Komplex intézményi mozgásprogramok és kapcsolódó egészségfejlesztési alprogramok megvalósítása az általános iskolákban, többcélú intézményekben valamint szabadidős közösségi mozgásprogramok és kapcsolódó egészségfejlesztési alprogramok megvalósítása az iskolán kívüli szereplők bevonásával NEMZETI EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI INTÉZET Projekt azonosító száma: TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 TANÓRÁN KÍVÜLI, EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS ELTERJESZTÉSÉT CÉLZÓ TEVÉKENYSÉGEKET TÁMOGATÓ MÓDSZERTANI SZAKANYAG 2015. SZEPTEMBER Munkacsoport vezető: Dr. Kovács Viktória Anna Szerzők: Erdei Gergő Varga Anita Takács Hajnalka TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 1
Tartalomjegyzék Beköszönő 4 Vezetői összefoglaló 6 1. Helyzetkép 8 1.1 Európai helyzetkép 9 1.2 Hazai adatok 14 2. Célok 18 3. Szakirodalmi kitekintés 24 3.1 Alapelvek 25 3.2 Lehetséges intervenciós eszközök bemutatása 27 4. Jogi-szakpolitikai háttér 32 4.1 Szakpolitikai környezet 33 4.2 Jogszabályi környezet 35 4.3 Önkormányzati szintű szabályozás 38 5. Megvalósítási javaslatok 44 5.1 Intervenciók tervezésére vonatkozó iránymutatások 45 5.1.1 Általános alapelvek 45 5.1.2 Táplálkozási ajánlások 46 5.2 Iskolai szinten megvalósuló intervenciók bemutatása 47 5.3. Intervenciók általános karakterisztikája 55 Irodalomjegyzék 56 2 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Rövidítések jegyzéke ÁNTSZ BCA BMI COSI EFSA EMMI ENSZ EU HAPPY HBSC HLY JANPA JRC KSH NCD NEFI NETA NFSI OÉTI OEFI OGYEI OTÁP SFS TÁMOP TFA TIE WHO Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Kétéves együttműködési megállapodás (Biannual Collaborative Aggreement) Testtömeg index (Body Mass Index) Európai gyermekkori elhízás előfordulását monitorozó rendszer (Childhood Obesity Surveillance Initiative) Európai Élelmiszer Biztonsági Hatóság (European Food Safety Authority) Emberi Erőforrások Minisztériuma Egyesült Nemzetek Szervezete Európai Unió Magyar vízfogyasztást népszerűsítő program (Hungarian Aqua Promoting Progran in the Young) Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása (Health Behaviour in School-aged Children) Egészségesen várható élettartam (Healthy Life Years) Joint Action on Nutrition and Physical Activity Közös Kutató Központ (Joint Research Centre) Központi Statisztikai Hivatal Nem-fertőző betegségek (non-communicable diseases) Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet Népegészségügyi Termékadó Táplálkozásbarát iskolák hálózata (Nutrition Friendly School Initiative) Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet Országos Egészségfejlesztési Intézet Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-tudományi Intézet Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat Iskola gyümölcs program (School Fruit Scheme) Társadalmi Megújulás Operatív Program Transz-zsírsav (trans fatty acid) Teljes körű Iskolai Egészségfejlesztés Egészség(ügyi) Világszervezet (World Health Organization) TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 3
Beköszönő 4 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Egészségügyi Világszervezet (WHO) Egészség 2020 című kiadványában fontos szerepet Az kap az életminőség kérdése, és a 2020-ig tartó időszak kiemelt stratégiai céljai között tartja számon az egészségegyenlőtlenségek csökkentését, az egészséges öregedést, valamint a társadalmilag és a gazdaságilag produktív élet biztosítását a népesség minden tagja számára. Az Európai Unió deklarált célkitűzése, hogy a születéskor egészségesen várható élettartam európai uniós szinten átlagosan két évvel növekedjen 2013 és 2020 között. A táplálkozási kockázati tényezők, úgymint a magas só-, cukor-, és telített zsírsav bevitel, az elhízás, illetve az alacsony zöldség-, gyümölcs- és rost fogyasztás igen nagy arányban fordulnak elő a magyar lakosság körében. A táplálkozással összefüggő, ún. nem-fertőző betegségek több tényezős problémája csak komplex rendszerben kezelhető kellő hatékonysággal. A társadalom egészségfejlesztését célzó intézkedéseknek gazdaságilag hatékonynak, társadalmilag elfogadhatónak, könnyen megvalósíthatónak, rugalmasnak és dinamikusan ösztönzőnek kell lennie. A táplálkozási módszertani szakanyag stratégiai célja a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentése, fenntartható szokások kialakítása által, lehetőleg minél fiatalabb életkorban kezdve a beavatkozást. Ezáltal az egészségben eltöltött életévek számának növelése, valamint a krónikus, nem-fertőző betegségekből eredő, az egyénre, társadalomra és gazdaságra rótt terhek csökkentése. Jelen kiadvány célja ezért egyrészt, hogy felhívja a figyelmet az egészséges táplálkozás népegészségügyi jelentőségére és a mielőbbi beavatkozás fontosságára, másrészt konkrét célokat és célzott ajánlásokat fogalmaz meg az egyes kulcsszereplők számára. Ezért a dokumentum összefoglalja a beavatkozási lehetőségeket, illetve jó gyakorlatok bemutatásával segíti a végrehajtást. A kiadványban megfogalmazott ajánlások jól használhatók mindazok számára, akik az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó programokat terveznek vagy valósítanak meg, elsősorban a nevelési-oktatási intézményekben. A kiadvány a lehetséges olvasók széles táborát célozza az országos és helyi döntéshozóktól, a civil és szakmai szervezeteken át, az iskolaigazgatókon és az iskola-egészségügyön keresztül, a pedagógusokig és a szülőkig. A célközönségen belül kiemelt szerepet kapnak a pedagógusok és az iskola-egészségügyi ellátó rendszer. TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 5
Vezetői összefoglaló 6 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
urópában ma a születéskor várható élettartam 79,2 év. Az egészségben eltöltött életévek száma E 2012-ben 62,3 év volt nőknél és 61,3 év férfiaknál. Általánosságban, az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. A vezető halálok a szív- és érrendszeri megbetegedések, illetve a daganatok. A korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással (magas vérnyomás, magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás). Ezek a rizikófaktorok már gyermekkorban is megjelennek. Az elhízás minden életkorban növekvő tendenciát mutat a tagállamok jelentős részében. Magyarországon mind a születéskor várható élettartam, mind az egészségesben eltöltött életévek száma jelentősen elmarad az EU átlagtól. Az EU tagállamai közül Magyarországon az elhízás, a daganatok valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulása kiemelkedően magas. Az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, néhány daganatos betegség, a krónikus mozgásszervi betegségek, bizonyos mentális kórképek és az összhalálozás kockázata. A táplálkozással összefüggő betegségek egyes kockázati tényezői már gyermekkorban is megjelennek, és nagy valószínűséggel felnőtt korban is megmaradnak. A táplálkozási kockázat csökkentésével az egészségben eltöltött életévek száma növelhető. Az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. A nagyobb hatékonyság érdekében minél több szinten kell egyidejűleg beavatkozni (egyén, környezet, kormányzat). A beavatkozások tervezésénél a következő alapelveket kell figyelembe venni: bizonyítékokon alapuló megközelítés, az esélyegyenlőség érvényesülése, prevenció megkezdése minél fiatalabb életkorban, élethosszan át tartó egészségfejlesztés, és multi-szektoriális gondolkodás. Az EU-ban a legtöbb tagállamnak van az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztését célzó táplálkozáspolitikája, illetve annak megvalósításához tartozó cselekvési terve. A leggyakoribb intézkedések a táplálkozás-egészségügyi környezetre, a tápértékjelölésre, a gyermekeket célzó élelmiszermarketing korlátozásokra, a reformuláció ösztönzésére, célzott adóterhekre, valamint a zöldségés gyümölcsfogyasztást ösztönző programokra terjednek ki. A magyar Nemzeti Táplálkozáspolitika célja összhangban áll a WHO célkitűzéseivel. A jogalkotás a kormányzatok kezében az egyik leghatékonyabb népegészségügyi eszköz a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentésére. A kormányzatok számára több lehetőség is van jogszabályi úton csökkenteni a lakosság táplálkozási kockázatát. Ezek például az élelmiszeripar számára történő előírások, a reklám- és marketing tevékenységek korlátozása, vagy egyes célzott adóterhek bevezetése. A táplálkozási kockázat visszaszorítására hazánkban jelenleg egy törvény (2011 évi CIII törvény a népegészségügyi termékadóról) és két rendelet (37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi előírásokról, 71/2013. (XI. 20.) EMMI rendelet a transz-zsírsavakról) van érvényben, illetve néhány rendelet részben érinti ezt a területet. A krónikus, nem-fertőző betegségek megelőzésében a jól megtervezett, helyi szinten megvalósuló programoknak kulcsszerepe van. Jelenleg hatalmas a különbség a népegészségügyi ajánlások és a társadalom mindennapi gyakorlata között. A helyi szintű programok ezt a rést tudják áthidalni. Az önkormányzatoknak számos lehetősége van arra, hogy helyi szinten támogassa és érzékenyítse az egészséges táplálkozás szempontjából jelentős szerepet játszó szolgáltatókat (pl. helyi termelők, kiskereskedők, étterem vezetők, közétkeztetők). TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 7
1. Helyzetkép 8 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
1.1 Európai helyzetkép Európában ma a születéskor várható élettartam 79,2 év. Az egészségben eltöltött életévek száma 2012-ben 62,3 év volt nőknél és 61,3 év férfiaknál. Általánosságban, az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. A vezető halálok a szív- és érrendszeri megbetegedések, illetve a daganatok. A korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással (magas vérnyomás, magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás). Ezek a rizikófaktorok már gyermekkorban is megjelennek. Az elhízás minden életkorban növekvő tendenciát mutat a tagállamok jelentős részében. Születéskor várható élettartam. Általánosságban, az Európai Unióban köszönhetően a folyamatosan javuló egészségügyi ellátásnak és a növekvő életszínvonalnak a születéskor várható élettartam egyre nő. Ennek ellenére még mindig nagy egyenlőtlenségek figyelhetők meg nem csak az egyes országok között, hanem az egyes országokon belül egyaránt. 1990 és 2012 között átlagosan öt évvel növekedett a születéskor várható élettartam, jelenleg az európai átlag 79,2 év. Jelentős viszont a nemek közötti különbség. Nőknél a várható élettartam 82,2 év, míg férfiaknál 76,1 év. Nem csökkent azonban a legalacsonyabb (Litvánia, Lettország, Bulgária, Románia) és a legmagasabb (Spanyolország, Olaszország, Franciaország) születéskor várható élettartammal rendelkező országok közötti különbség, 2012-es adatok szerint még mindig nyolc év. Nemekre lebontva ez a különbség nőknél 7,6 év, a férfiaknál 11,5 év. (Évek) 90 Születéskor várható élettartam 1990 és 2012 között 85 80 82,5 75 70 65 60 Spanyolország 82,4 Olaszország Franciaország Svédország Luxemburg Hollandia Ciprus Ausztria Németország Egyesült Királyság Írország Málta Görögország Finnország Portugália Belgium Szlovénia Dánia EU28 Csehország Horvátország Lengyelország Észtország Szlovákia Magyarország Románia Bulgária Lettország Litvánia Izland Svájc Norvégia Törökország Montenegro Szerbia Macedónia 82,1 81,8 81,5 81,2 81,1 81,1 81,0 81,0 80,9 80,9 80,7 80,7 80,6 80,5 80,3 80,2 79,2 78,1 77,3 76,9 76,7 76,3 75,3 74,5 74,4 74,1 74,1 83,0 82,8 81,5 77,6 76,4 74,9 74,9 2012 1990 Forrás: Eurostat Statistic Database completed with data from OECD Health Statistic 2014. Egészségesen várható élettartam. Az egészségesen várható élettartam mutatója az életéveken kívül az életminőséget is figyelembe veszi. A legmagasabb és a legalacsonyabb élettartam vonatkozásában az országok közötti különbség majdnem 20 év. Az egészségben eltöltött életévek száma Máltán és Svédországban a legmagasabb, meghaladja a 70 évet. Míg a szám a legala- TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 9
csonyabb Észtországban (53 év), Szlovákiában, Lettországban és Portugáliában. Bár a várható élettartam a nők esetében magasabb, az egészségesen várható élettartam nem mindig a nőknél hosszabb. Hollandiában például a férfiak 63,5 évet, várható élettartamuk 80%-át tölthetik egészségesen, és ez jelentősen (4,6 évvel) meghaladja a nők megfelelő mutatóit. Az egészségesen várható élettartam több országban is magasabb a férfiak körében, a legnagyobb különbség (1,5 évnél is több) Hollandián kívül Izlandon, Portugáliában és Norvégiában van. Noha a nők hosszabb életre számíthatnak a férfiaknál, életüknek csak 71%-át töltik egészségesen. Az EU országaiban a nők átlagosan 6 évvel élnek tovább a férfiaknál, viszont ha az egészségben eltöltött életéveket is figyelembe vesszük, ez a különbség csak 1 év (62,3 év nőknél, illetve 61,3 év férfiaknál). Ez általánosságban azt jelenti, hogy az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. Krónikus, nem-fertőző betegségek. Jelenleg a WHO Európai Régiójában a krónikus, nem-fertőző betegségek állnak az összhalálozás 86% és az összes betegség teher 77% hátterében (1). Ez a tendencia hosszú távon csökkenteni fogja az EU-ban a várható élettartamot csakúgy, mint sokak életminőségét. Mivel ezen kórképek kezelése igen költséges, megelőzésük hazai és nemzetközi szinten is prioritás. Jelenleg az EU országaiban a halálozás fő oka a szív- és érrendszeri megbetegedések, ami a mortalitás több, mint 40%-áért felelős. A daganatos megbetegedések a második leggyakoribb ok, mintegy negyede az elhalálozásoknak. A férfiaknál a tüdő-, vastagbélés prosztatadaganat volt a leggyakoribb, míg nőknél a mell-, vastagbél-, és tüdőrák. A táplálkozással összefüggő betegségek közül a szív- és érrendszeri megbetegedések évente több, mint 1,9 millió ember halálát okozzák az EU-ban (2). A magas vérnyomás globális előfordulása a 18 éven felüliek körében 2014-ben 22% volt, vagyis minden ötödik ember érintett. A cukorbetegség előfordulása jelentősen megnőtt az utóbbi 10 évben, számos országban 50%-kal is. A diabetes globális előfordulása 2014-ben 9% volt. 75 év alatti férfiak mortalitási adatai, EU 2011-ben 10 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
75 év alatti nők mortalitási adatai, EU 2011-ben Táplálkozási kockázati tényezők. A táplálkozás az egészség egyik fő meghatározója. A táplálkozási tényezők a legfontosabb faktorai az egészségnek és a jólétnek a WHO európai régiójában (3). A WHO a legfontosabb táplálkozási kockázati tényezőket az alábbiakban foglalja össze: magas energia-, telített zsírsav-, transz-zsírsav-, hozzáadott cukor- és sóbevitel, illetve elégtelen zöldség- és gyümölcs-, valamint élelmi rostfogyasztás (4). Ezzel összhangban Európában a korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással. Ez az öt tényező a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás. (5) Zöldség- és gyümölcs. Az elégtelen zöldség és gyümölcsfogyasztás az egyik legfontosabb táplálkozási kockázati faktor. A megfelelő zöldség- és gyümölcsbevitel bizonyítottan hozzájárul a szívés érrendszeri megbetegedések, a magas vérnyomás, a stroke, a cukorbetegség, valamint bizonyos daganatos és mozgásszervi betegségek megelőzéséhez. Egy 2012-ben elvégzett felmérés szerint az EU felnőtt lakosságának 61%-a naponta fogyaszt gyümölcsöt, Bulgáriában, Romániában és Finnországban ez az arány csupán 50%, míg Máltán, Írországban, Olaszországban és az Egyesült Királyságban több, mint 70%. Általánosságban elmondható, hogy a nők gyakrabban fogyasztanak gyümölcsöt, mint a férfiak (kivéve Svájcot). A legnagyobb különbség Izlandon, Szlovéniában, Németországban és Szlovákiában van, itt 20%-os az eltérés a férfiak és a nők napi gyümölcsfogyasztása között. A legtöbb országban a 65 évesek és az azon felüliek gyakrabban fogyasztanak gyümölcsöt, mint a 15-24 év közötti fiatalok. Ez alól Bulgária és Románia a kivétel, mert ott egyértelműen többet fogyasztanak a fiatalok. A szocio-ökonómiai státusz szintén befolyásolja a gyümölcsfogyasztást, de a hatása ellentmondásos. Nagyobb a gyümölcsfogyasztás magasan képzetteknél, különösen Bulgáriában, Lettországban és Romániában. Ezzel szemben néhány déli országban például az alacsonyan képzettek esznek több gyümölcsöt (pl. Ciprus, Görögország, Málta). (6) A zöldséget rendszeresen fogyasztók aránya valamivel alacsonyabb, Európában átlagosan 58%. A lakosság kevesebb, mint fele fogyaszt naponta zöldséget Németországban, Szlovéniában, Finnországban, Spanyolországban, Dániában, Izlandon illetve Magyarországon, és a lakosság több mint TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 11
70%-a Írországban, Belgiumban és az Egyesült Királyságban. Hasonlóan az előzőekhez, a nők számoltak be nagyobb zöldségfogyasztásról. Az egyetlen kivétel Bulgária, ahol az arány hasonló. A nemi megoszlás különbsége Németországban, Finnországban, Svájcban, Szlovéniában, Norvégiában és Dániában a legnagyobb, mintegy 15%. Az idősebb emberek zöldséget is gyakrabban esznek, mint a fiatalok, de ez nem jellemző Bulgáriára és Romániára. A magasan képzettek a gyümölcshöz hasonlóan zöldséget is többet fogyasztanak, mint a kevésbé edukáltak, de ez a különbség nem jelentős Belgiumban, Cipruson, Görögországban és Szlovákiában. A zöldség- és gyümölcsfogyasztás népszerűsítése különösen az iskolákban és a munkahelyeken az Európai Unió egyik kiemelten kezelt feladata. Transz-zsírsavak. A növényi olajok részleges hidrogénezése során keletkező transz-zsírsavak komoly népegészségügyi problémát jelentenek. Túlzott mértékű bevitelük bizonyítottan növeli a szívés érrendszeri megbetegedések kockázatát (7, 8). Tudományos vizsgálatok eredményei igazolják, hogy 2 zsírenergia %-nak megfelelő, azaz kb. 5 g/nap transz-zsírsavbevitel 23%-kal növeli a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatát. Ez, a telített zsírsavakhoz viszonyítva, grammonként 4-5- ször nagyobb kockázatot jelent. (9) Egy 16 ország bevonásával 2005-ben zajlott felmérésből kiderült, hogy öt ország transz-zsírsav bevitele naponta átlagosan 30 gramm (!) volt, kilenc további országé pedig napi 20-30 gramm közötti. (10) Jelenleg az EU hat országában, köztük Magyarországon is, rendelet írja elő a forgalomba kerülő élelmiszerek megengedhető legmagasabb TFA tartalmát. Elhízás. Az elhízás számos egészségügyi probléma önálló rizikófaktora, beleértve a magas vérnyomást, a magas koleszterinszintet, a cukorbetegséget, a szív- és érrendszeri megbetegedéseket és a daganatos betegségek néhány fajtáját. A legutóbbi adatok szerint az EU felnőtt lakosságának 53%-a elhízott vagy túlsúlyos. 2012-ben hatból egy felnőtt volt elhízott. A két szélsőséges adattal Románia és Magyarország rendelkezik. Románia felnőtt lakosságának mindössze 8%-a elhízott, míg Magyarország felnőtt lakosságának csaknem egyharmada (28,5 %-a). Az elmúlt 10 évben az elhízás növekvő tendenciát mutat szinte minden tagállamban. Az előfordulási arány sajnos azokban az országokban is magas, ahol sikerült megállítani az emelkedő trendet. A prevalencia jelentősen növekedett Luxemburgban, Dániában, Izlandon, Franciaországban és mérsékelten Olaszországban, Svédországban, Norvégiában és Svájcban. Bár az Egyesült Királyságban például sikerült mérsékelni a növekedést az utolsó 10 évben, de így is a második legmagasabb az előfordulási aránnyal rendelkező tagállam. Általában a nemi megoszlásban csak kis különbségek vannak. Ugyanakkor Szlovéniában, Máltán és Luxemburgban a férfiak körében magasabb, Litvániában, Magyarországon és Törökországban viszont a nők esetében magasabb az elhízottak száma. Számos környezeti és magatartásbeli tényező járult hozzá az elhízás hosszú távú növekedéséhez főleg az iparosodott városokban, úgy, mint az energia dús ételek széleskörű elérhetősége, az adagnagyság növekedése valamint a fizikailag inaktívan töltött idő. Só. Az elhízás és az alacsony zöldség-gyümölcs bevitel mellett fontos kockázati tényező a magas sóbevitel, mely bizonyítottan összefüggésben van a magas vérnyomással és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásával. A WHO ajánlása szerint napi 5 gramm (kb. egy teáskanál) alatti sófogyasztás javasolt a felnőtt lakosság számára, ehelyett egy nemrég elvégzett EU felmérés szerint a tagállamok felnőtt lakosságának sóbevitele napi 8 és 12 gramm között van. A hiedelmekkel ellentétben a legtöbb esetben a só fő forrása nem a sózás, hanem a félkész- és készételek. Különösen jelentős a sótartalma a sajtoknak, ételízesítőknek, sós snackeknek, felvágottaknak, a kenyereknek és a leves poroknak. Az EU a sófogyasztás csökkentését kiemelt prioritásként kezeli. Az első EU 12 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
sócsökkentő keretprogramot 2008-ban fogadták el, amely 4 évre fogalmazott meg konkrét célokat a tagállamok számára. Jó példaként említhető az Egyesült Királyság, ahol 2000/2001 óta zajlik a Nemzeti Sócsökkentő Program, melynek hatására mérhetően csökkent a lakosság só bevitele (2008 és 2011 között 8,6 gramm/napról 8,1 gramm/napra) (11). Cukor. Hasonlóan a magas sóbevitelhez, a túlzott cukorfogyasztás is számos betegség (köztük az elhízás, a fogszuvasodás és a szív-érrendszeri betegségek) előfordulását növeli. Emellett a magas cukortartalmú ételek fogyasztása csökkenti a jóval értékesebb, hasznos tápanyagokban gazdag ételek bevitelét. 2015-ben az Egészségügyi Világszervezet új ajánlást adott ki felnőttekre és gyermekekre vonatkozóan, mely tartalmazza a beavatkozási lehetőségeket is. A legutóbbi adatok alapján a napi cukor bevitel ne haladja meg az össz energia 10%-át. Az ajánlás nem vonatkozik a tej, a zöldségek és gyümölcsök természetes cukortartalmára. Ha a bevitelt sikerülne 5% illetve napi 25 gramm (kb. 6 teás kanál) alá csökkenteni, az további jelentős egészségnyereséggel járna. Az ajánlást megalapozó kutatások szerint a spanyol és a brit felnőttek eszik Európában a legtöbb cukrot a napi teljes energia bevitel 16-17%-át. A hozzáadott cukor legjelentősebb forrása a cukrozott üdítőital (12). Alkohol. A magas vérnyomás és a dohányzás után a túlzott alkoholfogyasztás a harmadik legjelentősebb kockázati tényező a megbetegedésekben és az elhalálozásban. Az európai régió a legnagyobb alkoholfogyasztó a világon. 2012-ben az EU-ban Litvániában, Észtországban és Ausztriában volt a legnagyobb fogyasztás, 12 liter/fő/év vagy ennél bevitellel (15 év felettieknél). Ezzel ellentétben az EU-ban a legalacsonyabb alkoholfogyasztók 6-8 liter/fő/év mennyiséggel a következő országok: Olaszország, Málta, Görögország, Ciprus, Norvégia, Izland, Svédország. (13) Táplálkozási kockázati tényezők gyermekkorban. Az elhízás előfordulása nem csak a felnőttek, hanem gyermekek körében is járványszerű méreteket öltött. A gyermekkori elhízás arányát két nagyobb felmérés vizsgálja Európában, folyamatosan gyűjtve az adatokat. A fő különbség a felmérések között az, hogy amíg a WHO COSI standard protokollt követve méréseket végez, addig a HBSC-ben a testsúly és a testmagasság adatok önbevalláson alapulnak. Emellett a vizsgált csoportok életkora is eltér, a COSI jóval fiatalabb korosztályt céloz. Európában a 9-11 éves gyermekek közül minden 3. elhízott vagy túlsúlyos. A WHO COSI vizsgálata azt mutatta, hogy a túlsúly és elhízás együttes előfordulása a résztvevő országokban 7 éves fiúk esetében 24-57%, lányoknál 21-50%. Az elhízás aránya fiúknál 9%-tól 31%-ig, lányoknál 6%-tól 21%-ig terjed. 2009-2010-ben történt HBSC szerint az elhízás és a túlsúly együttes előfordulása a 11 éves gyermekeknél 11-33% volt, a 13 éveseknél 12-27%, 15 éveseknél 10-23%. Az elhízáson túl, sajnos a többi rizikófaktor jelenléte is kimutatható. Nagyon magas például a napi sóbevitel, sok esetben többszöröse az ajánlottnak. 2007-2010 között zajlott dán vizsgálatból kiderült, hogy a 7-18 éves lányok napi sóbevitele 5,5 gramm/ nap, a 7-18 éves fiúké 6,25 g/nap. (14) Bulgáriában a 10-19 éves fiúk sóbevitele 7,9 gramm/nap, 15-17 éves fiúk Németországban 10,4 gramm/nap. Magyarországon a 11-14 éves fiúknál 13,3 gramm, lányoknál 12,1 gramm. Hollandiában a 14-18 éves fiúk 9,4 gramm sót fogyasztanak naponta. (11) Riasztó, hogy a só mellett a gyerekek napi átlagos cukorfogyasztása világszerte jóval meghaladja a felnőttekét, és napi 12E% (Dánia, Szlovénia) és 25E% (Portugália) között mozog. A HBSC 2010-es kutatásából kiderült, hogy a 11-15 éves gyermekek körében a gyümölcsöt naponta fogyasztók aránya a kor előre haladtával csökken, míg a cukrozott üdítőitalt naponta fogyasztók aránya az életkorral egyre nő, különösen a fiúknál. Sajnos az üdítőket naponta fogyasztók aránya minden életkorban mindkét nemnél meghaladja a 10%-ot. TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 13
1.2 Hazai adatok Magyarországon mind a születéskor várható élettartam, mind az egészségesben eltöltött életévek száma jelentősen elmarad az EU átlagtól. Az EU tagállamai közül Magyarországon az elhízás, a daganatok valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulása kiemelkedően magas. Az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, néhány daganatos betegség, a krónikus mozgásszervi betegségek, bizonyos mentális kórképek és az összhalálozás kockázata. A táplálkozással összefüggő betegségek egyes kockázati tényezői már gyermekkorban is megjelennek, és nagy valószínűséggel felnőtt korban is megmaradnak. Születéskor várható élettartam. Magyarországon a születéskor várható élettartam férfiaknál 71,45 év, nőknél 78,4 év, amely férfiaknál kb. 4, nőknél 3 évvel elmarad az EU átlagtól. Férfiak között gyakori a 65 éves kor előtti elhalálozás, 2012-ben a 40-59 évesen elhunyt férfiak aránya 20% volt. Egészségesen várható élettartam. Az egészségesen várható élettartam születéskori értéke 2005 óta hazánkban jelentősen nőtt (férfiaknál 7,0, a nőknél 6,2 évvel). 2012-ben nőknél 60,5 év, férfiaknál 59,2 év volt. Ezzel az EU átlagától való elmaradásunk másfél-két év körüli volt, és a 20. helyen álltunk az uniós tagországok rangsorában. A szomszédos országok közül csak Ausztria volt nálunk jobb helyzetben. A 65. életévet elérő nők és férfiak átlagosan még 6,4 egészségben eltöltött életévre számíthatnak. Ez a szám az EU-28 országokban átlagosan 8,5 év. (15) Krónikus, nem-fertőző betegségek. Az EU tagállamok között Magyarországon a legmagasabb a halálozások száma tüdő- és a vastagbél daganatos megbetegedések tekintetében. Az ischemiás szívbetegségeket tekintve országunk a 4. helyen áll, Litvánia, Lettország, és Szlovákia után Magyarországon a legmagasabb a halálozási arány. A leggyakoribb halálokok férfiaknál a koszorúsér betegségek (23,5%), a stroke (9,4%) és a tüdőrák (8,6%). Nőknél a sorrend hasonló, de magasabb mind a koszorúsér betegségek (27,5%), mind a stroke (12,3%) előfordulása, míg a tüdőráké a halálokok között jóval alacsonyabb (4,3%). (2) Hipertónia. A magas vérnyomás előfordulása hazánkban folyamatosan emelkedik. 2014-es adatok szerint a lakosság 28,6%-a érintett, ma Magyarországon kb. 2 és fél millió embert kezelnek magas vérnyomás diagnózissal. A kor előrehaladásával az előfordulás gyakorisága egyre nagyobb, és 65 év felett már meghaladja a 60%-ot. Sajnálatos módon a gyermek- és serdülőkorban lévők átlagos vérnyomásértéke is növekszik, ami szorosan összefügg a gyermekkori elhízás előfordulásának növekedésével. A magas vérnyomás betegség a gyermekek kb. 12-18%-át érinti. (16) Cukorbetegség. Emelkedett vércukorértékkel vagy diagnosztizált cukorbetegséggel a lakosság 10,3%-a rendelkezik a 2014-es adatok szerint. 20-69 évesek között a diabetes előfordulása Magyarországon 6%. Elhízás. Az elhízás előfordulása az EU-n belül Magyarországon az egyik legmagasabb. (17) Ez azonban adódhat abból is, hogy viszonylag kevés tagállam rendelkezik mérésen alapuló adatokkal. Magyarországon 2009-ben, majd 2014-ben - sok év után ismételten - országos reprezentatív táplálkozási- és tápláltsági vizsgálatot végzett az OÉTI. Ezek alapján elmondható, hogy a felnőtt 14 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
magyar lakosság közel kétharmada (61,8%) a testtömeg index (BMI) alapján túlsúlyos vagy elhízott. A BMI átlaga a felnőtt lakosságnál 27,3 kg/m2, melynek alapján a lakosság a túlsúlyos kategóriába tartozik. Minden harmadik felnőtt túlsúlyos és további 28,5% elhízott. Férfiaknál (63%) és nőknél (61%) közel azonos volt a túlsúly és elhízás együttes előfordulási aránya. A túlsúly és elhízás gyakorisága mindkét nemnél nő az életkorral. A 18-34 éves korú fiatal férfiak 41%-ának magasabb a testtömeg indexe 25-nél, a 65 feletti korcsoportban ez az arány már 76%. A fiatal nőknél a túlsúly és elhízás együttes előfordulása 30%, alacsonyabb, mint a hasonló korú férfiaknál, ugyanakkor idős korra ez az arány a nőknél 83%-ra nő, meghaladva a férfiakét. Férfiaknál az elhízottak aránya 63% (BMI 30 kg/m2), ami több mint kétszerese az utolsó hasonló vizsgálat (1985-1988) adataihoz képest. Nőknél szintén 50%-os növekedés tapasztalható a mért értékek alapján. (18). A 2009/2010-es WHO COSI vizsgálatból kiderült, hogy 7 éves gyermek közül minden 5. fiú (19%) és minden 4. lány (26%) túlsúlyos vagy elhízott (19). Ezek az adatok azért is riasztóak, mert az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, bizonyos daganatos betegségek, krónikus mozgásszervi betegségek, néhány mentális kórkép és az összhalálozás kockázata is. Hasi elhízás. A derékkörfogat növekedésével szintén nő az elhízás társbetegségeinek kockázata. Jelentős a rizikó, ha a derékkörfogat férfiaknál >102 cm, illetve nőknél > 88 cm, de nagyobb esélyt jelent már férfiak esetében a 94 cm és nők esetében 80 cm feletti derék körfogat. Az OTÁP2009 vizsgálat alapján a hasi elhízás a derékkörfogat férfiaknál >102 cm, nőknél >88 cm - gyakorisága a felnőtt férfiaknál átlagosan 33%, míg a nők 51%-a hasi elhízott. Mindkét nemnél a hasi elhízás gyakorisága nő az életkorral. A nőknél minden korcsoportban magasabb az előfordulás, mint férfiaknál. Cukor. A WHO adatai szerint a magyar felnőtt lakosság cukorfogyasztása a norvégokéhoz hasonlóan a napi teljes energia bevitelnek átlagosan 7-8%-a, tehát az ajánlás alatti (max. 10 energiaszázalék). Ezzel szemben, bár a magyar gyermekek cukorfogyasztása globálisan az alacsonyabb tartományba sorolható, az ajánlott értéknél magasabb. Az óvodás korú (4-6 éves) gyermekek napi kalória-felvételük 12%-át, míg az általános iskolások (7-10 évesek) 13 százalékát fogyasztják el hozzáadott cukor formájában. A felnőttek és a gyermekek cukorfogyasztására egyaránt jellemző, hogy az említett mennyiség döntő része cukros üdítőitalokkal, édességekkel, valamint az ételekhez, italokhoz hozzáadott cukor vagy méz formájában kerül be a szervezetbe. (20) Só. A magyar lakosság sóbevitele a férfiaknál átlagosan 18 gramm, a nőknél 14 gramm. Ez az ajánlott 5 grammos napi maximális bevitelt jelentősen meghaladja, 3-3,5-szer több az ajánlottnál. Gyermekek esetében sem kedvezőbb a helyzet, ugyanis a 2005-2006-os tanévben a fővárosi általános- és középiskolások körében végzett felmérés eredményei szerint a fiúk és lányok átlagos sóbevitele mintegy 2,5-szerese az ajánlásnak. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a magas sóbevitel magas vérnyomáshoz, hosszú távon pedig szív- és érrendszeri betegségek (szívinfarktus, stroke) kialakulásához vezet. Az OÉTI folyamatosan méri a hazánkban kapható élelmiszerek sótartalmát. Az eredmények szerint a magyar lakosság körében a sóbevitel nagy része a kenyerekből (1,4-2,6 g/100g), sajtokból (1,9-3,2 g/100g), felvágottakból (1,6-2,5 g/100g), savanyúságokból (1,4-3,2 g/100g), illetve a zacskós levesekből (2,6-3,4 g/100g) és ételízesítőkből (68-70 g/100g) ered. TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 15
Táplálkozási kockázati tényezők gyermekkorban. A magyar iskolások tej- és tejtermék fogyasztása, valamint zöldség- és gyümölcsbevitele jelentősen elmarad az ajánlásoktól, mely olyan komoly egészségügyi következményekkel járhat, mint pl. csontritkulás, egyes daganatok, illetve szív- és érrendszeri betegségek. A résztvevők csupán harmada fogyaszt naponta gyümölcsöt, negyede zöldséget. Az évek előrehaladtával egyre kedvezőtlenebb a tendencia mind a gyümölcs, mind a zöldségfogyasztás tekintetében. Cukrozott üdítőitalt a gyermekek 31%-a, míg édességet 16,9 %-a fogyaszt naponta. A tanulók egyharmada nem reggelizik, és az étkezések száma sok esetben csupán napi kettő. Mind a reggeli elhagyása, mind az étkezések alacsony száma öszszefügg a gyermekkori elhízással. A gyerekek többsége fehérlisztből készült péksüteményt kap reggelire, a teljes kiőrlésű termékek csak kis százalékban szerepelnek. A 2006-os és 2010-es adatokat összehasonlítva, a lányok esetében 60-ról 39%-ra csökkent a minden nap reggelizők aránya, a fiúk esetében pedig 65-ről 49-re. Ezek az adatok jelentősen elmaradnak a kutatásban résztvevő más országok eredményeitől.(19) 16 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Iskolai táplálkozás-egészségügyi környezet. A só, a cukor, és az állati zsiradék túlzott bevitele, illetve a zöldségek, a gyümölcsök, a rost és a kálcium csekély fogyasztása kiemelt táplálkozási kockázati tényezők. Az OÉTI 2013-as iskolai táplálkozás egészségügyi környezetfelméréséből kiderült, hogy az iskolák csaknem felében nem biztosították a napi nyers gyümölcsöt vagy zöldséget. Naponta kétszer kaptak a gyerekek fehér kenyeret vagy péksüteményt. Kevés volt a biztosított tej és tejtermék. Az ételek sótartalma pedig többszörösen meghaladta az ajánlást. Az iskolai étel és ital-automatákban az egészségtelen élelmiszerek domináltak. Az egészséges élelmiszerek kínálata csökkent. A büfék árukínálatában az egészséges és egészségtelen élelmiszerek aránya 30:70%, ami azért jelentős probléma, mert számos nemzetközi vizsgálat igazolta az elhízás és a cukros, szénsavas üdítők mértéktelen fogyasztása közötti összefüggést. TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 17
2. Célok 18 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
A fentiekben bemutatott helyzetképből arra lehet következtetni, hogy az egészségmagatartás befolyásolása fontos beavatkozási lehetőséget jelenthet, mind az általános egészségmutatók javulásához, mind pedig az egészség-egyenlőtlenségek csökkentéséhez vezető úton (21). Az egészséges táplálkozás elterjesztése egyike azon beavatkozási pontoknak, ahol ez a pozitív irányú változás kezdeményezhető. Jelen kiadvány stratégiai célja ezért a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentése, fenntartható szokások kialakítása által, lehetőleg minél fiatalabb életkorban kezdve a beavatkozást. Ezáltal az egészségben eltöltött életévek számának növelése, valamint a krónikus, nem-fertőző betegségekből eredő, az egyénre, társadalomra és gazdaságra rótt terhek csökkentése. Az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó beavatkozásoknak komplex rendszerben kell megvalósulnia a legnagyobb hatékonyság elérésének érdekében. A megvalósításhoz a szülőknek, pedagógusoknak, iskolaegészségügyi szolgálatnak, szakmai és civil szervezeteknek, országos és regionális ernyőszervezeteknek és a felsőbb országos, jogalkotó szerveknek is szerepet kell vállalnia. Egy-egy beavatkozási pont önmagában nem fejti ki a kellő hatékonyságát, azonban az egyes cselekvési, beavatkozási pontok egymás hatását erősítik. Jelen kiadvány széles célközönséget szólít meg, de elsősorban a pedagógusoknak és az iskola-egészségügyi szakembereknek kíván segítséget nyújtani célzott beavatkozások tervezéséhez. Ennek megfelelően e kiadvány közvetlen célcsoportjai a következők: Pedagógusok: a társas központú, egészségtudatos iskolai kultúra kialakítását ösztönző programok részesei és aktív alakítói az osztálytermi és azon kívüli iskolai nevelési folyamatokban egyaránt. Egyéb szakemberek (iskola-egészségügy, szociális szféra): az iskolai egészségfejlesztési programok partnerei, akiknek szaktudása segítheti a pedagógiai munkát, akár a tervezés, akár a megvalósítás szintjén. Intézményvezetők: szakmai fejlesztő és ellenőrző munkájukkal az iskolai egészségfejlesztési programok bevezetését, befogadását, működtetését és ezek kereteit határozzák meg. Természetesen az elérendő célok hatékony megvalósítása érdekében szélesebb célközönség formálható az alábbi szereplők bevonásával: Szülők: a célcsoport amely bár életkoronként eltérő mértékben jelentősen meghatározza és befolyást gyakorol az általános iskolás tanulók életkörülményeire, viselkedésére, értékrendjére - és ezen keresztül étkezési szokásaikra és lehetőségeikre is. A család hatékony megszólítása és érzékenyítése elősegíti az iskolai egészségfejlesztési kezdeményezések céljainak és értékeinek társadalmi elfogadását. Döntéshozók: helyi és országos szinten határozhatják meg az iskolai egészségfejlesztési programok, így az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztésének feltételrendszerét. A következő táblázatban a projekt és a szakanyag helyzetképből kiinduló, célcsoportokhoz illeszkedő célrendszere kerül bemutatásra. TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 19
Cél / Célcsoport Döntéshozók Intézményvezetők Az egészségtudatos magatartás széles társadalmi réteggel történő megismertetése, Motiváló: Megalapozó, nincs direkt hatása, de előfeltételeket, kereteket jelöl ki Ágazatközi megközelítés kialakítása az ifjúságügy, egészségügy, iskolaügy és mezőgazdaság területén dolgozó döntéshozók között Preventív: Az okok kialakulását befolyásolja Együttműködés erősítése helyi szinten a civil szektorban működő egyesületek, valamint a köznevelési rendszerben működő oktatási intézmények között. A hátrányos helyzetű fiatalok 20 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Pedagógusok Egyéb szakemberek Szülők elterjesztése valamint az egészségi kockázati tényezők megismertetése helyes szemléletet közvetítő ismeretek átadásával. A tanulók egészséges életviteléhez szükséges ismeretek megalapozása, az egészségvédelmi kérdések iránti érzékenység, érdeklődés felkeltése. Az esélyegyenlőség szellemében hozzájárulni a gyerekek, a fiatalok egészségtudatos műveltségének gyarapításához Az egészséges táplálkozással kapcsolatos pozitív érzelmek és attitűdök életre hívása a tanulókban A fiatalok egészségfejlesztő és egészségtámogató tevékenységei tanórán kívüli foglalkozások keretében is kibontakozhassanak. Személyes példamutatás, módszertani felkészültség Az egészséges táplálkozás beépítése a mindennapi rutinba, az egészséges választások elősegítése. Az egészséges táplálkozásra nevelés, a megfelelő döntések elősegítése. Az egészségfejlesztési programok elfogadtatása a szülői karral, aktív és passzív támogatás elérése. A programokban részt vevő diákok önállóságára és a jövőbeni önálló életük sikeres menedzselésére való nevelés. Az intézményi egészség-fejlesztési programok aktív/ passzív támogatása Együttműködés a civil egyesületek, illetve egyéb gyermekekkel, fiatalokkal foglalkozó szervezetek és a köznevelési rendszerben működő oktatási intézmények között korai iskola elhagyásának megelőzése TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 21
Cél / Célcsoport Döntéshozók Intézményvezetők Operatív: Az okok elemeit változtatja, okok kialakulását nem érinti Lehetővé tenni a hazai együttműködések, rendezvények és programok keretében a kulturális sokszínűség kölcsönös megismertetését. Intézményi és szabadtéri helyek felmérése, biztosítása az egészséges táplálkozás elterjesztésére. Iskolai szintű kezdeményezések segítése, bátorítása, az egészségfejlesztés melletti elkötelezettség erősítése. A tanórai és tanórán kívüli tevékenység során az egészségfejlesztési programokhoz szükséges feltételrendszer megteremtése. A fogyatékossággal élő, a veszélyeztetett körülmények között élő vagy egyéb hátrányos helyzetű fiatalok egyéni és közösségi kezdeményezéseinek támogatása, az érdekükben és velük együtt tevékenykedők működésének fejlesztése. Szakmai segítség nyújtása az e téren aktívan tevékenykedő aktivistáknak, szakembereknek. Szakemberek közötti tapasztalatcsere támogatása. A hasonló törekvésekkel, célkitűzésekkel dolgozó szervezetek felkeresése, kapcsolatteremtés. Programok hatékonyságának bizonyítása, a jó gyakorlatok (nemzetközi, hazai) átvétele, aktualizálása. Tűzoltó: Tüneti, az okozatok megjelenését változtatja, oki struktúrákat nem érinti A veszélyeztetett körülmények között élő fiatalok már korábban elszenvedett, 22 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Pedagógusok Egyéb szakemberek Szülők A tanulók ismeretanyagának bővítése a rendszeres, egészséges táplálkozás lehetőségeiről, szerepéről. Fiatalok kompetenciáinak fejlesztése, a fiatalok önszerveződésének kibontakoztatásában segítségnyújtás. A hagyományos ételek egészségesebb változatának megismertetése A gyermekek és fiatalok egyéni és közösségi aktivitásának fejlesztése. A fiatalok egészségtudatos műveltségének gyarapítása Olyan, integráltan űzhető tevékenységek bevezetése a tanórán kívüli időszakba, amely alkalmas az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó aktivitások lebonyolítására és megszervezésére. A hasonló törekvésekkel, célkitűzésekkel dolgozó szervezetek felkeresése és együttműködések kialakítása. A jó gyakorlatok (nemzetközi, hazai) átvétele, aktualizálása tanulási képességeiket negatívan befolyásoló tényezőinek kompenzálása TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 23
3. Szakirodalmi kitekintés 24 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
A táplálkozási kockázat csökkentésével az egészségben eltöltött életévek száma növelhető. Az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. A nagyobb hatékonyság érdekében minél több szinten kell egyidejűleg beavatkozni (egyén, környezet, kormányzat). A beavatkozások tervezésénél a következő alapelveket kell figyelembe venni: bizonyítékokon alapuló megközelítés, az esélyegyenlőség érvényesülése, prevenció megkezdése minél fiatalabb életkorban, élethosszan át tartó egészségfejlesztés, és multi-szektoriális gondolkodás. Az előző fejezetekben bemutattuk, hogy Magyarországon az egyes táplálkozási kockázati tényezők előfordulása igen jelentős. A magas só-, cukor-, és telített zsírsav bevitel, az elhízás, illetve az alacsony zöldség-, gyümölcs- és rost fogyasztás nagy arányban vannak jelen a magyar lakosság körében. Ennek következtében a táplálkozással összefüggő nem-fertőző betegségek prevalenciája EU viszonylatban is kiemelten magas. Szerencsére ezek a betegségek, az egészséges táplálkozási szokások széleskörű elterjesztésével és rendszeres testmozgással, jelentős részben megelőzhetők. Jelen fejezet célja, hogy összefoglalja az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó intervenciós lehetőségeket, illetve ismertesse a beavatkozások tervezése során figyelembe veendő legfontosabb alapelveket. A lehető legnagyobb hatékonyság elérésének érdekében az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. A beavatkozás számtalan módon történhet, azonban minél több szinten (egyén, környezet, kormányzat) történik egyidejűleg az intervenció, annál hatékonyabb, illetve költség-hatékonyabb lesz a program (22) A felnövekvő generáció egészségének szempontjából az országos és helyi döntéshozóknak, szakmai és civil szervezeteknek, az élelmiszeriparnak, az iskola egészségügynek, pedagógusoknak és a szülőknek egyaránt nagy szerepe van. Az egyes szereplők között sokrétű folyamatok, bonyolult kölcsönhatások figyelhetők meg, amelyek hatása az egészségre eltérő mértékű. Vitathatatlan azonban, hogy az egyes különálló színtereken történő beavatkozások önmagukban többnyire nem érik el a várt hatást. A sikeres egészségfejlesztés érdekében azonosítani kell a kulcsfontosságú tényezőket illetve szereplőket, és a közöttük lévő kapcsolatokat (22). Fontos a nemzeti, regionális és helyi szintű együttműködés. 2011. szeptemberében az ENSZ (Egyesült Nemzetek Szervezete) magas szintű ülést tartott a krónikus, nem-fertőző megbetegedések prevenciójáról (23, 24). Az ülés stratégiai célja a négy fő kockázati tényező (a dohányzás, a túlzott mértékű alkoholfogyasztás, a nem megfelelő testmozgás és az egészségtelen táplálkozás) előfordulásának csökkentése volt. (22). Az ENSZ találkozó eredményeként létrejött deklarációban hangsúlyozzák, hogy a tagállamoknak multi-szektoriális, költséghatékony, egész népességre kiterjedő beavatkozásokat kell végrehajtani az egészségtelen táplálkozás visszaszorítása érdekében. 3.1 Alapelvek Az alábbiakban felsorolt beavatkozási lehetőségek alapvetően két célt szolgálnak: 1) jobb fogyasztói tájékoztatás, 2) az egészséges választék elérhetővé tétele minél szélesebb körben. Az egészséges táplálkozás terén elindított valamennyi fellépésnek elsősorban három tényezőt kell figyelembe vennie. Először is végső soron az egyén felelős saját és gyermekei életmódjáért, elis- TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 25
merve ugyanakkor, hogy a környezet hatással van az egyén viselkedésére. Másodsorban, csakis a jól tájékozott fogyasztó képes helyes döntéseket hozni. Végül e téren csak úgy érhető el optimális eredmény, ha a különböző szakpolitikai területek (horizontális megközelítés) és a cselekvés különböző szintjei (vertikális megközelítés) kiegészítik egymást és egymással integráltak. Emellett fontos, hogy a beavatkozások tervezésénél figyelembe vegyük az esélyegyenlőség elvét, illetve, hogy a bevezetendő programok kellő tudományos megalapozottságúak legyenek. A maximális hatékonyság érdekében minél korábbi életkorban el kell kezdenünk az intervenciót, és lehetőség szerint minél szélesebb korosztályt kell bevonni. (25) Intervenció Jogalkotás Reklám- és marketing tevékenységek korlátozása Élelmiszer jelölés Egészséges táplálkozási wkörnyezet kialakítása Oktatás Nudging Iskolakert Rövid leírás A jogalkotás a jogalkotó hatáskörrel felruházott állami szervek általános és absztrakt magatartásszabályok formájában megfogalmazodó, jogi normák létrehozására irányuló tevékenysége. Két formája van: a törvényhozás és a rendeletalkotás. Olyan, a reklám- és marketing tevékenységet szabályozó önkéntes vagy jogi előírás, amely egyértelműen tiltja vagy korlátozza a népegészségügyi szempontból magas kockázattal rendelkező élelmiszerek, élelmiszercsoportok reklámozását illetve marketingjét. Lehet általános érvényű vagy csak egy adott célcsoportra vonatkozó (pl. gyermekeket célzó reklámok korlátozása). Az élelmiszerek energia- és tápanyagtartalmának jelölése, valamint az egészségre vonatkozó egyéb információk feltüntetése a csomagoláson. Táplálkozási környezetnek nevezünk minden olyan helyet, ahol az emberek beszerzik és/vagy elfogyasztják az ételüket. Az egészséges táplálkozási környezet nem csak az egészséges élelmiszer-, illetve ételkínálat elérhetővé tételét jelenti. A meghatározás kiterjed a kulturált étkezési lehetőség megvalósítására (pl. szépen terített asztal), az elegendő étkezési idő biztosítására, illetve az ivóvíz illemhelyen kívüli elérhetőségére is. Az egészséges táplálkozásról szóló ismeretek átadása az egészségfejlesztés fontos pontja. Az oktatás célja, hogy a fogyasztók étel- és élelmiszer választását minél inkább az ajánlásoknak megfelelő irányba mozdítsa el, így hozzájárulva az egészséges táplálkozási szokások kialakításához. Az oktatás történhet egyéni, helyi vagy országos szinten. Az angol Nudge vagy Nudging egy újkeletű döntéstámogató módszer, melynek lényege, hogy tiltás vagy konkrét utasítások helyett pozitív megerősítéssel vagy indirekt módon próbálja rávezetni a fogyasztót a helyes döntésre, anélkül hogy korlátozná választásunk szabadságát. Az iskolakert általában az iskola területén vagy ahhoz közel eső helyen, növénytermesztés céljából használt földterület, melynek művelését és gondozását a tanulók, tanárok, sőt sok esetben a szülők vagy a helyi közösség egyéb tagjai végzik. Az iskolakert növénytermesztésen túl oktatási és rekreációs célokat is szolgál. 26 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
3.2 Lehetséges intervenciós eszközök bemutatása Jogalkotás. A jogalkotás a kormányzatok kezében az egyik leghatékonyabb népegészségügyi eszköz a nem-fertőző betegségek megelőzésére, hiszen a szabályozás minden célzott szereplő számára kötelező érvényű jogi környezetet teremt (26). A kormányzatok számára több lehetőség is van jogszabályi úton csökkenteni a lakosság táplálkozási kockázatát. Ezek például az élelmiszeripar számára történő előírások, a reklám- és marketing tevékenységek korlátozása, vagy egyes célzott adóterhek bevezetése. Ma már számtalan hazai és nemzetközi példa van arra vonatkozóan, hogy hogyan lehet az egyes népegészségügyi kockázatot hordozó táplálkozási tényezőket jogi szabályozás útján csökkenteni. A rendelkezések általában a bizonyítottan nagy egészségügyi kockázatot jelentő tényezőket célozzák meg (pl. só, transz zsírsav, alkohol) (27). Fontos lenne, hogy a jogi szabályozások Európán belül határokon átnyúlóan is egységesek legyenek, Csökkentsék a lakosság só bevitelét és az élelmiszerek sótartalmát (reformuláció). Az élelmiszerekben található transz-zsírsavat cseréljék többszörösen telítetlen zsírsavakra. Növeljék a társadalmi tudatosságot a táplálkozás és a fizikai aktivitás terén a média eszközeivel. Védjék az embereket a dohányfüsttől és tiltsák be a dohányzást a nyilvános helyeken. Hívják fel a figyelmet a dohányzás káros hatásaira. Tiltsák a dohánytermékek reklámozását, promócióját és szponzorálását. Emeljék az adók mértékét a dohánytermékek esetében. Korlátozzák az alkoholok hozzáférhetőségét a kiskereskedelemben. Tiltsák az alkohol tartalmú termékek reklámozását. Emeljék az adók mértékét az alkohol tartalmú termékek esetében. különösen olyan területeken, mint az élelmiszerek jelölése vagy a reklámok korlátozása. A WHO az alábbi cselekvési területeket javasolja a kormányzatok számára: Reklám- és marketing tevékenységek korlátozása. Az élelmiszer-reklám és az élelmiszer-marketing bizonyítottan befolyásolja a fogyasztói magatartást, a vásárlási szokásokat és ezáltal az étrendet, különösen gyermekek és fiatalkorúak esetében. Az Európai Unió egyes tagállamaiban már léteznek a gyermekeket célzó marketing tevékenységet korlátozó jogi intézkedések. Európá- TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001 27
ban először az Egyesült Királyságban lépett életbe ilyen céllal jogszabály 2003-ban, de hasonló példát láthatunk Spanyolországban (PAOS-kódex), valamint Franciaországban is (28, 29, 30, 31) Egyes esetekben a korlátozások általános érvényűek, míg néhány ország csak az iskolákban vagy az óvodákban folyó marketinget szabályozza. Szintén különbség a tagállamok között, hogy van olyan ország, ahol a korlátozás kötelező érvényű jogszabályi előírás (pl. Franciaország), míg máshol egyes élelmiszeripari cégek önkéntes alapon tesznek vállalásokat (pl. Dánia). A tagállami szinten zajló folyamatok mellett az Európai Parlament és a WHO is szorgalmazza a magas só-, zsírés/vagy cukortartalmú élelmiszerek reklámozására vonatkozó közös fellépést, magatartási kódex bevezetését. Sajnos Magyarországon jelenleg kevés olyan, a reklám- és marketing tevékenységet korlátozó előírás vagy önkéntes felajánlás van, amely tiltaná a népegészségügyi szempontból magas kockázatú élelmiszerek, élelmiszercsoportok reklámozását. Mivel a gyermekek különösen védtelenek a reklámok szuggesztív erejével szemben, az egészséges táplálkozási szokásaik kialakítása érdekében a reklámozás korlátozása az ö esetükben kiemelten fontos lenne. (32,33) Élelmiszer jelölés. A tudatos fogyasztói magatartást segíti az élelmiszerek energia- és tápanyagtartalmának jelölése, valamint egyéb, az egészségre vonatkozó állítások feltüntetése a csomagoláson. Az Európai Unióban ezen a téren egységes rendeleti szabályozás van életben (Regulation (EU) No 1169/2011 ) (34), melynek hatálya kiterjed az élelmiszerek energia- és tápanyag tartalmának jelölésére és a csomagoláson szereplő, egészségre vonatkozó állításokra. A rendelet egy része 2014. december 13-val lépett hatályba, míg a tápanyag összetétel kötelező feltüntetése 2016. december 13-tól lesz érvényes. Ennek hatására jelenleg már csak olyan élelmiszereket lehet forgalomba hozni, amelyeken feltüntetett állítások a rendeltben előírtaknak megfelelnek. Az előírás az Európai Unió valamennyi tagállamára érvényes, hatálya kiterjed a piaci, a kereskedelmi, a kommunikációs, a marketing és promóciós tevékenységekre (35). A jogszabály célja, hogy: Megvédje a fogyasztókat a megalapozatlan, túlzó vagy hamis élelmiszerekkel kapcsolatos állításoktól, és megelőzze a fogyasztókat félrevezető gyakorlat alkalmazását. Egyértelmű, pontos információkat nyújtson a fogyasztók számára, ezzel lehetővé tegye az élelmiszerek megfelelő tájékoztatás alapján történő kiválasztását. Előírja az élelmiszerek világos, érthető és olvasható jelölését. Biztosítsa az élelmiszergyártók számára a tisztességes verseny védelmét. Segítse az élelmiszeripari innovációkat, illetve ösztönözze a reformulációt Az élelmiszereken háromféle állítást találhatunk: A tápanyag-összetételre vonatkozó állítások utalhatnak az energiatartalom, illetve az egyes tápanyagok vonatkozásában a termék előnyös tulajdonságára, így lehetnek megnövelt vagy csökkentett jelzővel ellátottak (pl. csökkentett energiatartalmú). Állítások utalhatnak az egyes élelmiszer összetevő illetve tápanyag élettani funkciójára (pl. a kalcium segíti a csontok felépítését). A harmadik típusú állítások az élelmiszerek vagy azok összetevőinek azon kedvező tulajdonságára utalnak, amelyek valamely betegség kockázatát csökkenti (pl. a D vitamin csökkenti a csontritkulás kockázatát). Mindhárom esetben csak azok az állítások tüntethetőek fel az élelmiszerek csomagolásán, amelyeket az Európai Élelmiszer Biztonsági Hatóság (EFSA) jóváhagyott. Az információk csak tudományosan bizonyított adatokat közölhetnek a fogyasztók számára egyszerű, könnyen megérhető formában. 28 TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001