ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 18 F-FDG PET/CT klinikai alkalmazása colorectalis carcinomában Németh Zsuzsanna dr. 1 Boér Katalin dr. 1 Kásler Miklós dr. 2 Borbély Katalin dr. 2 1 Szent Margit Kórház, Onkológiai Osztály, Budapest 2 Országos Onkológiai Intézet, PET/CT Ambulancia, Budapest A modern képalkotó vizsgálatoknak a daganatos betegségek diagnosztikájában és a kezelés hatékonyságának megítélésében fontos szerep jut. Colorectalis carcinomák esetén a 18 F-FDG PET/CT vizsgálatot a műtét előtti stádiummeghatározásra és a kiújulás igazolására javasolják. A morfológiai képalkotó módszereknek korlátai vannak, elsősorban az új kemoterápiás kombinációban alkalmazott úgynevezett célzott terápiák hatásosságának korai megítélésében. Mivel a metabolikus változások megelőzik a tumor méretbeli változását, ezért ezen a területen a PET/CT vizsgálatok egyre nagyobb szerephez jutnak. Az eddig alkalmazott RECIST-kritériumok mellett a metabolikus válasz mérésére szolgáló kritériumrendszert is létrehoztak. A szerzők közleményükben az irodalmi adatok alapján a kombinált PET/CT technika javallatait és szerepét tekintik át vastag- és végbélrákok esetén. Orv. Hetil., 2013, 154, 1447 1453. Kulcsszavak: 18 F-FDG PET/CT, colorectalis carcinoma, SUV, RECIST, PERCIST, metabolikus válasz Clinical significance of 18 F-FDG PET/CT in colorectal carcinoma Modern imaging techniques have an important role in the diagnostic procedures of malignancies, and assessing response to therapy. The 18 F-FDG PET/CT revolutionized the evaluation of colorectal cancer in terms of preoperative staging and monitoring of recurrence. Conventional imaging techniques have limitations in early assessment of response to therapy. 18 F-FDG PET has been shown to allow earlier treatment monitoring, because the metabolic change appears before any anatomic change occurs. The Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST) are widely applied, but they have some limitations. There are new international guidelines for treatment response assessment using PET/CT in solid tumours. The authors review indications and the role of hybrid PET/CT in colorectal cancer. Orv. Hetil., 2013, 154, 1447 1453. Keywords: 18 F-FDG PET/CT, colorectal cancer, SUV, RECIST, PERCIST, metabolic response (Beérkezett: 2013. július 21.; elfogadva: 2013. augusztus 15.) Rövidítések 18 F-FDG = 18 F-fluorodezoxiglükóz; CEA = carcinoembryonalis antigén; CTV = clinical target volume; EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; GTV = gross tumor volume; MR = mágneses rezonanciás; NCI = National Cancer Institute; PERCIST = PET Response Criteria in Solid Tumors; PET/CT = positron emission tomography/ computer tomography; PTV = planning target volume; RFA = radiofrekvenciás ablatio; SUV = (standardized uptake value) standardizált felvételi hányados Magyarországon 1994-től végeznek PET-vizsgálatokat, amelyeknek a befogadása 1995-től kezdődött el [1]. A 2000. év orvosi találmányának a Townsend és Nutts által megalkotott PET/CT-t tartották [2], amely hazánkban 2005-től vált elérhetővé. 2008. január 1-jétől a PET/CT befogadások a beutaló orvosok és a BNOkódok alapján jelentősen változtak [3], és mielőbbi változatásra szorulnak a multidiszciplináris konszenzuskonferenciák alapján. A daganatos betegségek esetén is a pontos diagnózis elengedhetetlen az optimális terápiás terv felállításához. A PET/CT olyan funkcionális diagnosztikus képalkotó módszer, amely nemcsak a morfológiát vizsgálja, hanem a trészerek megválasztásától függően különböző biológiai folyamatokba (cukor, aminosav, foszfolipidek, receptorok stb.) is betekintést enged. A leggyakrabban használt jelölő radioizotópok a 18 F, 11 C, 15 O, 13 N, 82 Rb, 64 Cu és 68 Ga [4]. DOI: 10.1556/OH.2013.29700 1447 2013 154. évfolyam, 37. szám 1447 1453.
Az onkológiában a PET/CT vizsgálatok során az esetek túlnyomó többségében a 18 F-fluorodezoxiglükózt ( 18 F-FDG) alkalmazzák, amit több mint 25 éve használnak a diagnosztikában. A radioaktív glükózanalóg a 2-dezoxi-2-( 18 F)fluoro-D-glükóz, a tumorszövet glükózfelhasználásának mennyiségi becslését engedi meg. A daganatos sejtek glükolitikus aktivitása fokozott, és ezt használják ki a PET-vizsgálatok során. A pozitron rövid utat tesz meg (1 2 mm), mielőtt interakcióba lép egy elektronnal és semlegesítik egymást az úgynevezett annihilációban. Ez két gamma-fotont eredményez, amelyek egy tengely mentén ellenkező irányban emittálódnak. A PET-szkenner az ilyen annihilációs kisugárzást detektálja és a radioaktív nyomjelző eloszlását háromdimenziós képben mutatja meg. A hibrid technika a metabolikus és anatómiai információt egyesíti, ezáltal nagyobb az érzékenysége és a pontossága a hagyományos képalkotó vizsgálatokhoz képest. A 18 F-FDG PET/CT érzékenyebb és specifikusabb bizonyos tumortípusokban. Ezeknél a daganatoknál a stádiummeghatározásban és újraértékelésében elengedhetetlen a PET-vizsgálat. A terápiára reagáló és nem reagáló betegcsoportok elkülönítésére is alkalmas a módszer. Ezenfelül az FDG-aktivitás változása szorosan összefügg a túléléssel és a betegségmentes időszak hoszszával. Egyes daganatlokalizációkban, betegségtípusokban, például a Hodgkin-lymphomák esetében a PET/ CT staging, restaging, recidívagyanú vagy a terápiás válasz értékelésében betöltött szerepe már nem vitatott. A szolid tumorok esetén is számos, de esetenként egymásnak ellentmondó közlemény látott napvilágot. Közleményünkben a colorectalis carcinomák PET/CT vizsgálatainak javallatait, a diagnosztikában és a terápiában betöltött szerepét elemezzük irodalmi adatok és saját tapasztalatok alapján. Standardizált felvételi érték (SUV) A PET a bioizotóp akkumulációjának mennyiségi mérésére képes. A leggyakrabban használt paraméter, ami a trészer akkumulációjának mértékét jellemzi: a SUV (standardized uptake value = standardizált felvételi hányados). A SUV-érték számítása a következő képlet alapján történik: a szövetaktivitás koncentrációja [ kbq ] ml SUV = [kbq] beadott aktivitás testsúly [g] A SUV egy viszonyítási értéket ad meg, ami az adott szövet FDG-metabolizmusával korrelál. Ha az izotópot egyenletesen vennék fel a szövetek az egész testben, akkor a SUV-érték mindenütt egyforma, a definíció szerint 1 lenne. Számításakor a beteg súlyát is figyelembe veszik. Túlsúlyos betegnél az ép szövetek SUV-ja kétszer nagyobb lehet a nem túlsúlyos betegek SUV-jához képest. Ennek oka az, hogy a zsírszövet csak csekély mértékben veszi fel az FDG-t. Egyértelmű azonban, hogy túlsúlyos betegekben nem fokozott a glükózmetabolizmus, ezért ezekben az esetekben a beteg testfelszínét kell alapul venni a SUV számításakor, nem pedig a súlyt. Az FDG beadását követő két órában a szövetek FDG-felvétele nő. Ez az oka annak, hogy a korai felvételek alacsonyabb, a késői felvételek pedig magasabb SUV-értéket mutatnak. SUV-küszöbérték Korábban, a PET/CT bevezetésekor, a benignus és malignus betegségek elkülönítésére a 2,5-es SUV-küszöbértéket használták. Azokban az országokban, ahol a fertőző és gyulladásos betegségek előfordulása gyakoribb, ez a 2,5-es küszöbérték nem használható. A különböző vizsgálóközpontokban vagy vizsgálatokban előfordult, hogy más-más küszöbértéket jelöltek meg. Ezért a SUVküszöbérték diagnosztikus célokra való alkalmazása kérdéses. Az FDG-felvétel változását a kemoterápia alkalmazása során a ΔSUV max -értékkel, százalékban megadva fejezik ki. Attól függően, hogy a SUV max változása adott (vizsgálatonként különböző) küszöbértéket meghalad-e vagy sem, az adott terápiára reagáló vagy nem reagáló betegcsoportokat különböztetnek meg. Vastag- és végbélrák Előfordulás A colorectalis carcinoma a harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganat a férfiakban és nőkben egyaránt, és a halálozásban is a harmadik helyen szerepel. Világszerte több mint 940 000 új eset kerül felismerésre évente, és közel ötszázezren halnak meg ebben a betegségben [5]. A primer colorectalis carcinomában szenvedő betegek 19%-ának van szinkrón áttéte [6], a betegek 15%-ának van szinkrón májáttéte [7, 8] és 2 4%-uknak van szinkrón tüdőáttéte [6]. Minél nagyobb a primer tumor (T és N stádium), annál nagyobb a távoli áttét esélye: háromszoros az N-pozitív betegekben az N-negatív betegekéhez képest, és 6 8-szoros a kockázat T3 T4 betegségben, mint a T1 stádiumban [9]. Rectumtumorban a szinkrón tüdőáttétek esélye kétszeres a vastagbélrákhoz képest [6]. Ezért a preoperatív képalkotó vizsgálatok végzése szükséges mind máj-, mind tüdőfolyamatok tisztázásában ahhoz, hogy a megfelelő terápia alkalmazására kerüljön sor [9]. Diagnózis A kolonoszkópos biopszia útján nyert szövetminta patológiai feldolgozása és vizsgálata elengedhetetlen, a diagnózis alapjául szolgál. Csak hisztológiai verifikáció birtokában kezdhető el a beteg kezelése, ami, a stádiumtól 2013 154. évfolyam, 37. szám 1448
függően, a legtöbb esetben az első lépésként alkalmazott műtétet jelenti. A vastag- és végbélrák stádiummeghatározására a TNM-klasszifikációt használjuk, ami magába foglalja a primer tumor méretét és lokális kiterjedését (T), a nyirokcsomó-érintettséget (N) és a távoli áttéteket (M) egyaránt. A modern radiológiai képalkotó eljárásoknak is a TNM szerinti stádiummeghatározás a célja. A leggyakrabban alkalmazott módszer a kontrasztanyagos mellkasi, hasi és kismedencei CT. A hasi MR a standard CT-hez képest nem nyújt további, érdemi információt. A képalkotó eljárások fejlődése, a PET/CT bevezetése feleslegessé tette a korábban alkalmazott úgynevezett staging laparotomiákat. Rectumtumorok esetében a kismedencei MR-vizsgálat standardnak tekinthető, mivel a bél perisztaltikus aktivitása ezen a szakaszon jóval kisebb, ugyanakkor a primer tumor és a bélfal viszonyának pontosabb megítélését teszi lehetővé. Az MR alkalmas a helyi nyirokcsomó-érintettség kimutatására. Annak ellenére, hogy az ismert intraluminalis primer tumorok 95 100%-át kimutatja a 18 F-FDG PET, sok az álnegatív lelet kicsi tumorok és tubulovillosus adenomák esetén. Álpozitív esetek fordulhatnak elő gyulladásos bélbetegségekben, diverticulosisban, és kolonoszkópiát követően három négy hétig gyulladásos mintázat ábrázolódik. Az egyik összefoglaló tanulmány [10] megállapította, hogy a PET szenzitivitása jó a 2 cm-nél nagyobb primer tumorok kimutatásában, de a kisebb tumoroknál változó a specificitása. Ezért a primer tumor kimutatására a módszer alkalmazását nem javasolják [11, 12]. Stádiummeghatározás A nyirokcsomó-érintettség fontos prognosztikai faktora a vastagbélrákoknak, amelyben CT- és MR-vizsgálatoknak alacsony, 55 66%-os a szenzitivitása [13]. Az N stádium vonatkozásában a 18 F-FDG PET szenzitivitása 29 37% közötti, de specificitása szignifikánsan nagyobb, 87% [14]. Az álnegatív leletek adódhatnak a primer tumor intenzív FDG-felvételéből, amelyek elfedik a közvetlen struktúrákat, és részben abból, hogy a PET szenzitivitása alacsony a mikrometasztázisokat tartalmazó nyirokcsomók esetén. A műtét előtti képalkotó vizsgálatok gyakran nem mutatják a daganat pontos kiterjedését. A műtét során a tumor környező szervekhez való viszonyát, a peritonealis érintettséget a sebész gyakran pontosabban meg tudja ítélni, mint a CT, MR vagy akár a PET/CT. Ezenfelül a fenyegető obstrukció miatt áttétek esetén is törekedni kell a primer tumor eltávolítására. Ezért a preoperatív PET/CT vizsgálatok száma csekély, és csak a magas kockázatú esetekben például emelkedett tumormarker (CEA >10,0 ng/ml), hagyományos képalkotókkal lokálisan előrehaladott betegség indokolt. Kosugi és munkatársai [15] szerint a PET-nek a CThez viszonyítva alacsonyabb a szenzitivitása, magasabb a specificitása és a pozitív prediktív értéke a pericolicus nyirokcsomók érintettség esetén. A metasztatikus paraaorticus nyirokcsomók kimutatásában azonban mind szenzitivitása, mind specificitása magas, míg a CT-nek csak a szenzitivitása magas, ugyanakkor a specificitása és a pozitív prediktív értéke (PPV positive predictive value) alacsony. Így a PET/CT alkalmazása csak távoli nyirokcsomóáttét (M1) gyanúja esetén javasolt. A műtét előtti N stádium meghatározása nincs hatással a terápia megválasztására. Csak a sebészi, hisztopatológiai nyirokcsomóstátus jelzi előre a vastag- és végbélrákok hosszú távú prognózisát [9]. Májáttétek A vastagbélrák áttétképzésének fő helyei gyakoriságuk sorrendjében: a máj, a tüdő és a peritoneum. Colorectalis carcinomában szenvedő betegek 50%-ában számolhatunk májáttéttel. Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a májáttéteknek a 25%-a már a primer tumor diagnózisakor is jelen van. Sajnos, ezen májáttétek csupán 20%-a reszekálható, míg a 80%-uk nem reszekábilis a felismeréskor [16]. Az irreszekábilitás legfőbb okai a multilobularis elhelyezkedés, nagy áttétek, amelyek fontos érképleteket vagy epeutakat fognak be, illetve az extrahepaticusan elhelyezkedő áttétek. A modern kemoterápiákkal (5-FU-, irinotecan-, oxaliplatintartalmú rezsimek) a kezdetben irreszekábilis áttétek downstaging -jét érhetjük el a betegek 16%-ában [17]. A reszekábilitási arányt a kemoterápia mellé adott monoklonális antitestek mint amilyen a cetuximab és a bevacizumab tovább javíthatják [18, 19, 20]. Azoknál a betegeknél, akiknél a kemoterápia nem elegendő arra, hogy a metasztázis reszekábilissá váljon, speciális intervenciókat lehet alkalmazni [21]. A vena portae embolisatióval a maradék májszövet hipertrófiáját lehet elérni. Ilyen célt szolgálnak még a különböző érreszekciós és -rekonstrukciós technikák, a kétlépéses ( two-stage ) hepatectomiák [22] és a lokális terápiás modalitások, amelyek mindegyike növeli a reszekábilis esetek számát. Facey és munkatársai [10] 14 vizsgálat adatait összegezve szisztémás áttekintést adnak arról, hogy a PET pontosabb a májáttétek kimutatásában, mint vetélytársai. A PET szenzitivitása 90%, a CT-é 73%, míg specificitása 85%. A kezelés irányát a PET az esetek 9 39%-ában változtatta meg. Rappeport és munkatársai [23] szerint a CT és MR szenzitívebb a PET/CT-nél, de kevésbé specifikus a májáttétek detektálásában. Egyik tanulmány alapján viszont [24] nem javasolták a máját tétek miatt végzett preoperatív PET/CT vizsgálatot, különösen azokban az esetekben, ahol a műtét előtt kemoterápiát alkalmaztak. Huszonegy beteg közül, akik preoperatív kemoterápiát kaptak, 11-nél, azaz az esetek 52%-ában a PET/CT alulbecsülte a tumoros laesiók számát. Ugyancsak fontos hangsúlyozni, hogy kis májáttét (kisebb, mint 10 mm) gyanúja esetén elsősorban MR-vizs- 1449 2013 154. évfolyam, 37. szám
gálatot kell végezni, mert a 18 F-FDG PET szenzitivitása alacsony az MR-rel szemben (67% vs. 81%) [25, 26]. Irodalmi adatok összegezése szerint az extrahepaticus laesiók kimutatásában a 18 F-FDG PET szenzitivitása 91%, specificitása 98%. Ezzel szemben a CT szenzitivitása 55%, specificitása 96% volt. Az összegzett hat vizsgálatban a 18 F-FDG PET 25%-ban módosította a betegek kezelését (20% 32%) [27]. 2012 szeptemberében a colorectalis carcinomák májáttéteinek kezelésére egy multidiszciplináris internacionális konszenzus látott napvilágot [28]. A képalkotó vizsgálatok szerepét a májáttétek diagnosztikájában a következőképpen fogalmazták meg. A műtét előtt hasi MR vagy CT és mellkas-, kismedence-ct-vizsgálat végzését javasolják. Intraoperatív ultrahang végzése is javasolt, aminek szenzitivitása ultrahang-kontrasztanyag alkalmazásával fokozható. 18 F-FDG PET/CT-t főként azokban az esetekben ajánlanak, ahol a betegeknek extrém nagy a kockázata extrahepaticus áttétekre. A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján nincs elég bizonyíték arra, hogy minden preoperatív szituációban javasolni lehetne a PET/CT vizsgálatot. A metabolikus aktivitást azonban elsősorban 18 F-FDG PET/CT-vel lehet vizsgálni. A kemoterápia indukálta glükózmetabolizmus-változás a tumorban a betegség kimenetele szempontjából prediktív értékű, és a 18 F-FDG PET/CT a terápia monitorozására alkalmas [29]. Ugyanakkor vannak más próbálkozások is a terápiás hatás mérésére, mint amilyen a perfúziós CT és a diffúziósúlyozott MR [30]. Kiújulás A vastagbélrák a műtétet követő két éven belül az esetek 30%-ában kiújul, és a carcinoembryonalis antigén (CEA) a kiújulás legkorábbi jelzője [31]. A klinikusok ezt a tumormarkert rutinszerűen ellenőrzik a betegeknél az utánkövetés során, mivel a CEA emelkedett értéket mutat átlagosan 4,5 8 hónappal a klinikai tünetek megjelenése előtt [32]. Azokban a betegekben, akiknél negatív vagy megegyezik a hagyományos képalkotó a PET-tel, a 18 F-FDG PET/CT szenzitivitása a kiújulás helyének meghatározásában 67 75%. Ez esetben a PET/CT-nek 95 100% között mozog a negatív prediktív értéke. A colorectalis carcinoma kiújulásának klinikai gyanúja esetén tehát a 18 F-FDG PET/CT költséghatékony lehet, mivel az áttétek időben való felismerésekor lehetőség van a potenciálisan kurábilis terápiák alkalmazására, ami a túlélés statisztikailag szignifikáns meghoszszabbodásához vezet [33]. Praesacralis lokális recidíva vagy heg értékelése Rectumtumorok esetén a relapsus leggyakoribb helye a kismedencei tumorrecidíva és a májáttétek. Tüdőáttétekkel leggyakrabban az alsó harmadban elhelyezkedő rectumtumorok esetén számolhatunk, mivel a tumorsejtek a vena cava inferior rendszerén át áttételeződnek. A kismedencei hegszövet és tumormassza közötti differenciálás nagy kihívás a CT, az MR és a PET/CT számára is. Az itt található eltérések összefüggnek a korábbi műtéti beavatkozásokkal és a preoperatív sugárterápiával is. Az abdominoperinealis rectum exstirpatióját követően gyakran fibroticus massza alakul ki a műtét helyén. Az irradiáció okozta gyulladásos reakció pedig a kismedencei szövetek és a perirectalis fascia megvastagodásához vezethet. Lokális recidíva a betegek 20 30%-ában fordul elő leggyakrabban az első három évben a műtétet követően. Anterior rectumreszekció esetén az esetek 39%-ában, míg abdominoperinealis rectumexstirpatio esetén 18%-ban számolhatunk tünetmentes helyi kiújulással. Amennyiben a PET/CT fokozott glükózmetabolizmust mutat a vizsgált területen, akkor nagy valószínűséggel állíthatjuk, hogy élő tumorszövetről, azaz residualis vagy recidív tumorról van szó. A Tel-Avivi Egyetemen a PET/CT érzékenységét vizsgálták a praesacralis tumorrecidíva kimutatásában. Hatvankét betegnél végeztek rectumreszekciót végbélrák miatt. Ebből a 62 betegből 19-nek volt extrapelvicus áttéte, 24-nek pedig kismedencei tumorrecidívája. A szerzők szerint a fenti betegek körében a PET/CT szenzitivitása 100%, specificitása 96%, pozitív prediktív értéke 90%, míg negatív prediktív értéke 97% volt. Következtetésükben kihangsúlyozzák, hogy a low-dose CT-vel kombinált PET-vizsgálat különbséget tud tenni az élő tumorszövet és a hegszövet között a praesacralis recidíva gyanúja esetén, és a CT-nél jóval érzékenyebben kimutatja a peritonealis áttéteket és a normális méretű nyirokcsomó-metasztázisokat is [34]. 18 F-FDG PET/CT a rectumtumor preoperatív sugárterápiájának tervezésében A lokálisan előrehaladott végbélrák onkológiai kezelése a preoperatívan alkalmazott kemoirradiációval kezdődik. A stádiumtól függően a megavoltterápiának többféle célja lehet: a lokális recidívák számának csökkentése, a tumor megkisebbítése ( down-staging ), a reszekábilitás biztosítása és a záróizom-megtartás esélyének növelése. Az irodalmi adatok, illetve az eddigi tapasztalatok alapján a PET-tel kijelölt GTV (gross tumor volume) szignifikánsan kisebb. A céltérfogat (CTV) a primer tumort, a regionális nyirokcsomókat és azt a kismedencei területet jelöli ki, ahol képalkotókkal metasztázis még nem mutatható ki, de mikrometasztázis jelen lehet (biztonsági zóna). Negyvenkét betegen végzett vizsgálatban [35] azt találták, hogy az esetek 29%-ában a PET/CT alapú CTV kiterjedése más, mint a klinikai gyakorlatban használt CTV. Ez legkifejezettebben a tumor caudalis határánál látható. Az eddigi tapasztalatok alapján tehát a PET/CT pontosabban jelöli ki a céltérfogatot. 2013 154. évfolyam, 37. szám 1450
Következtetések A mai magyar szabályozásnak megfelelően a colorectalis carcinomák esetén a PET/CT csak jól megindokolt esetben alkalmazható, ha a hagyományos képalkotókkal az elváltozás nem megfelelően megítélhető ( B indikáció) [1, 3]. Az A indikáció azt az egyértelműen eredményes alkalmazást jelenti, amikor a PET/CT bevezetését a klinikai gyakorlatba nemzetközi tanulmányok is alátámasztják. Ahol az A és B indikációk szerint javasolt a PET/ CT vizsgálat, a legoptimálisabb az, ha a célt legmegfelelőbben megválaszoló trészerrel történik (1. táblázat). A jelenlegi hazai ajánlások, illetve klinikai felhasználások eltérőek [36]. A vizsgálatok megfelelő alkalmazása a stádiummeghatározáson és restagingen kívül sürgető és fontos lenne a terápiás válasz és a beavatkozások meghatározására is (például biopszia, RFA helyének kijelölésére). A klinikai gyakorlatban az FDG PET/CT vizsgálatok kontrasztanyag alkalmazása nélkül történnek, és a diagnosztikus CT-vizsgálatokra gyakran ettől pár nap eltéréssel kerül csak sor. Számos vizsgálatban kimutatták, hogy kontrasztanyagos CT-vizsgálattal együtt végzett FDG PET/CT szenzitivitása szignifikánsan meghaladja az FDG PET/CT vagy CT-vizsgálat szenzitivitását önmagában [37]. A PET/CT klinikai jelentőségét az adja, hogy az áttétek időben való felismerése esetén nagyobb esélye van a betegeknek a hatékony terápiára. A betegek esélyét fokozza, ha preoperatív kemoterápiával vagy a nélkül, például májreszekcióra kerül sor. Ezáltal az áttétes colorectalis carcinoma prognózisa javul, a kuratív célú májreszekciók száma nő, ami a betegek várható élettartamát meghosszabbítja. Egyértelműen javasolható a PET/CT colorectalis carcinoma recidívájának gyanúja esetén, és a metasztazektómia előtti stádiummeghatározás céljából. A metasztatikus vastagbélrák első vonalbeli kombinált kemoterápiával való kezelésre csak az esetek mintegy 50%-ában reagál. A terápiás válasz értékelése első- 1. táblázat A IV. PET/CT Multidiszciplináris Nemzeti Konszenzus Konferencia javaslata a PET/CT indikációk kategóriáira colorectalis carcinomában (2011. március 30.) Indikációs kategória Trészer Diagnózis/staging A FDG, DOPA Mintavétel helyének B FDG meghatározása Restaging A FDG, DOPA, NaF Terápiás válasz felmérése A FDG Sugárterápia B FDG FDG = fluorodezoxiglükóz, DOPA = dihidroxi-fenil-alanin, NaF = nátrium-fluorid sorban CT-vel történik három, illetve négy kemoterápiás ciklust követően. Ez a metabolikus változás előbb kimutatható, mint a tumor méretváltozása. Az FDG PET/ CT a tumorszövet glükózfelhasználását méri. Több vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a tumor cukorfelvételének csökkenése a kemoterápiát követően korrelál a tumor regressziójának mértékével a különböző tumortípusokban [38]. Az Amerikai Egyesült Államokban az emlőrák az egyetlen olyan szolid tumor, amelyben a biztosító fizeti a PET/CT vizsgálatot a terápiás válasz monitorozásában is. A vizsgálat célja ezekben az esetekben, hogy a terápiára reagáló (reszponder) és nem reagáló (nonreszponder) csoportokat elkülönítse, és csak indokolt esetben folytassák a költséges terápiát. A nem reagáló esetekben pedig terápiaváltás szükséges: sokszor egy kevésbé toxikus, de hatékony kemoterápiára térnek át. Világszerte egyre több klinikai vizsgálat használja az áttétes colorectalis carcinomában is a korai kemoterápiás válasz értékeléséhez a PET/CT-t. Ezek alapján felmerülhet a PET/CT vizsgálatokkal szemben az az igény, hogy a RECIST 1.1 mellett a nukleáris medicinában is használható mérési rendszer kerüljön alkalmazásra. Jelenleg erre két módszer alkalmas: az egyik az EORTC (European Organisation for Research and Treatmen of Cancer) ajánlása, a másik pedig a PERCIST (PET Response Criteria in Solid Tumors) rendszer. Az EORTC ajánlását Young és munkatársai publikálták 1999-ben [39], a PERCIST-et pedig Wahl és munkatársai 2009-ben [40]. Ez utóbbi kevésbé komplikált és egyre jobban elterjed a klinikai gyakorlatban. Ahogy más daganattípusok esetében, a colorectalis carcinomákban is összefügg a betegség lefolyása a szövettani típussal, a lokális kiterjedéssel (T), a nyirokcsomók érintettségével (N) és a távoli áttétek (M) jelenlétével, kiterjedésével. A PET/CT legfőbb indikációja a betegség (májáttét vagy tüdőáttét) reszekábilitásának igazolása a tervezett definitív műtét előtt. Az utánkövetés során a helyi kiújulást és az áttéteket az esetek jelentős részében a hagyományos képalkotók nem észlelik időben. A tumormarkerek monitorozása sem a korai betegséget mutatja ki. A PET/CT ezzel szemben teljestest-vizsgálat, amely a kóros glükózmetabolizmust kimutatja még azelőtt, hogy a morfológiai változások megjelennének. Ezért a PET/CT hatékony és pontos nem invazív képalkotó módszernek tartható a vastagbélrák utánkövetésében is [41]. Irodalom [1] Borbély, K.: The place of positron-emission tomography in contemporary patient care. [A pozitronemissziós tomográfia helye a korszerű betegvezetésben.] Orv. Hetil., 1999, 140, 171 178. [Hungarian] [2] Townsend, D. W.: Combined PET/CT: the historical perspective. Semin. Ultrasound CT MR, 2008, 29, 232 235. 1451 2013 154. évfolyam, 37. szám
[3] Borbély, K., Szilágyi, I., Kásler, M.: Statement of the Fourth National Multidisciplinary Consensus Conference on PET/CT. [IV. PET/CT Multidiszciplináris Nemzeti Konszenzus Konferencia Állásfoglalása.] Magyar Onkológia, 2011, 55, 117 127. [Hungarian] [4] Li, Z., Conti, P. S.: Radiopharmaceutical chemistry for positron emission tomography. Adv. Drug Deliv. Rev., 2010, 62, 1031 1051. [5] World Health Organization: Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020. http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2003/pr27/en/ [6] Mitry, E., Guiu, B., Cosconea, S., et al.: Epidemiology, management and prognosis of colorectal cancer with lung metastases: a 30-year population-based study. Gut, 2010, 59, 1383 1388. [7] Manfredi, S., Lepage, C., Hatem, C., et al.: Epidemiology and management of liver metastases from colorectal cancer. Ann. Surg., 2006, 244, 254 259. [8] Mantke, R., Schmidt, U., Wolff, S., et al.: Incidence of synchronous liver metastases in patients with colorectal cancer in relationship to clinico-pathologic characteristics. Results of a German prospective multicentre observational study. Eur. J. Surg. Oncol., 2012, 38, 259 265. [9] Van Cutsem, E., Nordlinger, B., Cervantes, A. and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group: Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical practice guidelines for treatment. Ann. Oncol., 2010, 21 (Suppl. 5), v93 v97. [10] Facey, K., Bradbury, I., Laking, G., et al.: Overview of the clinical effectiveness of positron emission tomography imaging in selected cancers. Health Technol Assess (Winchester, England) 2007, 11, iii-iv, xi-267. [11] Tsunoda, Y., Ito, M., Fujii, H., et al.: Preoperative diagnosis of lymph node metastases of colorectal cancer by 18FDG-PET-CT. Jpn. J. Clin. Oncol., 2008, 38, 347 353. [12] Tateishi, U., Maeda, T., Morimoto, T., et al.: Non-enhanced CT versus contrast-enhanced CT in integrated PET/CT studies for nodal staging of rectal cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2007, 34, 1627 1634. [13] Bipat, S., Glas, A. S., Slors, F. J. M., et al.: Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging a meta-analysis. Radiology, 2004, 232, 773 783. [14] Abdel-Nabi, H., Doerr, R. J., Lamonica, D. M., et al.: Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET: correlation with histopathologic and CT findings. Radiology, 1998, 206, 755 760. [15] Kosugi, C., Saito, N., Murakami, K., et al.: Positron emission tomography for preoperative staging in patients with locally advanced or metastatic colorectal adenocarcinoma in lymph node metastasis. Hepato-gastroenterology, 2008, 55, 398 402. [16] Adam, R.: Chemotherapy and surgery: new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases. Ann. Oncol., 2003, 14 (Suppl. 2), ii13 ii16. [17] Adam, R., Wicherts, D. A., de Haas, R. J., et al.: Patients with initially unresectable colorectal liver metastases: Is there a possibility of cure? J. Clin. Oncol., 2009, 27, 1829 1835. [18] Adam, R., Aloia, T., Lévi, F., et al.: Hepatic resection after rescue cetuximab treatment for colorectal liver metastases previously refractory to conventional systemic therapy. J. Clin. Oncol., 2007, 25, 4593 4602. [19] Cunningham, D., Humblet, Y., Siena, S., et al.: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 2004, 351, 337 345. [20] Hurwitz, H., Fehrenbacher, L., Novotny, W., et al.: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 2004, 350, 2335 2342. [21] Madoff, D. C., Hicks, M. E., Vauthey, J. N., et al.: Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations. RadioGraphics, 2002, 22, 1063 1076. [22] Lam, V. W. T., Laurence, J. M., Johnston, E., et al.: A systematic review of two-stage hepatectomy in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. HPB (Oxford), 2013, 15, 483 491. [23] Rappeport, E. D., Loft, A., Berthelsen, A. K., et al.: Contrast-enhanced FDG-PET/CT vs. SPIO-enhanced MRI vs. FDG-PET vs. CT in patients with liver metastases from colorectal cancer: a prospective study with intraoperative confirmation. Acta Radiol., 2007, 48, 369 378. [24] Adie, S., Yip, C., Chu, F., et al.: Resection of liver metastases from colorectal cancer: does preoperative chemotherapy affect the accuracy of PET in preoperative planning? ANZ J. Surg., 2009, 79, 358 361. [25] Sahani, D. V., Kalva, S. P., Fischman, A. J., et al.: Detection of liver metastases from adenocarcinoma of the colon and pancreas: comparison of mangafodipir trisodium-enhanced liver MRI and whole-body FDG PET. Am. J. Roentgenol., 2005, 185, 239 246. [26] Bipat, S., Leeuwen, M. S., Comans, E. F. I., et al.: Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis metaanalysis. Radiology, 2005, 237, 123 131. [27] Fletcher, J. W., Djulbegovic, B., Soares, H. P., et al.: Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. J. Nucl. Med., 2008, 49, 480 508. [28] Adam, R., De Gramont, A., Figueras, J., et al.: The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Oncologist, 2012, 17, 1225 1239. [29] Byström, P., Berglund, A., Garske, U., et al.: Early prediction of response to first-line chemotherapy by sequential [18F]- 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with advanced colorectal cancer. Ann. Oncol., 2009, 20, 1057 1061. [30] Anzidei, M., Napoli, A., Zaccagna, F., et al.: Liver metastases from colorectal cancer treated with conventional and antiangiogenetic chemotherapy: Evaluation with liver computed tomography perfusion and magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J. Comput. Assist. Tomogr., 2011, 35, 690 696. [31] Valk, P. E., Abella-Columna, E., Haseman, M. K., et al.: Wholebody PET imaging with [18F] fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer. Arch. Surg., 1999, 134, 503 511. [32] McCall, J. L., Black, R. B., Rich, C. A., et al.: The value of serum carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis. Colon Rectum, 1994, 37, 875 881. [33] Park, K. C., Schwimmer, J., Gambhir, S. S., et al.: Decision analysis for the cost-effective management of recurrent colorectal cancer. Ann. Surg., 2002, 235, 309 310. [34] Even-Sapir, E., Parag, Y., Lerman, H., et al.: Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdominoperineal or anterior resection. Radiology, 2004, 232, 815 822. [35] Buijsen, J., van den Bogaard, J., van der Weide, H., et al.: FDG- PET-CT reduces the interobserver variability in rectal tumor delineation. Radiother. Oncol., 2012, 102, 371 376. [36] Borbély, K.: Functional imaging in oncology. In: Kasler, M. (ed.): Fundamentals of oncology. [Funkcionális képalkotás az onkológiában. In: Kasler, M. (szerk.): Az onkológia alapjai.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2011, 229 256. [Hungarian] [37] Cantwell, C. P., Setty, B. N., Holalkere, N., et al.: Liver lesion detection and characterization in patients with colorectal cancer: a comparison of low radiation dose non-enhanced PET/CT, contrast-enhanced PET/CT, and liver MRI. J. Comput. Assist. Tomogr., 2008, 32, 738 744. 2013 154. évfolyam, 37. szám 1452
[38] Eschmann, S. M., Friedel, G., Paulsen, F., et al.: Repeat 18F-FDG PET for monitoring neoadjuvant chemotherapy in patients with stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2007, 55, 165 171. [39] Young, H., Baum, R., Cremerius, U., et al.: Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. Eur. J. Cancer, 1999, 35, 1773 1782. [40] Wahl, R. L., Jacene, H., Kasamon, Y., et al.: From RECIST to PERCIST: evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. J. Nucl. Med., 2009, 50 (Suppl. 1), 122S 150S. [41] Kim, J. H., Czernin, J., Allen-Auerbach, M. S., et al.: Comparison between 18F-FDG-PET in-line PET/CT, and software fusion for restaging of recurrent colorectal cancer. J. Nucl. Med., 2005, 46, 587 595. (Németh Zsuzsanna dr., Budapest, Bécsi út 132., 1032 e-mail: zsnemethzsuzsanna@gmail.com) Napivizit.hu Az egészségügyi szakma zártkörű portálja az Akadémiai Kiadótól Regisztráljon Ön is! A Napivizit.hu hiteles és megbízható információforrás, amire a napi munkája, illetve továbbképzése során támaszkodhat. Szakmai újdonságok Kezelési irányelvek Szakmapolitika Praxishirdetések Álláshirdetések Regisztráljon most: napivizit.hu A használat során szerzett hűségpontokat prémium tartalmakra válthatja. 1453 2013 154. évfolyam, 37. szám