Vagyon-, jövedelem- ás gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő ( polgármester, alpolgármester,), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyerm eke számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó: a,) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt: képviselő) b,) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-!élettárs) c) a képviselővel közös háztartásban élő gerrnek (a toyábbiakban: gyermek) 2. A képviselő neve: 3. A házas-/élettárs neve 4. A gyermek neve: A) Rész VAGYON! NYILATKOZAT I. Ingatlanok a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): b Az ingatlan területnagysága c,) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: e,) Az ingatlan jogi jellege (társash... szövetkezeti ház, műemlék. bányatelek stb.): f,) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) g) Közös tulajdon esetén a iűíjdoni hányad mértéke:.. h,) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) 2. a) A te1pülés neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): b,) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete e,) Az ingatlan jogi jellege (társasház. szövetkezeti ház, műemlék. bányatelek stb.): i9anyilatkozó jogállása (t donos bérlő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke.i2. h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) kk2:)
3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): b,) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóliáz, üdülő, gazdasági épület stb.),,az épület alapterülete / e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelekyl.): f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) g,) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete) ( 4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerüle is): b,) Az ingatlan területnagysága c Műve lési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevez se): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdüy, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete e,) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):.1) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):/ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad m téke h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezd ete) II. Nagy értékű ingóságok I. Gépjárművek: a) személygépkocsi: b) tehergépjármű, autóbusz a szerzés ideje, jogcíme: a szerzés ideje, jogcír 9e c) motorkerékpár a szerzés ideje, jocíme a szerzés ideje, jpcíme a szerzés ideje., jogcíme 2. Vízi vagy li jármű: a)jellege:.... a:... a szerzs ideje, jogcíme b)jelleg e típu$
megnevezés a) forintbaiy b) 7 megnevezés db megnevezés..: db a,) egyedi alkotások megnevezés.. 3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: nagy értékű biztosítás stb,): számlakövetelésvagy más, szerződés alapj án fennálló pénzkövetelés: alapdíj hathavi összegét meghaladja: c,) b) gyűjtemény rnegnvzés db d,) e) 5. Értékpapírbari elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjternényenként) a mi13enkori képviselői alapdíj névérték, biztosítási összeg, megnevezés:...,..._...i hathavi összegét meghaladó értékű ingóság: megnevezés: rnegnevezés...,... névérték, biztosítási összeg 6. Takarékbetétberi elhelyezett megtakarítás. Ft a) pénzintéeti számlakövetelés: 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó pénzintézeti 7. A mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó készpénz:.... Ft b) más zerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege Ft 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői.2 a szerzés ideje, jogcíme: devizában (forintértéken) meevezés db ignevezés db
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a,) egyedi alkotások megnevezés... a szerzés ideje, jogcírn megnevezés..:: db megnevezés dh b) gyűjtemény megnvezés db meievezés db mgnevezés db 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjternényenként) a rnir4 enkori képviselői alapdij hathavi összegét meghaladó értékű ingóság: ci,) L L b) ;;Z / c) d) a szerzés ideje, jogcíme:. e) L 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.): névérték, biztosítási összeg megnevezés: névérték, biztosítási összeg megnevezés névérték, biztosítási összeg rnegnevezés... névérték, biztosítási össeg 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hathaviösszegét meghaladó készpénz Ft 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelésvagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés: ci) pénzintézeti számlakövetelés: forintban: devizában (forintértéken): b) mázerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege Ft 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladja: / megnevezés:
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége: I. 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, ht. esetén belta ltag stb.) 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekettség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája I 3. Az éi dekeltség formája (tulajdonos, részvénye, 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori arán 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:! 4 ft. esetén beltag/kültag stb.) III. V 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdos, részvényes, bt. esetén heltag/kültag stb.) 4. A tulajdoni érdekeltség kelerezésekori aránya 5. A tulajdoni érdekeltségjelnlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban iselt tisztsége IV. 1. Gazdasági társaság,jive 2. Gazdasági társasá%forrnája 3. Az érdekeltség trrnája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.) 4. A tulajdoni érkeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni /dekeltség jelenlegi aránya % 6.A gazdasáf társaságban viselt tisztsége: 1. GazdasA gi társaság neve 2. Gazd,ági társaság formája 3. Az órdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.) 4. A p1ajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6 A gazdasági társaságban viselt tisztsége Aláírás
\ Ő