circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 117 Koszorúér-betegség A hirtelen halál körülményei és kimenetele nagy kockázatú myocardialis infarctuson átesett betegekben A megelőzés jelentősége Siqin Ye, MD; Matthew Grunnert, MD; Jens Jakob Thune, MD; Kent M. Stephenson, MD; Hajime Uno, PhD; Peter V. Finn, MD; John J. V. McMurray, MD; Eric J. Velazquez, MD; Robert Califf, MD; Marc A. Pfeffer, MD, PhD; Scott D. Solomon, MD A vizsgálat háttere A hirtelen halál (SD, sudden death) gyakori végzetes szövődmény myocardialis infarctuson átesett betegekben. Az SD körülményei befolyásolhatják a megelőzési stratégiát. Módszerek és eredmények Áttekintettük 1067 beteg forrásdokumentációját, akikben a VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Valsartan alkalmazása akut myocardialis infarctusban) vizsgálat során SD fordult elő. Meghatároztuk ezen események körülményeit, és értékeltük a hosszú távú halálozást azokban a betegekben, akiknél újraélesztést végeztek. Az 1067 beteg közül 978-nál volt hozzáférhető információ a helyszínt illetően, ahol az SD történt, ebből 226 eseményt az első 40 napban észleltük. Bár az SD nagyobb valószínűséggel fordult elő a beteg otthonában (978-ból 645 esetben, 66%), mint a kórházban (978-ból 204 esetben, 21%), a korai időszakban nagyobb volt a kórházban jelentkező események aránya (226-ból 99 esetben, 44%). Az időintervallumtól függetlenül, a beteg otthonában zajló eseményeknek kisebb eséllyel volt szemtanúja. Az otthonukban lévő betegek 42%-ánál volt ismert az eseményt megelőző tevékenység; ezek közül 52%-ban az esemény bekövetkeztekor aludt a beteg, és ezeknek a haláleseteknek ritkábban volt szemtanúja. A betegek többségének, akiknél a kezdeti EKG rendelkezésre állt, kamrai tachycardiája/kamrafibrillációja volt (283-ból 189 esetben, 67%). A sikeres újraélesztésen átesett 155 beteg közül 24% kapott a későbbiekben implantálható cardioverter-defibrillátort. Míg az implantálható cardioverter-defibrillátort kapó betegeknek csak a 19%-a, addig az ilyen kezelésben nem részesülő betegek 49%-a halt meg (kockázati arány: 0,36; 95%-os konfidenciaintervallum: 0,14 0,93; p=0,04). Következtetések A nagy kockázatú myocardialis infarctus után fellépő SD nagy arányban fordult elő a betegek otthonában, de a korai időszakban a kórházban bekövetkező esetek voltak a gyakoribbak. Az alvó betegek szívmegállásának kisebb eséllyel volt szemtanúja. Azokban a betegekben, akik nem alkalmasak implantálható cardioverter-defibrillátor behelyezésére, szükség van az SD körülményeinek figyelembevételére az SD megelőzésére szolgáló alternatív stratégiák kidolgozásánál. (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011;123:2674 2680.) Kulcsszavak: cardialis aritmia hirtelen halál implantálható defibrillátor myocardialis infarctus kamrai tachycardia Ahirtelen halál kockázata fokozott az akut myocardialis infarctust (MI) túlélő betegekben. 1 4 Bár az implantálható cardioverter-defibrillátorok (ICD) alkalmazásával az elsődleges megelőzés előnye jól ismert a nagy kockázatú betegek azon válogatott csoportjánál, akikben a bal kamrai ejek ciós frakció csökkent, a kezelés továbbra is bizonytalan azokban a betegekben, akik nem alkalmasak ICD-beültetésre. 5 7 Érdekes módon sem a DINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Defibrillátor akut myo car dia lis infarctusban), sem az IRIS (Immediate Risk-Stratification Improves Survival Azonnali kockázatbesorolás javítja a túlélést) vizsgálat nem mutatott semmilyen előnyt korai ICD-implantáció esetén a halálozás tekintetében azokban az MI-n átesett betegekben, akikben az ejekciós frakció csökkent, 8,9 annak ellenére, hogy ebben a betegcsoportban a hirtelen halál előfordulása komoly problémát jelent. 3 Részben ezen kezelési dilemma miatt tanul - mányozta a HAT (Home Automated External Defibrillator Otthoni automata külső defibrillátor) vizsgálat az otthoni auto - mata külső defibrillátorok (AED) használatát olyan betegekben, akiknek anamnézisében elülső fali MI szerepelt, és akik egyéb okból nem voltak alkalmasak ICD-beültetésre. 10 Annak ellenére, hogy a betegek kis számánál az otthoni AED-vel az újraélesztés sikeres volt, a vizsgálat nem mutatott szignifikáns javulást a teljes túlélés tekintetében. Valószínűleg a szemtanú nélküli otthoni szívmegállások nagy aránya járult hozzá, hogy statisztikailag nem sikerült kimutatni előnyt, mivel az AEDhez valakinek jelen kell lennie, hogy működtesse a készüléket, és a defibrilláció sikeres legyen. 7,11 Érkezett: 2010. szeptember 21-én. Végső formában elfogadva 2011. április 1-jén. Munkahelyi háttér: Division of Cardiology, New York-Presbyterian/Columbia University Medical Center, New York (S. Y.); Department of Anesthesiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY (M. G.); Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark (J. J. T.); Mariani Family Cardiology Center, Huntington Hospital, Huntington, NY (K. M. S.); Harvard School of Public Health, Boston, MA (H. U.); Cardiovascular Division, Brigham and Women s Hospital, Boston, MA (P. V. F., M. A. P., S. D. S.); Department of Cardiology, Western Infirmary, Glasgow, UK (J. J. V. M.); és Duke University Medical Center, Durham, NC (E. J. V., R. C.). A cikk vendégszerkesztője: Arthur J. Moss, MD. Levelezési cím: Siqin Ye, MD, New York-Presbyterian/Columbia University Medical Center, 622 W 168th St, PH3-342, New York, NY 10032. E-mail: sy2357@columbia.edu 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 2 3. szám, 2011. június szeptember Circulation Magyar Kiadás 117 123 117
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 118 118 Circulation Magyar Kiadás 2011. június szeptember Bár az átlagpopulációban a kórházon kívül bekövetkező szívmegállás körülményei jól ismertek, a korábban MI-n átesett betegeknél a hirtelen halál ezen aspektusának jellemzőiről az ismeretek korlátozottak. 12 16 A nagy kockázatú, MI-n átesett betegekben az eltelt idő függvényében fellépő hirtelen halál körülményeinek és kimenetelének jobb megértése érdekében olyan betegeket vizsgáltunk, akiknél a VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Valsartan akut myocardialis infarctusban) tanulmányban hirtelen halál vagy szívmegállás miatt újraélesztés történt. Módszerek A kettős vak, randomizált, kontrollos VALIANT vizsgálat a valsartannal, captoprillel vagy mindkét gyógyszerrel történő kezelést értékelte 14703, szívelégtelenséggel, bal kamrai szisztolés diszfunkcióval vagy mindkettővel komplikált MI-n átesett betegben. 17 A betegeket 24 ország 931 kórházában vonták be 1998. december és 2001. június között. Ebből az elemzésből kizártuk azt a 94 beteget, akik a randomizálás előtt ICD-t kaptak. A betegpopuláció és a vizsgálati terv részletes leírását, beleértve a beválasztási és kizárási kritériumokat is, már korábban közöltük. 12 Egy központi, a kódolást nem ismerő döntéshozó bizottság az egyes vizsgálóhelyek által biztosított forrásdokumentáció alapján átnézte valamennyi, halállal és szívmegállással járó esetet, ahol újraélesztést végeztek. A hirtelen halált kizárólagosan olyan halálesetként határozták meg, amely hirtelen és váratlanul lépett fel egyébként klinikailag stabil állapotú betegben, akiben a dokumentáció alapján a halál okaként nem jelöltek meg szívelégtelenséget, MI-t vagy egyéb egyértelmű okot; néhány eset kivételével az indexhospitalizáció során bekövetkező ha lál - ese te ket nem minősítették hirtelen halálnak. A vizsgálóközpont bizottsága a hirtelen haláleseteket tovább osztályozta három kategóriába: szemtanú jelen volt, szemtanú nem volt jelen, de a beteget a halál bekövetkezte előtti egy órában látták, és szemtanú nem volt jelen és a beteget a halál bekövetkezte előtt >1 órával, de <24 órával látták. Azokban a betegekben nem véleményeztek hirtelen halált, akiket a haláluk előtt >24 órával láttak utoljára. Korábban beszámoltunk a VALIANT vizsgálatban előforduló hirtelen szívhalál időbeli alakulásáról. 3 Az újraélesztéses szívmegállást úgy határoztuk meg, hogy a szívmegállást követően a beteg visszanyerte eszméletét és ennek következményeként, ha csak rövid időre is, a kognitív funkcióit is. Jelen elemzés céljából az újraélesztéses szívmegállásokat úgy osztályoztuk, hogy az eseménynél szemtanú volt jelen. Valamennyi hirtelen halál vagy újraélesztéses szívmegállás esetének forrásdokumentációját átnéztük, amennyiben hozzáférhető volt. Egy standar di zált absztrakciós eszközt használtunk azoknak az adatoknak az azonosítására, amelyek a szívmegállás körülményeire vonatkoztak, beleértve az esemény helyszínét, a megelőző tüneteket és tevékenységet, valamint a kezdeti EKG-ritmust, amennyiben ezek ismertek voltak. A meghatározás szerint a helyszín lehetett a beteg otthona, a kórház (beleértve a sürgősségi osztályt is) vagy egyéb közterület. A meghatározás szerint megelőző tünetek fennálltak, ha az esemény bekövetkeztét megelőző 24 órában olyan tüneteket észleltek, amelyeket retrospektíven cardialis eredetűnek lehetett minősíteni, mint például mellkasi diszkomfort, légszomj, ájulás vagy egyéb tünet. 18 Az esemény előtti tevékenység alapján alvónak minősítették a hirtelen halál bekövetkeztekor azokat a betegeket, akiknél szemtanúja volt annak, hogy a beteg alszik, vagy ha nem volt jelen senki, de a beteget az ágyban, háton fekve találták meg. Meghatározás szerint a kezdeti EKG-ritmus a szívmegállást követően először regisztrált szívritmus volt. Az ébren lévőnek osztályozott betegeknél azt is rögzítettük, hogy az esemény testmozgás vagy pihenés közben következett-e be. Ezenkívül a fenti paramétereket részletesen dokumentáltuk azoknál a betegeknél, akikben a hirtelen halál az index-mi-t követő első 40 vagy első 90 napban következett be. Azok közül, akiknél újraélesztéses szívmegállás történt, külön választottuk azokat, akik az eseményt követő 42 napban ICD-t kaptak és akik nem. Az alapvető klinikai jellemzők összes összehasonlítását a folyamatos változók esetén Student t-teszttel és a kategorikus változók esetén χ 2 -próbával végeztük. Az esetleges túlélési torzítások felmérésére Kaplan Meier-módszerrel időpontbeli elemzést végeztünk, amely során kizártuk azokat a betegeket, akik meghaltak vagy kiestek a vizsgálatból (cenzorált betegek) az első eseményt követő 42 napban. A kockázati arányokat lépcsőzetes Cox-féle arányossági kockázati regresszióval számítottuk ki, amelyben a határérték (cutoff) p<0,05 volt valamennyi alapvető változónál, amelynek p<0,20 értéke volt a kezdeti egyváltozós elemzésnél, akárcsak Maldonado és Greenland szerint. 19 Az arányossági kockázatok feltételezését az egyes kovariánsok esetén és összesítve Schoenfeld-residuumokon alapuló formális szignifikanciateszttel igazoltuk. Valamennyi statisztikai elemzést a STATA 10.0 verziójával végeztük (Stata Corp, College Station, TX). Eredmények A VALIANT vizsgálatba bevont, az elemzésbe beválasztható 14609 beteg közül 1067-ben (7%) fordult elő hirtelen halál vagy szívmegállás, ezek közül 903 beteg halt meg és 164 betegnél végeztek újraélesztést a szívmegállás után. Összesen 1486 beteg halt meg nem hirtelen kialakuló szív- és érrendszeri okból és 385 beteg nem szív- és érrendszeri okból. Öszszehasonlítva azokat a betegeket, akikben hirtelen halál vagy újraélesztéses szívmegállás fordult elő azokkal a túlélőkkel, akikben nem következett be ilyen esemény, megállapíthatjuk, hogy az előbbiek szignifikánsan idősebbek voltak, magasabb volt a kiindulási szisztolés és diasztolés vérnyomásuk és a kiindulási pulzusuk, magasabb Killip-osztályba tartoztak és alacsonyabb volt a bal kamrai ejek ciós frakciójuk. Ezenkívül nagyobb arányban volt cukorbetegségük, magas vérnyomásuk és MI az anamnézisükben, kisebb valószínűséggel kezelték őket perkután koszorúér-tágítással vagy thrombolysissel, és kisebb valószínűséggel kaptak β-blokkolót vagy amiodaront (1. táblázat). Ahogy arról korábban munkacsoportunk beszámolt, 3 nagyon hasonlóak voltak az alapvető értékek azokban a betegekben, akik más okból, szív- és érrendszeri vagy egyéb okból, haltak meg és azokban, akikben hirtelen halál vagy újraélesztéses szívmegállás fordult elő. A forrásdokumentáció 1067 beteg közül 1062-ben volt hozzáférhető, akikben hirtelen halál vagy szívmegállás következett be. Közülük 251 betegben alakult ki az esemény az index-mi-t követő 40 napban, 140 betegben az index-mi-t követő 41 90. napon, míg 671 betegben több mint 90 nappal az index-mi után. A megelőző tünetek fennállását vagy hiányát 1062 beteg közül 710-ben dokumentálták (2. táblázat). A betegek többségének nem volt az esemény előtt tünete (710-ből 385, 54%). A 325 betegben (46%), akik az eseményt megelőző tünetekről számoltak be, a leggyakoribb a légszomj (325- ből 165, 51%) és a mellkasi fájdalom (325-ből 161, 50%) volt. A kezdeti EKG-ritmust 1062 beteg közül 283-ban regisztrálták (2. táblázat), ezek kétharmada kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia volt (283-ból 189, 67%), amit asystolia (283-ból 59, 21%) és pulzus nélküli elektromos aktivitás (283-ból 17, 6%) követett. Összehasonlítva a teljes vizsgálati csoporttal azokat a betegeket, akikben az index-mi-t követő első 40 napban alakult ki az esemény, megállapítható, hogy alapvetően ugyanolyan megelőző tüneteik és kezdeti EKGritmusuk volt (2. táblázat), mint azoknak a betegeknek, akikben az esemény a többi időintervallumban fordult elő. A hirtelen halál vagy az újraélesztéses szívmegállás helyszínéről a 1062 beteg közül 978-nál állt rendelkezésre adat. Nagyjából a hirtelen halálesetek kétharmada fordult elő a betegek otthonában (978-ból 645, 66%) szemben az esetek körülbelül egyötödével, ami a kórházban történt (978-ból 204, 21%); a fennmaradó események olyan helyszíneken alakultak ki, amelyek nem tartoztak sem a beteg otthonához, sem a kórházhoz (978-ból 129, 13%). Azonban a kórházban bekövetkező események aránya nagyobb volt azokban a betegekben, akikben a hirtelen halál az index-mi-t követő első 40 napban fordult elő (226-ból 99, 44%), de ez a különbség az idő előrehaladtával eltűnt. Az események csak kis hányada fordult elő az index-mi után több mint 90 nappal (623-ból 83, 13%). Az időintervallumtól függetlenül az otthon előforduló hirtelen haláleseteknek csak körülbelül felében volt
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 119 Ye és mtsai A hirtelen halál körülményei és kimenetele 119 1. táblázat. Alapvetô betegjellemzôk a vizsgálat kimenetelének megfelelôen Jellemzôk Hirtelen halál vagy újraélesztéses szívmegállás (n=1067) Halál oka: nem hirtelen kialakuló szívés érrendszeri ok (n=1486) Halál oka: nem szív- és érrendszeri ok (n=385) Túlélés, amely során nem volt hirtelen halál vagy újraélesztéses szívmegállás (n=11671) Életkor (év) 67,8±11,2 71,2±10,3* 71,7±10,3* 63,5±11,7* Férfi (%) 67 60* 66* 70* Vérnyomás (Hgmm) Szisztolés 125,1±18,2 123,3±17,3* 123,9±17,8* 122,3±16,7* Diasztolés 73,3±12,0 72,1±11,9* 71,5±11,8* 72,3±11,1* Pulzus (/min) 78,1±13,6 79,7±13,9* 76,7±13,0* 75,6±12,5* Testtömegindex (kg/m 2 ) 27,7±5,7 27,3±5,0* 26,5±5,2* 28,0±5,3* Killip-osztály (%) I. 20 16* 22* 30* II. 46 46* 49* 49* III. 26 28* 21* 15* IV. 9 11* 8* 5* Klinikailag vagy radiológiailag igazolt CHF (%) 83 86* 82* 75* Korábbi MI (%) 45 42* 37* 24* Cukorbetegség (%) 31 33* 27* 21* Magas vérnyomás (%) 64 65* 59* 53* β-blokkoló (%) 61 56* 64* 73* Amiodaron (%) 4 5* 5* 8* Elsôdleges PCI (%) 8 8* 9* 17* Thrombolysis (%) 24 25* 26* 38* Elsôdleges PCI vagy thrombolysis (%) 30 31* 34* 50* LVEF (%) 32,1±10,0 32,6±10,2* 34,1±10,5* 36,0±10,3* CHF: congestiv szívelégtelenség; MI: myocardialis infarctus; PCI: perkután koszorúér-tágítás; LVEF: bal kamrai ejekciós frakció. Az értékek átlagértéket±sd-t jelölnek értelemszerûen. A százalékok összeadva nem mindig adnak 100%-ot a kerekítések miatt. A *p<0,05-ot jelöl a hirtelen halállal vagy újraélesztéses szívmegállással összehasonlítva. szemtanú jelen, szemben a kórházban vagy más közterületen előforduló esetek nagy hányadával, amelyeknek szemtanúja is volt (2. táblázat). Értékeltük annak a 645 betegnek az esemény előtti tevékenységét, akikben a hirtelen halál vagy az újraélesztéses szívmegállás az otthonukban fordult elő. A 645 beteg közül 269-nél ismertük az eseményt megelőző tevékenységet (42%; 3. táblázat). Besorolásunk alapján a betegek fele az esemény bekövetkeztekor aludt (269-ből 139, 52%), míg a fennmaradó betegeket ébren lévőnek nyilvánítottuk (269-ből 130, 48%). Azoknál a betegeknél, akik az értékelés alapján az esemény bekövetkeztekor aludtak, sokkal kisebb eséllyel volt szemtanú (139-ből 27, 19%), szemben azokkal, akik a besorolás alapján ébren voltak (130-ból 91, 70%). Az ébren lévőnek minősített betegek harmada végzett valamilyen testmozgást az esemény bekövetkeztekor (130-ból 48, 37%), míg a betegek fele pihent (130-ból 65, 50%). Hasonló arány volt megfigyelhető a teljes vizsgált időtartam alatt azokban a betegekben, akik a hirtelen halál bekövetkeztekor a besorolás alapján aludtak, szemben az ébren lévőkkel, és a szemtanúk aránya is hasonló volt (3. táblázat). Az újraélesztett betegek kimenetele Az 1067 beteg közül, akikben hirtelen halál vagy szívmegállás alakult ki, 164-nél volt sikeres az újraélesztés. Összehasonlítva az újraélesztett betegeket azokkal, akikben az újraélesztés sikertelen volt, előbbiek esetében nagyobb volt a valószínűsége, hogy az esemény a kórházban, a randomizálás az Amerikai Egyesült Államokban történt, és a kezelés módja nagyobb eséllyel volt thrombolysis vagy perkután koszorúértágítás az index-mi során. A többi klinikai vagy demográfiai változó nem különbözött szignifikánsan a két csoport között. A 164 beteg közül, akinek újraélesztéses szívmegállása volt, négynél történt ICD-beültetés az esemény bekövetkezte előtt. Öt másik beteg meghalt ugyanazon a napon a kezdeti sikeres újraélesztés ellenére. A fennmaradó 155 beteg közül a későbbiekben 37-nél (24%) végeztünk ICD-beültetést a hirtelen halált követő 42 napban. A hirtelen halál és az ICD-beültetés között eltelt átlagidő 11 nap volt. Összehasonlítva azt a 118 beteget, akiben újraélesztéses szívmegállás következett be és nem történt ICD-beültetés azokkal, akik kaptak ICD-t, az utób - biak nál szignifikánsan nagyobb volt a valószínűsége, hogy férfiak, hogy nagyobb a legmagasabb kreatinkináz-értékük az index-mi idején, hogy perkután koszorúér-tágítás történt az index-mi során és hogy ezeket a betegeket az Amerikai Egyesült Államokban randomizálták (4. táblázat). A többi változó, így az életkor, a testtömegindex, a becsült glomerularis filtrációs ráta, MI vagy szívelégtelenség az anamnézisben, az index-mi és az újraélesztéses szívmegállás között eltelt idő, és az index-mi-t követő 40 napban fellépő újra élesztéses szívmegállás hasonló volt a két csoportban. Az utánkövetés időtartamának átlaga 474,9, míg középértéke 451 nap volt.
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 120 120 Circulation Magyar Kiadás 2011. június szeptember 2. táblázat. A hirtelen halál részletei Tünetek Összes (n=1062), n (%) Az index-mi-t követô 40 napban (n=251), n (%) 41 90 nappal az index-mi után (n=140), n (%) >90 nappal az index-mi után (n=671), n (%) Megelôzô tünetek fennálltak* 325 (31) 80 (32) 36 (26) 209 (31) Légszomj 165/325 (51) 42/80 (52) 16/36 (44) 107/209 (51) Mellkasi fájdalom 161/325 (50) 44/80 (55) 17/36 (47) 100/209 (48) Ájulás 35/325 (11) 9/80 (11) 4/36 (11) 22/209 (11) Egyéb 76/325 (23) 14/80 (18) 6/36 (17) 56/209 (27) Megelôzô tünetek nem álltak fenn 385 (36) 85 (34) 52 (37) 248 (37) A tünetek nem ismertek 352 (33) 86 (34) 52 (37) 214 (32) Kezdeti EKG-ritmus Kezdeti EKG-ritmus dokumentált 283 (27) 114 (45) 33 (24) 136 (20) VF/VT 189/283 (67) 80/114 (70) 22/33 (67) 87/136 (64) Asystolia 59/283 (21) 22/114 (19) 7/33 (21) 30/136 (22) PEA 17/283 (6)0 5/114 (4)0 3/33 (9)0 9/136 (7)0 Egyéb 18/283 (6)0 7/114 (6)0 1/33 (3)0 10/136 (7)0 Ritmus nem ismert 779 (73) 137 (55) 107 (76) 535 (80) A szívmegállás helyszíne Helyszín ismert 978 (92) 226 (90) 129 (92) 623 (93) Beteg otthona 645/978 (66) 117/226 (52) 96/129 (74) 432/623 (69) Szemtanú volt 320/645 (50) 62/117 (53) 52/96 (54) 206/432 (48) Nem volt szemtanú 325/645 (50) 55/117 (47) 44/96 (46) 226/432 (52) Kórház 204/978 (21) 99/226 (44) 22/129 (17) 83/623 (13) Szemtanú volt 179/204 (88) 90/99 (91) 19/22 (86) 70/83 (84) Nem volt szemtanú 25/204 (12) 9/99 (9)0 3/22 (14) 13/83 (16) Egyéb közterület 129/978 (13) 10/226 (4)0 11/129 (9)0 108/623 (17) Szemtanú volt 97/129 (75) 9/10 (90) 6/11 (55) 82/108 (76) Nem volt szemtanú 32/129 (25) 1/10 (10) 5/11 (45) 26/108 (24) A helyszín nem ismert 84 (8)0 25 (10) 11 (8)0 48 (7)0 VF: kamrafibrilláció; VT: kamrai tachycardia; PEA: pulzus nélküli elektromos aktivitás. A százalékok összeadva nem mindig adnak ki 100%-ot a kerekítések miatt. *Minden betegnél több mint egy eseményt megelôzô tünetrôl számolhattak be. Az ICD-beültetésen átesett 37 beteg közül hét (19%) halt meg az utánkövetés során, szemben a 118 beteg közül azzal az 58-cal (49%), akik nem kaptak ICD-t. A túlélés esetleges torzításának elkerülésére kizártuk a további értékelésből az összes olyan beteget, aki az első eseményt követő 42 napban meghalt vagy a vizsgálatból kiesett (cenzorált beteg), így 25 olyan beteget, akik nem kaptak és hármat, akik kaptak ICD-t. Ezt követően lépcsőzetesen választottuk ki a változót az egy- 3. táblázat. Az eseményt megelôzô tevékenység és szemtanú jelenléte azoknál a betegeknél, akikben a hirtelen haláleset vagy az újraélesztéses szívmegállás a beteg otthonában történt* Hirtelen halál a beteg otthonában, összes (n=645), n (%) Az index-mi-t követô 40 napban (n=117), n (%) MI: myocardialis infarctus. A százalékok összeadva nem mindig adnak ki 100%-ot a kerekítések miatt. 41 90 nappal az index-mi után (n=96), n (%) >90 nappal az index-mi után (n=432), n (%) A megelôzô tevékenység ismert 269 (42) 40 (34) 39 (41) 190 (44) Ébren lévônek minôsített 130/269 (48) 18/40 (45) 17/39 (44) 95/190 (50) Szemtanú volt 91/130 (70) 15/18 (83) 12/17 (71) 64/95 (67) A felfedezés elôtti egy órában látták utoljára 23/130 (18) 1/18 (6)0 3/17 (18) 19/95 (20) A felfedezés elôtt >1 órával látták utoljára 16/130 (12) 2/18 (11) 2/17 (12) 12/95 (13) Alvónak minôsített 139/269 (52) 22/40 (55) 22/39 (56) 95/190 (50) Szemtanú volt 27/139 (19) 3/22 (14) 6/22 (27) 18/95 (19) A felfedezés elôtti egy órában látták utoljára 17/139 (12) 0/22 (0)0 4/22 (18) 13/95 (14) A felfedezés elôtt >1 órával látták utoljára 95/139 (69) 19/22 (86) 12/22 (55) 64/95 (67) Megelôzô tevékenység nem ismert 376 (58) 77 (66) 57 (59) 242 (56)
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 121 Ye és mtsai A hirtelen halál körülményei és kimenetele 121 4. táblázat. Újraélesztéses szívmegálláson átesett betegek kiindulási jellemzôi, akikben késôbb cardioverter-defibrillátor beültetése történt Jellemzôk Újraélesztéses szívmegállás ICD nélkül Újraélesztéses szívmegállás ICD-vel Betegek, n 118 37 Életkor az index-mi idején (év) 67,5±10,3 65,1±9,8 0,20 Férfi, n (%) 79 (67) 31 (84) 0,049 Szisztolés vérnyomás (Hgmm) 120 (110 130) 118(110 130) 0,57 Testtömegindex (kg/m 2 ) 27,7±5,5 29,0±4,7 0,21 EGFR, ml/perc/1,73 m 2 64,7±22,0 67,5±20,5 0,49 LVEF (%) 31,1 ±8,0 31,1±8,8 0,98 Korábbi MI, n (%) 54 (46) 14(38) 0,40 Korábbi szívelégtelenség, n (%) 28 (24) 8 (22) 0,79 Cukorbetegség, n (%) 30 (25) 13(35) 0,25 Legmagasabb CK az index-mi idején (U/l) Elsôdleges PCI az index-mi idején, n (%) Az index-mi és az újraélesztéses szívmegállás között eltelt idô (nap) Újraélesztéses szívmegállás az index- MI-t követô 40 napban, n (%) Randomizálás az Amerikai Egyesült Államokban, n (%) 856 (466 2237) 1994 (577 3466) ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; MI: myocardialis infarctus; egfr: becsült glomerularis filtrációs ráta; LVEF: bal kamrai ejekciós frakció; CK: kreatinkináz; PCI: perkután koszorúér-tágítás. változós elemzés során valamennyi kovariánst felhasználva, amelynek értéke p<0,20 volt, ezen belül az életkort az index- MI idején, a nemet, a legmagasabb kreatinkináz-értéket, az elsődleges perkután koszorúér-tágítást és az Amerikai Egyesült Államokban végzett randomizálást. Az egyetlen modellben maradó és szignifikáns kovariáns az ICD-beültetés (kockázati arány: 0,36; 95%-os konfidenciaintervallum: 0,14 0,93; p=0,04; ábra) és az életkor volt (kockázati arány: 1,04 évenként az életkor előrehaladtával; 95%-os konfidenciaintervallum: 1,01 1,07; p=0,01). Az ICD-beültetés kockázati aránya hasonló volt, mint a nem korrigált modellben (kockázati arány: 0,35; 95%-os konfidenciaintervallum: 0,13 0,89; p=0,03). A mindkét modellben feltételezett arányossági kockázatokat mindegyik kovariáns esetében és összességében is egy Schoenfeld-residuumokon alapuló formális szignifikanciateszt alapján igazoltuk. Végül ugyancsak kismértékben változtatta meg a kockázati arányt az elemzés szűkítése azokra, akikben az újra élesztéses szívmegállás az index-mi-t követő első 40 napon jelentkezett, de így a p-érték nem maradt szignifikáns (kockázati arány: 0,44; 95%-os konfidenciaintervallum: 0,10 2,01; p=0,29). Megbeszélés A VALIANT vizsgálatba bevont betegek jelen retrospektív elemzése során, a hirtelen halál és az újraélesztéses szív meg - ál lás körülményeit és kimenetelét vizsgáltuk az akut MI azon túlélőiben, akikben bal kamrai elégtelenség, szívelégtelenség vagy mindkettő előfordult. Azt találtuk, hogy a hirtelen halál eseményét gyakran elő re jelezték az eseményt megelőző tünetek, valamint a kezdeti EKG-ritmus nemritkán kamrai ta - p 0,011 40 (34) 23 (62) 0,0003 158,9±21,4 205,8±50,2 0,33 50 (59) 16(43) 0,47 20 (17) 24 (65) <0,0001 Halálesetek, összes halálok Kockázatnak kitettek száma ICD nélkül ICD-vel ICD-vel vs. ICD nélkül a HR 0,36 (0,14 0,93), p=0,04* Újraélesztéses szívmegállás után eltelt évek ICD nélkül ICD-vel Ábra. Implantálható cardioverter-defibrillátorral rendelkezô és nem rendelkezô újraélesztéses szívmegálláson átesett betegek Kaplan Meier túlélési görbéje. *A végsô lépcsôzetes Cox-féle arányossági kockázati regressziós elemzés során csak az életkor és az ICD-beültetés maradt szignifikáns tényezô, és csak ezek kerültek a modellbe. Rövidítés: HR: kockázati arány; ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; MI: myocardialis infarctus; egfr: becsült glomerularis filtrációs ráta; LVEF: bal kamrai ejekciós frakció; CK: kreatinkináz; PCI: perkután koszorúér-tágítás. chy car dia vagy kamrafibrilláció volt. Összességében, a hirtelen halálesemény leggyakoribb helyszíne a beteg otthona volt, bár az MI utáni korai időszakban az események nagyobb hányada fordult elő a kórházban. Az időintervallumtól függetlenül a beteg otthonában jelentkező eseményeknél kisebb eséllyel volt jelen szemtanú, különösen, ha az alvás közben következett be. Azon betegek közül, akiknek újraélesztéses szívmegállása volt, jobb kimenetelt figyeltünk meg azoknál, akikben az esemény után ICD-beültetés történt. Eredményeink általánosságban megegyeztek a HAT és más vizsgálatok eredményeivel a kórházon kívül bekövetkező szívmegállás körülményeit illetően. A VALIANT vizsgálatban a beteg otthonában jelentkező hirtelen halálesemények aránya hasonló volt, mint a HAT vizsgálatban, míg a kórházban bekövetkező események aránya kismértékben nagyobb volt. Ez jól tükrözi azt, hogy a VALIANT vizsgálatban nagyobb arányban voltak tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegek. 7,10,13 A betegek többségében a kezdeti EKG-ritmus kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció volt azokban, akiknek a ritmusa dokumentálva volt a vizsgálatunkban, ami a tartomány felső határát jelzi azokban a betegekben, akikben a szívmegállás a kórházon kívül következett be. 9,11,20 Ezek a különbségek valószínűleg annak köszönhetőek, hogy a vizsgált betegcsoportban az ischaemiás szívbetegség és szívelégtelenség prevalenciája eltérő, valamint a betegkiválasztás torzításokhoz vezethetett, mivel nehéz részletesen jellemezni az összes szívmegállásos eseményt, ha ezek közül soknál nem volt jelen szemtanú. Ettől függetlenül, az eredményeink megerősítik azt a tényt, hogy a korábban MI-n átesett betegekben a hirtelen halál nagy eséllyel fordul elő a beteg otthonában, és ezen események jelentős hányadát meghatározott tünetek előzik meg, valamint kezdetben kamrai tachycardiaként vagy kamrafibrillációként manifesztálódnak. Annak ellenére, hogy a beteg otthonában jelentkező hirtelen haláleseménnyel kapcsolatos ritmuszavarok jelentős hányada defibrillálható, a HAT vizsgálatban az otthoni AED elérhetősége nem javította a teljes túlélést. Az a megfigyelé-
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 122 122 Circulation Magyar Kiadás 2011. június szeptember sünk, miszerint a beteg otthonában fellépő hirtelen halálesemények jelentős hányada alvás közben alakul ki, és ebből kifolyólag nincs jelen más személy, rávilágíthat ennek a negatív eredménynek a hátterére. Az elemzésünk során azt találtuk, hogy míg az alvónak besorolt betegeknél csak 19%-ban volt szemtanú jelen, addig az ébren lévőknél 70%-ban. Az ébrenléti állapotról kevesebb mint a betegek felénél volt információnk azoknál, akiknél az esemény az otthonukban jelentkezett. Mivel szigorú kritériumokat használtunk a betegek besorolásánál csak akkor minősítettük alvónak, ha ezt valaki igazolta, vagy háton fekve találták meg az ágyában, a napi tevékenység és a szemtanú jelenléte között megfigyelt összefüggés valószínűleg megfelel a valóságnak és általánosítható is. Tekintettel a szemtanú jelenléte és az újraélesztés sikeressége közötti összefüggésre, az eredményeink megegyeznek más vizsgálatokkal, amelyek alacsonyabb túlélést mutattak azokban a betegekben, akikben a szívmegállás a kórházon kívül következett be, különösen, ha ez otthoni körülmények között fordult elő. 21,22 Nem meglepő tehát, hogy a hirtelen halálesemények megelőzésében nem bizonyultak hatásosnak olyan módszerek (például az otthoni AED), amelyek feltételezik egy személy jelenlétét, illetve egy meghatározott helyszínt. A jövőben erőfeszítéseket kell tenni azon MI-n átesett betegekben a hirtelen halál megelőzésére, akik nem alkalmasak ICD-kezelésre; ennek során jobb kockázati besorolásra lesz szükség, beleértve a kockázati tényezők időbeli alakulásának jobb megértését is. 23 A javasolt módszereknek bizonyítaniuk kell, hogy alkalmazásuk nagy kockázatú időszakokban, így például alvás közben is megfelelőek, mint ahogy arra a leg - újabb nyilvántartási adatok utalnak a hordozható cardioverter-defibrillátorok esetében. 24 Azon nagy kockázatú betegek csoportjában, akiknek közvetlenül az MI után alacsony az ejekciós frakciójuk és nem alkalmasak ICD-beültetésre, figyelembe kell majd venni a megelőzési stratégia során, hogy a korai időszakban az események jelentős hányada kórházban fordul elő, és nincs létjogosultsága az otthon használatos eszközöknek, mint például az AED-nek vagy a hordozható cardioverter-defibrillátornak. Elemzésünk szignifikánsan jobb túlélést mutatott azokban a betegekben, akik az újraélesztéses szívmegállás után ICD-t kaptak, bár az ICD-beültetés indikációja klinikai alapon történt és számos fontos torzítás is befolyásolta, amelyek közül a legjelentősebb a földrajzi elhelyezkedés volt. A betegek közül jóval nagyobb arányban kaptak ICD-t azok, akiket az Amerikai Egyesült Államokban randomizáltak, így az egészségügyi intézmények és ellátási folyamatok közötti különbségek lehetséges zavaró tényezők maradhatnak a statisztikai korrekció ellenére is. Emellett tekintettel arra, hogy ez egy retrospektív elemzés, amit kis betegszámú, nem randomizált kohorszon végeztünk, az ICD-kezelés felajánlását jelentősen befolyásolhatták olyan kockázati tényezők is, amelyeket nem sikerült azonosítanunk, és a statisztikai korrekció ellenére esetleg nem tudjuk teljesen kiiktatni a túlélésre vonatkozó torzításokat azon döntésfolyamat kapcsán, hogy történjen-e ICD-beültetés. Ezen korlátozó tényezők ellenére az eredményeink összességében megegyeznek a korábbi vizsgálatokéval, amelyek megalapozták az ICD-k alkalmazását a hirtelen halál másodlagos megelőzésében, és jó példaként szolgálhatnak ezen módszer valós körülmények közötti alkalmazására. 25 28 Mint minden post hoc elemzésben, a mi eredményeink is szükségszerűen hipotézisek megfogalmazásához vezettek. Annak ellenére, hogy a forrásdokumentáció szinte minden hirtelen haláleseménynél hozzáférhető volt, a részletesség az esemény körülményeit illetően jelentősen eltért vizsgálóhelyenként és földrajzi térségenként, és olyan személyes adatok, mint például az eseményt megelőző tevékenység és a kezdeti EKG-ritmus, a betegek jelentős számában hiányzott, ami lényeges torzulásokhoz vezethet. Ezenkívül, bár standardizált absztrakciós eszközt használtunk, az érdeklődés középpontjában álló adatelemek elsődleges jellemzőit nem standardizált kritériumoknak megfelelően dokumentálták, mint például a kórházon kívül bekövetkező szívmegállások osztályozására használt kritériumok. 29 Végül egy, a kódolást nem ismerő, a vizsgálóközpontban működő bizottság által végzett besorolás ellenére az a tévedés valószínűleg nem kerülhető el, hogy hirtelen halálnak véleményezzenek egyéb halálokokat is (pél - dául ismételt infarktus, myocardialis izomszakadás, nem cardialis eredetű ok), mint ahogy arra a nemrégiben megjelent boncolási összefoglalók utalnak, beleértve a VALIANT vizsgálat eredményeit is. 30,31 Mivel a döntési kritériumok kizárták azokat a betegeket, akiknek a hirtelen halálesemény előtt közvetlenül MI-je vagy szívelégtelensége volt, így sok olyan eset is kieshetett, amikor a halál oka ritmuszavar volt. Következtetések Adataink alapján a nagy kockázatú MI-ben szenvedő betegeknél a legtöbb hirtelen halálesemény a beteg otthonában történt, ezeket gyakran előzték meg bizonyos tünetek, és a betegek kezdeti EKG-ritmusa kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció volt. Az esemény helyszíne és az alvó állapot szoros összefüggést mutatott azzal, hogy a szívmegállásnak volt-e szemtanúja. Azon betegekben, akik az újraélesztéses szívmegállás után nem kaptak ICD-t, a halál kockázata igen magas maradt. Jelen eredmények hatással vannak a jövőbe - ni stratégiákra, amelyek célja, hogy megakadályozzák azon MI-n átesett betegeknél a hirtelen halál előfordulását, akik egyébként nem alkalmasak ICD beültetésre. Anyagi háttér A VALIANT vizsgálatot a Novartis Pharmaceuticals Corp. támogatta. Érdekeltségek Dr. Velazquez, dr. Califf, dr. Pfeffer és dr. Solomon kutatási támogatást kapott a Novartis Pharmaceuticalstől. Dr. Velazquez, dr. Califf és dr. Pfeffer előadásokért anyagi juttatást kaptak és/vagy a Novartis Pharmaceuticals tanácsadójaként tevékenykednek. Dr. Pfeffer és dr. Solomon a Boston Scientific, dr. Califf és dr. Pfeffer a Medtronic tanácsadójaként tevékenykedik. Dr. Pfeffer egy szabadalom társfeltalálója, amit a Brigham and Women s Hospitalnak adományozott: az MI-t túlélő betegek válogatott csoportjában a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak alkalmazása; a Novartis és a Brigham Women s Hospital között az eladásoktól független engedélyezési szerződés van érvényben. A többi szerző nem számolt be érdekeltségről. Irodalom 1. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med. 2001;345:1473 1482. 2. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998;98: 2334 2351. 3. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJV, Finn PV, Velazquez E, Ertl G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both [published correction appears in N Engl J Med. 2005;353:744]. N Engl J Med. 2005;352:2581 2588. 4. Califf RM, Burks JM, Behar VS, Margolis JR, Wagner GS. Relationships among ventricular arrhythmias, coronary artery disease, and angiographic and electrocardiographic indicators of myocardial fibrosis. Circulation. 1978;57:725 732. 5. Myerberg RJ. Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359:2245 2253.
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 123 Ye és mtsai A hirtelen halál körülményei és kimenetele 123 6. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease [published correction appears in N Engl J Med. 2000;342:1300]. N Engl J Med. 1999;341:1882 1890. 7. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877 883. 8. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:2481 2488. 9. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jack Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:1427 1436. 10. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Toff WD, Tonkin AM, Smith W, Dorian P, Packer DL, White RD, Longstreth WT, Anderson J, Johnson G, Bischoff E, Yallop JJ, McNulty S, Ray LD, Clapp-Channing NE, Rosenberg Y, Schron EB. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J Med. 2008;358:1793 1804. 11. Callans DJ. Can home AEDs improve survival? N Engl J Med. 2008; 358:1853 1855. 12. Gorgels AP, Gijsbers C, de Vreede-Swagemakers J, Lousberg A, Wel lens HJ. Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure: the Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003;24: 1204 1209. 13. Stecker EC, Vickers C, Waltz J, Socoteanu C, John BT, Mariani R, McAnulty JH, Gunson K, Jui J, Chugh SS. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1161 1166. 14. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, Hedges J, Powell JL, Aufderheide TP, Rea T, Lowe R, Brown T, Dreyer J, Davis D, Idris A, Stiell I. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA. 2008;300:1423 1431. 15. Norris RM; UK Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group. Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease. Heart. 2005;91:1537 1540. 16. Moore MJ, Glover BM, McCann CJ, Cromie NA, Ferguson P, Catney DC, Kee F, Adgey AA. Demographic and temporal trends in out of hospital sudden cardiac death in Belfast. Heart. 2006;92:311 315. 17. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M. Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both [published correction appears in N Engl J Med. 2004;350:203]. N Engl J Med. 2003;349: 1893 1906. 18. Muller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation. 2006;114:1146 1150. 19. Maldonado G, Greenland S. Simulation study of confounder-selection strategies. Am J Epidemiol. 1993;183:923 936. 20. De Vreedes-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, van Ree JW, Daemen MJ, Houben LG, Wellens HJ. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics, and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30: 1500 1505. 21. Pleskot M, Hazukova R, Stritecka IH, Cermakova E. The highest incidence of out-of-hospital cardiac arrest during a circadian period in survivors. Int Heart J. 2008;49:183 192. 22. Folke F, Gislason GH, Lipper FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbol EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Kober L, Torp- Pedersen C. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Circulation. 2010;122:623 630. 23. Piccini JP, Zhang M, Pieper K, Solomon SD, Al-Khatib SM, Van de Werf F, Pfeffer MA, McMurray JJ, Califf RM, Velazquez EJ. Predictors of sudden cardiac death change with time after myocardial infarction: results from the VALIANT trial. Eur Heart J. 2010;31:211 221. 24. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable cardioverter-defibrillator: events rates, compliance, and survival. J Am Coll Cardiol. 2010;56:194 203. 25. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated form near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337:1576 1583. 26. Connolly SJ, Gent M, Robert RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O Brien B. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000;101: 1297 1302. 27. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of anti-arrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000;102:748 754. 28. Bokhari F, Newman D, Green M, Korley V, Mangat I, Dorian P. Longterm comparison of the implantable cardioverter-defibrillator versus amiodarone: eleven-year follow-up of a subset of patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation. 2004;110: 112 116. 29. Coummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz HH, Dick WF, Eisenberg MS. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation. 1991;84:960 975. 30. Orn S, Cleland JG, Romo M, Kjekshus J, Dickstein K. Recurrent infarction causes the most deaths following myocardial infarction with left ventricular dysfunction. Am J Med. 2005;118:725 758. 31. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, Skali H, Finn PV, Zelenkofske SL, Belenkov YN, Mareev V, Velazquez EJ, Rouleau JL, Maggioni AP, Kober L, Califf RM, McMurray JJ, Pfeffer MA, Solomon SD. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation. 2010;122:597 602. Fordította: Dr. Jósa Valéria KLINIKAI TÁVLATOK A hirtelen halál gyakori végzetes szövődmény myocardialis infarctuson átesett betegekben. Azokban a betegekben, akiknek közvetlenül az MI után alacsony az ejekciós frakciójuk és nem alkalmasak implantálható cardioverter-defibrillátor beültetésére, a megelőzés módszerei továbbra is bizonytalanok. Jelen vizsgálatban nagy kockázatú myocardialis infarctusban szenvedő betegek hirtelen halál eseményének körülményeit vizsgáltuk. Kimutattuk, hogy a betegek otthonában előforduló hirtelenhalál-eseménynek csak felénél volt jelen szemtanú, amelynek oka részben az volt, hogy az események nagy hányada (>50%) alvás közben jelentkezett. Azt is kimutattuk, hogy a myocardialis infarctust követő korai időszakban nagyobb esélye van annak, hogy a hirtelenhalál-esemény a kórházban forduljon elő (44% az első 40 napban szemben 21% a teljes utánkövetési időszakban). Összességében ezek az eredmények segítenek megmagyarázni az otthoni automata külső defibrillátor kisfokú hatásosságát, és arra utalnak, hogy a megelőzési módszereknek figyelembe kellene venniük a hirtelenhalál-események körülményeit ebben a betegpopulációban. Végül értékeltük azon betegek kimenetelét, akikben az újraélesztés sikeres volt a szívmegállás után, ami jól mutatja az implantálható cardioverter-defibrillátor kezelés előnyét a másodlagos megelőzés részeként (kockázati arány a halálra vetítve: 0,36; p=0,04).