HIEDELMEINK NYOMÁBAN

TÖRZSKÉPZÉSI TANFOLYAM Budapest, 2014. március 31. HIEDELMEINK NYOMÁBAN A KOGNITÍV SZEMLÉLET AZ ORVOSLÁSBAN Perczel Forintos Dóra, PhD. perczel@kpt.sote.hu Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék, Budapest

az egészség legfőbb feltételének a testi, lelki és környezeti tényezők közötti harmóniát nevezte meg. Platon szerint "minden rossz is, jó is a lélekből árad ki a testre és az egész emberre. Először és legfőképpen tehát a lelket kell ápolni, ha azt akarjuk, hogy a fej is, meg az egész test is egészséges legyen." SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Hippocrates: 2

Delphoi üzenetei Semmit sem túlzottan. Légy ura lelkednek. SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Ismerd meg magadat. 3

Karrier munka segítő hivatás Görög eredetű szó (chairot): Verseny a kijelölt pályán. hosszú időn keresztül megszerzett munkatapasztalatok egymásra épülő szakaszai. Pénzkeresés? Megélhetés? Taposómalom? SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Carriageway= kocsiút, pálya. Career (pathway) = életpálya 4 Játék? Önkiteljesítés?

Magyar orvosok egészségi állapota 40 év felett rosszabb mutatók az átlagpopulációnál Férfiak 34,2% hal meg Nők 51.5% hal meg Okok: Szív-érrendszeri betegs. Önkárosító magatartás Depresszió Házassági problémák Késői segítségkérés Panaszok Férfiak: testi panaszok Nők: lelki panaszok Stresszorok: Nagy felelősség Nagy emocionális terhelés Műhibaperek Eü. vezetés gyakran változó prioritásai Betegek növekvő elvárásai Adminisztrációs kényszer Nem támogató a közeg Időhiány Forrás: Rurik és Kalabay, 2009 SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Nyugdíj előtti halálozás 5

Egészségügyi szakdolgozók 24-45% klinikai depresszió szintjét eléri (www.weborvos.hu) Okok: munkakörnyezet bizonytalansága, a dolgozók túlterheltsége, a megbecsülés alacsony szintje miatt a munkahelyi stressz az egészségügyi szakdolgozókat sokkal intenzívebben érinti, mint a mást területen tevékenykedőket (Tennant, 2001). egészségügyi szakdolgozók 91%-a számol be magas stresszterheltségről SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 50% kiégett, vagy kiégés szempontjából veszélyeztetett állapotban van (Palfi, Nemeth, Kerekes, Kallai, & Betlehem, 2008) Célzott intervenciós módszerek elengedhetetlenek 6 ( http://osha.europa.eu/hu/publications/reports/hu_esener1-summary. pdf

7 http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2013

8 http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2013

Időnyomás, megszakítások, túlórák Fizikális és/vagy pszichés megterhelés Félelem állás elvesztésétől Készségek elavulása Személyi konfliktusok Munkavégzés befolyásolásának képessége (kontroll, döntési jogkör) Elismerés, jutalom hiánya 9

10

Maslach kiégés kérdőív ELIDEGENEDÉS ÉS CINIZMUS Túl sok stresszt okoz számomra az, hogy emberekkel dolgozom. Emberekkel dolgozni mindennap nagy megterhelést jelent számomra. TELJESITMÉNYCSÖKKENÉS Úgy érzem, hogy erőim végén tartok. Fáradtnak érzem magam reggel, amikor felkelek, és szembe kell néznem egy újabb nappal a munkában. SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék ÉRZELMI KIMERÜLÉS Aggódom, hogy ez a munka érzelmileg megkeményített. A munkámtól frusztráltnak érzem magam. 11

ERŐFESZÍTÉS JUTALOM EGYENLŐTLENSÉG MODELL Követelmények, elvárások - Anyagi elismerés - megbecsülés, elismerés - karrier / biztonság jutalom erőfeszítés Motiváció ( túlvállalás ) Munkával való elégedettség Munkahelyi kontroll Munkatársi támogatottság Motiváció ( túlvállalás ) Siegrist J (1996) Adverse health effects of high-effort/low reward conditions, J Occup. Org Psych 1, 27-41

13 SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

MEGTERHELÉS KONTROLL (TÁMOGATÁS) MODELL A terhelés mértéke magas alacsony Döntési jogkör / kontroll alacsony alacsony stressz passzív magas aktív magas stressz Karasek R, Theorell T.(1990) Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York, Basic Books

A munkahelyi stressz előfordulása a magyar lakosság körében (Hungarostudy 2006)

MUNKASTRESSZ ÉS A SZÍV-ÉRRENDSZERI HALÁLOZÁS KOCKÁZATA (korrigált* esélyhányadosok) esetszám=812 (73 haláleset); átlagos követési idő 25,6 év kategóriák 1 = alacsony; 2 = közepes; 3 = magas # korrekció életkor, nem, foglalkozás, dohányzás, test-mozgás, vérnyomás, koleszterin, testtömeg vonatkozásában Magas követelmény / alacsony kontroll Erőfeszítés / Jutalom egyensúlyhiány Forrás: M. Kivimäki et al. (2002), BMJ, 325: 857

SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék A magatartás szabályozásának játékelméleti modellje az emberkörnyezet rendszerben (Kopp & Prékopa, 2011) 17

Munkahelyi stressz és általános egészségi állapot (Hungarostudy, Kopp és mtsai, 2006) (*=p<0,01; **=p<0,05)

Munkahelyi stressz és mentális egészség (Hungarostudy, Kopp és mtsai, 2006) (*=p<0,01; **=p<0,05)

Az egészséget támogató munkahely jellemzői A dolgozók tisztelete A különbözőség, mint erőforrás Autonómia és részvétel A változások megfelelő menedzselése Megfelelő terhelés Folyamatos tanulás és krízis kezelés, mint fejlődés Az egészség, mint érték Egyensúly a különböző életfeladatok között (pl. gyermekes anyák)

A pszichés megbetegedések kialakulása (életesemények jelentősége, pl. árvíz) Genetika függvénye (bizonyos genetikai konstellációk hajlamosítók, pl. DRD4 és ADHD) Mentális/kognitív minősítés függvénye SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Környezeti tényezők függvénye 21

Életesemények hatása SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék (Selye, 1936) 22

Házastárs halála 100 Válás 73 Különélés 65 Közeli családtag halála 63 Baleset, sérülés 53 Házasság 50 Állás, munkahely elvesztése 47 Nyugdíjazás 45 Családtag betegsége 44 Terhesség 40 Szexuális problémák 39 Új családtag befogadása 39 Üzleti problémák 39, Anyagi helyzet változása 38 Házassági konfliktusok 35 Gyermekek elköltözése otthonról 29 Problémák anyóssal, apóssal 29 Konfliktus a főnökkel 23 Karácsony 12 SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Holmes-Rahe skála (1967): Életesemények, melyek a személy életét jelentősen befolyásolják 23 A pontértékek éves összegzésével megbecsülhető a megbetegedés kockázata: 150 pont alatt enyhe, 150 és 300 között közepes, 300 feletti pontszám jelentős kockázati tényezőt jelent.

Életesemények és pszichopatológia összefüggései: milyen tényezők mediálják? SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Életesemények (környezeti tény.) Diszfunkcionális attitűdök (mentális értékelés) Megküzdés Depresszió, szorongás (pszichés zavar) 24

Ugyanazt a helyzetet két személy teljesen különbözőképpen értékelheti és ez meghatározza az érzelmi reakció és a magatartás jellegét valamint a testi tüneteket is SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék (Beck, 1967: Cognitive Therapy of Depression). 25 01/04/14

Delphoi üzenetei Semmit sem túlzottan. Légy ura lelkednek. SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Ismerd meg magadat. 26

KOGNITÍV TORZÍTÁSOK (Tringer, 2000, Beck, 2002, Mórotz és Perczel, 2005) Felnagyítás és lekicsinylés: Ezt bárki meg tudta volna csinálni Érzelmi logika: Hiába oldottam meg jól több helyzetet is, mégis középszerűnek érzem magam Túláltalánosítás: Nekem semmi sem sikerül SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Minden vagy semmi típusú gondolkodás: Ha nem vagyok a legjobbak között, akkor értéktelen vagyok Címkézés: Tehetségtelen vagyok. 27 Perszonalizáció: Teljesen az én hibám, hogy meghalt a beteg

SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Perfeckcionizmus és a napi kudarcokkal való megküzdés: a pozitív átértékelés hozzásegít ahhoz, hogy elégedettséget érezzünk a nap végén Perfectionism and coping with daily failures: positive reframing helps achieve satisfaction at the end of the day Joachim Stoeber a & Dirk P. Janssen, 2011. 28 http://www.ohpedu.ro/en/wp-content/uploads/2011/12/figure-1.png

29 SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 30 http://www.thedynamicturnaround.com/excellence%20vs%20perfectionism.png

Az életesemények a diszfunkcionális attitűdök, megküzdési stratégiák, valamint a depressziós panaszok összefüggései Külső elismerés igénye 0,14* Szeretettség igény 0,14* -0,20** Probléma fókusz Teljesítmény igény -0,40* 0,28*** 0,17* 0,16* Perfekcionizmus -0,16* Jogos elvárások Omnipotencia 0,12* Érzelem fókusz Depressziós panaszok 0,25** SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Megterhelő életesemények SZÁMA 0,26** 0,14* Külső kontroll Forrás: Mészáros, Ajtay, Komlósi, Boross, Fodor és Perczel Forintos, 2014 31

Az életesemények a diszfunkcionális attitűdök, megküzdési stratégiák, valamint a depressziós panaszok összefüggései Külső elismerés igénye -0,20** 0,17** Probléma fókusz Teljesítmény igény 0,17* 0,28*** 0,16* Perfekcionizmus 0,11** Megterhelő életesemények ÉRZELMI HATÁSA -0,40* -0,16* Jogos elvárások 0,12* Érzelem fókusz 0,25** Depressziós panaszok SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Szeretettség igény 0,11* Omnipotencia 0,13* Külső kontroll 0,14* 32

Az életesemények a diszfunkcionális attitűdök, megküzdési stratégiák, valamint a depressziós panaszok összefüggései Külső elismerés igénye 0,14* Szeretettség igény 0,17** 0,14* 0,12* -0,20** Probléma fókusz Teljesítmény igény 0,28*** 0,17* 0,16* Perfekcionizmus 0,11** Megterhelő életesemények érzelmi hatása -0,40* -0,16* Jogos elvárások 0,12* 0,11* Omnipotencia 0,13* Külső kontroll Érzelem fókusz 0,25** Depressziós panaszok SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Megterhelő életesemények száma 0,26** 0,14* 33

Stauder és mtsai, 2013

Kiváltó helyzet: bármilyen társas helyzet viselkedés passzivitás, visszahúzódás érzések szorongás, kisebbségi érzés testi tünetek remegés, reszketés, palpitáció SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Negatív gondolatok biztos rosszat mondok tökéletesnek kell lennie 01/04/14 A helyzet negatív értékelése 35

Tökéletesnek kell lennie. Biztos elrontom. elkeseredés: 100% 14-04-01 NEGATÍV GONDOLAT: ALTERNATÍV GONDOLAT: Nem az a fontos, hogy tökéletes legyen, hanem minél jobb. elkeseredés 30% 36

Noha most ügyetlen voltam, azért még lehetek jó asszisztens / orvos / főnök. Ha el is pirulok vagy remeg a hangom, azért még kitarthatok a saját véleményem mellett. SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Túl nagyok az elvárásaim magammal szemben. Nem kell tökéletesnek lennem. 01/04/14 Nagyobb önelfogadás, reálisabb elvárások 37

Miért lényeges ez? A feltárásukkal sokat tudhatunk meg az egyéni sérülékenységről - PREVENCIÓ A helyzet minősítése (kognitív értékelés) módosítható rizikótényező a mentális megbetegedések szempontjából. Pszichoterápia jelentősége - INTERVENCIÓ SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Sok embert érnek megterhelő életesemények, mégsem lesz mindenki mentális beteg. 38

Delphoi üzenetei Semmit sem túlzottan. Légy ura lelkednek. SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Ismerd meg magadat. 39

NEM A STRESSZ ÖL MEG BENNÜNKET, HANEM A STRESSZHEZ VALÓ HATÉKONY ALKALMAZKODÁS TESZI LEHETŐVÉ, (VAILLANT, 1984). MEGKÜZDÉS SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék HOGY ÉLJÜNK

MEGKÜZDÉSI EREDMÉNYESSÉG (Antonovsky, 1989; Oláh, 2005) LELEMÉNYESSÉG (Rosenbaum, 1988) képességek és elvárások gördülékeny alkalmazását szolgáló személyiségjellemző LELKI EDZETTSÉG, ELKÖTELEZETTSÉG (Kobasa, 1977) kihívások elfogadása és aktív reagálás OPTIMIZMUS és POZITÍV GONDOLKODÁS (Scheier,1983) jó dolgok bekövetkezésének általános elvárása SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék KONTROLLKÉPESSÉG külső kontroll / belső kontroll (Maslow, Adler, White, Rotter, Lazarus) 41

MEGKÜZDÉSI EREDMÉNYESSÉG KOGNITÍV RUGALMASSÁG (Beck, 1986) TÁRSAS TÁMASZ KERESÉSE ÉNTUDATOSSÁG (Fenigstein, 1975; Oláh,2005) fogékonyság a belül lejátszódó folyamatok követésére MEGKÜZDÉS SZOROS KAPCSOLATBAN SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék KOHERENCIAÉRZÉK (Antonovsky, 1979) az összefüggések megértésére való képesség, magabiztos érzés arra vonatkozóan, hogy külső-belső környezetünk változásai előre jelezhetők 42 PSZICHOLÓGIAI IMMUNRENDSZERREL (Oláh, 1982, 1993, 2002, 2005)

Mert nincs jó s rossz a világban, a gondolkodás teszi azzá (Shakespeare: Hamlet)

KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK KOGNITIV FOLYAMATOK VISELKEDÉS AFFEKTIV REAKCIÓ BIOLÓGIAI FOLYAMATOK BIOKÉMIAI FIZIOLÓGIAI FOLYAMATOK Salkovskis, 1992

KÜLSŐ vagy BELSŐ KIVÁLTÓ HELYZET Pl. gyengeségérzés, heves szívdobogás VESZÉLYÉSZLELÉS KOGNITIV TÜNETEK Meghalok, infarktusom lesz. TESTI tünetek AFFEKTÍV szorongás VISELKEDÉS TÜNETEK Elkerülés, önfigyelés 45

A kognitív szemlélet Ugyanannak az eseménynek különböző jelentése lehet az egyes személyek számára. A jelentés határozza meg az érzelmi reakciót. Intenzív emocionális állapotokban zavart szenved az információfeldolgozás a szubjektív viszonyulások, félreértelmezések, torzítások következtében 46

A diszfunkcionális információfeldolgozást a személyiségfejlődés során sajátítja el az egyén, amely egykor az alkalmazkodást szolgálta. Terápia: félreértelmezések és torzítások felismerése, reálisabb helyzetértelmezés kialakítása 47

HATÉKONYSÁGVIZSGÁLATOK pánikbetegség Tanulmány Eljárás Beck (1992) 1. CT 2. ST Clark (1994) 1. CT 2. AR 3. IMP 4. WL Westling, 1. CT Öst (1995) 2. AR Arntz, 1. CT Van den Hout 2. AR (1996) 3. WL Pánikmentes betegek száma Utókezelés Utánkövetés 94 (16/ 17) 25 ( 4/ 16) 86 (18/ 21) 48 (10/ 21) 52 (11/ 21) 7 ( 1/ 16) 74 (14/ 19) 58 (11/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) 28 ( 5/ 18) 77 (13/ 17) 76 (16/ 21) 43 ( 9/ 21) 48 (10/ 21) -89 (17/ 19) 74 (14/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) --

EGÉSZSÉGSZORONGÁS és SZOMATIZÁCIÓ Az átlagpopuláció 10-20% szorong az egészsége miatt olymértékben, hogy az interferál az életével. 14-04-01 Epidemiológia: háziorvosnál 4-6% a hipochondriázis előfordulása; 20-30 éves kor körül kezdődik; nő/férfi arány egyenlő Következmény: szűrővizsgálat elmulasztása szükséges vizsgálatok elhalasztása túlzottan sok vizsgálat elvégzése megnyugvás végett 49

Kognitív tényezők, félreértelmezések az Betegséggel kapcsolatos előzetes élmények 14-04-01 Kialakulása Sajátos beállítódások, diszfunkcionális attitűdök Kritikus, kiváltó események (pl. családtag betegsége) 50

Állandó önfigyelés, a testi működésekre irányuló szelektív figyelem 14-04-01 Az egészségszorongás fennmaradásában szerepet játszó kognitív tényezők Negatív torzítások (média) Orvos nem eléggé informatív kommunikációja a betegségről, emiatt bizalomvesztés az orvosban Tüneteken való rágódás, töprengés, idegeskedés Felnagyítás és katasztrofizálás Egészségügyi vizsgálatok félreértelmezése 51

A hipochondriasis kognitív modellje (Salkovskis, 1985) DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŰDÖK KIALAKULÁSA Ha beteg leszek, senki sem fog törődni velem. Az orvosokban nem lehet megbízni. Minden fizikai tünetnek van valami fizikai oka. 14-04-01 ELŐZETES ÉLMÉNYEK KRITIKUS ESEMÉNY (külső vagy belső) pl. családtag rákbetegsége SÉMÁK AKTIVÁLÓDNAK NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK 52

NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK SZORONGÁS VISELKEDÉS szelektív figyelem keresés tépelődés fokozott önfigyelés gondolkodási hibák depresszió harag megnyugtatás elkerülő viselkedés ismételt vizsgálgatás megelőzés ill. biztonsági viselkedésmódok FIZIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK pl. megnövekedett arousal testi szenzációk alvászavarok 14-04-01 KOGNITÍV 53

EGÉSZSÉGSZORONGÁS Kognitív átértékelése Helyzet Érzés (%) Negatív gondolat Hasfájás reggel, elindulás előtt. (Irritábilis bél szindrómás beteg) Félelem, kétségbeesés (80%) Megszégyenülök. Nem tudom visszatartani, becsinálok. Az idegesség miatt Megkönnyebfáj a hasam, semmi bülés baj sincs a beleimmel. Múltkor is vissza tudtam tartani fél óráig, amíg hazaértem. Fejfájás Elkeseredés 95% Sosem múlik el. Nem tudnak meggyógyítani. Már megint túlhajtottam magam, nem pihentem eleget. Ha pihenek, kevesebbet fáj a fejem. 14-04-01 Racionális gondolat Érzés újraértékelése (%) Elkeseredés csökken 40% 54

Helyzet Szúró fájdalom a májban, ahogy tapogatja. (Hipochondriás beteg) Érzés (%) Szorongás, halálfélelem 100% Rádióműsor az SzoronAIDS-ről gás (90%) (Hipochondriás beteg) 14-04-01 Negatív gondolat Racionális gondolat Érzés újraértékelése (%) Májrákom van. Csak akkor fáj, ha Szorongás 40% tapogatom. Lehet, hogy csak ezért fáj, Ki kell vizsgáltatnom és egyébként magam megint. semmi bajom. AIDS-es vagyok, én is folyton megfázom Nem vagyok Szorongás halálos beteg, csak csökken (30%) nagyon kimerültem. 55

A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy vs short-term psychodynamic psychotherapy vs no intervention for patients with hypochondriasis (Sorensen et al., Psychological Med, 2011;41, 431 441.) Elrendezés: randomizált kontrollált vizsgálat Résztvevők: 80 egészségszorongással diagnosztizált személy 3 csoportba osztva CBT (n=20) Short term psychodynamic Psychotherapy (STPP) (N=20) Várólista (n=40)

A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy vs short-term psychodynamic psychotherapy vs no intervention for patients with hypochondriasis (Sorensen et al., Psychological Med, 2011;41, 431 441.) Eredmények Health Anxiety Inventory (HAI) (Salkovskis et al., 2002) CBT (n=20) STPP (n=20) WL (n=36) Terápia előtt 28,8 29,3 26,1 Terápia lezárásakor 15,2 23,6 24,8 WL-CBT WL-STPP STPP-CBT 9,6 1,2 8,4 Átlag skálapontszámok és különbségek; a csoportok közti különbségek szignifikánsak (p<0,001)

Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis (Greeven et al., Am J Psychiatry, 2007;164, 91 99.) Elrendezés: randomizált kontrollált vizsgálat Részvevők: 112 hipochondriasissal diagnosztizált személy Random módon kialakított csoportok (CBT, gyógyszer, placebo)

Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis (Greeven et al., Am J Psychiatry, 2007;164, 91 99.) Eredmények Whiteley Index (Speckens et al., 1996) Terápia előtt Terápia végén CBT (n=37) 25,2 16,9 Paroxetine (n=37) 23,9 17,5 Placebo (n=35) 23,0 20,3 Átlag skálaértékek kezelés előtt és után csoportonként. A CBT és a paroxetine csoport szignifikánsan különbözik a placebo csoporttól. Azok között akik a terápiát végigcsinálták, a CBT, a paroxetine és a placebo effect size-a rendre: 0,58, 0,53, 0,11.