KÉRELEM egészségügyi szakdolgozók részére



Hasonló dokumentumok
Név: Alapnyilvántartási szám: Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen):

EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK MŰKÖDÉSI

EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK MŰKÖDÉSI

EGÉSZSÉGÜGYI ENGEDÉLYEZÉ SI ÉS KÖZIGAZGAT ÁSI NYILVÁNTARTÁSI FŐOSZTÁLY

Működési nyilvántartással kapcsolatos fenti kérelmemet az alábbi szakképesítés(eim) tekintetében terjesztem elő:

EGÉSZSÉGÜGYI ENGEDÉLYEZÉSI ÉS KÖZIGAZGATÁSI HIVATAL Működési nyilvántartás Kérelem Egészségügyi szakdolgozók részére

Tájékoztató természetgyógyászati vizsgákra történő jelentkezésről 1. MODULVIZSGÁK 1.1. Egészségügyi modul Jelentkezés

A D A T L A P. 1/5.oldal. 1.Adózó azonosító adatai: Adóazonosító jele: Kérelem tárgya*: *= A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)!

Kiskunhalasi Református Kollégium Szilády Áron Gimnáziuma. A Kiskunhalasi Református Kollégium Szilády Áron Gimnáziuma

ERZSÉBETVÁROSI INFORMÁCIÓS FÜZET

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

útmutató az adóhatósági adómegállapítást választó adózók részére a számú bejelentés és nyilatkozat kitöltéséhez

ÁLTALÁNOS ÚTMUTATÓ. EMVA forrásból finanszírozásra kerülő pályázati felhívásokhoz. Verzió: 1.0

Tájékoztató és nyomtatványok másik önkéntes nyugdíjpénztárba történő átlépéshez

Kormányhivatal, Iktatószám: /201_

A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső havi nettó jövedelme: Ft. További jellemző adatok a pályázó szociális rászorultságának igazolására:

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. Konferenciatámogatás pályázati felhíváshoz

Pályázati Útmutató. az Európai Területi Társulások évi támogatására. (A pályázat kódja: ETT-15)

Vezetői engedély. egészségügyi alkalmassági vélemény vezetői engedély kiállítása illetékének megfizetését tanúsító igazolás

2016. február június 28-ig július 12.

Aktív korúak ellátása iránti kérelem (Foglalkoztatást helyettesítő támogatás) Rendszeres szoc. segély)

Kormányablak Osztály Adonyi Kirendeltség

Szakgyógyszerész-jelöltek Than Károly ÖSZTÖNDÍJÁRA

Panaszkezelési Szabályzat. AON Magyarország Kft.

K É R E L E M. A kérelmezővel egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók adatai

R ÉSZLETES PÁLYÁZATI KIÍRÁS

A PANNON EGYETEM PhD felvételi tájékoztatója

Pályázati Útmutató (2016) Gyomaendrőd, január Verzió: 1.0

MÁV-START Zrt /2014/START PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Éberségi, vonatbefolyásoló és generátor alkatrészek beszerzése. tárgyú beszerzéshez

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. nyilvános pályázatot hirdet. I. A hasznosításra meghirdetett ingatlanok adatai

PÁLYÁZATI ADATLAP. a... évi önkormányzati pályázathoz

Szent Margit Rendelőintézet Nonprofit Kft.

Vasutas Önkéntes Kölcsönös Kiegészítő Egészségpénztár. Alapszabálya május 27.

POSTA SZEMÉLYI KÖLCSÖN HITELKIVÁLT ÁSR A IGÉNYLŐLAP ÉS SZERZŐDÉS (TOVÁBBIAKBAN: SZERZŐDÉS)

N Y I L A T KOZAT. a természetes személyek adósságrendezéséről szóló évi CV. törvény 10. (1) bekezdése a) d) alpontok alapján

i-tv Digitális Távközlési Zártkörűen Működő Részvénytársaság

I. Az igénylő adatai: 1. Kérelmező neve (születési név is) (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!) Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):


Derecske Város Önkormányzata AJÁNLATI DOKUMENTÁCIÓ. közbeszerzési eljáráshoz

18783/2016/START. PÁLYÁZATI FELHÍVÁS a Fűrészáru, rétegelt lemez, bútorlap beszerzése tárgyú nyílt pályáztatáshoz - 1 -

2. b, GYED - Gyermekgondozási Díj

MAGYAR KÖZLÖNY 178. szám

Név: Alapnyilvántartási szám:

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. nyílt, egyfordulós pályázati eljárás keretében. Az ingatlan minimum értékesítési összege: bruttó ,-Ft.

Útravaló Ösztöndíjprogram ÚT A DIPLOMÁHOZ. ösztöndíj- és önköltség-támogatási program PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. Pályázati kategória kódja: UTR-UD-14

Általános Szerződési Feltételek Internet Protokoll Alapú Helyhez Kötött Távbeszélő Szolgáltatáshoz. Hatályos: október 15.

IRATKEZELÉSI SZABÁLYZAT az iskolai ügyintézés és iratkezelés szabályairól

Név: Alapnyilvántartási szám:

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

13/1991. (XI. 26.) IM rendelet

K É R E L E M. kamatmentes kölcsön megállapítása iránt. Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:

SZEMÉLYI KÖLCSÖN IGÉNYLÉS ÉS SZERZŐDÉSKÖTÉSRE VONATKOZÓ AJÁNLAT

Nagyatádi Járási Hivatala

kitöltési útmutató TRAKT kérelem a termékdíj raktár üzemeltetésének engedélyezése iránt

Bírósági végrehajtás 2012

Pályázati felhívás a PhD doktori képzésre és egyéni doktori felkészülésre

{ } ZÁRT VÉGŰ PÉNZÜGYI LÍZINGSZERZŐDÉS MEGKÖTÉSÉRE VONATKOZÓ KÉRELMÉT JÓVÁHAGYTA

H I T E L SZ E R Z Ő D É S piaci kamatozású ingatlan célú hitelhez

Életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)

I. Fejezet Általános rendelkezések 1. A rendelet célja

TERVEZET A 450 MHZ-ES FREKVENCIASÁV FREKVENCIAHASZNÁLATI JOGOSULTSÁGA TÁRGYÁBAN KIÍRT PÁLYÁZAT DOKUMENTÁCIÓJA. Budapest, október 28.

KISKUNSÁGI NEMZETI PARK IGAZGATÓSÁG

Közbeszerzési Értesítő száma: 2010 / 61 Dunaharaszti Város Önkormányzata Nyertes ajánlattevő:

1. Általános rendelkezések. 2. A rendelet hatálya

Űrlap önkormányzati támogatás elszámolásához

12285/2015/START A j á n l a t i f e l h í v á s

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. Kifizetési kérelemhez. a jogcím keretében. a 112/2009. (VIII.29.) FVM rendelet alapján. megítélt támogatás igénylésére

Csecsemő- és Gyermekgyógyász Szakorvosjelöltek Méhes Károly ÖSZTÖNDÍJÁRA

Maglód Nagyközségi Önkormányzat Képviselő-testületének

Szakorvosjelöltek Hiányszakmás ÖSZTÖNDÍJÁRA

1.. Kérelem Lakásfenntartási támogatás megállapításához

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

É LŐHELY VÉ D E LEM ÉS HELYREÁ LLÍTÁS A BALATON- FE L VI D É K I NEMZETI PAR K

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

Kitöltési útmutató és a csatolandó dokumentumok listája a 2015/16. II. féléves Rendszeres Szociális Ösztöndíj Pályázathoz

Takarítási szolgáltatás megrendelése a Győr-Moson-Sopron Megyei Kormá nyhivatal Győr közigazgatási terüle tén kívül eső ingatlanjai

Közbeszerzési Értesítő száma: 2010 / 61 Dunaharaszti Város Önkormányzata Nyertes ajánlattevő:

1. Értelmező rendelkezések

Roma lányok korai iskolaelhagyásának megelőzése

HIVATALOS ÉRTESÍTÕ. A Vidékfejlesztési Minisztérium személyügyi hírei 1440

ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR

FOGYASZTÓVÉDELMI PANASZ, KÖZÉRDEKŰ BEJELENTÉS

NYILATKOZAT VÉTELI JOG GYAKORLÁSÁRÁRÓL

Okmányiroda Utolsó frissités november 02. hétfõ 02:41

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS 1./ Az ajánlatkérő neve, címe, telefon- és faxszáma: 2./ Az ajánlatkérés tárgya:

HALLGATÓI TANULMÁNYI ÉS VIZSGAREND

KÉRELEM ÉS NYILATKOZAT

ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR

Ügyfélszerződés. ingatlan vásárlásához, illetve tehermentesítéséhez nyújtott hitelhez

A NYÍREGYHÁZI SZAKKÉPZÉSI CENTRUM WESSELÉNYI MIKLÓS KÖZÉPISKOLÁJA, SZAKISKOLÁJA ÉS KOLLÉGIUMA IRAT- ÉS ADATKEZELÉSI SZABÁLYZATA

"B" TÍPUSÚ PÁLYÁZATI KIÍRÁS

A pályázó neve: A pályázó címe: A pályázat sorszáma: (kiíró tölti ki) A pályázat benyújtásának időpontja: (kiíró tölti ki)

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

a; A pályázatot kiíró szerv megnevezése, székhelye, a képviselő-testületi rendelet számának megjelölése:

AJÁNLATTÉTELI FELHÍVÁSA ÉS DOKUMENTÁCIÓJA

K É R E L E M RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

AZ OKV TAGJAINAK KINEVEZÉSÉRE. I. BEVEZETÉS

a továbbiakban együttesen: Felek között a jelen szerződésben foglalt feltételekkel jött létre.

Kbt. Negyedik Része szerinti koncessziós eljárás a Kbt (1) bekezdés alapján RÉSZVÉTELRE JELENTKEZÉSIDOKUMENTUM

Átírás:

Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK MŰKÖDÉSI NYILVÁNTARTÁSA KÉRELEM egészségügyi szakdolgozók részére A kérelem benyújtható: - postán, ajánlott küldeményként a 1245 Budapest, Pf. 980. címre; - személyesen, ügyfélfogadási időben, melynek helyéről és idejéről az ENKK honlapján tájékozódhat (http://www.enkk.hu). Elérhetőségeink: - Telefon: 06-1-235-7982; fax: 06-1-235-7939 - e-mail: omn@enkk.hu - Számlaszám: 10032000-00285788-00000000 Kérjük, az adatlap kitöltését megelőzően olvassa el a kitöltési útmutatót! A Kérelmező adatai Alapnyilvántartási/ működési nyilvántartási szám: *Családi és utónév (a személyi igazolványban szereplő név): *Vezetéknév: *1. utónév: *2. utónév: *Születési családi és utónév: *Vezetéknév: *1. utónév: *2. utónév: *Neme: *Állampolgársága: *Az egészségügyi tevékenység gyakorlása során használt név: { } Saját családi és utónév { } Születési családi név és utónév (A megfelelőt kérjük megjelölni. Tájékoztatjuk a Tisztelt Kérelmezőt, hogy a jogszabály további választásra nem ad lehetőséget.) *Doktori címemet használni kívánom: { } Igen { } Nem (A megfelelőt kérjük megjelölni.) *Születési hely, idő: *Anyja születési családi neve és utóneve: *Lakóhely (lakcímkártya szerint): 1

*Tartózkodási hely (amennyiben a lakóhelytől eltér): *Levelezési cím: (A *-al jelölt adatok kitöltése kötelező.) A Kérelmező telefonszáma ( a gyorsabb ügyintézés érdekében kérjük megadni): A Kérelmező e-mail címe (a gyorsabb ügyintézés érdekében kérjük megadni): Nyugdíjas: { } Igen { } Nem A kérelem tárgya (a megfelelőt kérjük x-elni) { } Első felvételi kérelem a működési nyilvántartásba { } A működési nyilvántartás megújítása iránti kérelem { } Működési nyilvántartási igazolvány kiállítása új szakképesítés felvétele esetén { } Működési nyilvántartás meghosszabbítása iránti kérelem, az egészségügyi tevékenység szüneteltetésére tekintettel (pl.: CSED/TGYÁS, GYES, GYED; közfeladat ellátása; tartós betegség miatti keresőképtelenség, stb.) { } Törlést követő újrafelvételi kérelem { }Adatváltozás bejelentés (tárgya:...) { }Működési nyilvántartási igazolvány pótlása { }Felügyelet melletti tevékenységgyakorlás bejelentése { }Működési nyilvántartásból való törlés Működési nyilvántartással kapcsolatos kérelmemet az alábbi szakképesítés(eim) tekintetében terjesztem elő: A kérelem elbírálásához és a nyilvántartáshoz szükséges adatok I. Diplomák adatai (Minden megszerzett egészségügyi szakképzettséget igazoló diploma adatairól szükséges nyilatkozni.) 1. Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) megnevezése: Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) száma (szám/év): Kiállító intézmény: A képzés nyelve: 2

Honosító/elismerő intézmény: Honosító/elismerő határozat száma: 2. Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) megnevezése: Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) száma (szám/év): Kiállító intézmény: Honosító/elismerő intézmény: Honosító/elismerő intézmény: 3. Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) megnevezése: Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) száma (szám/év): Kiállító intézmény: Honosító/elismerő intézmény: Honosító/elismerő intézmény: 4. Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) megnevezése: Szakképesítés (oklevél/bizonyítvány) száma (szám/év): Kiállító intézmény: A képzés nyelve: Honosító/elismerő intézmény: Honosító/elismerő határozat száma: 3

III. Tudományos fokozat adatai Tudományterület/tudományos fokozat megnevezése: Kiállító szerv neve: Okirat száma: III. Licenc vizsgára vonatkozó adatok 1) Licenc vizsga neve: Licenc tanúsítvány száma (szám/év): Kiállító intézmény: Jogosultsági időszak lejárta: 2) Licenc vizsga neve: Licenc tanúsítvány száma (szám/év): Kiállító intézmény: Jogosultsági időszak lejárta: IV. Munkahely adatai 1) Az egészségügyi dolgozóval egészségügyi tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltató megnevezése: Az egészségügyi tevékenység végzésének helye: 2) Az egészségügyi dolgozóval egészségügyi tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltató megnevezése: Az egészségügyi tevékenység végzésének helye: 3) Az egészségügyi dolgozóval egészségügyi tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltató megnevezése: 4

Az egészségügyi tevékenység végzésének helye: V. Külföldi munkavégzés adatai Ország: Munkahely megnevezése: Munkahely címe: A külföldi munkavégzés kezdete/vége (év, hónap, nap): A külföldi munkavégzés időtartama: { } Időszakos/alkalmi { } Heti rendszerességgel { } Havi rendszerességgel { } Állandó Ország: Munkahely megnevezése: Munkahely címe: A külföldi munkavégzés kezdete/vége (év, hónap, nap): A külföldi munkavégzés időtartama: VI. Felügyelettel kapcsolatos adatok Felügyeleti tevékenységet Az egészségügyi tevékenységet A felügyelet mellett végzett egészségügyi tevékenység megnevezése: A felügyelet mellett tevékenységgyakorlás kezdete/vége (a szakma megnevezésével): A felügyelet mellett tevékenységgyakorlás helye (cím): A felügyeletet ellátó személy neve, működési nyilvántartási száma: { } Időszakos/alkalmi { } Heti rendszerességgel { } Havi rendszerességgel { } Állandó { } ellátok { } nem látok el { } önállóan végzem { } felügyelet mellett végzem VII. Szakmai kamarai tagság A Kérelmező szakmai kamarai tag: { } Igen { } Nem Kamara megnevezése: Kamarai tagság kezdete (év/hónap/nap): Kamarai tagság vége (év/hónap/nap): A működési nyilvántartásba történő felvételnek, a működési nyilvántartás megújításának feltétele a szakmai kamarai tagság. 5

VIII. Nyelvvizsga adatok 1. nyelv megnevezése: Szint: { } alap { } közép { } felső Típus: { } A { } B { } C { } Általános { } Szaknyelvi Kiállító szerv: Bizonyítvány/oklevél száma: 2. nyelv megnevezése: Szint: { } alap { } közép { } felső Szint: { } alap { } közép { } felső Szint: { } alap { } közép { } felső Kiállító szerv: Kiállító szerv: Kiállító szerv: 3. nyelv megnevezése: Szint: { } alap { } közép { } felső Szint: { } alap { } közép { } felső Szint: { } alap { } közép { } felső Kiállító szerv: Kiállító szerv: Kiállító szerv: IX. Korlátozott alkalmasság Egészségügyi tevékenység végzésére X. Szakértői engedély adatai Szakterület megnevezése: { } alkalmas vagyok { } korlátozottan vagyok alkalmas Az engedély érvényessége: Kiállításának helye, ideje: XI. A működési nyilvántartás meghosszabbításának kérelme esetén a meghosszabbítás adatai: Az egészségügyi tevékenység végzésének Magyarországon vagy az EGT valamely más tagállamában történő szüneteltetésének indoka: { } Doktori képzésben való részvétel, tudományos munka { } CSED/TGYÁS/GYED/GYES { } Baleset vagy tartós betegség miatti keresőképtelenség { } 10 éven aluli gyermek, illetve tartósan gondozásra szoruló hozzátartozó otthoni ápolása, gondozása { } Katonai, illetve polgári szolgálta teljesítése { } Honvédelmi munkakötelezettség teljesítése { } Közfeladat ellátása A szüneteltetést megalapozó körülményt igazoló dokumentum csatolása szükséges a kérelem eredményes elbírálásához. A szüneteltetés kezdete (év/hónap/nap): A szüneteltetés (várható) vége (év/hónap/nap): 6

Nyilatkozatok 1. Kérem, hogy az Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ (a továbbiakban: ENKK) a kérelmemben, valamint a csatolt okiratokban/igazolásokban foglaltak alapján { } regisztráljon a működési nyilvántartásba (első felvétel) { } újítsa meg a működési nyilvántartásomat (a nyilvántartási ciklus lejáratára tekintettel); { } a kérelemben megjelölt szakképesítés tekintetében bocsásson ki működési nyilvántartási igazolványt (új szakképesítés esetén); { } hosszabbítsa meg a működési nyilvántartásomat (szüneteltetés esetén, a szüneteltetésre tekintettel); { } törlést követően ismételten regisztráljon; { } adatváltozásomat rögzítse a működési nyilvántartásba; { } pótolja az elveszett, ellopott vagy megrongálódott működési nyilvántartási igazolványomat; { } rögzítse a nyilvántartásba a felügyelet melletti tevékenységgyakorlást (kiegészítő gyakorlati továbbképzést); { } töröljön a működési nyilvántartásból. 2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy nem állok olyan bűncselekménnyel kapcsolatban büntetett előélethez fűződő hátrányos jogkövetkezmények hatálya alatt, amely miatt egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztésre ítéltek, illetve nem állok az egészségügyi tevékenység folytatását kizáró foglalkoztatástól eltiltás hatálya alatt. 3. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ENKK, hatósági ellenőrzés keretében a 2. pontban foglalt tények fennállására vonatkozó adatokat a működési nyilvántartásban szereplésem időtartama alatt folyamatosan ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy az ENKK a hatósági ellenőrzés céljából adatot igényelhet a bűnügyi nyilvántartási rendszerből. 4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy { } nem állok (egészségügyi állapotom miatt) az egészségügyi tevékenység folytatására véglegesen alkalmatlanná nyilvánító határozat hatálya alatt, { } nem állok az egészségügyi tevékenység gyakorlásától eltiltó hatósági határozat hatálya alatt. 5. Hozzájárulok, hogy a kérelmemben általam, vagy a munkáltatóm által szolgáltatott adatokat az ENKK ellenőrizhesse. 6. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy Magyarországon kívül egészségügyi tevékenységet { } nem végeztem és jelenleg sem végzek; { } végeztem; { } jelenleg is végzek 7

és az egészségügyi tevékenység végzésének helye szerinti állam(ok) jogszabályai alapján nem állok az egészségügyi tevékenység gyakorlását kizáró vagy korlátozó intézkedés, büntetés, büntetőjogi intézkedés hatálya alatt. 7. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:..(helység).(év/hó/nap) -------------------------------------------------------- a Kérelmező aláírása A működési nyilvántartás iránti kérelem csak ezen Nyilatkozat aláírása esetén érvényes! A nyomtatványon a { } jelzés esetén a megfelelőt kérjük megjelölni! 8

Kérelem az erkölcsi bizonyítvány hivatali úton történő beszerzéséhez Kérjük, hogy ezen kérelmet csak a működési nyilvántartásba történő első felvételi, illetve újrafelvételi kérelem esetében és csak akkor töltse ki, ha a kérelem elbírálásához egyébként szükséges erkölcsi bizonyítványt nem csatol a kérelméhez és annak beszerzését az ENKK-tól kéri. Tájékoztatjuk Tisztelt Ügyfeleinket, hogy az erkölcsi bizonyítványnak a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala (a továbbiakban: KEKKh) az ENKK által, hivatali úton történő beszerzése az ügyintézés időtartamát meghosszabbítja. Az erkölcsi bizonyítvány beszerzésének időtartama az ügyintézési határidőbe nem számít be. Az erkölcsi bizonyítvány 2016. január elsejétől évente négy alkalommal térítésmentesen igényelhető. Amennyiben Ön a kérelem benyújtásának évében a díjmentes erkölcsi bizonyítvány igénylési lehetőséget már kimerítette, úgy az erkölcsi bizonyítványnak az ENKK általi ügyintézéséhez az ENKK, Magyar Államkincstár által kezelt 10032000-00285788-00000000 számlaszámára további 3100 Ft igazgatási szolgáltatási díjat kell megfizetnie és az erről szóló bizonylatot a kérelemhez csatolnia, tekintettel arra, hogy az évi 4 db fölött az erkölcsi bizonyítvány kiállításának igazgatási szolgáltatási díja 3100 Ft. Alulírott kijelentem, hogy tárgyévben az térítésmentesen igényelhető erkölcsi bizonyítvány számát { } nem merítettem ki; { } kimerítettem, és erre tekintettel az erkölcsi bizonyítvány ENKK által beszerzéséhez a KeKKh számára átutalandó 3100 Ft igazgatási szolgáltatási díjat az ENKK számlaszámára megfizettem. (A megfelelőt kérjük x-elni.) Alulírott (szül. hely, idő: ) felelősségem tudatában kijelentem, hogy nem állok: olyan bűncselekménnyel kapcsolatosan büntetett előélethez fűződő hátrányos jogkövetkezmények hatálya alatt, amely miatt egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztésre ítéltek, illetve az egészségügyi tevékenység folytatását kizáró foglalkoztatástól eltiltás hatálya alatt. Kérem, hogy e tények fennállására vonatkozó adatokat az ENKK részére a bűnügyi nyilvántartó szerv továbbítsa. Kelt:.. ----------------------------------------------------- a Kérelmező aláírása 9

Kitöltési útmutató az egészségügyi szakdolgozók működési nyilvántartással kapcsolatos kérelmének kitöltéséhez Felhívjuk Tisztelt Ügyfeleink figyelmét, hogy az egészségügyi dolgozók működési nyilvántartása közhiteles nyilvántartás, melynek valós és hiteles adatokat kell tartalmaznia. A kérelmező által szolgáltatott adatok tekintetében az Ügyfél a fentebbi nyilatkozatával vállal kötelezettséget arra, hogy adatait (pl. nevét, születési nevét, a szakképesítést igazoló dokumentumok adatait) a hivatalos (személyazonosító és egyéb) dokumentumaival megegyező tartalommal szolgáltatja. Felhívjuk Tisztelt Ügyfelünk figyelmét, hogy a formanyomtatvány a http://adatlap.enkk.hu oldalon elektronikus úton is kitölthető. Ezen a felületen a rendszerbe való biztonságos (személyes adatokkal történő) belépést követően mindenki ellenőrizheti a nyilvántartásban található saját adatait, és ha azokban nincs változás, jóváhagyást követően automatikusan rákerülnek a formanyomtatványra majd a nyomtatványt ki kell nyomtatni, aláírni és postai úton is meg kell küldeni az ENKK részére. Lehetőség van továbbá arra, hogy a http://kereso.enkk.hu oldalon az alap- és működési nyilvántartásával kapcsolatos, bárki számára megismerhető adatait ellenőrizze. Amennyiben az adatellenőrzés során adataiban hiányosságot vagy eltérést talál, kérjük, hogy azt a kérelmében feltüntetni és az adato(ka)t igazoló dokumentumo(ka)t - a kérelem kötelező (lent felsorolt) mellékletein kívül - az ENKK részére megküldeni szíveskedjék! Szíves együttműködését köszönjük. 10

Tudnivalók az egyes kérelmekről 1. Első felvételre (regisztráció) irányuló kérelem A kérelemnek tartalmaznia kell, illetve ahhoz csatolni kell a következőket: a formanyomtatványt hiánytalanul kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva; Az eljárás igazgatási szolgáltatási díj-köteles, melynek összege 3000 Ft, ezért a kérelemhez mellékelni kell a 3000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát. Az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszáma: 10032000-00285788- 00000000); a 3 hónapnál nem régebbi, eredeti erkölcsi bizonyítványt; ha erkölcsi bizonyítványt nem csatol, akkor a kérelem formanyomtatvány megfelelő nyilatkozata szükséges kitöltve, aláírva, melyben Kérelmező az ENKK-t bízza meg az erkölcsi bizonyítvány beszerzésével. Ha a tárgyévben a térítésmentesen igényelhető erkölcsi bizonyítványok számát (4 db) már kimerítette, és az erkölcsi bizonyítvány beszerzését az ENKK-tól kéri, az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszámára (10032000-00285788-00000000) további 3100 Ft megfizetését igazoló bizonylatot (postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát). A működési nyilvántartásba történő felvétel feltétele a szakmai kamarai tagság is. Amennyiben az ENKK rendelkezésére álló adatok szerint a Kérelmező nem rendelkezik érvényes kamarai tagsággal, hiánypótlásra felhívó végzésben fogja kérni az érvényes kamarai tagság igazolását az ügyféltől. Azok esetében, akik 8 évnél régebben megszerzett, illetve elismert/honosított egészségügyi szakképesítéssel rendelkeznek, a működési nyilvántartásba történő első felvétel további feltétele, hogy az adott szakképesítés tekintetében Kérelmező t e l j e s í t s e a továbbképzési kötelezettségét (kivéve, ha betöltötte a 75. életévét). Tájékoztatjuk, hogy az elméleti és gyakorlati pontokkal, a továbbképzésekkel, azok igazolásával kapcsolatban a pontosszesito@enkk.hu e-mail címen tájékozódhat. Kérjük, hogy az ügyintézés gyorsítása érdekében a továbbképzési pontok nyilvántartása iránti kérelmet (elméleti és gyakorlati pontok) az ENKK székhelyének címére szíveskedjenek megküldeni: 1085 Budapest, Horánszky utca 15. Tájékoztatjuk, hogy a kérelem nyomtatvány kitöltése, aláírása és mellékleteinek megküldése alól a 75. életév betöltése nem mentesít, mindezt Önnek a működési nyilvántartásba vételhez teljesítenie szükséges. 2. A működési nyilvántartás megújítása iránti kérelem A kérelemnek tartalmaznia kell, illetve ahhoz mellékelni kell: a formanyomtatványt hiánytalanul kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva, Az eljárás igazgatási szolgáltatási díj-köteles, melynek összege 1000 Ft. A kérelemhez csatolni kell az 1000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK számlaszáma: 10032000-00285788- 00000000); A működési nyilvántartás megújításnak a feltétele a szakmai kamarai tagság. Amennyiben az ENKK rendelkezésére álló adatok szerint a Kérelmező nem rendelkezik érvényes kamarai 11

tagsággal, hiánypótlásra felhívó végzésben fogja kérni az érvényes kamarai tagság igazolását az ügyféltől. A megújítás feltétele a megújítani kívánt szakképesítésnek, szakképesítéseknek megfelelő szakmacsoport tekintetében a továbbképzési kötelezettség teljesítése (kivéve, ha a Kérelmező betöltötte a 75. életévét). Tájékoztatjuk, hogy az elméleti és gyakorlati pontokkal, a továbbképzésekkel, azok igazolásával kapcsolatban a pontosszesito@enkk.hu e-mail címen érdeklődhet. Kérjük, hogy az ügyintézés gyorsítása érdekében a továbbképzési pontok nyilvántartása iránti kérelmet (elméleti és gyakorlati pontok) az ENKK székhelyének címére szíveskedjenek megküldeni: 1085 Budapest, Horánszky utca 15. 3. Új egészségügyi szakképesítés felvétele a működési nyilvántartásba Új szakképesítés felvétele iránti kérelemmel abban az esetben szükséges az ENKK-hoz fordulni, amennyiben egy olyan szakképesítése felvételét kérelmezi a működési nyilvántartásba első alkalommal, amely tekintetében korábban nem rendelkezett érvényes működési nyilvántartással. Az új szakképesítés felvétele iránti kérelem esetében feltétel, hogy korábban egy másik szakképesítése vonatkozásában már rendelkezett érvényes működési nyilvántartással, vagy jelenleg érvényes működési nyilvántartással rendelkezik. Tájékoztatjuk Tisztelt Ügyfeleinket, hogy a 2015.01.21. napjától az érvényes nyilvántartási időszak alatt megszerzett új egészségügyi szakképesítést az ENKK hivatalból rögzíti a működési nyilvántartásba, így azt külön kérelmeznie nem szükséges. Abban az esetben azonban, ha Tisztelt Ügyfelünk azt szeretné, hogy a megszerzett új szakképesítés az érvényes működési nyilvántartási igazolványán is szerepeljen, akkor működési nyilvántartási igazolvány kiállítása új szakképesítés felvétele miatt iránti kérelemmel kell a Hivatalhoz fordulnia, mert ebben az esetben új működési nyilvántartási igazolvány kiállításáról az ENKK kizárólag az Ügyfél kérelmére gondoskodik. Amennyiben Tisztelt Ügyfelünk ilyen kérelmet nem nyújt be az ENKK-hoz, akkor a megszerzett új szakképesítés működési nyilvántartási ciklusa megújításakor kerül rá nyilvántartási igazolványára. Tájékoztatjuk Tisztelt Ügyfeleinket, hogy a működési nyilvántartásba felvett új szakképesítés önálló tevékenységként való gyakorlását nem akadályozza, hogy ez az új szakképesítés az ENKK által korábban kibocsátott működési nyilvántartási kártyáján nem szerepel. Az új szakképesítés felvétele miatt igényelt működési nyilvántartási igazolvány kiállítása iránti kérelemnek tartalmaznia kell, illetve ahhoz csatolni kell: a formanyomtatványt hiánytalanul kitöltve, aláírva; az 1000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszáma: 10032000-00285788-00000000); A működési nyilvántartásba történő felvétel feltétele a szakmai kamarai tagság is. Amennyiben az ENKK rendelkezésére álló adatok szerint a Kérelmező nem rendelkezik érvényes kamarai tagsággal, hiánypótlásra felhívó végzésben fogja kérni az érvényes kamarai tagság igazolását az ügyféltől. 12

4. Szüneteltetés, illetve a működési nyilvántartás meghosszabbítása iránti kérelem A kérelemnek tartalmazni kell, illetve ahhoz csatolni kell a következőket: formanyomtatványt kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva, 3000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszáma: 10032000-00285788-00000000), a meghosszabbítás (szüneteltetés) alapjául szolgáló körülmény fennállását igazoló dokumentum(ok)at, pl.: CSED/TGYÁS, GYED, GYES Magyar Államkincstár vagy munkáltató általi igazolása; doktori képzésben történő részvétel, illetve más, ösztöndíjjal támogatott tudományos munka igazolása; baleset vagy tartós betegség miatti keresőképtelenség igazolása; 10 éven aluli gyermek, illetve tartósan gondozásra szoruló hozzátartozó otthoni ápolásának, gondozásának az igazolása; vagy katonai, illetve polgári szolgálat teljesítéséről, honvédelmi munkakötelezettség teljesítéséről szóló igazolás; közfeladat ellátása esetén a munkáltató munkavégzés helyére, időtartamára vonatkozó igazolása; A működési nyilvántartás 5 éves időtartama egy alkalommal meghosszabbítható, doktori képzésben történő részvétel, illetve más, ösztöndíjjal támogatott tudományos munka végzésére tekintettel, baleset vagy tartós betegség miatti keresőképtelenség esetén, 10 éven aluli gyermek, illetve tartósan gondozásra szoruló hozzátartozó otthoni ápolására, gondozására tekintettel; katonai, illetve polgári szolgálat teljesítése, honvédelmi munkakötelezettség teljesítése miatt legfeljebb 3 évvel, közfeladat ellátása, CSED/TGYÁS/GYED/GYES igénybevétele esetén legfeljebb 5 évvel. A meghosszabbítás iránti kérelmet a szünetelésre okot adó tény, körülmény igazolásával együtt legkésőbb a működési nyilvántartás lejártának napjáig kell benyújtani. 5. Törlést követő újrafelvétel iránti kérelem A kérelemnek tartalmaznia kell, illetve ahhoz csatolni kell a következőket: a formanyomtatványt hiánytalanul kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva, 1000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK számlaszáma: 10032000-00285788-00000000), 3 hónapnál nem régebbi eredeti erkölcsi bizonyítványt. Ha erkölcsi bizonyítványt nem csatol, akkor a kérelem formanyomtatvány megfelelő kérelem nyilatkozatát kitöltve, aláírva, melyben megbízza az ENKK-t az erkölcsi bizonyítvány beszerzésével. Ha a tárgyévben a térítésmentesen igényelhető erkölcsi bizonyítványok számát (4 db) már kimerítette, és az erkölcsi bizonyítvány beszerzését az ENKK-tól kéri, az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszámára (10032000-00285788-00000000) további 3100 Ft megfizetését igazoló bizonylatot (postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát) is csatolni kell. A működési nyilvántartás feltétele a szakmai kamarai tagság. Amennyiben az ENKK rendelkezésére álló adatok szerint a Kérelmező nem rendelkezik érvényes kamarai tagsággal, hiánypótlásra felhívó végzésben fogja kérni az érvényes kamarai tagság igazolását az ügyféltől. 13

A működési nyilvántartásba a törlést követő újrafelvételnek feltétele továbbá az adott szakképesítés tekintetében a továbbképzési kötelezettség teljesítéséről szóló igazolás megléte. A továbbképzési pontok teljesítése iránt a pontosszesito@enkk.hu e-mail címen érdeklődhet. 6. A működési nyilvántartással kapcsolatos egyéb kérelmek a) Adatváltozás bejelentése esetén a kérelemnek tartalmaznia kell, illetve csatolni kell a következőket: formanyomtatványt kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva, amennyiben az adatváltozásra tekintettel új működési nyilvántartási igazolványt igényel, 1000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát; (az ENKK Magyar Államkincstárnál vezetett számlaszáma: 10032000-00285788- 00000000), az adatváltozást igazoló okiratot be kell mutatnia, vagy csatolnia kell annak hitelesített másolatát. Ennek hiányában az ENKK az adatok helytállóságáról belföldi jogsegély keretében, az illetékes szervezet/hatóság megkeresésével győződik meg. Az egészségügyi dolgozó az adataiban bekövetkezett változást annak bekövetkezésétől számított 30 napon belül köteles bejelenteni. b) Elveszett, ellopott, megrongálódott vagy megsemmisült működési nyilvántartási igazolvány pótlására irányuló kérelem esetén a kérelemnek tartalmaznia kell a következőket: formanyomtatványt kitöltve, aláírva; 3000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK számlaszáma: 10032000-00285788-00000000) c) Kiegészítő gyakorlati továbbképzés (felügyelet melletti tevékenységgyakorlás) megkezdésének bejelentése esetén a kérelemnek tartalmaznia kell: a formanyomtatványt kitöltve, a Nyilatkozatoknál aláírva a felügyelet megkezdéséről kiállított igazolás, a felügyeletet ellátó személy aláírásával és a munkahely pecsétjével ellátva. Az erről szóló nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia: o a felügyelt személy természetes személyazonosító adatai, működési nyilvántartási száma, o a munkahely, illetve a munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony alapján történő egészségügyi tevékenységvégzés helye, megnevezése, címe, a szakterület megnevezése, amely területen az egészségügyi dolgozó munkát végez, a munkavégzésre irányuló jogviszony jellege, munkahely pecsétje a felügyelet melletti tevékenységgyakorlás kezdete és időtartama, a felügyeletet ellátó személy neve és működési nyilvántartási száma. d) Kérelemre történő törlés esetén a kérelemnek tartalmaznia kell a következőket: formanyomtatványt kitöltve, aláírva; 3000 Ft igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló postai csekk feladóvevényét vagy a banki átutalási megbízás fénymásolatát (az ENKK számlaszáma: 10032000-00285788- 00000000), 14

Egyéb fontos tudnivalók 1) Amennyiben több ügytípusban, de egy formanyomtatványon nyújtja be a kérelmét, az igazgatási szolgáltatási díjat ez esetben is csak egyszer kell megtérítenie. Az eljárásért fizetendő igazgatási szolgáltatási díj összege ilyen esetben a magasabb összegű igazgatási szolgáltatási díj összegének felel meg. 2) A megújítás iránti kérelmet legkorábban a működési nyilvántartási ciklus lejáratának időpontját megelőző egy évvel, de legkésőbb a lejárat napjáig kell benyújtani. 3) A működési nyilvántartás időtartama öt év, amely a nyilvántartott személy kérelmére (a jogszabályi feltételek teljesítése esetén, mindig újabb ötéves periódusra) megújítható. 4) A működési nyilvántartás 5 éves időtartama egy alkalommal hosszabbítható meg. A meghosszabbítás időtartama legfeljebb 3 év lehet doktori képzésben történő részvétel, illetve más, ösztöndíjjal támogatott tudományos munka végzésére tekintettel, baleset vagy tartós betegség miatti keresőképtelenség esetén, 10 éven aluli gyermek, illetve tartósan gondozásra szoruló hozzátartozó otthoni ápolására, gondozására tekintettel; katonai, illetve polgári szolgálat teljesítése, honvédelmi munkakötelezettség teljesítése miatt; legfeljebb 5 év lehet közfeladat ellátása, CSED/TGYÁS/GYED/GYES igénybevétele esetén. 5) A továbbképzési pontokkal kapcsolatos kérdésekben az ENKK Továbbképzési Főosztálya tud felvilágosítást adni. A működési nyilvántartással kapcsolatos részletes tájékoztató a www.enkk.hu oldalon érhető el. Alap- és működési nyilvántartásával kapcsolatos, bárki számára megismerhető adatokat a http://kereso.enkk.hu oldalon tekintheti meg. A formanyomtatvány a http://adatlap.enkk.hu oldalon elektronikus úton is kitölthető. Ezen a felületen a rendszerbe való biztonságos (személyes adatokkal történő) belépést követően mindenki ellenőrizheti a nyilvántartásban található saját adatait, és ha azokban nincs változás, jóváhagyást követően automatikusan rákerülnek a formanyomtatványra. A nyomtatványt ki kell nyomtatni, alá kell írni és postai úton is meg kell küldeni az ENKK részére. Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ 15