1 3 A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN ANN-M ARIE BOLANDER 1. B evezetés Svédország már régen azon országok közé tartozik, amelyekben a halandóság m inden korcsoportban a legalacsonyabb a világon. Ez a nagyon magas átlagos élettartam ban is tükröződik, szembetűnő különbséget m utat azonban a férfiak és a nők esetében. Míg a nők a halandóság jelenlegi fokán átlagosan 79 évig élnek, a férfiak m agasabb halandósági m utatói 6 évvel korábbra, vagyis 73 évnél időzítik az átlagos élettartam ot. A halandósági adatok tanúsága szerint az arányszám ok különösen kedvezőek a legfiatalabbak esetében: Svédország csecsem őhalandósága m ár régóta nagyon alacsony. Helyét még Norvégiával és Dániával szemben is megállja. Ez a kedvező helyzet tapasztalható a gyerm ekévek idején is, a tizenéves fiatalok és a negyvenesek körében m érhető halandóság azonban több nyugati országban kedvezőbb a svédországinál, például Norvégiában, Hollandiában és Angliában. Az időskorúak halandóságának összehasonlítása során szám íthatunk arra, hogy az életkor szerinti nyilvántartások az elhunytak és az átlagos népességszám esetében egyaránt pontosak Svédországban, mivel a személyi számok pontos születési adatain alapulnak. Ez igaz a szomszédos északi országokra is. E kedvező szintre azonban a jövőben hatással lesz a bevándorló népességen belül érvényesülő, várhatóan m agasabb halandóság, ez azonban a m agas halandóságú korcsoportokat kevésbé érinti. A svédországi növekvő halandósági esély bizonyos jelzéseit értelm ezve, különösen azokat kell gondos figyelemmel kísérni, akik akár a m unkaerőpiaci helyzet m iatt, akár attól függetlenül fokozott m értékben fogyasztanak alkoholt vagy kábítószert. Svédországban a férfiak halandósági m utatói az elm últ évtizedekben nem rosszabbodtak olyan erőteljesen, m int ahogyan az más nyugat-európai országokban többek között Finnországban továbbá az Egyesült Államokban és Japánban történt. Ezt a folyam atot a tömegkommunikációs eszközök gyakran vészesnek tü n te tik fel, ki kell azonban emelni, hogy Svédországban más országokénál sokkalta alacsonyabb halandósági szint alakult ki, mely egyelőre tartósnak bizonyul.
1 4 ANN-MARIE BOLANDER A női halandóság számos más nyugati országhoz hasonlóan Svédországban is folyam atosan csökken, noha a fiatalabb ko r csoportokba tartozó nők esetében a fenti trend gyengülése tapasztalható. A halandóság jelen tan u lm án y u n k b an közölt regionális elem zése h áttereképpen felvázoljuk a svédországi halandósággal kapcsolatos fejlem ények teljes egészét, különösen törekedve arra, hogy a legutolsó három évtized teljes halandósága terén tapasztalható trendeket megvilágítsuk, valam int a különböző életkorú férfiak és nők halálok szerinti halandósági sém áinak főbb jellem zőit kim utassuk az 1970-es évekre. A kvantitatív szempontból jelentősebb halálok-csoportokkal m int a daganatos m egbetegedések, k e rin gési rendszer betegségek, külső erőszakból származó károsodások és mérgezések m inden korcsoport esetében külön foglalkozunk. Az okokat családi állapot szerint is sorra vesszük, m ivel ez a változó nagyon erős h a tá st gyakorol a halálokok alakulására. 2. Halandósági trendek a különféle korcsoportokon belül, 1951 1980 2.1 Halandóság a legfiatalabb életkorokban A csecsem őhalandóságot (vagyis az első életévben bekövetkező halálozások arányát) gyakran sorolják az egészségügy és az életszínvonal m utatói közé. Ezt a jelzőszámot illetően Svédország m ár régen az élen áll; kérdés, hogy lehetséges-e a csecsem őhalandóság további csökkentése. Eddig ugyan a csökkenő tren d sem m i féle gyengülése sem volt észrevehető, ám bár a fejlem ények nem voltak teljesen azonosak a legelső életéven belüli különféle korcsoportokban. Az I. ábrán az 1976 1980 közötti időszakot feltüntető oszlopok azt m utatják, hogyan oszlik meg a legelső életév halandósága a különféle korcsoportok között és hogyan nevezzük az első életéven belüli szakaszokat. A fiúk és a lányok halandóságának összevetése azt m utatja, hogy a születés előtti halandóság nemek közötti eltérései (azaz a halvaszületési gyakoriság a 0-vonal alatti oszlopok) elhanyagolhatók, míg a születést követően a fiúk halandósága számottevően magasabb. M egjegyzés: Ezt és a következő, a halandóság időbeni alakulásának m egvilágítására szánt diagramot szemilogaritmikus skála alapján szerkesztettük. Ez azt jelenti, hogy az időtengely lineáris skálájú, ahol az egyes időegységek egyenlő távolságra követik egymást, ezzel szem ben a halandósági adatok logaritm ikus skálát követnek. Eszerint a halandóság viszonylagos eltérései a teljes skálán egyenlőek. A halandósági adatok tizes logaritm usának megvan az a tulajdonsága, hogy két halandósági a d a t közötti ugyanakkora a százalékos eltérés, amely még a skálán található, e két halandósági adat között ugyanazt a lineáris távolságot jelenti. Ahelyett, hogy m inden egyes halandósági adat érték ét logaritm izálnánk, olyan sé-
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 15 Fiúk \ \ \\\ -Ónyo к У (csecsem ő /nalandósóq s \ N \ \ N s N I l i i Posztneonatalis. h alandosag Kesoi neonatalis Korai neonatális halandósa'g /Perinatális < halandóság 1 t i Születés uta n Születés elő tt H alvaszületés, vagy prenatalis.halandóság j j I i s m át alkalm azunk, am ely m inden é rték et logaritm ikus görbére fordít le. Az ilyen m ódon történő, a halandósági adatok tren d jein ek illusztrálására szánt beosztáson a k ét görbe közötti távolságból leolvasható, hogy a halandósági adatok közt m ekkora a százalékos eltérés, függetlenül attól, hogy m aguk a számok nagyok vagy kicsinyek. Ha a görbék párhuzamosak, az azt jelenti, hogy a trendek egyform a gyorsasággal gyengülnek vagy erősödnek, vagyis az időegység alatt ugyanakkora viszonylagos változáson m ennek át.
1 6 ANN-MARIE BOLANDER Am int azt a II. ábrából leolvashatjuk, a trendek a csecsemőkori halandósági adatok valam ennyi összetevője esetében csökkennek, ám bár a tren d bizonyos gyengülése észlelhető a legutóbbi évtizedben a posztneonatális (vagyis az élet első négy hete utáni) időszak halandósága esetében. A jelenséget közelebbről is szükséges m egvizsgálni, hogy vajon a tre n d m egváltozása a bevándorlók gyerm e kei közti m agasabb m egbetegedési és halandósági esélynek tu la jd o nítható-e. Még egy m ásik csoporttal is szám olnunk kell azonban, m ely esetében m agasabb a halandóság esélye: az alkoholista és kábítószer-fogyasztó nők gyerm ekei esetében, akiket a m eg nem felelő környezet és a m agzati árta lm a k eg y arán t fenyegetnek. Egyes
A HALANDÓSÁ G SVÉDORSZÁGBAN 17 svédországi felm érések (1) azt m utatják, hogy az úgynevezett tá rs a dalm i-gazdasági különbségek nagyon kicsiny eltérést okoznak a neonatális halandóság esetében, m íg az első életév hátralévő időszakában m ár valószínűleg nagyobb szerepet játszanak. Az első életévben az 1000 élveszületettre jutó halálozások száma a legutóbbi öt év a la tt 6,7-re csökkent a leánycsecsem ők, 8,7-re a fiúcsecsem ök körében. A fiúk halandósági többlete viszonylag állandó m aradt az 1950-es és 1960-as évek idején, a legutolsó évtized során azonban valam elyest csökkent. Túl korai volna azonban arról beszélni, hogy a m agzatdiagnosztika gyakorolt h a tá st a halandósági trendekre. 2.2 G yerm ek- és fiatalkori halandóság A teljes halandóság egy szinte ugyanilyen kedvezően alakuló összetevője a csecsem őhalandósághoz hasonló gyerm ekkori halandóság, különösen a legfiatalabb korcsoportban, az 1 4 évesek körében (III. ábra, a folyam atos vonalú görbék). A fiú k és a lányok h alan dósága hasonló tendenciát m utat, még ha a szint a fiúk esetében je lentősen magasabb is. A 10 14 év közöttiek korcsoportja m ár hoszszú idő óta a legalacsonyabb halandóságot m u ta tja az életkori skálán. A fiatalkorúak csoportjában a halandóság további csökkenése a legutóbbi időben m egállt. A halandóság alakulásának jobb m egértéséhez részleteznünk kell azt betegségek, illetve balesetek szerint, am int azt a III. ábrán m ind az öt korcsoport esetére láthatjuk. A kisgyerm ekek körében a csökkenő halandóságot mind a balesetekből, m ind a többi okból származó halálozások csökkenő szám ára vezethetjük vissza, jóllehet, kvantitatívan szemlélve a betegségeknek van a legnagyobb szerepe. A m egbetegedésekből származó halálozások szám ának csökkenése időszakról időszakra fiúk és lányok körében eg y arán t folytatódik valam ennyi korcsoport esetében, egészen a 20 évesek csoportjáig. A halálozási adatok tre n d jei változását m eghatározza azonban a balesetekből szárm azó halálozások aránya, am ely a fiú k esetében csökken egészen addig az életkorig, amíg m opedre nem ülnek és az első jogosítványukat meg nem kapják. A lányok körében a csökkenő tre n d m ár a 10 14 évesek csoportjában m egszűnik. E ttől az életkortól fogva halandóságuk alakulásában a külső erőszakból és m érgezésből származó halálozások dom inálnak, a tren d időszakról időszakra erősebb. A lányok esetében a balesetekből szárm azó halandóság növekedése viszonylag erősebb, az ilyen halandóság tényleges szintje azonban jóval alacsonyabb a fiúkénál. A lányok teljes h alan dóságának összesített hatása a halandósági tren d ek nagyfokú stagn álását m utatja, am ely a 15 19 évesek körében valam elyest csökken, és a legutolsó öt év során a 20 24 évesek körében emelkedik. A férfi halandósági adatok hosszas stagnálás u tán a legutóbbi években csökkeni kezdtek. Ez az örvendetes tendencia nem terelheti el azonban figyelm ünket arról a tényről, hogy a tizenéves, és az azt követő ifjúkorban lévő fiúk halandósága nagyon erős túlsúlyban van a lányokéhoz képest.
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 19 2.3 Felnőtthalandóság Ha közelebbről szem ügyre vesszük a legutóbbi három évtized halandóságának trendjeit a fiatalkor m ásodik felétől az időskor felé haladva (IV/a. és IV/b. ábra), m egállapíthatjuk, hogy a női halandóság folyam atosan csökken a teljes életkori skála m entén, míg a férfi halandóság csupán a 60-as korcsoportban és azt követően m u tat valam elyest jelentéktelen csökkenést. A középkorúak körében m ár bonyolultabbak a trendek, az 1960-as évek közepe felé csökkenő tendenciát m utatnak, ezt ú jra növekedés követi, úgyhogy ezeknek a korcsoportoknak a halandósági szintje az 1950-es évek kezdetén tapasztaltéhoz hasonló. Az okokat számosán próbálták m egfejteni, de az egyik leggyakrabban em lített az alkoholvásárláskor kötelező ellenőrző könyvecske m egszüntetésének negatív h a tása nem csupán a haláloki halandóság alakulásának ten d en ciáján ál fontos, hanem nagy h atással van a rokkantnyugdíjasok szám á nak em elkedésére és az ittas állapotban elszenvedett balesetek növekvő gyakoriságára is. A halandóságnak az idősebb férfiak körében csökkenő tre n d je hihetőleg az orvosi ellenőrzés javuló színvonalának köszönhető, kiváltképpen ami a férfiak szív- és érrendszeri m egbetegedéseit és az egyedülálló férfiak intézm ényes tám ogatását illeti. Ennek megfelelően az idősebb nők egészségügyi ellátásának színvonala is javult, ez azonban aligha az egyedüli m agyarázata a nőknek a férfiak év al összevetett halandósága erőteljes csökkenésének. A m egnövekedett életszínvonal talán nagyobb hatással van a
20 ANN-MARIE BOLANDER nőkre, m int a férfiakra, vagy talán az ennek nyom án járó negatív életstílus tényezők kevésbé járják át a nők életvezetését. A fiatalabb korcsoportokban ezzel szemben a halandóság terén észlelt javulás nem oly erős, m int az idősebb korcsoportokban, m elynek még akkor is megvan a maga m agyarázata: ha a fiatalabb nők szélesebb köre v áltoztatta meg életstílusát a dohányzás és az alkoholfogyasztást il-
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 21 letően, ez viszont haláloki halandóságuk változásában is visszatükröződik. A halandóság hasonló alakulását a nők halandósági adatainak erőteljes csökkenését, és a férfiak egyre növekvő túlsúlyát a halandóság terén tapasztalhatjuk az egész nyugati világban, anélkül, hogy közös alapot tudnánk találni a jelenség valam iféle egységes m agyarázatára.
22 ANN-MARIE BOLANDER 3. Haláloki halandóság az 1970-es évekb en 3.1 V áltozások a halandóság eloszlása terén Ha befejeztük a svéd népesség halandóságának a legutóbbi három évtizedben tapasztalható átalakulása tanulm ányozását, érdeklődésre ta rth a t számot, hogy vajon m agának a halandóságnak a nemek és életkor szerinti eloszlása hogyan változott ugyanebben az időszakban. A változásokat m egpróbáltuk az időszak elejére és végére készített halandósági profilok segítségével illusztrálni azaz az 1951. és 1980. évi halandóságot ábrázolni, a korfa alapjául a legfiatalabbak (1 5 évesek) szolgálnak (V. ábra). Ezeket a profilokat a népességfölosztás és a m egfelelő év halandósági intenzitása eg y arán t befolyásolta. M ennél nagyobb h á nyada található a népességnek a m agasabb életkorú rétegekben, annál több haláleset halmozódik föl a profil felső részén. A változások is tanulm ányozhatók a diagram m indkét oldalán m egadott százalékos adatok segítségével. A diagram a halálozások ötéves korcsoportok szerinti eloszlását adja m eg nem ek és évek szerint. Tagadhatatlan, hogy az elm últ harm inc év során hatalm as változások történtek, am elyek között különösen figyelem re méltó a női halandóság eloszlása: az erőteljesen csökkenő halálozási adatok az egyre m agasabb korú nők életben m arad ását jelzik. M ind kevesebb a halálozás a nyugdíjba vonulási életkort megelőzően, és egyre több 80 éven túl, a változások azonban a férfiak esetében nem enynyire szem betűnőek. 3.2 A tényleges halálozások eloszlása, összes és haláloki halandóság A halálozások 1974 1978. évi eloszlását nagyon egyszerűen illusztráljuk. K ülön oszlopokon tü n te tjü k föl a női és a férfi halan dóság százalékos eloszlását (VI. ábra). Az összes férfihalandóság legalább 20 százaléka a 45 64 éves időszakra esik, míg ug y an erre az időszakra az összes női halandóságnak csupán 13 százaléka jut. A 45 évesnél fiatalabbak körében a halálozás a férfiak esetében éppen 7 százalékos, a nőké viszont valam ivel 4 százalék fölött van. Ebből azt a következtetést lehet levonni, hogy azok, akik Svédországban a nyugdíjba vonulási életkor előtt halnak meg, a népességnek erősen szelektált csoportját alkotják, melynek tagjai kiváltképpen ki vannak téve a halandósági esélyt fokozó tényezőknek. A női halálozásoknak csaknem az egynegyede a 85 éves kor fölött következik be, szemben a hasonló korú férfiak 15 százalékos halálozásával. Ha határvonalként a 75 évet jelöljük meg, az ennek megfelelő százalékos arányszámok a férfiak esetében 47 százalék, a nőknél 65 százalék. Ez az arány term észetesen rögtön növekedni kezd, m ihelyt egy állandóan öregedő népességgel állunk szemben, m elyet nem csak a halálozási esélyek változásai, hanem a népesség korösszetételének elcsúszása is érint.
24 A halálokok elem zése során a 45 64 és a 65 79 év közti korosztályok tanulm ányozására szorítkoztunk. Tudjuk ugyanis, hogy a legmagasabb életévekben bekövetkezett halálozásokat nehéz egyetlen halálok szerint osztályozni, ennélfogva a halál számos együttesen érvényesülő betegségi tényező következménye. Ritkán választható ki egyetlen, a háttérben meghúzódó halálok, a WHO által kidolgozott szabályok szerint; ez a tény igazolja a legmagasabb életkorban levők haláloki halandósága elem zésének hiányosságait. 3.3 A haláloki halandósági statisztika problém ái Fontos, hogy a haláloki halandóság elemzése és az egyes csoportok összehasonlítása során figyelembe vegyünk a halálesetek életkor szerinti megoszlásához hasonló összefüggéseket, továbbá az eredm ényeket és a különbségeket ne erőltessük, különösen a magas életkorban m egfigyelhető jelenségekből ne vonjunk le téves következtetéseket. Számos értelm ezés módosul a haláloki statisztikák
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 25 háttéranyagainak figyelembe vételével, valam int az osztályozási és a kódolási folyam at során. Erre számos példa hozható föl. Ilyen tévedés lepleződik le például az úgynevezett erőszakos halálozások százalékos m egoszlása esetében, am elynek 45 százaléka a nők esetében 75 éves kor fölött következik be. A kérdés tüzetesebb vizsgálatából az következik, hogy az e f fajta halálozások többségénél a háttérben ható halálok egy szintre kerül (mondjuk rendszerint egy combnyak-törés) az azt követően egyidejűleg alkalm azott m esterséges lélegeztető készülék használatával. Az idős nőknél az alkoholisták és a dohányosok esetéhez hasonlóan a csontok törékenysége gyakran járh a t együtt erőszakos halállal, vagyis a X V II. főcsoporttal ( Külső erőszak és m érgezés által okozott halálozások ). Ezek az öregek m inden valószínűség szerint a törést követően, elfekvő osztályon történt hosszas ápolás után halnak meg. Ebben az esetben a rejtett halálokot számos egyéb betegséggel kapcsolatos tünetcsoport esetéhez hasonlóan világosan meg kell határozni, mégpedig a halottvizsgálati bizonyítványt kiállító orvostól kezdve a kódolás módjáig, hogy az egészségügyi politika szám ára adódó következtetéseket le lehessen vonni, a halálokok sém ájának alapján. A svédországi halandóság egy bizonyos vonása azonban elto r zítja a halálokok sém áját, akár más országokkal, akár korábbi időszakokkal vetjük össze azokat. A lehető legkevesebb légcső- és tüdőgyulladást regisztrálunk halálokként, ez pedig különösen a szív- és érrendszeri m egbetegedések terü letén jár nagy kihatással a tre n dekre és az összehasonlításokra. Ügy tűnik, Svédországban más országokénál magasabb az ischemias szívbetegségek száma, annak következtében, hogy m ásutt gyakrabban adnak meg halálokként légzőszervi megbetegedéseket. Ha szem előtt tartju k eme osztályozási különbségeket, és például az északi országok összehasonlítása során egyesítjük a nevezett betegségcsoportokat, a sorrend egészen m egváltozik. Mivel a statisztika alapja a halotti bizonyítványban halálokként m egadott diagnózis, a halálokok regionális indexeiben megfigyelhető eltérések ugyanannak a betegségi tünetcsoportnak eltérő jelzésére vagy m agyarázatára vetíthetők vissza. Jó példa erre a légzőszervi megbetegedések haláloki láncolata. Az indexszámítások egyes típusainál az időskori halálozások erősen ingadoznak, ennélfogva a halálokok m eghatározásának bizonytalansága elferdítheti az eredm ényeket. A halálokok elemzésénél tehát gyakran szükséges, hogy az indexbe sorolás ne túl nagy életkor intervallum ok szerint tö rténjen; legjobb, ha a halandósági adatok elem zésekor ötéves ko r csoportokat párhuzam osan tanulm ányoznak. 3.4 A haláloki halandóság sém áinak á ttekintése életkor és nem ek szerint Ha nem felejtjük el, hogy a halandóság és a halálesetek száma is az életkorral együtt erőteljesen nő, az egyes ötéves kohorszok haláloki halandóságának eloszlásáról a teljes életcikluson belül
26 ANN-MARIE BOLANDER az első és a legutolsó kohorszok kivételével olyan proporcionált képet lehet alkotni, m elynek segítségével meg lehet ism erni a kohorszok sémáinak változását, valam int nemek szerinti eltérését. Néhány fontosabb haláloki csoport korcsoportok szerinti százalékos eloszlását adjuk meg, a férfiak adatait a VII/a. ábrán, a nők adatait pedig a VII/b. ábrán. Az 1974 1978 közötti összefüggéseket megadó hasábok m utatják, hogyan dominál a fiatalkorban és a középkor első felében a baleset és az erőszakos halálnem ; hogy a rák arányo-
A HALANDÓS ÁG SVÉDORSZÁGBAN 27 san nagyobb szerepet játszik a női. m int a férfi halálozáson belül, és hogy a szív- és érrendszeri m egbetegedésekkel nagyobb m értékben csupán a 40 évesnél idősebb férfiak esetében kell számolni, a nőknél pedig még ennél is későbben. Hogy e százalékos arányokat viszonyítani tudjuk a halálesetek évenkénti számához, valam int a halandósághoz, ezeket az adatokat is m egadtuk az ábra jobb oldalán. Egy külön álló oszlopban adtuk m eg a halálokoknak az összes korcsoportok közötti együttes megoszlását. K özvetlen képet adnak arról,
28 A NN-MARIE BOLANDER hogy m elyek a leggyakoribb halálokok, és várható, hogy az idős korban túlsúlyban levő okok az összesítésnél is a legnagyobb szerepet kapják. A kép továbbá bizonyos bepillantást enged abba a kérdésbe is, hogy hová kell a megelőzésnek irányulnia. Figyelm eztetést jelent, hogy a 20 24 éves férfiak halálozásának 80 százaléka a balesetek és az erőszakos halálnem ek által következik be. Egy hasonló, a százalékos arány helyett a halandósági arányon alapuló felosztás a halálokok sém ájának egy m ásik dim enzióját adja, ennélfogva a következő fejezetben a kép ilyetén kiegészítését nyújtjuk, az egyes korcsoportokra lebontva. 3.5 A halálokok sémái a gyerm ek- és fiatalkorban Az első életévben elszenvedett halálozások okok szerinti alakulásán belül túlsúlyban vannak a veleszületett rendellenességek, a szülési sérülések, és a m agzati életből szárm azó fejlődési ren d ellenességek különféle típusai; ezek az okok többségükben m ár az élet első hetében halálhoz vezetnek. Még a korai daganatokat is veleszületettnek tekintik, a légzőszervi és gyom or-, illetőleg bélrendszeri fertőzéseket azonban azok közé a betegségek közé osztályozzák, am elyeket a gyerm ekek megkapnak, és orvosi kezelés segítségével ezeket nem nehéz legyőzni. A klasszikus gyerm ekbetegségek általában csak később következnek, tudniillik azok, am e lyeket az oltások különféle form ái még nem szüntettek meg. A gyerm ekhalandóság gyors csökkenése kétségtelenül korunk legjelentősebb orvosi vívm ányai közé tartozik; ebben az életkorban a m egelőzés sokkal nagyobb szerepet játszik, m int az összes többi életszakaszban. M indazonáltal m ár régen föl kellene vetni ebben az összefüggésben olyan kérdéseket, melyek kizárólag arra irányulnak, hogy m indenre kiterjedő, átfogó képet kaphassunk a halálokok eloszlásáról a gyerm ek- és ifjúkorban. Némi áttekintést nyújt az oszlopdiagramok sorából álló VIII. ábra; ez a halandóság intenzitását ábrázolja m indkét nem esetében. A felosztás az egyes kohorszoknál a kevés számú, túlsúlyban levő halálok szerint készült. U gyanazt a lineáris skálát alkalm aztuk egészen a 45. évig, a gyerm ek- és ifjúkori, továbbá a középkor első felét kitevő kohorszok esetében, hogy a különböző korcsoportok közötti összehasonlítást m egkönnyítsük. A gyerm ekkori halálokok sém áján belül még m indig az olyan betegségek az uralkodóak, m int a veleszületett szívrendellenességek, más szervek rendellenes fejlődése, daganatos betegségek, kiváltképp a leukémia. A halálos balesetek között legtöbb a gépjárm ű-baleset és a vízbe fulladás. A fiúk jelentős többlethalálozásra adnak okot, amely a 15 éves kort követően erősen hangsúlyozódik, amikor jelentősen megszaporodnak a moped- és kerékpár-balesetek, de már az öngyilkosság is kezd bizonyos szerepet játszani. A m orbiditás sémái ezzel szemben csupán jelentéktelen m értékben változnak az életkor előrehaladtával, csupán a daganatos betegségek és a szíves érrendszeri megbetegedések valam elyes növekedése vehető észre, a huszas életévekben.
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 29
30 ANN-MARIE BOLANDER 3.6 Haláloki halandóság a középkor első jelében Ha a VII/a. és a VII/b. ábrákon látható halálokok százalékos megoszlásából indulunk ki, am ely m indkét nem re feltü n teti a valam ennyi életszakaszban tapasztalható sém ákat, kétségkívül képet alkothatunk arról, hogy a különféle halálok típusok m elyik életkorban a leginkább szokásosak az egyes nem ek esetében. A valódi különbségek azonban akkor ugranak ki, ha összevetjük a nem, életkor- és halálok-specifikus halandósági adatokat, amelyek a VIII. ábra oszlopai alapjául szolgáltak; továbbá ezekből indultak ki, am i kor a IX. ábrán a XVII. főcsoport statisztikájának (Külső erőszakból és mérgezésekből származó ártalm ak) felbontását elvégezték, ezek közül is a leggyakrabban kiugró ártalm akat tü n tetv e föl. Ez a külön áttekintés az ártalm ak külső okára vonatkozik, az úgynevezett AE listára, míg az AN lista az ártalm ak jellegét tü n teti föl. Hogy a felnőttkorba való á tm en etet könnyebben m egérthessük, ami a halálokok sém áját illeti, ez a diagram m ár a 15 éves kornál kezdődik: ez bizonyos átfedést jelent a gyerm ek- és az ifjúkor haláloki halandóságának áttekintésével, m elyen belül a halálos balesetek és az öngyilkosság az uralkodó. Az 1969 1978 közötti időszak haláloki halandóságát áttek in tő IX. ábráról pontosan leolvasható, hogyan csökken a közlekedési balesetek aránya, és az öngyilkosságok két csoportja m iképp válik egyre inkább uralkodóvá. Az oszlopokat szándékosan ren d eztü k úgy, hogy a következő csoportok egymás mellé kerüljenek: AE 147 (Öngyilkosság és önmaga által okozott károsodás), az AE 149 (Véletlenül vagy szándékosan okozott károsodás, a jelleg eldönthetetlen), valam int az AE 140 (Véletlen mérgezések). Az öngyilkosságokra és az önm aga által okozott károsodásokra vonatkozó összehasonlító tanulm ányokból világos, hogy a haláloki adatok e típ u sain ak m egállapításánál és osztályozásánál a gyakorlat nem csak az egyes országok, hanem az országokon belül az egyes régiók között is eltérő. A legutolsó haláloki csoport, AE 140 (Véletlen mérgezések) újabban 80 százalékban alkoholmérgezést jelent, azonban 1969 előtt jelentős arányban szerepeltek köztük altatók általi mérgezések, ezeket viszont abban az időben az öngyilkossági statisztika titkos adataiként kezelték. A Bizonytalan elkövetés csoportba tartozó halálesetek nagy száma következtében a svéd öngyilkossági statisztika különbözik a többi országokétól. Az országon belüli regionális összehasonlítást megnehezíti, hogy az öngyilkosság elkövetésére vonatkozólag annyira eltérő kritérium okat vallanak a különböző tisztiorvosi állomásokon. Tekintettel arra, hogy még az úgynevezett önm aga által okozott károsodások kategóriáját is a WHO m eghatározásával egységesen az öngyilkosságok közé soroljuk, a nagy túladagolással jellemezhető mérgezési esetek többségét különösebb kételyek nélkül besorolhatjuk az Öngyilkosságok és önmaga által okozott károsodások kategóriába, még abban az esetben is, ha búcsúlevél hiányában nincs közvetlen bizonyítékunk az öngyilkos elkövetési módra. M ihelyt egységes eligazítót adnak ki az öngyil
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 31 kosságok és az önmaga által elkövetett károsodások osztályozására vonatkozólag, hihetőleg összehasonlításra alkalmasabb statisztikákat kapunk az AE 147 és az AE 149 kategóriák összevonása útján, m int ahogyan arra m ár korábban felhívtuk a figyelm et (Bolander 1980 és 1981). 100 000 _ fore jutó 160
32 ANN-MARIE BOLANDER A IX. ábráról kívánatos pontossággal kiviláglik a férfiak nagy m érvű többlethalálozása az összes ártalom csoport halálok típusai esetében. A 20. életévtől kezdve az öngyilkosság különösen a nők esetében dominál, míg a közúti közlekedési balesetek aránya m indkét nem esetében az életkorral csökken. A halálos közúti balesetek aránya mind a férfiak, mind a nők esetében a 30-as életévekben a legalacsonyabb. A fennm aradó csoporton belül túlsúlyban levő balesettípus az oszlop fehéren hagyott részével jelöltük a leggyakrabban vízbe fulladást jelöl. Még a kis csónak használata során bekövetkezett fulladásokat is am elyeket az egyéb közlekedési balesetek közé sorolnak ebbe a fennm aradó csoportba osztályozzák. Az esésből származó balesetek külön szám bavételére főképpen azért van szükség, hogy az adatok az idős korban ilyen okból bekövetkező halálozásokkal összehasonlíthatók legyenek, amikor ezek m ár nagy helyet foglalnak el a balesetek oszlopában. A férfiak haláloki sém ájában a betegségek először a 35 évesek korcsoportjában válnak uralkodóvá, míg a nők csoportjában a balesetek csupán a 15 24 éves kor között vannak túlsúlyban; ez leolvasható a VIII. ábra halandósági oszlopairól. A nők daganatos m egbetegedésekből adódó többlethalálozása a 30 34 évesek korcsoportjában jelenik meg először, és 55 éves korig érvényesül. A halandóság ilyetén alakulását az a tény idézi elő, hogy a m ellrák és a női nem i szervek rákja a nők esetében ezek az uralkodóak a daganatok lokalizálódásánál korábbi életszakaszban bukkan föl, m int a férfiak ezeknek megfelelő daganatos megbetegedései, ahol a prosztatarák a férfiaknál ez a leggyakoribb genitális rák m egbetegedés jóval későbbi életkorban lép be. A férfiak körében a szív- és érrendszeri m egbetegedések is a középkor első felében jelennek meg először, ám bár ezek viselik a legnagyobb kockázatot, mivel m ár fiatal korban halállal végződnek. Bizonyos típusú szívbetegségek m ár fiatalokat is sújtanak, m int am ilyen a szívizomelfajulás és más m yokardiális m egbetegedések. A veleszületett szívbetegségeket nem a keringési rendszer megbetegedései közé, hanem a veleszületett fejlődési rendellenességek közé sorolják. A 40 évesek körében azonban már a szív- és érbetegségekből származó halandóság az uralkodó, elsősorban az infarktus, m int halálok, a férfiak körében a daganat m int ok visszaszorul. A nők esetében ehhez hasonló uralkodó halálok csupán a nyugdíjba vonulási kor u tán tapasztalható. 3.7 Haláloki halandóság a középkorúak csoportjában Am int az a halálesetek ötéves korcsoportonkénti százalékos megoszlását (lásd VI. ábra) tolmácsoló oszlopokról leolvashatóan következik, 45 éves kor előtt a halálesetek aránya nagyon alacsony, s ezért állítottuk érdeklődésűnk középpontjába a 45 64 év közötti korcsoportot. Ez azt is jelenti, hogy figyelm ünket tudatosan az úgynevezett idő előtti, vagy általában korai halálesetekre irányítottuk,
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 33 ahol a különféle rizikófaktorok könnyebben nyomon követhetők és azonosíthatók, m int a nyugdíjba vonulást követő életkorokban, am i kor a betegségek többségénél a halandóság erőteljesen növekedik. A külső erőszak és a mérgezések következtében bekövetkezett halálesetek, ahogyan azt a VIII. ábrán láttuk, egészen más életkor szerinti eloszlást követnek.
34 ANN-MARIE BOLANDER A középkorúak nem-, életkor- és halálok-specifikus halandóságát az 1974 1978 közötti időszakra feltüntető oszlopdiagram (X. ábra) ugyanazzal a korcsoporttal kezdődik, m int amelyikkel a korábbi kohorszok ad atait föltüntető korábbi diagram véget ért, m ivel érzékeltetni akartuk, hogy az utóbbi ábrán a halandósági skála tízszeres kicsinyítését vezettük be. Ez az áttekintés, am elyen a halálokok három csoportja jelenik meg, nevezetesen a daganatok, a szív- és érrendszeri m egbetegedések és a balesetek az egyéb megbetegedések viszonylag kicsiny csoportjával együtt a haláloki halandóságot csak nagy vonalakban m utatja. A 45 éves, és annál idősebb férfiak körében a k e rin gési rendszer megbetegedései dominálnak, míg a nők esetében a leggyakoribbak a daganatos betegségek, m int halálokok. Ezt a képet a XI. ábrán a halálokok egy sokkal részletesebben m egadott bontása egészítette ki, m indkét nem re vonatkozóan. A balesetek csop o rtjá t (XII. ábra) a fiatalabb középkorúak halandósági ad atait föltüntető IX. ábrán megadotthoz hasonló fölosztás és skála szerint részleteztük. Még itt is volna alapja az 1969 1978 közötti tízéves időszak további bontásának, tek in tettel arra, hogy ily módon m egegyezhetne a regionális haláloki halandóságnak a további fejezetekben olvasható áttekintésénél használt időszakokkal. Az oszlopokról leolvasható a keringési rendszer megbetegedései terén a nemek között fönnálló hatalm as eltérés, ahol a felosztást a férfiaknál az ischemias szívbetegségek uralják, és ezek m utatják az életkorral együttjáró legnagyobb növekedést is; ehhez járul még az összes általunk áttekintett haláloki csoportban a férfiak erőteljes többlethalandósága, ugyanis a szív- és érrendszer megbetegedési okokból, valam int az egyéb keringési rendszeri m egbetegedések m i att bekövetkező halandóság határozottan nagyobb, m int a nők ennek m egfelelő halandósága. Az eltérések azonban határozottan kisebbek. A daganatos m egbetegedések fölosztása az ICD, a halálokok osztályozásának A listáján alapul, és nem követi egészében a szervrendszeri fölosztást. A kapott kép szerint a nők daganatból származó halandósága nagyobb, m int a férfiaké, az 55 59 évesek csoportjában. Ennek az a m agyarázata, hogy az adatok az 1969 1978 közötti időszakra vonatkoznak, és ebben az időszakban a nők daganatos m egbetegedésekből szárm azó többlethalandósága k i egyenlítődött. E tek in tetb en a legnagyobb szerepet a tüdőrák já t szotta, am elynek aránya sokkalta nagyobb m értékben növekedett a férfiak körében, m int a nőkében a fent em lített tízéves időszak során. Az itt szám ba v e tt okcsoportok egyike az A 58 heterogénebb, m int a többi, és egészen különböző rákos m egbetegedéseket foglal össze: m ájrák, hasnyálm irigy-rák, az epehólyag és az epeutak rákja, m ellhártya- és agyvelőrák, kiegészülve a petefészek-rákkal, és egyéb, csak a nőkre jellem ző rákos m egbetegedésekkel.
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 35
36 ANN-MARIE BOLANDER A balesetek különböző csoportjainak specifikálása a XII. ábrán m ind a férfiak, m ind a nők körében csupán jelentéktelen, az életkorral együtt járó növekedést m utat. Míg az öngyilkosságok aránya csökken, valam elyest nő a közúti közlekedési balesetek jelentősége, és az életkorral együtt, az esésből származó balesetek bizonyos növekedésével kell szám olnunk. Végül em lékeztetnünk kell talán arra is, hogy a 45 64 éves koruk között elhalálozó férfiak száma az összes férfi halálozás egyötödét teszi ki, míg ugyanez a szám a nőknél éppen a nyolcad része, teh át ezáltal a m aga m ódján végletes, különleges csoportnak számít. ICO oco_ tőre jutó
I A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 3.8 Időskorúak haláloki halandósága A halandóságnak a nyugdíjba vonulási életkor körül tapasztalható erőteljes növekedése szükségessé teszi, hogy a XIII. ábrán látható skálát ú jra a tízszeresére kicsinyítsük. Itt is bizonyos folyamatosságot képvisel, hogy az előző diagram utolsó oszlopát ez az ábra is felvette, de az új skálabeosztás szerint. X I I I. Id ő s k o r ú a k h a la n d ó sá g a n e m e k, é le tk o r és h a lá lo k i c so p o rto k s z e r in t, 1974 1978 k ö z ö tt Смертность пож илы х л и ц по п о лу, возрасту и гр уп п а м п р и ч и н смерти в п е р и о д 197-1 1978 гг. M o r ta lity о / o ld p e o p le b y se x, age a n d g ro u p s o f ca u ses o f d e a th, 1974 1978 E lnagyoltan tekintve, a korábbi diagram ról leolvasható a rányokhoz és tendenciákhoz hasonlóakkal találkozunk itt is. Az időskorúaknái m ind a férfiak, m ind a nők körében a daganatos m egbetegedések viszonylag alacsony arányban szerepelnek a halálokok között, de a férfiak többlethalálozása itt sokkalta erősebb, m in t a nőké volt a 30 55 éves kor közötti csoportnál, am int ez a XIV. ábráról leolvasható. A halandóság nemek közötti eltérései azonban a szív- és érrendszeri m egbetegedések terén csökkennek, a különbségek azonban továbbra is nagyok m aradnak az ischem ias szívbetegségek terén, és alig észrevehetőek az agyérbetegségeknél.
38 ANN-MARIE BOLANDER
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 39 Tekintettel arra, hogy a halotti bizonyítvány adatai a halál okára vonatkozólag az időskorúak esetében összehasonlítás céljára nem jelentenek m egbízható kiindulási alapot, m ivel a halál bekövetkeztekor ritk á n állapítható meg egyetlen, az esem ény bekövet-
40 ANN-MARIE BOLANDER kezeséért felelős halálok, gyakrabban egész sor azzal egyidejűleg érvényesülő tényező is m egjelenik, a halálokok részletesebb szíves érrendszeri, valam int daganatos m egbetegedések, továbbá balesetek szerinti szám bavételét (lásd a XIV. és a XV. ábrát) a 80 év alattiak halandóságára korlátoztuk. A keringési rendszer m egbetegedései esetén a halotti bizonyítványból ritkán világos, hogy vajon a szív- vagy az agyérbetegségek nehézségei indították el a betegségek láncolatát, amelyek a halál beálltához vezettek, vagy pedig a beteg egészségét m ár régen aláásta a magas vérnyomás, a cukorbetegség, vagy a krónikus izületi gyulladás. A halálok diagnózisának m egbízhatósága függ a boncolások gyakoriságától, illetve a halál előtti klinikai vizsgálattól is. A halotti bizonyítvány alkalm assága sok szem pontból m egkérdőjelezhető az egészségi állapot, vagy a kórházi ápolás szükségessége megítélésének szempontjából, avagy az idősebb népességcsoportok közti összehasonlítás,..betegségpanoráma kidolgozásakor. A helyzet a jövőben talán m egjavulhat, ha lehetőséget találunk a krónikus, vagy akut betegségi állapotok fennállásának regisztrálására, a halál okaként szereplő betegségekkel közvetlen összefüggésben, vagy anélkül. Mivel a halálesetek nagy része kórházban következik be, és rákerül a kötelező betegstatisztikára, az ilyen típusú feljegyzett adatok összekapcsolásával m egvilágítható volna az időskorúak haláloki halandóságának alakulása. Kétségtelen, hogy m érsékelten előrehaladott életkorban a XVII. főcsoporthoz tartozó halálokok (Külső erőszakból és m érgezésekből származó károsodások) jó jelzőszámai lehetnek egy olyan területnek, amelyen a megelőző intézkedéseknek nagyon nagy jelentőségük lehet. Jóval nehezebb a halálozási sém át az öregek csoportjában értelm ezni, a XV. ábrán ábrázoltak szerint. A halálokok e csoportján belül a halandóság k o rral eg y ü tt erőteljesen növekszik, és megszaporodik a halálos kim enetelű esésből származó balesetek száma, azaz főképp a csípőizület-törések aránya, m elyet hosszas, elfekvő osztályon történő kezelés követ. Az ilyen esetek szám ottevő növekedése különösen a nők körében szem betűnő. 4. Halandóság családi állapot szerint 4.1 M i köze van a családi állapotnak a halandóság és a halálokok alakulásához? Már régen ismeretes, hogy az életstílus tényezői nagy szerepet játszanak a halandóság szintjének és a halálokok sém áinak alakulásában. Általánosságban véve, költséges és bonyolult ezeknek a tényezőknek a tanulm ányozása, m ivel m egköveteli, hogy az életstílus legkülönbözőbb pozitív és negatív változóit ism erjük. A gyakorlatban az ilyen vizsgálódások eredm ényeit nem soroljuk az úgynevezett prevalencia-adatok közé, m elyek egy jelenségnek adott időpontban tapasztalható helyzetéről n y ú jta n a k inform ációt. A longitudinális, azaz hosszabb időszakra g y ű jtö tt adatokhoz való hozzá
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 41 férés még ennél is költségesebb. Tudjuk vagy azt képzeljük, hogy tudjuk, hogy m ilyen összefüggés van a családi állapot és az életstílus egyes tényezői között. A családi kötelékek, a mások iránti kötelezettség, megosztott háztartás, vagy ennek ellenkezője, a gondoskodás hiánya, az elszigetelődés, a m agas fokú anyagi sebezhetőség, ezek azok a tényezők, am elyeket többé-kevésbé a családi állapottal társítani szokás, am elyet valaki választott, vagy amibe belekerült. A családi állapot bizonyos m értékig a szexuális életet és a term ékenységet is irányítja. Azáltal, hogy a családi állapot változó, oly könnyen hozzáférhető a svéd népességstatisztikában, és ezáltal a svéd személyi nyilvántartás alapján készült népesedési statisztika oly m egbízható része, úgy határoztunk, hogy megvizsgáljuk, m ilyen hatása van a családi állapotnak a nemek, az életkor és a nagyobb haláloki csoportok szerinti halandóságra. Az átte k in t hetően, diagram form ájában közzétett eredm ényekkel csupán az a szándékunk, hogy bizonyos eligazítást adjanak azokról az összefüggésekről, am elyek egyéb, a jövőben elvégzendő halandósággal kapcsolatos vizsgálatoknak az alapjául szolgálhatnak. B izonyára kifogá-
42 ANN-MARIE BOLANDER solható, hogy a házasságkötés nélkül együttélők m egnehezítik a hajadonok és a nőtlenek csoportjának m eghatározását, de a 45 évesnél idősebbek körében az együttélés e form ái kisebb szerepet játszanak. A halálesetek családi állapot szerinti eloszlását a XVI. ábra tünteti fel. 4.2 A halandóság eltérései családi állapot szerint, a középkorú férfia k és nők körében H a a családi állapot szerinti halandóságot akarju k szám ba venni, és a huszonévesekkel kezdjük, tisztában kell lennünk azzal, hogy a házasok kicsiny és erősen szelektálódott csoportot alkotnak, melyen belül a halálozások száma alacsony, és jelentős m értékben a véletlennek k itett. A családi állapot szerinti eltérések a halandóság terén még a magasabb életkorban is tartósak. Rosszul ítéljük meg, ha úgy véljük, hogy a hajadonok és a nőtlenek betegségből szárm azó többlethalandóságának egy része abból ered, hogy a k ü lönösen beteges, vagy valam iképpen hátrányos, fogyatékos helyzetben levők kevésbé kötnek házasságot. A különbségek szem betűnően jelentősebbek az öngyilkosságok és a választott halál más formái terén, különösképpen a férfiak körében, ahol a halálokok a túlzott alkoholfogyasztással m utatnak erős összefüggést. A középkorú férfiak körében több lehetőségünk van a halan dósági szintnek és a halálokok sém áinak a családi állapot négyféle form ájával való összefüggése tanulm ányozására, kiváltképp m i vel a legmagasabb többlethalandósági adatok azok, amelyek a teljes népesség, vagy a házas férfiak halandóságától eltérnek, a teljes életkori skála m entén állandóak m aradnak (XVII. ábra). Meglepő, hogy ez a többlethalandóság kivétel nélkül valam enynyi halálok-típust érint, és a legszembetűnőbb az elvált férfiak csoportjában. A rákból eredő halálozások viszonylag alacsony száma a nőtlenek és a hajadonok között más összefüggésben kapcsolatba hozható a halálos kim enetelű tüdőrák betegségek alacsony arán y á val, amely bizonyítéka a nőtlenek és a hajadonok kisebb m értékű dohányzásának; ezt különben más kérdőíves vizsgálatok szintén bizonyították. Nyilvánvaló azonban, hogy azokat az elgondolásokat, melyek e különbségek okán felvetődnek, meg kell vizsgálni, vagy a haláloki sémák behatóbb tanulm ányozása segítségével, vagy pedig olymódon, hogy az elemzésbe több változót vonnak be. Kétségtelen, hogy a házasság számos, egészséggel kapcsolatos rizikó ellen m egvéd, még az életstílus form ájában is. A középkorú nők körében a teljes népességhez, és a férjes nőkhöz viszonyítva, az egyedül állók között hasonló többlethalandóságot találunk. Az elvált nőknek azonban a hajadonokéval azonos szintű többletkockázatot tulajdonítanak a kutatók, míg az elvált férfiak egészségi rizikója szembetűnően magasabb, m int a nőtleneké, vagy az özvegyeké. Különös érdeklődésre tarth a tn a k szám ot
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 43 a rákbetegségből szárm azó halandóság családi állapot szerinti eltérései, ahol a hajadonok körében m agas többlethalandóság m u ta t kozik. H a közelebbről tanulm ányozzuk a daganatos m egbetegedésekből származó női halandóságot, a családi állapottal eg y ü tt változó halálokok egyike a term ékenységi sémában rejlik, ugyanis a korai terhesség hormonális védelm et jelent a mellrák, a m éhrák és a petefészekrák ellen, legalábbis a középkorú és a korai idős korban levő nők körében. Az a daganatos megbetegedés, amely az elváltak körében többlethalandóságot okoz, a m éhnyakrák; ennek felléptét korábban az eltérő szexuális szokásoknak tulajdonították. A hajadonok és a korábban férjezettek körében öngyilkosságból és egyéb okokból adódó többlethalandósággal találkozunk; ez leginkább az elváltak között szem betűnő. A m agyarázatot a tú lzo tt alkoholfogyasztásban kell keresnünk. Ez az összefüggés azonban még bizonyításra, vagy elutasításra vár, a haláloki sémák ilyen irányú közelebbi tanulm ányozása során. A házasságot a nők körében is a korai halál elleni védelemnek tekintik. A vétkes tényező talán az egyedüllét és annak következményei az életstílusra. Már em lítettük, hogy az elvált nőknél nincsen az elvált férfiakéhoz hasonló többletrizikó, s ennek okát abban kereshetjük, hogy gyakrabban van gondviselésre szoruló gyerm ekük, vagy m indenesetre kapcsolatban m a rad n ak a gyerm ekükkel és annak újonnan épülő családjával.
44 ANN-MARIE BOLANDER
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 45 4.3 A halandóság eltérései családi állapot szerint, az idősebb férfia k és nők körében A z időskorúak körében a halandóság családi állapot szerinti differenciálódásának ugyanazt a sém áját figyelhetjük meg, m int a középkorú férfiak esetében (XVIII/a. ábra). Az elváltak esetében többlethalandóságot találunk, amely az összes illusztrált halálokra visszavezethető. A családi állapottól való különösen erős függőséget találunk a tüdőrákból, a hasnyálm irigy- és a máj rákból és a prosztatarákból adódó halandóság esetében. A nőtlen férfiak körében tapasztalható alacsony rákhalandóságot általában e csoport tüdő
46 ANN-MARIE BOLANDER rákból adódó alacsony halandóságának tulajdonítják, az egyéb családi állapotba tartozó férfiakkal összehasonlítva. A nőknél a halandóság családi állapottal összefüggő eltéréseit széles körben kiegyenlítettnek tekintik, am i az egyedülállókat illeti, azonban a férjez e tt nők a többiekkel összehasonlítva, m egtartják kedvező helyzetüket. A halálokok idős korban tapasztalható eltérései az alapadatok gyengesége ellenére is elemezendők, a halálokokra vonatkozólag.
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 47 4.4 A halandóság családi állapot szerinti eltérései egyes halálokok esetében M int m ár korábban em lítettük, a halálokok erős összefüggést m u tatn ak a tú lz o tt alkoholfogyasztással és dohányzással; ezek viszont a családi állapot szerinti halandóságra nyújtanak bizonyítékot. Példa erre az a néhány diagram, m elyen a m ájzsugorból és a tüdőrákból származó többlethalandóságot ábrázoltuk. M indkét okot a m értéktelen alkoholfogyasztás, illetőleg az erős dohányzás jelzőjének tek in te ttü k (XIX. ábra). A XIX. ábrán meglepően magas a máj zsugorban elhalt elvált férfiak halandósága, mind a középkorú, mind az időskorú férfiak körében. Jelentős többlethalandóság vehető észre az özvegyek soraiban is, míg a legalacsonyabb a házasok halandósága. Az elváltak többlethalandóságának oka azzal m agyarázható, hogy a tú lz o tt alkoholfogyasztás gyakori válóok, m elynek különösen a legutóbbi évtizedekben szereztek érvényt, am ikor a házas nők előtt jobb lehetőségek n yíltak az anyagi függetlenségre. Bizonyos szempontból érvelhetnénk azzal is, hogy a válás is lehet a tú lzott alkoholfogyasztás oka, valam int a családi élet hiánya növeli az alkoholfogyasztással kapcsolatos rizikófaktort; ez jól m agyarázhatná az özvegyek többlethalandóságát. Igaz, a nőtleneknél nem tapasztalható hasonló többletrizikó, ez pedig részben annak tulajdonítható, hogy nagy részüket m ásfajta típusú családi kötelék a szülőké vagy a testvéreké véd m eg ettől.
48 ANN-MARIE BOLANDER A fenti arányok m agyarázatul szolgálnak ahhoz, hogy a tüdőrákból adódó halandóság a nőtlenek körében a legalacsonyabb, és az elváltak esetében a legmagasabb. A házasok és az özvegyek közti eltérések nem olyan nagyok, am elynek viszont az a magyarázata, hogy a tüdőrák kifejlődése erősen függ a dohányzás időtartam ától. A nőtlenek alacsony rákhalandósági rizikójának egy m ásik m agyarázata lehet az, amely a jelenség mögött anyagi okot lát, tudniillik a házasodás elm aradását a férfiak rossz anyagi helyzetére vezeti
A HALANDÓSÁG SVÉDORSZÁGBAN 49 vissza, m ely m ár korábban h atást gyakorolt a dohányzás intenzitására, avagy csökkentette a viszonylag drága cigaretta vásárlását. Egy további értelmezés szerint a gyenge egészségi állapot egyaránt gátolja a házasodást és az erős dohányzást.
1 5 0 A N N - M A R I E B O L A N D E R Ezt az etiológiai összefüggést olvashatjuk le tehát, m ely m egfelel egy sereg, a tú lzott alkoholfogyasztással és dohányzással tá r síto tt halálok többlethalandósága alakulásának. M indazonáltal érdemes volna a háttértényezőket behatóbb vizsgálat alá venni, nem pedig a családi állapot változóhoz hasonlóan csupán utalni rájuk. С М ЕРТН О С ТЬ В Ш В Е Ц И И MORTALITY IN SWEDEN