Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 1 Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során Hidvégi Tibor dr., Petz Aladár Kórház, Győr Oláh Ilona dr. Tóth Ilona Egészségügyi Szolgálat Diabetológiai Szakrendelés, Budapest A diabetes mellitus népbetegség, népegészségügyi és gazdasági hatását tekintve a világ egyik nagy kihívása mind a fejlett, mind a fejlődő országok egészségügye számára. A diabéteszes retinopathia a 20-tól 70 éves korosztályban a vakság vezető oka (1). Hasonlóan a neph - ropathiának a veseelégtelenség kialakulásában fontos szerepe van (2), a nem traumás végtagamputációk fő oka a neuropathia talaján kialakuló diabéteszes láb (3), az alsó végtagi erek ateroszklerózisa okozta amputációk fele cukorbetegeken történik (4). A 20 évesnél idősebb amerikaiak 5,1%-a diabéteszes, az életkor előrehaladtával a cukorbetegek aránya folyamatosan növekszik (5). A szívkoszorúér-betegség előfordulása férfiak esetében kétszeres, nőknél négyszeres kockázatot jelent e betegcsoportban (6). Úgy tűnik, az obesitas világjárvánnyal együtt a diabétesz prevalencia is folyamatosan növekszik. Általában jellemző a 2-es típusú diabétesz tünetszegény volta miatt, hogy a betegség későn kerül felismerésre, évek telnek el rossz anyagcserehelyzetben a diagnózis előtt. A kezelés megkezdésekor rendkívül fontos a megfelelő antidiabetikus terápia kiválasztása, a kezelési célértékek minél korábbi elérése és megtartása, természetesen nemcsak a szénhidrát-anyagcsere, hanem az egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők vonatkozásában is. A betegegyüttműködés elérése, a terápiahűség (adherencia) megtartása nélkül nincs sikeres kezelés (7, 8, 9). Meggyőződésünk, hogy a 2-es típusú cukorbetegek korai felismerése, korszerű kezelése és gondozása a háziorvosi ellátás keretében valósulhat meg a legeredményesebben A közlemény e munkát kívánja segíteni. A DIAGNÓZIS KÖZLÉSE, A TERÁPIAHŰSÉG ELÉRÉSE A HOSSZAN TARTÓ KEZELÉS SORÁN A cukorbetegség tényének közlése mindig megrázó erejű, akár 1-es, akár 2-es típusú diabéteszről van szó. Fontos, hogy a diagnózis felállítása után érdeklődjünk a páciens ismereteiről. (Gyakran hallani: igen, tudom a szomszédom is cukorbeteg, mindkét lábát amputálták, nagymamám megvakult a cukorbetegség miatt stb.) A téves ismeretek felderítése, a pozitív hozzáállás, a kezelések során folyamatos információ adása és a betegoktatás segíti a kezelés elfogadását, amely a motiváció javulásában, az életmódi kezelés sikeres alkalmazhatóságában nyilvánul meg. A páciens számára jelentős anyagi terheket okozó kezelés természetszerűleg rontja az együttműködést. A bonyolult és/vagy gyakran változtatott kezelési rezsim, a sok gyógyszerkészítmény nehezen érthető adagolási renddel vagy a fizikailag nehezen kezelhető gyógyszertároló ronthatja az együttműködést (10, 11, 12). Idős korban, látásromlás esetén vagy Parkinson kórban a nehézkesen osztható gyógy szerformák, pl. cseppek, kúpok, vagy intim beviteli módok, pl. transrectalis vagy trans vaginalis kúpok alkalmazása nem ajánlott. Cukorbetegség kezelése során a sikeres együttműködést számos tényező zavarhatja. Közismert, hogy 2-es típusú diabéteszben a betegek jelentős része szorong és depressziós. Az idős életkor, a személyiség megváltozása, társtalanság, izoláció súlyosbíthatja mindezeket. Az együttműködést gátló tényezők közül a legfontosabb az ismerethiány vagy téves ismer tek a betegségről.
Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 2 MILYEN JELEK ALAPJÁN GONDOLJUNK ELÉGTELEN ADHERENCIÁRA? KEZELÉSI CÉLÉRTÉKEK, CÉLTARTOMÁNYOK CUKORBETEGSÉGBEN Cukorbetegek esetében tartósan magas HbA1c-érték, a vércukorértékek szabálytalan ingadozása, a tervezett vizitidőpontok kihagyása, a tervezett laboratóriumi vizsgálatok elmaradása, a vércukor-önellenőrzés elhagyása. A testsúly folyamatos növekedése az étrendi utasítások mellőzésére utalhat. Főként 1-es típusú diabéteszben észlelhető a krízisállapotok ismétlődése. Mindezeket a gondozás során felderíthetjük, ha megkérjük a beteget, hogy három napon át szoros önellenőrzést végezzen, és írja le pontosan, hogyan táplálkozott. Sokat segíthet a beteg napirendjének ellenőrzése, (étkezési időpontok, kis étkezések ideje, esetleges műszakváltás, vagy éjszakai foglalkoztatás ténye), előnyös lehet a család bevonása, ismételten meg kell kérdezni, hogy a kezelés költségei elviselhetőek-e számára. A tartós gyógyszeres kezelés, az életmóddal kapcsolatos esetleges megszorítások, az akut fájdalom vagy rosszullét hiánya kedvezőtlenül befolyásolja a terápiahűséget. Ha a betegség zavarja a pácienst mindennapi tevékenységének végzésében, együttműködőbb lesz, gondoljuk arra, hogy szemüveg nélkül milyen nehezen boldogulunk. Sokat segíthet a kezelési útmutatás pontos, írásos formában történő átadása. Terápiaváltás esetén, egy időben, lehetőség szerint csak egy szert módosítsunk. A kezelés hatékonysága és a gyógyszerekre fordított költségek legyenek egyensúlyban. A terápiahűséget leginkább a beteg teljes körű felvilágosítása javítja betegségéről és a szükséges kezelésről. A terápia során elérendő célokat a kezelést végző munkacsoport a pácienssel együtt tűzze ki (13, 14). Közismert, hogy a 2-es típusú cukorbetegek mintegy 25-30%- a már a betegség kórisméjének felállításakor szövődménnyel terhelt. Fontos, hogy a háziorvosi ellátás során megtörténjék a kardiovaszkuláris kockázat felmérése a betegnél, amit a holisztikus terápia beállítása követ. A frissen felfedezett cukorbeteg kardiovaszkuláris kockázatának felméréséhez a Magyar Diabetes Társaság legújabb irányelvei (15) és az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása (16) ad útmutatót. 2-es típusú cukorbetegeinket a kardiovaszkuláris kockázat szempontjából két csoportba sorolhatjuk. Az igen nagy szív, -érrendszeri kockázatú, illetve a nagy kockázatú csoportok. A kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú csoportnak, így a score táblázat szerinti kockázatbecslésnek cukorbetegség esetén nincs jelentősége, hiszen a 2-es típusú cukorbetegség ténye minden más társbetegségtől függetlenül, már önmagában nagy kockázatot jelent (17). Ha mégis használjuk a SCORE-táblázatot, a táblázatban jelzett értékeket cukorbetegség fennállásakor férfiakban 2-vel, nők esetében 4-gyel kell szorozni (18). Amennyiben a 2-es típusú cukorbetegség koronáriabetegséggel jár, igen nagy kardiovaszkuláris kockázat van jelen. Szintúgy az önmagukban is igen nagy kardiovaszkuláris kockáza tot jelentő állapotok, mint akut koronária szindróma, stroke, vagy kritikus végtag iszkémia, 2-es típusú cukorbetegséggel szövődve tovább erősítik az igen nagy kockázat tényét. A cukorbetegség hosszú távú prognózisát a kis- és nagyérszövődmények határozzák meg. Ezek egyrészt a glikémiás állapot, másrészt a vérzsír- és a vérnyomásemelkedés mértékétől függenek, amelyek szoros összefüggést mutatnak a tápláltsági állapottal. A kezelés során alapvető feladatunk e tényezők vonatkozásában az alacsony kockázatot jelentő célértékek / céltartományok elérése (19, 20). A betegoktatás egyik fontos eleme, hogy ezeket a beteggel is megbeszéljük, együtt tűzzük ki a célokat (1. táblázat). 1. táblázat: Célértékek diabetes mellitusban (15) Éhomi vércukor < 6,0 mmol/l Posztprandiális vércukor <7,5 mmol/l * HbA1c <7,0% ** Vérnyomás Összkoleszterin LDL-Ch 130/80 Hgmm <4,5 mmol/l Igen nagy kardiovaszkuláris kockázat esetén <3,5 mmol/l <2,5 mmol/l Igen nagy kardiovaszkuláris kockázat esetén <1,8 mmol/l *1,5 órával az étkezést követően mért érték (várandósok kivételével); ** A célérték lehet bizonyos esetekben (idős, többszörös szövődményű cukorbetegségben szenvedőknél) magasabb is A MEGFELELŐ VÉRCUKORSZINT ELÉRÉSE 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉGBEN A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének első lépése a korrekt diagnózis. Ha klasszifikációs probléma merül fel (LADA, pancreatogen diabétesz, különleges diabéteszformák) célszerű a kezelés megkezdése előtt diabetológiai szakrendelésre irányítani a beteget. Vegyük tekintetbe, hogy fiatal, sovány betegeknél 2-es típusú cukorbetegség ritkán fordul elő. Amennyiben bizonyosak vagyunk a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisában, ugyanakkor betegünk nincs az általában inzulin adását igénylő akut anyagcsere-kisiklás állapotában (éhomi vércukor >13,9 mmol/l, random vércukor >16,7 mmol/l, HbA1c >10%, keton uria, és/vagy cukorbetegségre jellemző karakterisztikus tünetek fennállása), a családorvos elkez dheti a beteg kezelését. Az emelkedett vércukorérték életmódváltással, orális antidiabetikus kezeléssel és inzulinkezeléssel csökkent hető.
Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 3 ÉLETMÓDVÁLTÁS A 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának legfőbb kockázat tényezői a túltápláltság és az ülő életmód. 20 kg-ot meghaladó fogyás a 2-es típusú cukorbetegség látszólagos (tüneti szintű) gyógyulását eredményezheti (21). A diagnózis felállításának időpontjában meg kell tennünk az első betegoktatást az életmódváltásra vonatkozóan. Ha praxisunkban nincs mód teljes körű diétás tanácsadásra, igénybe vehetjük a diabetológiai szakrendeléseken dolgozó dietetikusok segítségét. ORVOSI TÁPLÁLKOZÁSI TERÁPIA Célja az optimális anyagcsere-állapot elérése és fenntartása, a vércukorszint normális, de legalább biztonságos értékhatárok között tartása, a kezelés más elemei vércukorcsökkentő hatásának erősítése. Normális testsúlyú cukorbeteg szervezetének annyi energiára van szüksége, amennyit az ismert tényezők függvényében megkíván (1800 2500 kcal), a súlyfelesleggel rendelkező cukorbeteg számára a testsúlycsökkenés érdekében kevesebb energiára van szüksége (1000 1400 kcal). Az egyes étkezéseknek megfelelő szénhidrátot kell tartalmaznia, egy túlsúlyos 2-es típusú cukorbeteg részére általában napi 150 g szénhidrát bevitele javasolt, OAD kezelés mellett 30-20-50-20-30 g elosztásban. Metformin kezelés mellett kevesebb, mint 100 g CH és 1000 kcal bevitele nem javasolt. Az étrendnek 50-55% komplex, magas rosttartalmú (>30 g élelmi rost/nap) szénhidrát, 15-20% fehérje (testtömeg-kilogrammonként 0,8-0,9 g), a fennmaradó hányadban zsír bevitele javasolt. TESTMOZGÁS A teherbíró képességhez és az edzettséghez igazodó fizikai tevékenység az életmódkezelés nélkülözhetetlen részét alkotja. A fizikai tevékenység mértékét, intenzitását, időtartamát, formáját és gyakoriságát egyénre szabottan kell meghatározni. Általánosságban javasolható a fokozatosan növelt, kezdetben legalább heti háromszori, közepes intenzitású, alkalmanként 15-20 percig vagy kiizzadásig tartó tevékenység, ami fokozatosan heti 5-7 alkalommal folytatott 25-40 perces mozgásprogrammá fejleszthető, amely 70-80%-ban dinamikus, 20-30%-ban statikus gyakorlatokból áll. A terhelés alatti munkapulzust a szubmaximális pulzusszám (220-életévek száma) 50-80%-ban adjuk meg, a biztonságos munkapulzus 100-120/perc között mozog. A 40 év feletti férfiak, illetve a 45 év feletti nőknél intenzív mozgásprogram megkezdése előtt terheléses EKG végzése javasolt (15). A DOHÁNYZÁS ELHAGYÁSA A diabetes mellitusból egyébként is adódó nagy kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében kiemelt jelentőségű. ORÁLIS ANTIDIABETIKUMOK Az életmód terápiával egy időben vagy nem sokkal később el kell kezdenünk az orális csak kis mértékben tér el a kívánttól (HbA1c <9,0%) ellenjavallat vagy intolerancia hiányában tápláltsági állapottól függetlenül metformin alkalmazása javasolt (15). A metformint ma a szakmai irányelvek a gyógyszeres kezelés elsőként választandó készítményeként jelölik meg. Ennek indoka egy részt a hatásmechanizmusban, másrészt a jó tolerálhatóságban, a széles körű hozzáférhetőségben és a kedvező mellékhatás profil - ban és árfekvésben jelölhető meg (22). A metformin a biguanid vegyületek csoportjába tartozik, a csoporton belül az egyetlen korszerűnek számító szer. A biguanid vegyületek önmagukban nem okoznak hypoglykaemiát, hiszen nincsen direkt bétasejtstimuláló hatásuk. A vércukorszint csökkentését a glukoneo genezis gátlása révén érik el a májban. Kevésbé jelentős hatás még az inzulinhatás növelése az izmok receptorain, illetve a glükóz felszívódás lassítása a bélrendszerben. A szer a vesén keresztül eliminálódik. Használata mellett kielégítő veseműködés: GFR>60 ml/perc, és az ellenjavallatok, köztük a hypoxiával járó állapotok, mint légzési és szívelégtelenség, valamint súlyos májbetegség, rekurráló pancreatitis, rendszeres alkoholfogyasztás, fogyókúra, jódos kontraszt - anyaggal történő vizsgálatot megelőző és követő 48 óra, gondos mérlegelése esetén a tejsav acidózis kockázata minimális. Szedése mellett nem emelkedik, inkább csökken a testsúly és az étvágy. Monoterápiában alkalmazva a HbA1cszint 1-2%-kal csökkenthető (22). Adása mellett mérséklődik a szérum össz- és LDL-koleszterin, valamint triglicerid szintje. Mellékhatásként diarrhoea és hasi görcsök léphetnek fel, amelyek néhány nap alatt elmúlhatnak. A mellékhatások kivédhetők a gyógyszer étkezéssel történő bevételével, illetve csökkentett kezdődózissal. Adagolása: javasolt napi 500 mg metformin adásával célszerű kezdeni, hetente 500 mg-mal emelni a dózist, 2 1000 mg összdózisig. Maximális dózisa 3000 mg/nap, de a dózis/hatás görbe 2000 mg felett ellapul (15). A gasztrointesztinális mellékhatások lényegesen csökkenthetők retard (XR) tabletta adásával, amelynek ajánlott dózisa 2000 mg/nap, az esti órákban bevéve. Dózistitrálás az XR formátum használata esetén is javasolt. A metformin végigkísérheti betegünk diabéteszes életútját, hiszen egyes és kettős orális kombináció részeként és az inzulinkezelés sikeres kiegészítő je ként szerepelhet a terápia során. Metformin ellenjavallat vagy intolerancia esetén hazai gyakorlatunknak megfelelően első szerként szulfanilurea készítmény adása jön szóba (15).
Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 4 AZ ÖNELLENŐRZÉS JELENTŐSÉGE A 2-ES TÍPUSÚ ORÁLIS KEZELÉSBEN RÉSZESÜLŐ BETEGEK ESETÉBEN STEP-, PRISMA-vizsgálat eredményei, gyakorlati felhasználása. VÉRCUKOR-ÖNELLENŐRZÉS A vércukor-önellenőrzés célja a beteg vércukor szintjének rendszeres ellenőrzése, így az a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze. Megfelelő edukáció/edukáltsági szint nélkül a vércukor-önellenőrzés célja nem teljesül. A vércukorönellenőrzésre használt (ágy melletti) gyors, reflektometriás vércukor-meghatározás a szénhidrátanyagcsere-zavarok kórismézésére nem alkalmas, e célra nem használható. A vércukorönellenőrzés szerepe diabéteszben: a hypoglykaemia felismerése és elkerülése, hyperglykaemiás anyagcsere-kisiklás megelőzése, illetve korrigálása, a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása, optimális anyagcserekontroll elérése és fenntartása, a felsoroltak révén a betegség megismerésének, a kezelés bizonyos határok közötti önmenedzselésének, a betegedukációnak hatékony eszköze. Vércukor-önellenőrzés javasolt minden cukorbeteg számára a diabétesz-gondozás keretén belül, miután az aktuális vércukorértékről tájékoztat késedelem nélkül, lehetővé teszi az éhomi (étkezés előtti) és posztprandiális vércukor meghatározását, növeli a kezelés biztonságát a hypoglykaemia felismerése révén, mind az orvos, mind a beteg számára segítséget jelent az antidiabetikus kezelés szükség szerinti módosításának eldöntésében, illetve annak elfogadásában. A vércukor-önellenőrzés gyakorisága és időpontja függ az alkalmazott antidiabetikus kezelés módjától, az általános anyagcserehelyzettől, a hypoglykaemia-kockázat mértékétől, a kezelés rövid, közép és hosszú távú céljától. A vércukorönellenőrzés történhet alkalmi mérésekkel, vércukorpárok (étkezés előtti/ utá ni) mérésével, napi 5-8-szori étkezések előtti, étkezések utáni, illetve lefekvéskor profil készítésével, lépcsőzetes mérési módszerrel (naponta más-más időpontban) történő vércukormérésekkel, esetenként, magas éhomi érték tisztázása, rejtett éjszakai vércukoresés felismerése céljából szükséges lehet több alkalommal történő éjszakai vércukormérések végzése (ajánlott mérési időpontok: lefekvés [általában 22.00 óra], hajnali 01.00, 04.00 és 06.00 óra). A Nemzetközi Diabétesz Szövetség 2009-ben külön ajánlást tett közzé a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbetegek vércukorönel - len őrzéséről (23). Az ajánlás lényege az alábbiakban foglalható össze: Vércukor-önellenőrzést csak akkor célszerű végezni, ha a beteg és/vagy gondozója a mérés technikáját tökéletesen elsajátította, és a kezelést végző munkacsoport az önellenőrzés során talált mérési eredményeket a páciens-edukáció és gondozás eszközeként felhasználva törekszik a terápiás célértékek elérésére. Vércukor-önellenőrzést már a diagnózis megállapításának időpontjától kezdődően indokolt végezni, segítve a diabétesszel kapcsolatos tudásszint javítását és a beállított kezelés hatékonyságát, az optimális anyagcserehelyzet elérését. Az önellenőrzést az élethosszig tartó edukációs és önmenedzselési folyamat részeként kell tekinteni, amely segíti a beteget diabétesze jobb megismerésében, a kezelés sikere érdekében végzett aktív közremű ködésben, valamint a gondozó csoporttal kialakított eredményesebb kommunikációban. Az önellenőrzés módja és gyakorisága mindig személyre szabott legyen, az függ a beteg anyagcserehelyzetétől, ismereteitől, (hypo- és hyperglykaemiák előfordulásának gyakoriságától), illetve a terápia mérési eredményektől függő esetleges változtatásának lehetőségétől. Az önellenőrzés során a páciens és a gondozó csoport egyaránt fogadja el az önellen őrzés jelentőséget és értelmezze egységesen a mérések során kapott és dokumentált adatokat. A mérések során az eszközök helyes műkö dését és a mérések pontosságát időnként ellenőrizni kell. A nem inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbetegek vércukorönellenőrzésével kapcsolatban a nemzetközi irodalom megítélése nem egységes. Vannak egyértelműen támogató jellegű (24) megfigyelések (ROSSO-vizsgálat), de ismeretesek negatív kicsengésű (25) tanulmányok is (Fremantle Diabetes Study). E betegcsoportban végzett tanulmányokkal kapcsolatban több metaanalízis és összegző dolgozat is született. A korábbi ilyen jellegű közlé sek inkonzisztensenek minősítették az eredményeket, az újabb munkák azonban a vércukor-önellenőrzés glikémiás kontrollt javító hatását dokumentálták. Az elmúlt évben publikált STEP-vizsgálat (26) kedvező eredményei tovább erősítették a vércukormérés támogatóinak táborát. A vizsgálatban 2-es típusú diabéteszes, 25 év feletti, rossz anyagcserehelyzetben lévő (HbA1c: 7,5-12%) személyek vettek részt, kezelésük életmóterápia, vagy tablettás készítmény volt. A multicentrikus vizsgálatot az Amerikai Egyesült Államokban háziorvosi praxisokban végezték. A betegek egyik csoportja a struktu rált vércukor-önellenőrzést végzők cso portjába (STG: stuctured Testing Group), míg a másik része az aktív kontrollcsoportba (ACG: active control group), került. A vizsgálat során az 1. 3. 6. 9. és a 12. hónapban jelentek meg a betegek ellenőrző vizsgálatra. A kutatás újszerűsége az volt, hogy az STG csoportba tartozó cukorbetegek a folyamatos vércukormérések helyett meghatározott időben, 3 napon át napi hét alkalommal mérték vércukorszintjüket az aktuális vizit
Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 5 előtt, rögzítették az étkezés időpontját és mennyiségét, a fizikai aktivitást és az általános közérzetet tükröző ún. energiaszintet is, egy egyszerűen kitölthető táblázat segítségével. Az STG csoport számára diabétesz edukátorok álltak rendelkezésre, segítve a vércukormérés technikai ismereteinek minél pontosabb elsajátítását, együtt elemezték a mért értékeket, valamint tanácsot adtak, hogyan érhetnek el minél jobb anyagcserehelyzetet. Az ACG csoport részére nem biztosítottak vércukormérő készüléket, de használata megengedett volt, ha a háziorvos javasolta, speciális tanácsot azonban nem kaptak a glükométer használatával kapcsolatban. Az egy éves követés végén az STG csoportban 0,3%-kal statisztikailag értékelhető módon (p=0,04) csökkent a HbA1c-értéke, az étkezés előtt, étkezés után és a lefekvéskor mért vércukorértékek alacsonyabbak voltak, mint az ACG csoportban. A per protokoll analízis még nagyobb különbséget ( 0,5%, p<0,003) igazolt az STG előnyeit bizonyítva. Az STG csoportban lévő betegek közül kétszer annyian kezdtek inzulinterápiát, mint az ACG csoportban. 1. ábra: A 360 View Átfogó Vércukorszintértékelő Rendszer adatlapja A vizsgálat eredményeit az alábbiakban foglalhatjuk össze: A 360 View adatlap segítette a betegek együttműködését, csökkent a HbA1c- értéke (1. ábra). Csökkent a posztprandiális vércukor szintje is, a globális glikémiás helyzet javulásával együtt. A kezelés során szükséges terá piaváltást a program kedvezően befolyásolta. A mérések során a tesztcsíkok használata gazdaságos volt, a mérések strukturált volta miatt. A vizsgálat végén jelentősen javult a betegek életminősége. A vizsgálat ban történő részvétel során szorosabbá vált a betegek és a gondozó munkacsoport együttműködése és a páciensek motiváltsága. A Diabetes Care-ben a közelmúltban megjelent szerkesztőségi közlemény (27) a vizsgálat sikerét értékelve hangsúlyozza: a betegek számára biztosított elegendő és anyagilag finanszírozható vércukormérő készülék és tesztcsík, megfelelő edukáció elérhetősége a háziorvosi ellátásban biztosíthatja a vizsgálat szélesebb körben történő eredményes implementálását. Gondosan megtervezett, a strukturált vércukormérés hatását vizsgáló, folyamatban lévő tanulmány, a PRISMA (28) eredményei ez évben várhatók, érdeklődésre tarthat számot a vizsgálat felépítése. Az Olaszországban zajló, nem inzulinkezelésben részesülő 1000 diabéteszes személyt 2 csoportba randomi zálták. Intenzív strukturált monitorozásban részesülő (ISM) és aktív kontroll (AC) csoportra (2. táblázat). A vizsgálat során elérendő HbA1c <7%. Az egy éves követés utáni adatok reményeink szerint bizonyítani fogják a strukturált vércukormérés és páciens edukáció kedvező hatását az anyagcsere-paraméterekre. _ac active_360 view patient_a5 4oldal-hun_0328.indd 3 2012. 03. 30. 18:36:01 2. táblázat: A vizsgálat során alkalmazott intervenciók a két kezelési csoport számára A fix időpontban mért vércukormérések száma Kiegészítő vércukormérések lehetősége Standard edukációs program A strukturált vércukormérési adatok a beteg számára rendelkezésre állnak az életmód váltás segítésére A strukturált vércukormérési adatok a vizsgálók számára rendelkezésre állnak a gyógyszeres kezelés módosításához ISM CSOPORT Heti 12 mérés egy éven át (pl. 4 pontos napi profil heti háromszor egy évig) 3 havonta 50 Igen Igen HbA1c és vércukormérési adatok AC CSOPORT Heti 12 mérés a harmadik, ötödik vizit előtt (pl. 4 pontos napi profil heti háromszor a harmadik és ötödik vizit előtt) 26 évente Igen Nem Csak a HbA1c adatok
Kezdeti lépések a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során 6 ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET A GYAKORLAT SZÁMÁRA A diabétesz népbetegség, a megelőzés, korai felismerés és holisztikus kezelés elsősor ban háziorvosi feladat, egyben kiváló lehetőség a kardiovaszkuláris prevenció számára. A terápiahűség elérése, a megfelelő terápiás páciens edukáció folyamatos biztosítása a sikeres kezelés záloga. A kezelés hatékonysága érdekében alap vető a kardiovaszkuláris kockázat felmérése. Törekedni kell a közel normoglykaemia, a vérnyomás és a lipidparaméterek, valamint a tápláltság vonatkozásában a kockázatstátusnak megfelelő célértékek elérésére. A kezdő terápia az életmódváltás és metformin. Az életmódi kezelés fontos eleme a vércukor-önellenőrzés, a strukturált vércukorönellenőrzés sikeresen segítheti a célértékek elérését, szükség esetén a terápiaváltást. Mindez élethosszig tartó, orvos és betege közötti partneri viszonyt feltételező gondozás során valósulhat meg. IRODALOM 1. Klein R, Klein BEK. Vision disorders in diabetes. (In: Diabetes in America 2nd ed.) National Diabetes Data Group, Ed. Bethesda, MD: 1995. 293 338. 2. Nelson RG, Knowler WC, Pettit DJ, et al. Kidney diseases in diabetes. (In: Diabetes in America 2nd ed.) National Diabetes Data Group, Ed. Bethesda, MD: 1995. 349 400. 3. Habershaw G. Foot lesions in patients with diabetes: cause, prevention, and treatment. (In: Joslin s Diabetes Mellitus 13th ed.) Kahn CR, Weir GC, eds. Malvern, PA, Lea & Febiger; 1994. 962 969. 4. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. (In: Diabetes in America 2nd ed.) National Diabetes Data Group, Ed. Bethesda, MD: 1995. 409 428. 5. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US. adults: the Third National Health and Nutrition Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21: 518 524. 6. Wingard DL, Barrett-Connor E. Heart disease and diabetes. (In: Diabetes in America 2nd ed.) National Diabetes Data Group, Ed. Bethesda, MD: 1995. 429 448. 7. Kaló Z, Bors K, Dank M, et al. Együtt az egészségért. Az életminőség mérésének jelentősége a bizonyítékokon alapuló egészségpolitikai döntéshozatalban. Orvostovábbképző Szemle 2009. Szeptember, Különlenyomat 8. WHO: Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organisation 2003.1 59. 9. http://www.who.int/ 10. Cramer JA, Roy A, Burrel A, et al. Medication compliance and persistence: Terminology and definitions. Value in Health 2008; 11: 44 47. 11. Ágh T, Mészáros Á. Terápiás compliance és perzisztencia a krónikus obstruktív tüdőbetegség gyógyszeres kezelésében. Orv Hetil 2009; 32: 1497 1502. 12. Lakatos L, Czeglédi Zs, Dávid Gy, et al. A terápiás adherencia, valamint a komplementer és alternatív gyógymódok használata gyulladásos bélbetegségek kezelésében Orv Hetil 2010; 7: 250 258. 13. Düsing R. Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle 2008; 6: 39 43. (Kommentár Farsang Cs: Stratégiák a terápia hűség javítására az antihipertenzív kezelésben. Orvostovábbképző Szemle 2008; 6: 45 46.) 14. Haynes R, McDonald H, Garg A, et al. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. CD000011 15. A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. Az MDT szakmai irányelve, 2011. (szerk. Jermendy Gy.) Diabetologia Hungarica 2011; 19 (Suppl). 16. Szollár L, Pados Gy. Összefoglalás az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlásairól. Metabolizmus 2012; 10 (Suppl A). 17. Pados Gy. Kockázatbesorolási kategóriák kardiovaszkuláris veszélyeztetettség szerint. V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia. Meta bo lizmus 2012; 10 (Suppl A). 18. Farsang Cs. A kardiometabolikus kockázat V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia. Meta bolizmus 2012; 10 (Suppl A). 19. Winkler G. Kezelési célértékek diabetesben és metabolikus szindrómában. V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia. Meta bo lizmus 2012; 10 (Suppl A). 20. Winkler G. (szerk.) Diabetológia a háziorvosi gyakorlatban. 4. Kezelési célértékek cukorbetegségben. SPRING - MED Kiadó; 2012. 87 96. 21. Nathan DM, et al. Medical management of glycaemia in type 2 diabetes mellitus: consensus algorythm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia 2009; 52: 17 3323. 22. Jermendy Gy. A Merckformin XR-kezelés hatékonysága és biztonságossága a nem megfelelő glykaemiás kontrol kezelésében. Kommentár 24. 23. Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes Guideline of International Diabetes Federation 2009. (www.idf.org)25. 24. Martin S, Schneider B, Heinemann L, et al. for the ROSSO Study Group: Selfmonitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study. Diabetologia 2006; 49: 271 278. 25. Davis WA, Bruce DG, Davis TME. Does self-monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2007; 50: 510 515. 26. Polonsky WH, Fisher V, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, non-isulin treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing study. Diabetes Care 2011; 34: 262 267. 27. Irl B. Hirsch: Home Blood Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 527 528. 28. Scavini M, Bosi E, Ceriello A, et al. Prospective, randomized trial on intensive SMBG management added value in non-insulin-treated T2DM patients (PRISMA): a study to determine the effect of a stuctured SMBG intervention. Acta Diabetol DOI 10.1007/s00592-011-0357-y