Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2007. évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2007. évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1 Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye Egészségkárosodáson alapuló ellátás (rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj) elbírálásához I. Az igénylı személyi adatai Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): Vezetéknév: 2 Születéskori vezetéknév: Utónevek: 3 Korábbi nevek: 4 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i): 5 Születési idı (év, hónap, nap): Születési hely: (ország, megye, tartomány, város) 6 Neme: férfi nı Családi állapot: egyedülálló elvált 7 különélı 8 Lakóhelye: Utolsó lakóhelye: 10 óta A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok) óta házas 8 újraházasodott 7 özvegy 8 óta óta óta élettársi viszonyban él 9 óta Telefonszáma (és/vagy e-mail címe): Állampolgársága: 11 ONYF. 3515-505. 1

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását folyósítási címére magyarországi pénzintézeti számlára kéri. 2. Rokkantsági nyugdíjra való jogosultság esetén, ha lakcíme az EU/EGT, illetve Svájc területén található, az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére magyarországi pénzintézeti számlára külföldi pénzintézeti számlára kéri. 3. Rokkantsági nyugdíjra való jogosultság esetén, ha lakcíme harmadik ország területén található (nem magyarországi és nem EU/EGT, illetve svájci), az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére magyarországi pénzintézeti számlára kéri. 4. Amennyiben az 1. pontban folyósítási címre kérte az ellátás utalását, folyósítási címe: Amennyiben a 2-3. pontban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását, a meghatalmazott neve és címe: 5. Amennyiben az 1-3. pontokban magyar pénzintézeti számlára kérte az ellátás folyósítását, a pénzintézet neve: 12 A pénzintézet címe: Számlaszám: - - A nemzetközi bankszámlaszáma (IBAN), amennyiben EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását: - - - - - - A pénzintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? ONYF. 3515-505. 2

6. Van-e gondnoka vagy törvényes képviselıje? (Igen válasz esetén a gondnokrendelı határozatot mellékelnie kell!) Ha igen, neve, címe és telefonszáma: 7. Megszőnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya? Ha igen, a megszőnés idıpontja: év hó nap (Jövedelemmel, díjazással járó keresıtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követıen a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) 13 Az igénybejelentést megelızıen dolgozott-e rehabilitációs munkakörben? Ha igen, a foglalkoztató neve és címe: 8. Az egészségkárosodás kezdetének idıpontja: év hó nap Az egészségkárosodást megelızı keresıképtelenség kezdetének idıpontja: év hó nap 9. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? év hó nap 10. Elıterjesztett-e korábban Magyarországon valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati idı elismerési kérelmet? A kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette elı? Az ügy száma: 11. Részesül-e hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevezéső pótlékban? (Kérjük, aláírással jelezze.) ONYF. 3515-505. 3

12. Az igénylı jelenleg is folytat már nem folytat alkalmazottként tevékenységet köztisztviselıi tevékenységet önálló vállalkozói tevékenységet 14 Amennyiben keresı tevékenységet folytat vagy köztisztviselı 15 Keresetének összege: Munkaórák száma: A keresı tevékenység megszőnésének idıpontja: alkalmazottként _ önálló vállalkozóként _ köztisztviselıként 16 _ A tevékenység fajtája: 17 _ Amennyiben önfoglalkoztatóként dolgozik, kérjük, jelölje meg bevételének összegét: 18 _ hetente havonta évente A tevékenység jellege: _ Más ismert bevételek (összege és jellege): 19 _ Igénylı kijelenti, hogy nem rendelkezik jövedelemmel. 20 13. Az egészségkárosodás okozója feltehetıleg maga az igénylı volt szándékosan okozója feltehetıleg egy harmadik felelıs fél A balesetért, egészségkárosodásért felelıs személy neve és címe: munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye A munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés megnevezése: a munkahelyi balesettıl vagy foglalkozási megbetegedéstıl eltérı baleset következménye I N ONYF. 3515-505. 4

14. Az egészségkárosodás kezdı idıpontjában az igénylı munkavállalóként biztosított volt rokkantság ellen biztosított volt rokkantság ellen, de nem munkavállalóként nem volt biztosított rokkantság ellen 15. Az egészségkárosodás kezdete óta az igénylı részt vett rehabilitációs tanfolyamon részt vett átképzési tanfolyamon Megfelelı esetben jelölje meg: milyen szakmával kapcsolatban? új munkáltatójának (akinél ebben az új szakmában dolgozik) neve és címe: az alkalmazás kezdetének és megszőnésének dátuma: 16. Jogosultság esetén, kéri-e a nyugdíját bányászkedvezmény alapján megállapítani? I N ONYF. 3515-505. 5

17. Az igénylı bármely EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban igényelt-e vagy részesül-e az alábbi ellátásokban A biztosított személy az alábbi ellátásokat igényelte az alábbi ellátásokat kapja Betegség esetén a bér vagy fizetés továbbfizetése Táppénz, baleseti táppénz Rehabilitációs támogatások és munkahelyi támogatások Rokkantsági nyugdíj 21 Öregségi nyugdíj 21 Túlélı hozzátartozói nyugdíj 21 Munkahelyi baleset és foglalkozási megbetegedés esetén járó nyugdíj Munkanélküli ellátások vagy elınyugdíjak 22 Harmadik személy által nyújtott segítséggel kapcsolatos ellátások 23 Családi ellátás 22, 24 Járulékok visszatérítése Járulékok átutalása (liechtensteini szolgálati idı esetén kérjük kitölteni) Egyéb ellátások (kérjük, részletezze) 22 a folyósításért felelıs intézmény neve és címe ONYF. 3515-505. 6

További információ a megjelölt ellátásokra vonatkozóan: Jogosultság idıszaka vagy idıpontja, Ellátások részletezve Akta hivatkozási száma jogosultság megszőnésének várható idıpontja Összeg napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi 18. Rendelkezik-e a magyar Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértıi Intézet által kiadott szakvéleménnyel? Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell. ONYF. 3515-505. 7

19. Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, töltse ki az alábbiakat. Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Amennyiben nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az errıl szóló orvosi igazolást. 20. Magyar magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Amennyiben rokkantsági nyugdíjra való jogosultságát megállapítják, vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, kérjük, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 21. Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az errıl szóló okiratot csatolnia kell. I N ONYF. 3515-505. 8

III. Szolgálati idıre vonatkozó adatok 25 A tevékenység idıtartama (-tól-ig) A tevékenység helye (ország) A munkáltató neve, címe Az igénylı biztosítási és/vagy azonosítási száma 26 ONYF. 3515-505. 9

Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött idıre vonatkozó adatok A tevékenység idıtartama (-tól-ig) A tevékenység helye (ország) A munkáltató neve, címe Az igénylı biztosítási és/vagy azonosítási száma 26 Az igénylı munkaköre Biztosításban nem töltött idık felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megmővelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: IV. Igénylı házastársára, élettársára vonatkozó adatok Házastárs 27 Élettárs 28 1. Személyi adatok Vezetéknév: 29 Utónevek: Korábbi nevek: év hó nap Születési idı: Születési hely: 30 Lakóhelye (utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám): Személyazonosítási szám/biztosítási szám: 26 2. A házastárs/élettárs folytat nem folytat keresı tevékenységet rendelkezik Megfelelı esetben jelölje meg keresete összegét: nem rendelkezik egyéb jövedelemmel hetente 31 havonta 32 évente 33 ONYF. 3515-505. 10

3. A házastárs/élettárs nyugdíjat kap? Ha igen, kérjük, adja meg a következıket: nyugdíjtípus: nyugdíjszám: 34 kifizetésért felelıs intézmény: A nyugdíj összege: 35 havonta negyedévente évente 4. A házastárs/élettárs kap nem kap egyéb ellátásokat 27 munkanélküliség betegség rokkantság egyéb miatt Az ellátás folyósításának kezdı idıpontja: év hó nap összege: havonta negyedévente évente Egyéb ismert jövedelmek: _ összege: 36 _ V. Gyermekekre vonatkozó adatok 37 A gyermek vezetékneve 2 és utóneve(i) 3 A gyermek biztosítási száma, 26 állampolgársága és neme (férfi/nı) * 1. * 2. * 3. * 4. * 5. Születési helye és ideje (*) Házasságkötés helye és ideje ( ) Elhalálozás helye és ideje ( ) Az igénylıhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott) ONYF. 3515-505. 11

1. A gyermek lakóhelye: 2. A gyermek lakóhelye, ha a közös lakóhelytıl eltér: 3. Megjegyzések: VI. Felmenık és a háztartás egyéb tagjai (Abban az esetben kell kitöltenie, ha Belgiumban vagy az Egyesült Királyságban szerzett szolgálati idıt.) Neve, lakcíme Születési ideje (év, hó, nap) Az igénylıhöz való viszonya Kérjük, tüntesse fel a lakcímet az alábbi rovatban, amennyiben valamelyik felmenı ági rokonnal nem közös lakóhelyen lakik. Lakóhely: Felhívjuk szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetıséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredı kárért felelısséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékő és azzal összefüggı személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: az igényfelvevı neve, aláírása ONYF. 3515-505. 12

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, csatolja az igénybejelentıhöz a következıket: 1. a kitöltött és aláírt "Nyilatkozat" nyomtatványt, amely a 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében található, 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelıorvostól beszerezhetı véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeirıl, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e. Amennyiben nyugdíjkiegészítés helyetti pótlékra jogot adó [1991. évi XII. törvény 2. (2)-(3) bekezdés] kitüntetéssel rendelkezik, az errıl szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési Iroda (vagy jogelıdje) által a 93/1990. (XI. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (VI. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (III. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (XII. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. A 267/2000. (XII. 26.) Korm. rendelet alapján járó juttatást a Nyugdíjfolyósító Igazgatóságnál (1820 Budapest) kell kérelmezni a törzsszámra való hivatkozással. 1 E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylı személyi adatait nyomtatott nagybetőkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelı adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem). Amennyiben Finnországban, Lengyelországban, Lettországban, Litvániában, Norvégiában, Portugáliában vagy Svájcban szerzett szolgálati/biztosítási idıt, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. Amennyiben Németországban, Olaszországban vagy Norvégiában szerzett szolgálati/biztosítási idıt, kérjük, töltse ki az 1. pótlapot. 2 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett vezetéknevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó elıtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplı sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében kérjük, adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében kérjük, tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 3 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplı sorrendben. 4 Különösen örökbefogadás vagy eltérı jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó elıtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplı sorrendben kell megadni. 5 Ezt az információt akkor kell megadni, ha a munkavállaló spanyol állampolgár, illetve ha francia, görög, lengyel szolgálati/biztosítási idıt szerzett, a munkavállaló állampolgárságától függetlenül. 6 Több kerületbıl álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is. 7 Kérjük, töltse ki, ha német, belga, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, portugál, svéd, finn, liechtensteini vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. ONYF. 3515-505. 13

8 Amennyiben belga, holland, svéd, egyesült királyságbeli, lengyel, finn és liechtensteini szolgálati/biztosítási idıt szerzett, kérjük, tüntesse fel az idıpontot is a vonatkozó rovat mellett. 9 Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Az öregségi biztosításról szóló általános holland jogszabályok szerint a következı személyek is házasnak vagy házastársnak tekinthetık: azonos vagy ellenkezı nemő, nem házas személyek, akik állandó jelleggel közös háztartásban élnek, kivéve, ha elsı- vagy másodfokon vérrokonok. A közös háztartás azt jelenti, hogy két hajadon/nıtlen személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy egymás megélhetését más módon biztosítják. A finn szabályozásnak megfelelıen házasságnak tekintendı az azonos nemőek nyilvántartott kapcsolata. Norvég, svájci és litván szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 10 Amennyiben dán, francia, finn, lett, lengyel, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett, az alábbi rovatban kérjük, adja meg utolsó lakcímét az adott országban. 11 Megfelelı esetben szíveskedjen az állampolgárság megszerzésének idıpontját megadni. 12 Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétıl kezdıdıen az elıreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történı - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhellyel rendelkezı ügyfelek részére az ellátás folyósítása postai úton a lakcímre, illetve átutalással folyószámlára történhet. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Amennyiben pontatlanul jelöli meg pénzintézeti számlaszámát, a hiba kijavításáig nem áll módunkban az ellátást folyósítani tekintettel arra, hogy külföldre postai úton nem tudjuk az ellátást folyósítani. 13 Az 1997. évi LXXXI. törvény (Tny.) 36/A (1) bekezdés cb) pontja, valamint a 2007. évi LXXXIV. törvény 3. (1) bekezdés ab) pontja szerint az ellátásra való jogosultság feltétele, hogy keresıtevékenység fennállása esetén a kereset, jövedelem összegének legalább 30%-kal alacsonyabbnak kell lennie az egészségkárosodást megelızı 4 naptári hónnapra vonatkozó kereset, jövedelem havi átlagánál. 14 Önálló vállalkozónak minısül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkezı természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkezı magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkezı magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekrıl szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivı, a nem közjegyzıi iroda tagjaként tevékenykedı közjegyzı, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedı önálló bírósági végrehajtó.) Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelısségő társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok elıtársaságaként történı mőködésének idıtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közremőködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivıi társaság, a szabadalmi ügyvivıi iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közremőködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzıi iroda, a végrehajtó iroda, a gépjármővezetı-képzı munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 15 Lengyelország esetében a köztisztviselı kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. 16 Lengyelország esetében a köztisztviselı kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. Abban az esetben töltse ki, amennyiben belga, cseh, dán, német, görög, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, szlovák, svéd, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 17 Portugál szolgálati/biztosítási idı esetén tüntesse fel annak a tevékenységnek a típusát, amelyet az érintett személy munkaviszonya utolsó három évében végzett. ONYF. 3515-505. 14

18 Abban az esetben töltse ki, ha belga, cseh, dán, német, görög, spanyol, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 19 Abban az esetben töltse ki, ha dán, spanyol, olasz, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. Amennyiben olasz szolgálati/biztosítási idıt szerzett, minden jövedelmet fel kell tüntetni, kivéve a következıket: az igénylı otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 20 Abban az esetben töltse ki, ha olasz vagy görög szolgálati/biztosítási idıt szerzett. Olaszországban a következı források nem minısülnek jövedelemnek: az igénylı otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 21 Liechtensteini intézmények részére kérjük, jelölje, ha a biztosított személy kért vagy kapott szakmai rendszerben nyugdíjat pénzbeli kompenzációként. Szlovák szolgálati/biztosítási idı esetén a hozzátartozói nyugdíjba a baleseti hozzátartozói ellátások is beletartoznak. Máltai szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje, hogy a biztosított személy igényelt vagy részesül foglalkoztatási nyugdíjban korábbi munkáltatójától. A nyugdíj mértékét az eredeti megállapítás szerint kérjük jelölni. A részleteket kérjük, az alábbi táblázatban adja meg. Lengyel szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 22 munkanélküli ellátás: munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönzı juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj elıtti munkanélküli segély családtámogatási ellátás: gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék egyéb szociális ellátások: idıskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, átmeneti segély 23 Portugál szolgálati/biztosítási idı esetén, amennyiben más személy segítségére szorul, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. 24 Olasz szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük kitölteni. 25 A szolgálati idıket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolnia kell! Kérjük, szíveskedjen a táblázatban az önálló tevékenységre vonatkozó adatokat, a munkakönyvben nem szereplı foglalkoztatásra vonatkozó adatokat, és minden egyéb, szolgálati idıként figyelembe vehetı jogviszonyt feltüntetni. Az önálló tevékenység: kisiparos, magánkereskedı, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítı családtagja, vállalkozási jellegő jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású, stb. A munkakönyvben nem szereplı foglalkoztatás: munkaviszony, munkaviszony jellegő jogviszony, szövetkezeti tagsági jogviszony, bedolgozói és megbízási jogviszony, alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás. Egyéb jogviszony: itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idıtartamát, a választott tisztségviselıként, képviselıként eltöltött idıt, a felhasználási szerzıdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idıt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítı, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idıtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 26 Cseh szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, töltse ki a születési számot. Ciprusi szolgálati/biztosítási idı esetén, amennyiben ciprusi állampolgár, jelölje meg a ciprusi személyi azonosítási számot, amennyiben nem ciprusi állampolgár, a Külföldiek Nyilvántartási Igazolás számát (ARC). Amennyiben dán szolgálati/biztosítási idıt szerzett, kérjük, tüntesse fel a CPR számot. Finn szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel a finn népesség-nyilvántartási számot. Svéd szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel a svéd személyi számot. Izlandi szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel az izlandi személyazonosító számot (kennitala). Liechtensteini szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel az AHV biztosítási számot. Litván szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, a személyi azonosítási számot, lett szolgálati/biztosítási idı esetén a személyazonossági számot, máltai szolgálati/biztosítási idı esetén, ha máltai állampolgár, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártya számát, ha nem máltai állampolgár, a máltai szociális biztonsági számot. Norvég szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje a norvég személyazonosító számot (fødselsnummer); az ONYF. 3515-505. 15

általános szociális biztonsági rendszerben szerzett német szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel a biztosítási számot (VSNR); a köztisztviselık szociális biztonsági rendszere esetén kérjük, tüntesse fel a személyazonosító számot (PRS-Kenn-Nr.). Osztrák szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje az osztrák biztosítási számot (VSNR). Lengyel szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, a nyugdíjakta számát adja meg, azon személyre vonatkozóan, aki a nyugdíjat igényelte vagy aki a nyugdíjjogosultságot szerezte a lengyel társadalombiztosítási rendszerben - aki elıször igényel lengyel nyugdíjat, jelölje a PESEL és NIP vagy NKP számot (NKP szám - amennyiben a személy a mezıgazdasági dolgozók szociális biztonsági rendszerébe tartozik), ha nincs ilyen szám nincs, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártyája vagy útlevél számát. Portugál szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel az általános nyugdíjbiztosítási rendszer nyilvántartási számát is, ha az érintett személy a köztisztviselık szociális biztosítási rendszerében biztosított Portugáliában. Szlovák szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje a születési számát, szlovén szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje az ügyiratszámot, amennyiben ismert, ha nem, kérjük, szlovén állampolgárok esetében a személyi azonosító számot (EMŠO) tüntesse fel. Svájci szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, jelölje az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot. Holland szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, töltse ki a Sofi számot, ha ismert. Belga szolgálati/biztosítási idı esetén töltse ki a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS). Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási idıt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 27 Norvég, svájci vagy litván szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. Liechtensteini intézmények részére minden egyes elvált vagy külön élı feleség esetében külön kell kitölteni a IV. részt. 28 Belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük kitölteni. 29 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett családi nevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó elıtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplı sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 30 Több kerületbıl álló francia városok esetében kérjük, adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. 31 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha ír, osztrák vagy egyesült királyságbeli szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 32 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 33 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 34 Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási idıt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 35 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga, dán, német, francia, ír, olasz, holland, osztrák, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási idıt szerzett. 36 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, olasz, spanyol, holland, izlandi vagy norvég (éves összeg); francia (negyedéves összeg) vagy belga, német, görög vagy osztrák (havi összeg) szolgálati/biztosítási idıt szerzett. ONYF. 3515-505. 16

37 Kitöltés esetén kérjük, csatolja a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. Kitöltés esetén kérjük továbbá, hogy töltse ki az 1. pótlapot. Kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermek nıs/férjezett, rokkant, elhunyt (elhalálozás idıpontja), szakmunkástanuló vagy diák-e, továbbá hogy részesül-e ellátásban, illetve rendelkezik-e saját jövedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, csatolja a szakmunkástanulói szerzıdés másolatát vagy a képzési központ igazolását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 25 év közötti diák vagy szakmunkástanuló. Ciprusi szolgálati/biztosítási idı esetén igazolást kell csatolni a nappali képzésben való részvételrıl a 16 23 év közötti leánygyermekek és a 16 25 év közötti fiúgyermekek esetében. Spanyol és norvég szolgálati/biztosítási idı esetén kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermekeket a biztosított személy tartja-e el, és hogy fogyatékos-e valamelyik gyermek. Az utóbbi esetben kérjük, jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkantsági nyugdíjat. Norvég, svájci vagy litván szolgálati idı esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot is. ONYF. 3515-505. 17