1,00 0,50-0. hét 6. hét 12. hét 18. hét 24. hét A vizsgálat ideje teszt (Cervitec F) SM kontroll (Cervitec Plus) vitec Plus) SM

SM összindex átlag A plakk Streptococcus mutans (SM) szintjének változása a kontroll- és a teszt csoportban molárisok okkluzális barázdájában (p>0,05) 5,00 4,50 4,00 4,32 4,32 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,65 1,78 1,00,50,00 0. hét 24. hét Teszt (Cervitec F) SM index Kontroll (Cervitec Plus) SM index2 A vizsgálat ideje

LF összindex átlag A demineralizáció (LF) mértéke a teszt- és a kontroll csoportban molárisok okkluzális barázdájában (*p<0,05) 14,00 12,00 12,88 13,16 10,00 8,00 6,00 4,00 9,08 8,04 5,96 4,33 2,00-0. hét 12. hét 24. hét kontroll (Cervitec Plus) LF teszt (Cervitec F) LF2 A vizsgálat ideje

A demineralizáció mértéke (ƩLF indexek) közötti különbségek a kontroll- és a teszt csoport között a 12. és a 24. héten molárisok okkluzális barázdájában (*p<0,05) Teszt (Cervitec F) LF-Kontroll ( Cervitec Plus) LF 1,80 1,60 * 1,63 1,40 1,20 1,00 * 1,04 0,80 0,60 0,40 0,20 - A vizsgálat időpontja 12. hét 24. hét

Konklúzió Maradó molárisok okkluzális barázdájában mindkét alkalmazott lakk (CHX-thymol és CHX-F tartalmú lakkok) hatására a Streptococcus mutans szintjének szignifikáns csökkenése volt tapasztalható, mely csökkenthette a demineralizáló hatást, a CHX révén indirekt módon segítve a remineralizációt. A F-t is tartalmazó lakk alkalmazásakor a remineralizáció fokozottabb volt, mint a F-t nem tartalmazó, CHX-thymol tartalmú lakk esetében, mely valószínűleg a F direkt hatásának tulajdonítható.

CPP-ACP-F tartalmú lakk MI Varnish (GC) CPP-ACP (RECALDENT ) és F

CPP-ACP-F tartalmú lakk - MI Varnish Összetétel 5 % Na Fluorid 22,600 ppm F Funkció Aktív komponens 2% CPP-ACP ph Ethanol Rosin oldószer Adhezív Eper vagy menta íz Ízesítő

CPP-ACP (Recaldent TM )-F tartalmú lakk MI Varnish A calcium fokozza a fluorid caries preventív hatását In conclusion, although these very large increases in salivary F and, more importantly, in plaque fluid F suggest that a Ca pre-rinse, or other Ca pre-treatment, may increase the effectiveness of F containing therapeutic agents, the persistence of these increases, which appears to be the key to obtaining an increased cariostatic effect, remains to be examined. It is noteworthy in this regard that the increase in plaque F induced by this treatment appears to persist, despite repeated neutral or low ph extractions.. 63

A Recaldent TM működése A szabad Ca és foszfát ionok kioldódnak a CPPből, beépülnek a zománc apatit kristályaiba 64

A Recaldent TM jellemzői o A Ca és P ionok szuper-szaturációjának fenntartását biztosítja/segíti a fogfelszínen o Jelentősen csökkenti a demineralizációt o Pufferolja a plakk ph-t o Minél hosszabb ideig van a szájban, annál hatásosabb Fenntartja az ásványi anyagok egyensúlyát 65

MI Varnish-jellemző tulajdonságok Fokozza a zománc savakkal szembeni ellenálló képességét, segíti a remineralizációt Alkalmas a caries elleni védelem elősegítésére és a fogak hiperszenzitivitásának kezelésére Ideális viszkozitásának köszönhetően az approximális területeket is könnyen bevonja Ideális kiszerelés, mely lehetővé teszi a lakk egyszerű kibontását, hozzáférhetőségét tartalma elegendő 1 páciens mindkét fogívének fogaira Nem sűrűsödik össze, egységes konzisztenciájú marad a kezelés alatt Kellemes, friss eper és menta ízben választható

MI Varnish Hatások - Indikációk Demineralizáció gátlása hosszútávú caries prevenció Kezdeti carieszes (incipiens) léziók remineralizációja Dentális erózió elleni védelem Dentin hiperszenzitivitás, abrázió okozta fognyaki érzékenység kezelése

MI Varnish - Kontraindikációk oulceratív gingivitis, stomatitis otejfehérje allergia (casein phosphopeptid!)

MI Varnish -Interakciók Egyéb fluorid tartalmú termékek (gélek, krémek pl. MI Paste Plus) alkalmazása a lakkal történő kezelés napján nem ajánlott Szisztémás fluorid bevitel néhány napig történő felfüggesztése javasolt a lakk felvitelét követően Fluoridot nem tartalmazó Ca és P tartalmú krém (pl. Tooth Mousse) 4 órával a lakk felvitele után már alkalmazható

MI Varnish Alkalmazása előtt nem előírás a fogak pasztával történő professzionális profilaxisa Alkalmazást követően - tilos: kemény, ragadós, forró étel-ital; fogmosás (4 h)

Köszönöm a figyelmet!