Diabetes mellitus Kezelés Dr. Sármán Beatrix
A diabetes mellitus kezelésének fő szempontjai: 1. Hatásos és tartós glikaemias kontroll 2. Kiváltó okot célzó kezelés (ha lehet) 3. Komplex kardiovaszkuláris rizikó csökkentés EDUKÁCIÓ Normális vércukor értékek: éhgyomri 4-5,6 mmol/l étkezés után 5 8 mmol/l Alacsony és magas vércukrok kerülése
Diéta Egészséges étrend Sokszor keveset A diéta szénhidrát és kalória tartalmát a beteg igényei szerint az orvos határozza meg Edukáció: képzett dietetikusok segítségével Nincs jó beállítás megfelelően beállított étrend és életmód nélkül
Optimális energiaelosztás a naponta felvett tápanyagokból Tápanyag forrása mennyiség %-ban Szénhidrátok 50-55 % Zsírok 30 % Fehérjék 15-20 % Vegyes táplálkozásnál nem alakul ki az energiát nem adó tápanyagok hiánya (vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek, víz) - természetesen akkor, ha nincs társbetegség.
A glykaemiás index definíciója: egy számérték, amely arra utal, hogy milyen gyorsan szívódik fel az adott élelmiszerben lévő szénhidrát a szervezetben. 90-100%: burgonypüré, méz, minden üdítő 70-90%: zsemle, kifli, fehér kenyér 30%alatt: fruktóz, szorbit, lencse, bab, retek, A glykaemiás index figyelembe vételénekelőnyei postprandiális vércukoremelkedés csökken össz- és LDL-cholesterin szint csökken kóros fibrinolítikus paraméterek javulnak
A 2-es típusú cukorbetegek körülbelül 80%-a elhízott. Fogyás javul: csökken: inzulin érzékenyég, glycaemiás kontroll dyslipidaemia, vérnyomás, életminőség 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata IGT-ben a társbetegségek kialakulásának kockázata, a szövődmények súlyossága De csak akkor, ha a fogyás tartós
életmód rendszeres fizikai aktivitás (heti 2-3x 20-30 perc) Mozgás csökkenti vércukorszintet, időszakos felbuzdulás hypoglycaemiat okozhat!! Mozgás hatása: inzulinérzékenység nő testsúly csökken intermedier anyagcsere kívánatos változása lipidstatus javul cardiovascularis rizikó csökken
Gyógyszeres kezelés A 2-es típusú cukorbetegség egy progresszív betegség, ahol a gyógyszeres kezelés mono-, majd kombinációs terápiában nem egy lehetőség, hanem szükségszerűség az ideális anyagcsere kontroll eléréséhez A 2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikus kezelését a jelenlegi ajánlások szerint a diagnóziskor el kell kezdeni
A cukorbetegség kezelésének céljai HbA1c < 7 % Éhgyomri plazma glukóz 4-6 mmol/l Étkezés utáni glukóz < 8 mmol/l (idősek: ne haladja meg a 10-et) Vérnyomás < 140/85 LDL <2,6 mmol/l (1,8) HDL TG >1,2 mmol/l <1,7 mmol/l
Antidiabetikus szerek Inzulin szekretagóg szerek - szulfanylureák - prandialis glukózregulátorok: glinidek GLP-1 rendszert befolyásoló szerek - GLP-1 agonisták, - DPP-4 enzim gátlók Inzulin rezisztencia csökkentők - Biguanidok (metformin) Inzulin szenzitizerek - Tiazolidindionok PPAR-γagonisták Szénhidrát felszívódást befolyásoló szerek α-glukozidáz-gátlók SGLT2 gátlók nátrium-glükóz kotranszporter-2
Metformin Elsőként/ azonnal választható 2-es típusú cukorbetegségben HbA1c 1,5% Bármivel kombinálhatóak a hepatikus glukózprodukciót gátolja, csökkenti az éhomi vércukor szintet kis mértékben csökkenti a CH felszívódást (igen ritka esetben a B12 vitaminét is) Előny: jól tolerálható, nem okoz hypoglycaemiát és testsúly gyarapodást UKPDS: CV kockázat csökken Hátrány: gastrointestinális mellékhatás, tejsav-acidosis (ritka 1eset/1 millió gyógyszerszedő, hypoxia!), KI: GFR<30ml/min
Szulfanylureak felfedezésük a véletlen műve bacteriostaticus hatású sulfonamid származékok kutatása közben fedezték fel hypoglykaemizáló hatásukat az inzulinszekréciót serkentik: A béta-sejt membrán specifikus ATP-dependens K-csatornáihoz irreverzibilisen kötődnek HbA1c - 1,5%, inzulinnal nem érdemes, de bármi egyéb antidiabetikummal kombinálható Előnyük: olcsó, vércukrot rövid idő alatt csökkentik Hátrányuk: hypoglycaemia, testsúly növekedés (2kg), glycaemiás célérték megtartásában elmarad a TZD és metformin mögött. University Group Diabetes program: CVD kockázat nő, de UKPDS és ADVANCE vizsgálatok ezt nem igazolták (pancr. spec)
Thiazolidindionok: PPAR- -agonisták szintetikus ligand, nukleáris receptorokhoz kötődik: peroxsisoma proliferátor aktivált receptor gamma HbA1c 0,5-1,4% insulin sensitiser Háránya: (drága?) folyadék retenció ( NYHA III-IV), súlynövekedés tilos familiaris adenomatosis colonpolyposis esetén (daganatkeltő) -glukozidáz-gátlók kompetitive gátolja a vékonybélben lévő -glukozidáz enzimet, ezáltal gátolja/csökkenti az oligosacharidok bomlását, GLP-1 szintet emeli sejtekre trophikus hatású postprandiális vércukrot mérsékli
Az inkretin hatás fokozását célzó terápiás stratégiák GLP-1 agonisták (GLP-1 receptor aktivátorok; inkretin mimetikumok) DPP-4 inhibitorok (inkretin fokozók) Cél: Az endogén felszabadulású inkretin hormonok lebontásának megakadályozása az aktív inkretinek plazmakoncentrációjának megemelése céljából 15
DPP-4 gátlók CV hatásuk semleges (v. szívelégelenségben még vizsgálják esetleges negatív hatásukat) Még súlyos veseelégtelenségben is alkalmazhatóak dózismódosítással (kiv. Linagliptin, nem kell módosítani) Pancratitist ill. pancras npl-t okozó hatás nem igazolódott, azonban alkalmazási előiratokban továbbra is fokozott óvatosság ajánlott, ha az anamnézisban szerepel pancreatitis
Korábbi ajánlást továbbfejlesztve jelen ajánlás különbséget tesz a vércukorháztartás tekintetében befolyásolható (beteg hozzáállása, oktatásba -, kezelésbe -, beteg támogatásába befektetett energia) és nem befolyásolható tényezőkről (hypoglycamia kockázat, betegség időtartama, várható élettartam, kísérőbetegségek, kardiovasculáris szövődmények)
Ajánlott HbA1c továbbra is 7% (53mmol/mmol) azzal, hogy akinél ez reális!!
Előző ajánláshoz képest fő különbség: SGLT2 gátlók megjelenése HbA1c-t kb 0.5-1% al csökkentik Hatásmechanizmus: kb 90% csökkentik a glukóz visszaszívódást a proximális tubulusokban (akár 80g/nap ürítés). Hatása független az inzulintól (ebből a szempontból is új), ezért a betegség bármely stádiumában alkalmazható (kivéve ha veseérintettség van) Csökkenti a systoles és diastoles vérnyomást is / diuretikus hatású Csökkenti a szérum hugysav szintet és az albuminuriát.
Mellékhatás: Genitális gombás fertőzések (nők: 11%, ffi: 4%), uroinfectiok is gyakoriak, bár ez a különbség nem szignifikáns Vízhajtó hatású! Vizelet kalcium ürítést fokozhatja 45 GFR alatt nem hat Canaglifozin: combcsont törés kockázata nőtt
Injectios kezelés Kezdet metformin mellé adott bázis inzulin Prandiális inzulin ( rapid acting insulin analog ) Bizonyos betegcsoportban premix inzulin GLP-1 receptor agonisátk bázis inzulin mellé adva egyenlő vagy bizonyos esetekben nagyobb hatékonyságuak, mint a prandiális inzulinok, de kedvező mellékhatással : csökkentő testsúly, nincs hypoglycaemia veszély, ha prandiális inzulin adás összetettsége v. veszélye miatt nem kivitelezhető, GLP-1 adása itt is szóba jön Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis-bólus kezelés
injectiók száma Bázis inzulin metfromin mellé és +/- más nem inzulin készítmény összetettség 1 (SMBG: self monitorin blood glucose) kezdet: 10 IU/nap vagy 0,1-0,2 IU/kg/nap titrálás: emelni 10-15% v. 2-4IU heti egy v. két alkalommal a cél éhomi érték eléréséig hypoglycaemia: ok meghatározása dózis csökkentés 4IU v. 10-20% 2 Napi 1x prandiális inzulin hozzáadása legnagyobb CH tartalmú étkezés előtt kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél SMBG értékig hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés 2-4IU v. 10-20% Ha jó éhomi vércukor mellett továbbra is magas vércukor értékek (vagy 0,5IU/kg/napdózis) prandiális inzulin bevezetése szükséges (GLP-1 analóg esetleges alternatíva) Váltani napi 2x premix inzulinra kezdet: aktuális bázis 2/3 reggel 1/3 este v. ½ reggel és ½ este titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél értékek eléréséig hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés 2-4IU v. 10-20% további 2 v. gyorshatású inzulin bevezetése étkezések előtt 3+ Ha vércukor nem rendezhető bázis-bólus bevezetése ajánlott kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél értékig) hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés 2-4IU v. 10-20% Ha vércukor nem rendezhető bázis-bólus bevezetése ajánlott rugalmasság rugalmasabb Kevésbé rugalmas
Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis - bólus kezelés Néhány szelektív beteg csoportban SGLT2 (v. TZD ) hozzáadása inzulin terápiához, csökkentheti az inzulin igényt, különösen a kiemelten magas inzulin igényű betegekben (utóbbiakban koncentráltabb inzulinok bevezetése segíthet az adagolásban / kevesebb szúrás DE hypo- veszély!!) Először fogalmazódik meg, hogy extrém obes betegekben, terápiás kudarc esetén GI szűkítő / felszívódást csökkentő műtét jön szóba Terápiás hatástalanság esetén különösen sovány betegben LADAra : autoimmun diabetes of adulthood gondolni kell (antigad65)
Műtét Bariatric-metabolic surgery Restrictive korlátozó módszerek Vertical banded gastroplasty ( VBGP ) /részleges gastrectomia Adjustable gastric banding (ASGB)- gyomorgyűrű Malabsorpciós módszerek (megkerülő) Biliopancreatic diversion ( BPD ) Duodenal switch modification of BPD Kominált Roux-en-Y gastric bypass ( GBP )
Diabetes várható javulása 48% 84% >95% lassú azonnali azonnali
Napjainkban az obesitás kezelésének leghatékonyabb módszere (ha nem működik a diéta ((márpedig az esetek többségében nem működik)) sebészi A diabetes és obesitas alakulása az elérő műtéti technikák függvényében eltérő, leghatékonyabbak a malabsorptív technikák, leg kevésbé eredményesek a szimplán restriktív módszerek. A műtét utáni gyors szénhidrát javulás szintén az előbbi ill. kombinált technikák mellett figyelhető meg, amely alátámasztja a GI peptidek szerepét KÖLTSÉG HATÉKONYSÁG
Összefoglalás: Sokkal inkább személyre szabott kezelés Terápia célja: Vércukor csökkentés Mellékhatás profil figyelembe vétele: hypoglycaemia, szívelégtelenség, dementia, kardiovaszkuláris megbetegedés, vesebetegség Várható kedvező egyéb gyógyszerhatás Gyakorlati vonatkozások: ár, dozírozás módja / gyakorisága, vércukormérés szükségessége,
Inzulin kezelés
Bázis / Bólus
Inzulin pumpa Sármán Beatrix dr.
Az inzulinpumpák működése azonos elv szerint zajlik: az inzulint a bőr alá CSAK ANALÓG ULTRARÖVID HATÁSÚ INZULIN!!!!!