A Formulae Normales-en kívüli orvosi vények jellemzői, 2019 Characteristics of maistral prescriptions not included in the Formulae Normales (Hunarian Compoundin Standards), 2019 Dobson Szabolcs 1, Alfási Tünde 2, Darai Emese Rita 3, Csapó Konrád 4, Németh Csene 5, Árok Renáta 6, Szeletes Kata 7 1 ; 2 Tündérkert Gyóyszertár; 3 Csapókerti Patika (Debrecen); 4 Apaffy Patika (Makó); 5 Strázsahey Gyóyszertár (Budapest); 6 PatikaPlus Gyóyszertár, Székesfehérvár; 7 Tordas, Csillafürt Lakókert 20 Összefolaló: Mayarorszáon elsőként célul tűztük ki azt, hoy felmérjük a Formulae Normales-ben nem szereplő, mayar közforalmú yóyszertárakban elkészített maisztrális vények jellemzőit yóyszertechnolóiai és farmakolóiai-yóyszerbiztonsáossái szempontból. Ennek keretében 112 vény jellemzőit vizsáltuk me. A vények összetételének racionalitása 37,5% (42 db.) esetében mekérdőjelezhető, mí a fennmaradó 70 vény (62,5%) jelentős többséében teljesen nem támasztható alá. Azonban tekintettel arra, hoy a vények 89,3%-a külsőlees (helyi) alkalmazású volt és a szisztémás hatású összetételek között is csak 2 db. tartalmazott erős hatású szert, a FoNo-n kívüli maisztrális vények túlnyomó többsée nem képvisel jelentős farmakoviilancia kockázatot. Helyteleníthető yakorlat a bórsav és az alumínium-acetát-tartarát széleskörű alkalmazása, a szteroidhíítások jelentős része, a Tonoen (adrenalin) oldat vébélkúpokban történő alkalmazása, az efedrin kenőcsökben való rendelése. A 112 vény közül 55 esetben (49%) használtak fel az orvosok törzskönyvezett yári készítményeket, amely felveti a téma pénzüyi jelentőséét is (yóyszerkassza). A felmérés felhívja a fiyelmet arra, hoy ezzel a területtel célszerű lenne folalkoznia az Orszáos Gyóyszerészeti és Élelmezéstudományi Intézetnek (OGYÉI-nek) és a joszabályalkotóknak. Abstract: This is the first survey aimin to evaluate the characteristics of maistral prescriptions not included in Formulae Normales (FoNo) prepared in Hunarian community pharmacies, in terms of pharmaceutical technoloy and pharmacoviilance. Within this framework, we examined the characteristics of 112 maistral prescriptions. The rationality of the compounded medicines can be questioned in 37.5% (42 prescriptions), while the vast majority of the remainin 70 prescriptions (62.5%) cannot be fully interpreted from scientific point of view. However, iven that 89.3% of the prescriptions were for topical administration and only 2 aents of stron effects were present in the systemic formulations, the vast majority of maistral prescriptions not included in the FoNo present no sinificant pharmacoviilance risk. Widespread use of boric acid and aluminum acetotartrate, a lare proportion of steroid dilutions, the use of Tonoen (adrenaline) solution in suppositories, and the orderin of ephedrine in ointments are problematic practices. Of the 112 prescriptions, 55 (49%) included reistered, factory-made medicinal products, which also raises the financial sinificance of the topic (reimbursement). This survey points out that the National Institute of Pharmacy and Nutrition (OGYÉI) and the leislators should address this field. Célkitűzés A maisztrális yóyszerkészítmények túlnyomó többséének alapvető problémája a minőséi és mennyiséi összetétel klinikai vizsálatokkal való alátámasztottsáának hiánya, amihez a Formulae Normales-en (FoNo-n) kívüli maisztrális yóyszerek esetében mé potenciális yóyszertechnolóiai problémák és a stabilitás adatok hiánya is társul. Mayarorszáon elsőként célul tűztük ki azt, hoy felmérjük a Formulae Normales-ben nem szereplő, mayar közforalmú yóyszertárakban elkészített maisztrális vények jellemzőit yóyszertechnolóiai és farmakolóiai-yóyszerbiztonsáossái szempontból. 1
Módszerek 2019. január 14. és 2019. auusztus 31-e között három fordulóban összesen 462 vény került beyűjtésre (1: 01.14-01.19 (19 yóyszertárból 316 vény); 2: 04.29-05.03 (11 yóyszertárból 104 vény); 3.: 08.26-08.31 (8 yóyszertárból 42 vény)). Vényyűjtési módszer: közforalmú yóyszertárakból beyűjtésre kerültek a) ey előre meadott napon belül nyitástól zárási az összes FoNo-n kívüli eyedi összetételek (az ismétlődések kizárásával) olvasható fényképei az adatvédelmi követelmények fiyelembevételével, valamint b) az előre meadott napot meelőző 4 nap és az előre meadott nap (összesen 5 nap) alatt előforduló leyakoribb FoNo-n kívüli eyedi összetételek (szintén az adatvédelmi követelmények fiyelembevételével); amennyiben ezek előfordultak az a) pont szerint beküldenő vények között, akkor csak az adott összetétel nevét kellett meadni. A vények betű-szám kombinációs szkennelt file nevekkel kerültek beküldésre és tárolásra, amelyek semmilyen formában nem utaltak az adott vények összetételére vay alkalmazási jellemzőire. Tekintettel arra, hoy az eyes yóyszertárakból nayon eltérő számú vény érkezett, az ebből eredő torzító hatás kiszűrése céljából a három fordulóban résztvevő yóyszertárak által küldött vények listájának első, középső és utolsó példányát vontuk be a vizsálatba. Ez 114 vényt jelentett, amelyből 2 kézzel írott vény került kizárásra olvashatósái bizonytalansá miatt. Ily módon a vizsálatba bevont vények száma 112 darab volt. A fenti 112 darab vény nem képvisel reprezentatív mintát és az elemszáma nem alkalmas arra, hoy a nayon ritkán rendelt maisztrális összetételek túlnyomó többsée mejelenjen benne. Azonban azt sincs okunk feltételezni, hoy ez a véletlenszerű váloatással, az orszá különböző részeiből feldolozott vényyűjtemény ne mutassa me a FoNo-n kívüli maisztrális vények jellemző problémáit. Eredmények A feldolozott 112 vényen szereplő összetevők yóyszerformája, külsőlees/belsőlees alkalmazása és minőséi és mennyiséi adatai az 1. Mellékletben tekinthetők me a közlemény levéén. Az 1. táblázat ismerteti a készítmények yóyszerformák szerinti meoszlását. 2
1. táblázat: A vizsálatban feldolozott 112 vényen szereplő készítmények jellemzői alkalmazásuk jellee (helyi/szisztémás) és yóyszerformájuk szerint Gyóyszerforma db. vény (%) Külsőlees (helyi hatású) készítmények Félszilárd yóyszerformák 83 (74%) (kenőcs, él, paszta) Szemcsepp 1 (0,9%) Olaj 1 (0,9%) Emulziók 2 (1,8%) Vébélkúp 2 (1,8%) Hüvelykúp/hüvelyolyó 3 (26,8%) Orrcsepp 8 (7,1%) Mindösszesen 100 (89,3%) Szisztémás hatású készítmények Pilula 1 (0,9%) Por* 3 (2,7%) Vébélkúp (szteroidos) 4 (3,6%) Oldat** 4 (3,6%) Mindösszesen 12 (10,7%) *1 db. por tartalmaz erőshatású szert (48. számú) **1 db. oldatos vény tartalmaz erőshatású szereket (101. számú) A 2. táblázat a yóyszertechnolóiai és/vay hatásossái szempontból feltehetően problémás vényeket mutatja be (l. a Mebeszélés fejezetet). 2. táblázat: A yóyszertechnolóiai és/vay hatásossái szempontból feltehetően problémás vények Szteroid + aluminium-acetát tartarát (sára jelölés) 1, 2, 18, 27, 51, 55, 63, 67, 73, 76, 84, 107 (12 db. = 10%) Híított szteroidok a fenti csoporton felül (zöld jelölés) 3, 5, 6, 7, 11, 16, 24, 26, 34, 36, 39, 41, 46, 49, 52, 69, 79, 85, 89, 90, 102, 110 (22 db. = 19,6%) Adrenalinos (Tonoen) vébélkúp (kék jelölés) 10, 28 (2 db. = 1,8%) Efedrines kenőcsök (lila jelölés) 25 (+alumínium-acetát-tartarát), 37 (+alumínium-acetát-tartarát), 68 (+alumínium-acetát-tartarát), 112 (+alumínium-acetát-tartarát) (4 db. = 3,6%) Alumínium-acetát-tartarát kombináció szaruréteen keresztüli felszívódsra szánt hatóanyaokkal (a fentieken felül) (szürke jelölés) 47, 50 (2 db. = 1,8%) A meadott sorszámú vények összetételének racionalitása a fenti okok miatt mindösszesen 37,5% (42 db.) esetében mekérdőjelezhető A 112 vény közül 55 esetben (49%) használtak fel az orvosok törzskönyvezett yári készítményeket is (eyet vay kettőt). 3
Mebeszélés A Formulae Normales-en kívüli (és eyébként az azon belüli) maisztrális vények zöme esetében sem meerősíteni, sem mecáfolni nem lehet a hatásossáot a velük vézett klinikai vizsálatok hiánya miatt. Ezek hiányában nem tekinthető mérvadónak sem az eyes orvosok, sem a beteek személyes véleménye a hatásossáról. Különösképpen vonatkozik ez az eyes összetevők szerepeltetésének szükséesséére. Íy nem tudhatjuk, hoy például a szteroid, nazális dekonesztáns és antibiotikum kombinációt tartalmazó orrcseppek (lásd 12., 17., 40., 71., 94, 96. és 108. vény) esetében feltétlenül szüksées-e a kívánt terápiás hatáshoz mindhárom összetevő, és eyáltalán azt sem, hoy alkalmazásuk pontosan milyen javallatban történik, mé a BNO kódok ismeretében sem. Azt azonban tudjuk, hoy ey közelmúltbeli meta-analízis szerint krónikus rhinitis esetében a nazális dekonesztáns intranazális szteroidhoz történő hozzáadása nem jár terápiás előnyökkel (bár klinikai vizsálatok ey részében ilyet kimutattak), de a mellékhatásprofil sem mutat szinifikáns különbséet (Khattiyawittayakun et al 2018). A mi esetünkben azonban az alkalmazásokra vélhetően bakteriális fertőzéssel társult rhinitisben került sor és az eyes összetevők cseppekre számított koncentrációja nem zárja ki a farmakolóiai hatásossáot. Nem tekinthetjük klinikaila mealapozott, racionális összetételnek az indometacin (15. és 61. vény) vay a fenilbutazon (47. és 73. vény) NSAID-t, lokális érzéstelenítőt (jellemzően lidokaint vay tetrakaint), illóolaj komponenseket és eyebeket (pl. paprika tinktúrát) tartalmazó, mozásszervi panaszok kezelésre alkalmazott kenőcsöket sem. Bár japán kutatók több, mint ey évtizede kimutatták, hoy a lidokain és az indometacin 1:1 vay 1:2 arányú molekula-komplexet képez. Az indometacin karboxil-csoporja nonkovalens módon kötődik a lidokain dietilamino-csoportjához (ún. protontranszfer). Ez mind a szilárd keverékekben, mind folyadékokban vébemey és olyan módon változtatja me a két hatóanya fiziko-kémiai sajátsáait, hoy pl. javulhat a bőrön át történő felszívódásuk (Umeda et al 2007; Umeda et al 2009). Uyanakkor nem zárhatjuk ki azt sem, hoy összesséében lehet terápiás hatásuk ezeknek a készítményeknek, bár eyes összetevőik ehhez esetle nem feltétlenül lennének szükséesek. A bórsavat és/vay nátrium-tertaborátot mintánkban 11 kenőcsben és 2 emulzióban alkalmazzák (a vények 11,6%-a: 4., 19., 22., 31., 32., 33., 42., 65., 78., 85., 105., 106., 111. vény). A yári termékek számára az Európai Gyóyszerüynöksé (EMA) 2017 október 09-i hatállyal frissítette a bórsav seédanyara vonatkozó határértéket. Eszerint yóyszerformától füetlenül 1 m/nap bórnál nayobb dózisok esetén a yóyszer 2 éven aluli yermeknek nem adható, mivel bórt tartalmaz, és káros hatással lehet a jövőbeni termékenysére, napi 7 m bór/nap dózis felett pedi a yóyszer 18 éven aluli yermeknek és serdülőnek nem adható, mert káros hatással lehet a jövőbeni termékenysére (EMA 2017). A FoNo VII-ben szereplő bórsav készítmények is revízióra szorulnak, csakúy, mint a FoNo-n kívüli összetételek (elsősorban a popsikenőcsök (l. 105. és 109. vény). 4
Általában véve zömében érthetetlen a mayar orvosok raaszkodása a bórsav és az alumínium-acetáttartarát (Burow oldat) kenőcsökben való alkalmazásához. Ez utóbbi már a yóyszertechnolóiai és farmakokinetikai inkompatibilitás yanúját is felveti (pl. szteroidok, lásd 2. táblázat). A Burow oldat kenőcsökben való alkalmazása minden olyan esetben értelmetlen, amikor valamilyen összetevőt (pl. szteroidot, NSAID-t, helyi érzéstelenítőt, illóolaj komponenseetk) át kívánunk juttatni a bőr mélyebb réteeibe vay tovább. A Burow oldat adsztrinens hatású és ey 2008-as ex vivo vizsálat kimutatta, hoy ey 1% Burow oldatot tartalmazó élből a termék mentoltartalma nem jutott át a stratum corneum felső tartományán, mí más, Burow oldatot nem tartalmazó termékekből többé-kevésbé bejutott a dermisbe (Cal 2008). Bár a kenőcsökben az alumínium-acetát-tartarát koncentrációja jellemzően alacsony, ezzel eyütt nem zárható ki a farmakokinetikai interakció a többi összetevővel. További problémás területet jelent a szteroidok híítása. A szteroid híítás más orszáokban is fennálló yakorlat, azonban külön vizsálatok nélkül nem tudható, hoy a híításhoz használt vivőanya miként befolyásolja a yári szteroid készítmény kémiai és mikrobiolóiai stabilitását, farmakokinetikai tulajdonsáait, hatásossáát és mellékhatásait. Vannak adatok arra is, hoy a híítás nyomán nem feltétlenül csökken a mellékhatás kockázat (Mooney et al 1974; Manus et al 1981; Kirsch et al 1982; Russel 1997; BPAC 2016). Bár valós probléma lehet eyes yári készítmények túlsáosan nay szteroid koncentrációja, yakorta nem viláos, hoy miért az erőshatású szteroidok híítása a meoldás az enyhébb hatáserősséűek kiválasztása helyett. Mindenképpen vizsálatokra alapozva kellene ha már, bár ideálisan jobb, ha nem szteroidhíítási irányelveket kidolozni. Különösen irracionális az alumínium-acetát-tartarátot tartalmazó cremor, illetve un. refrierans híító vivőanya, mert ez jelentős eséllyel csökkentheti a szteroid felszívódását a szaruréteen át, tekintettel az adsztrinens hatásra. Márpedi mintánkban a csak szteroidot tartalmazó készítmények 70%-a ezzel készült. Az adrenalin vébélkúpokban való alkalmazásával az a probléma, hoy - amint ezt már 1933-ban is leírták - az adrenalin leveővel érintkezve nayon yorsan eloxidálóik és hatástalanná válik: Tonoént, illetve adrenalint nem célszerű vébélkúp alakjában kakaóvajjal rendelve készíttetni, mert úy az adrenalin, mint a Tonoén nayon könnyen oxidálódó veyületek, melyek már keverés közben a leveőből és a zsírból annyi oxiént vesznek fel, hoy elbomlanak és hatástalanná válnak. Célszerű helyettük az azonos hatású efedrint rendelni. (Bary Zsimond 1933). Az efedrin (és ráadásul mé az alumínium-acetát-tartarát) szerepeltetése kenőcsökben (25, 37, 68, 112. vény) véképp irracionális, semmiféleképpen nem támasztható alá. Uyanakkor a yóyszertárak számára adminisztratív terhet jelent az efedrin nyilvántartás vezetése. Ha az efedrin ey részének foyása ráadásul mé értelmetlen is, akkor ez ellen tenni érdemes, pl. az efedrin kenőcsökben való rendelésének metiltásával. 5
A Formulae Normales-en kívüli vények eredete A fenti vizsálat mellett 2019. áprilisában véeztem ey önkéntes alapú szavazást ey orvosi facebook csoportban arról, hoy ki honnan vette át az általa rendelt FoNo-n kívüli maisztrális vényeket (l. 1. ábra). A helyzet lényeében leírható az evolúció módjára: a vények túlnyomó többsée öröklődik, azonban a változások (mutációk) aránya elé jelentős lehet (nyilván nem 15,5%, amint az 1. ábrán látható, ez csak azok arányát mutatja, akik valaha már módosítottak eredeti vényt). A változtatások származhatnak véletlen hibákból (elírásokból), illetve szándékos módosításokból. A változtatások kitermelhetnek káros, közömbös és hasznos következményeket. A klinikai szinten káros (pl. toxikus) változtatásokat a yakorlat feltehetően kiszelektálja, de a szubklinikaila (enyhén) káros változások fennmaradhatnak. A későbbi korok yóyszerész- és orvostörténészei nem lesznek majd képesek reálisan értékelni a jelenlei hétköznapi terápiás yakorlatot, mint mi sem a réit, mert a nay tömeben rendelt ilyen maisztális készítményeknek lényeében nincs szakirodalmi lenyomata. 1. ábra: a Formulae Normales-en kívüli vények eredetének jellemzői Következtetések A 2. táblázatban meadott sorszámú vények összetételének racionalitása mindösszesen 37,5% (42 db.) esetében mekérdőjelezhető, mí a fennmaradó 70 vény (62,5%) jelentős többséében teljesen nem támasztható alá. A klinikai hatásossáukra vonatkozóan publikált tudományos vizsálatok eyetlen javallatban sem állnak rendelkezésre. Azonban tekintettel arra, hoy a vények 89,3%-a külsőlees (helyi) alkalmazású volt és a szisztémás hatású összetételek között is csak 2 db. tartalmazott erős hatású szert (l. 1 táblázat), a FoNo-n kívüli maisztrális vények túlnyomó többsée feltehetően nem képvisel jelentős farmakoviilancia kockázatot, ami vonatkozik a szteroidtartalmú kenőcsök rövid időtartamú alkalmazására is. 6
Helyteleníthető yakorlatnak tekinthetjük a bórsav és az alumínium-acetát-tartarát széleskörű alkalmazását, a szteroidhíítások jelentős részét, a Toonen oldat vébélkúpokban történő alkalmazását és az efedrin kenőcsökben való rendelését. A 112 vény közül 55 esetben (49%) használtak fel az orvosok törzskönyvezett yári készítményeket (eyet vay kettőt), amely felveti a téma anyai súlyát is, hiszen vélhetően milliárdos forintköltsé áramlik ki a yóyszerkasszából erősen kétsées, sőt irracionális yóyszeres kezelésekre. Mindez felhívja a fiyelmet arra, hoy ezzel a területtel célszerű folalkoznia az Orszáos Gyóyszerészeti és Élelmezéstudományi Intézetnek (OGYÉI-nek) és a joszabályalkotóknak is. Hivatkozások Bary Zs: A yóyszerész munkája közben felmerülő nehézséek. Gyóyszerészi Közlöny XLIX (36) 1933, 687-689 BPAC: Topical corticosteroids for childhood eczema: clearin up the confusion, December 2016. https://bpac.or.nz/2016/docs/topical-corticosteroids.pdf Cal K. Skin disposition of menthol after its application in the presence of dru substances. Biopharm Dru Dispos. 2008 Nov;29(8):449-54. EMA: Seédanyaok és a betetájékoztatóban feltüntetendő információk, 2017 https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-uideline/annex-european-commission-uidelineexcipients-labellin-packae-leaflet-medicinal-productshuman_hu.pdf?fbclid=iwar1oqsv5qndb5e115ownwibgfqh0_ncyuelevtndl5n1fqwfpcnxt5kdy Khattiyawittayakun L, Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, et al. Effects of deconestant addition to intranasal corticosteroid for chronic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allery Rhinol. 2018 Dec;8(12):1445-1453. Kirsch JM, Gibson JR, Darley C, Barrett CW. Extemporaneous dilutions of proprietary topical corticosteroid preparations. Dermatoloica. 1982 Jul;165(1):71-2. Manus AD, Haih JM, Kanfer I. Release of betamethasone 17-valerate from extemporaneous dilutions of a proprietary topical cream. Dermatoloica. 1981;163(4):331-7 Mooney AF, Pearce JD. Letter: Dilution of topical corticosteroid formulations. Br J Dermatol. 1974 Jan;90(1):109. Russel I. The dilution of topical corticosteroid creams. The Journal of Modern Pharmacy 4 (3), 30-31, March 1997 Umeda Y, Fukami T, Furuishi T, et al. Molecular complex consistin of two typical external medicines: intermolecular interaction between indomethacin and lidocaine. Chem Pharm Bull (Tokyo). 2007 May;55(5):832-6. Umeda Y, Fukami T, Furuishi T, et al. Characterization of multicomponent crystal formed between indomethacin and lidocaine. Dru Dev Ind Pharm. 2009 Jul;35(7):843-51. 7
1. Melléklet: A vényvizsálatba bevolt 112 FoNo-n kívüli maisztrális vény jellemzői (a színkódok mayarázatát l. az 1. táblázatban) Vény sorszáma Gyóyszerforma Külsőlees/belsőlees Összetevők (minőséi és mennyiséi jellemzők) 1 kenőcs Locoid 1 m/ kenőcs 30,00 Cremor refrierans 40,00 Un. emolliens 100,00 Un. stearini 100, 00 2. kenőcs Külsőle (2x) Un. Azocutan 1 Cremor aqosa ad ta 100,0 3. kenőcs Külsőle Acidum salicylicum 3,00 Sulfur precipitatis 3,00 Advantan krém 1 Unuentum anionicum ad 4 kenőcs külsőle natrium tetraboricum 2,0 5. kenőcs külsőle Flucinar N krém 1 6. paszta (hűtő) külsőle Mofuder kenőcs 2 zincum oxydatum 20,0 Nizoral krém 1 talcum 20,0 Cremor refrierans ad ta 100,0 ta 100 38,0 cholesterinum ad ta 200,00 fenol 2,0 menthol 2,0 talcum 30,0 zincum oxydatum 30,0 7 kenőcs külsőle acidum salicylicum 2,0 Ftorocort 1 m/ kenőcs 15,0 Un. lycerini 31,0 8 kenőcs külsőle (arcra, 2x) pulvis metronidazoli Un. 2,0 50,0 9. kenőcs külsőle Vitamin A olaj 10 Carbamidum 3 un. stearini 81 10. vébélkúp belsőle benzocain 333,33 Tonoen injekció, balsamum m 0,033 m Peruvianum 11. kenőcs külsőle acidum acetylsalicylicum 10 12. orrcsepp külsőle neomycin sulfat 0,05 polysorbatum 20, 10 Nasivin orrcsepp 0,25, 5 13. él külsőle Diclac 5% él 80,0 acidum salicylicum 8,0 0,133 carbamidum 15 Hydrocortison injekció 2,5 ml lidocain 3 Resorcinum 2,0 aqua purificata 6 butyrum cacao quantum satis Elocom krém 2 solvens viscosa cum thiomersalo ad 12,5 Tinct. capsici 0,5 cholesterinum ad ta 100,0 etilalkohol 96% 8,5 aluminium aceticum tartaricum solutum 1%, 40 polysorbatum 0,5 cholesterinum ad ta 200,0 8
14. kenőcs (fejbőrre hetente 2x) külsőle acidum salicylicum 6 sulfur precipitatum 4 Nizoral 20 m/ krém 30 15. kenőcs külsőle indometacin 4,0 menthol 2 tinct. capsici 6 16. kenőcs (naponta 2x, hajlatba) 17 orrcsepp (naponta 3x1) külsőle külsőle Advantan 1 m/ kenőcs 1 Nasoutta ephedrini FoNo 1 ada Un. aluminii acetici tartarici 40,00 Oculoutta neomycin FoNo 1 ada 18. kenőcs külsőle Elocom krém 20,0 cremor refrierans 80,0 19. kenőcs külsőle un. 280 solutio acidi borici 16 20. Vébélkúp (1x1 másnaponta) 21. kenőcs (napi 2x, derékra) belsőle Solu-Medrol injekció 50 m (5 m 1 kúpban) Adeps solidus Un. 100 Hydrocortison Richter 25 m/5 m injekció 1 ampulla alcoholum dilutum 70%, 40 Un. 60 methylcellulose hydroel 80,0 Un. anionicum 100 lidocainum 8 camphorum 2 lavandulae 2 külsőle indomethacin 1,0 lidocain 1,0 camphor 4,0 menthol 4,0 eucalypti 5,0 22. kenőcs (yermek) külsőle Oleum Vitamin A 5 ml Cholesterin 6,0 Vaselini albi 100,0 Solutio acidi borici 100,0 23. kenőcs (napi 2x, derékra) külsőle indomethacin 1,0 lidocain 1,0 camphor 4,0 menthol 4,0 eucalypti 5,0 24. kenőcs külsőle Fucicort krém Nizoral krém Cremor refrierans FoNo ad 100,0 25. kenőcs külsőle indomethacin pulvis 2,0 tetracain HCl 1,0 menthae piperitae 1,0 ephedrinum hydrochloricum 2,0 aluminium aceticum rosmarini 5,0 rosmarini 5,0 un. mentholum 4 un. 150 un. 150 9
26. kenőcs külsőle (visszérre) Heparin injekció 1 ampulla hydrocortison injekció 1 ampulla 27. kenőcs (naponta 2x akiütésekre) külsőle Dermovate kenőcs 3 Cremor refrierans ad 200,0 28. vébélkúp belsőle Collodium cum acido salicylico 50 m benzocainum 333,33 m 29. oldat (dehidráló, belsőle lycerinum 500,0 natrium chloratum 4x1,5 dl) 4,5 30. kenőcs külsőle Huma-Pronol 40 m Cremor aquosum sine tabletta 6 db. aterherolei citri ad 31. kenőcs külsőle acidum salicylicum 3,00 32. kenőcs (testszerte 2x) külsőle natrium tetraboricum 5,0 33. kenőcs külsőle natrium tetraboricum 6,0 34. kenőcs (tünetekre külsőle un. Betadine 1 nappalra) 35. kenőcs (testápoló) külsőle adeps lanae anhydr 50,0 36. kenőcs (naponta 1x max 5-7 napi) külsőle Elocom kenőcs 1 37. kenőcs (fájdalomra) külsőle Fastum kenőcs 1 25,0 sulfuris precipitati 3,00 thymol 0,5 balsamum Peruvianum 0,133 495,5 natrium tetraboricum 5,00 un. 100 Tonoen injekció, 0,033 m cholesterinum ad 100,00 oleum lini 5,0 lanalcol 5,0 un. hydrosum 25,0 oleum jecoris 15 un. ad vulnera ad 50,0 stearinum 50,0 un. Boraxatum 40,0 tetracainum HCl 0,40 zincum oxydatum 15 oleum helianthi 40,0 ephedrinum HCl 0,80 adeps lanae 93 triethanolamin 15,0 un. hydrophilum 36,0 tartaricum oldat 10,0 Medrol tabletta 1/30 db. un. emolliens 25,0 lycerinum 93 oleum citri 5,0 aluminium aceticum tartaricum solutum 4,0 90 butyrum cacao 60,0 un. hydropyl 25 flavum 93 300,0 menthae piperitae 0,4 cremor aquosum 25,0 un. dermop 10,0 stearin + aqua destilla 10
38. szemcsepp, műkönny külsőle natrium hydroencarbonicum 0,30 hydroxyethylcellulose 0,08 39. kenőcs (2x) külsőle menthol 2,0 alcoholum dilutum 70%, 10,0 40. orrcsepp (3x1) külsőle neomycin sulfat 0,05 41. kenőcs külsőle Nizoral kenőcs 1 42. kenőcs külsőle acidum boricum 1,6 Hydrocortison injekció 1 ampulla un. ad vulnera 20,0 un. 140,0 natrium chloratum 0,07 Heparibene Na injekció 1 ampulla Nasoutta ephedrini pro infante 1 ada un. 20,0 78,36 43. oldat (1x2 ml inhaláláshoz) belsőle natrium chloratum 0,9%, 100 44. pilula (2x1) belsőle calcium lactat pentahydrat 100 m manesium citrat 100 m 45. hüvelyolyó külsőle neomycin 0,20 nystatin 0,20 vehiculum quantus satis 46. kenőcs (2-3-szor) külsőle un. boraxatum Ftorofort kenőcs 1 un. salicylatum 47. kenőcs (naponta 2x a fájdalmas területet) külsőle lidocainum 0,5 phenylbutazonum 0,5 1%, 10,0 mentolum 1,0 48. por (2x) belsőle Furosemid 40 m tabletta 1,25 m. saccharin quantum satis ad 5 m 49. kenőcs külsőle carbamid 20,0 Alkzema 1 un. Boraxatum FoNo ad 100,0 50. kenőcs külsőle Fastum 25 m/ él Cremor refrierans mentholum 51. kenőcs külsőle acidum salicylicum 1,00 50,0 acidum booricum pulvis 3,00 1,00 carbamidum 8,00 pro injectione ad 20,0 Ftorocort kenőcs 1 Locoid kenőcs 1 benzalconium chloratum oldat 0,04 camphorum 1,0 lidocainum 2,00 aluninium aceticum un. hydrophilum 40,0 camphor 1,0 menthol 3,0 lidocain 4,0 alcoho dilutum 20,0 aluminium aceticum tartaricum oldat 20,0 Dermovate kenőcs 12,50 rosmarini 0,5 un. simplex 27,50 un. hydrophilum 200,0 mentolum 1,00 un. hydrop 11
52. kenőcs (lábszár bőrére este 1x) külsőle Alkcema kenőcs 1 un. ad vulnera FoNo ad 100,0 53. vébélkúp (1x1) belsőle Prednisolon 0,05 m vehiculum quantum satis 54. kenőcs külsőle Diclac 5% él acidum salicylicum 8,0 lidocainum 3,0 55 kenőcs külsőle Elocom krém 1 Cremor refrierans ad 50,0 56. vébélkúp (1x1) belsőle Prednisolon 0,06 m vehiculum quantum satis 57. kenőcs (2x) külsőle lycerinum 50,0 un. stearini 100,0 un. hydrophilum 150,0 58. kenőcs (puhító talpra) külsőle carbamidum 12,0 acidum lacticum 3,0 15,0 59. por (3x1) belsőle manesium citricum 1 60. kenőcs (arclemosó, külsőle acidum salicylicum 2x) 2,0 acidum ascorbicum 0,2 acidum lacticum 2,0 30,0 tartaricum solutum 20,0 tinc. capsici 0,5 oleum lavandulae 20 csepp un. hydrophilum 100,0 un. hydrophilum 100,0 alcoholum 96% 8,5 61. kenőcs külsőle indometacin 1,0 lidocainum 1,0 camphor 4,0 menthol 4,0 eucalipti 2,0 62. hüvelykúp (1x) külsőle chlorampenicol 10 m 63. kenőcs (2-3x) külsőle Diprosalic 30 kenőcs 4 64. kenőcs (testápoló) külsőle Oleum vitamini A 10,0 nystatinum 10 m sulfadimidi 10 m un emolliens 40 lycerinum 20 un. 40 30,0 massa polyoxaetheni quantum satis un. 200 polysorbatum 0,5 rosmarini 2,0 un. hydrophilum 150,0 nonion 27,25 12
65. kenőcs külsőle album 100 66. orrcsepp (3-4x) külsőle Fluimucil injekció 1 ampulla 67. kenőcs (lábra, 1x) külsőle un. Elocom 0,1% 1 68. kenőcs (3x a bete külsőle Diclofenac 1% él ízületre) 40, a 69. kenőcs külsőle Neomycin sulfat 100 m solutio acidi borici 100 Nasoutta ephedrini pro infante 10,0 un. refrierans ad 100 tetracainum HCl 0,10 Advantan 1 m/ krém, 15 cholesterinum 12,0 natrium chloricum 0,9% 10,0 menthae piperitae 0,10 Canesten 10 m/ krém, 20 m 70. kenőcs (kézkrém) külsőle un. lycerini 50,0 un. stearini 50,0 50,0 71. orrcsepp külsőle ephedrinum HCl 100 m neomycin sulfat 100 m 72. vébélkúp (1x1) belsőle Prednisolon tabletta 10 m/kúp vehiculum quantum satis 73. kenőcs külsőle Mycosolon kenőcs 15 Unuentum Boraxatum 85 74. kenőcs (reuma, 2x) külsőle lidocainum 5,00 phenylbutazonum 3,00 75. oldat (porlasztáshoz) belsőle natrium chloricum 3 76. kenőcs (yulladásra külsőle Closanasol kenőcs 1 1x) 77. kenőcs (fürdetéshez külsőle un. 1x) 200 78. kenőcs külsőle acidum boricum 4,0 ad 100 ml cremor refrierans 200 100,0 aluminium aceticum tartaricum oldat 8,0 solvens viscosa pro oculouttis cum cetirimido 14,8 un. emulsificans 40,00 cholesterinum 100,0 ephedrinum HCl 0,20 un. refrierans 50 un. 50,0 Solu-Medrol 40 m por és oldószer oldatos injekcióhoz 1 ampulla tinct. capsici 10,00 zincum oxydatum 20,0 aluminium aceticum tartaricum solutum 1,0 sol. conservans 2,00 oleum helianthi 20,0 un. 9,0 aqua purificata 40,0 13
79. kenőcs külsőle acidum salicylicum 3,0 80. hüvelykúp külsőle acidum boricum 35 m 81. kenőcs külsőle menthae piperitae 3,0 sulfur precipitatum 6,0 natrium boricum 35 m eucalypti 3,0 82. kenőcs külsőle un. Heparin injekció 5 ml 100 83. por (3x1 ek) belsőle saccharimid Na 3,0 sorbitolum ad 1000 84. kenőcs külsőle Elocom kenőcs 1 un. emolliensis ad 100,0 85. kenőcs külsőle Mouder krém 1 natrium tetraboricum 4,0 Closanasol krém 2 neomycin sulfat 20 m lidocainum 5,0 cremor refrierans ad 100,0 un. 150 nystatin pulvis 20 m tinct. capsici 10,0 butyrum cacao quantum satis un. 100,0 86. kenőcs külsőle indomethacin 1,0 lidocain 1,0 camphor 4,0 menthol 4,0 eucalypti 2,0 87. kenőcs (kézápoló) külsőle un. lycerini 25,0 un. stearini 25,0 un. 25,0 88. olaj (éési sebre) külsőle thymolum 1,0 benzyl-benzoat 1,0 menthae 89. kenőcs külsőle acidum salicylicum 0,5 zincum oxydatum 5,0 90. kenőcs (2x ócokra) külsőle Vitamin A olaj 3,0 Cutivate krém 15, 1 91 kenőcs külsőle chamomillae 100 m 92. kenőcs külsőle menthae piperitae 3,0 album ad 20,0 eucalypti 3,0 piperitae 1,0 Flucinar krém 1 un. 60 tinctura capsici 10,0 25,0 eucalypti 1,0 unuentum refrierans 50,0 album 60,0 un. oleum helianthi 40,0 rosmarini 2,0 oleum jecoris 40,0 un. 150,0 14
93. kenőcs (yulladáscsökkentő) külsőle lidocainum 3,0 methylsalicylat 30,0 un. 300 94. orrcsepp külsőle neomycin 100 m ephedrinum HCl 100 m 95. kenőcs külsőle eucalypti 2,0 96. orrcsepp (5x3-4 csepp) külsőle neomycin sulfat 100 m 97. kenőcs külsőle Heparibene injekció 1 ampulla 98. kenőcs külsőle Acidum salicylicum 10,0 99. kenőcs külsőle Acidum salicylicum 3,0 100. kenőcs külsőle Acidum salicylicum 1,0 101. oldat (3x1 ek) belsőle codeinum HCl 200 m 102. kenőcs (hajpakolás, hatente 2x) külsőle Advantan 1 m/ kenőcs 1x15 menthae piperitae 2,0 ephedrinum HCl 200 m thymol 5,0 flavum ad 100,0 Sulfur precipitatum 5,0 Sulfur precipitatum 1,0 ephedrinum HCl 200 m acidum salicylicum 5,0 103. emulzió (testápoló) külsőle un. stearini 50,0 un. 150 104. kenőcs (bedörzsölő, külsőle indomethacinum 1,0 lidocainum 1,0 2x) Hydrocortison injekció 1 ampulla rozmarini 2,0 20,0 un. 100,0 un. 100,0 un. 70,0 papaverinum HCl 200 m un. 100,0 300 camphorum 4,0 100 Mucilao methylcellulosi 4 lidocainum 5,0 Hydrocortison injekció 1 ampulla Elixirium thymi comp. 100 mentholum 4,0 solutio viscosae ad 15,0 indomethacinum pulvis 0,75 Sir. sulfauajacolum 100 m eucalypti 2,0 un. 125,0 un. 15
105. kenőcs (popsikenőcs, 4-5x) külsőle acidum boricum 80 lanolinum 64,0 106. kenőcs külsőle cholesterinum 5,00 album 100,00 107. kenőcs (lábszárakra, naponta 2x) 108. orrcsepp (3x3x1-1 csepp) 109. kenőcs (popsikenőcs, naponta 2x) külsőle Mometasone Mediner 1 m krém, 30,0 külsőle Neomycin sulfat 50 m cremor refrierans ad 100,0 Nasivin orrcsepp 0,5%, 5 külsőle borax 3,00 auqa purificata 38,00 110. kenőcs külsőle Elocom krém 1 111. emulzió (testápoló, külsőle solutio acidi borici 2x) 3%, 25,00 112. kenőcs külsőle Fastum 25 m/ él, 50,0 un. boraxatum as 50,0 Vitamin A olaj, 5,0 tetracainum HCl 0,4 album 64,0 solutio acidi borici 2% 100,00 Hydrocortison injekció 2,5 ml zincum oxidatum 20,00 lycerinum 15,0 menthae piperitae 0,40 64,0 Vitamin A Eis olaj 5,00 Solvens viscosa cum thiomersalo ad 12,5 talcum 20,00 oleum citrici 10 csepp aluminium aceticum tartaricum oldat 4,0 cholesterinum ad 200,0 un. 55 ephedrinum HCl 0,8 150 50,0 un. 36 16