JAVASLAT A SPECIÁLIS BÖLCSŐDEI CSOPORTOK KIALAKÍTÁSÁRA E T I EGÉSZSÉGÜGYI SZAKDOLGOZÓK KÖZPONTI TOVÁBBKÉPZŐ INTÉZETE Összeállította: Dr. Polónyi Erzsébet
A három év alatti egészséges kisgyermekek csoportban, illetve intézményben történő együttnevelése bizonyos nehézségekkel jár, melyek csökkentése nagyon lelkiismeretes munkát, körültekintést, odafigyelést igényel a gondozónőktől, de a bölcsőde valamennyi dolgozójától is. Speciális és konkrét, fokozott nehézséget jelent, ha sérült és egészséges gyermekek gondozása és nevelése egy csoporton belül történik. Újabban sokat beszélünk a sérült gyermekek bölcsődei elhelyezéséről, az óvodában, de még inkább az iskola analógiájára arra törekszünk, hogy az egészséges gyermekcsoport segítse a sérült gyermek korai rehabilitációját, illetve, hogy minél korábban alakítsuk ki az egészséges gyermekben sérült társa megértésének és segítésének igényét. Úgy gondolom, hogy ez nagyon szép és fontos feladat, mégis szükségesnek érzem felhívni a figyelmet arra, hogy bölcsődés korban ez a feladat nagyon sok nehézséget és objektív akadályok legyőzését is jelenti. Jól ismert tény, hogy a kisgyermek én tudatának kialakulása, én-azonosságának megszilárdulása, az élet első 5-6 évében lezajló fokozatos elsajátítási folyamat révén történik és ennek a folyamatnak vannak olyan szakaszai, melyekre mind gondolkodásban, mind viselkedésben a gyermeki egocentrizmus jellemző. Az én cselekvéses tapasztalati bizonyosság. Amikor a két év körüli gyermek felfedi saját énjét, a másiktól való elkülönülését, ezt az új képességét gyakorolni akarja. Önállósága hangsúlyozásával, tulajdontudata gyakorlásával megjelenik az akarat érvényesítésének első próbája, viselkedésében az én kiterjesztése, a versengés is. Ez az időszak a családban élő gyermeknél is nehéz időszaka a nevelésnek, közösségben még több nehézséget jelent. Ebben a korban a gyermek antonorniára törekvése, a felnőttel szembeni negatívizmusa, dacossága, mind az én azonosság megszilárdításának folyamatát szolgálja. A gyermek a felnőtt minden javaslatát, korlátozó magatartását, szocializációs törekvéseit saját énmegvalósítása, integritása elleni fenyegetésnek tekinti. Jellemző feszültsége e kornak az én frusztrációja is, amikor a környezet, vagy saját képességeinek hiánya akadályozza az én érvényesítését. Mivel a gyermek értelmi képességei még nem teszik lehetővé, hogy mások álláspontját is elfogadja, csak a saját vonatkoztatási rendszerét ismeri saját álláspontját abszolútnak hiszi. Nincs meg a képessége arra, hogy a másik nézőpontjából is lássa és értékelje a helyzetet. Mivel nincs kialakult, önmagáról alkotott képe sem, csak csírájában van meg az a képessége, hogy önmagát és cselekedeteit a valóságnak megfelelően lássa. Hosszú azonosulási folyamat
eredményeként válik képessé arra, hogy a másik álláspontját elfogadja, beépítse, és ez által magáévá tegye. A folyamatos interakciók révén csak nagyon fokozatosan érti meg és ismeri fel, mit is vár el tőle a környezete és hasonlítja össze saját viselkedésével. Hogyan jelentkezik ez a folyamat egy olyan gyermekcsoportban, ahol sérült társ is van? Milyen nehézségek jelentkeznek a mindennapok gyakorlatában? Amíg kicsi a gyermek, tehát csecsemő vagy kis tipegő, a sérült társ jelenléte nem zavarja, nem vált ki belőle semmiféle reakciót. Figyeli, érdeklődik iránta, ugyanúgy, mint többi társa iránt. Nem veszi észre azokat a viselkedésbeli vagy külső megjelenésbeli különbségeket, mint például; valamelyik érzékszerv hiánya, mozgásbeli különbségek, stb. eltérő bánásmód. Abban az időszakban azonban, amikor az én érvényesítése során saját hatni akarását próbálgatja a környezetre, összehasonlítja magát a másikkal, egyre inkább felfedezi a különbségeket. Észreveszi, hogy erősebb, ügyesebb, érvényesítheti társával szemben akaratát, erejét, tapasztalja társának ezekre adott reakcióit. Gyakrabban kerül konfliktusba, bántalmazza sérült társát, mint egészséges társait, akik önmaguk megvédésének hasonló módon megismerik a módjait. Természetesen állandó gondozónői jelenléttel ezek a helyzetek megoldhatók és csökkenthetők, de nem megelőzhetők!! Ugyancsak törvényszerű konfliktust eredményeznek azok a gyakori csoport-helyzetek, amikor egy-egy alkotását, tevékenységét, elképzelését, játékát zavarja meg sérült társa véletlen reakciója. Pl.: rosszul látó társa nekimegy és összedönti, felborítja építményét; rálép alvó babájára; vagy értelmileg alacsonyabb szinten levő társa örömmel rombolja le kitartó, hosszú próbálkozások eredményeként megépült alkotását, újra és újra. Egészséges csoportban is természetesek ezek a frusztrációs helyzetek a társakkal való együttélés során, de a gondozónői magatartás más. Ilyen esetben a társsal szemben mindig védelmet kap a gondozónőtől a gyermek és ugyanakkor tapasztalja, hogy társa ezért a viselkedésért elmarasztalást kap. Ezek a tapasztalatok eredményezik a közösségi magatartásmódok és szokások elfogadásának és beépülésének, elsajátításának folyamatát. Differenciálódnak a cselekvések, hol ő kap védelmet és segítséget, hol őt marasztalják el társával szembeni viselkedéséért. Sérült társával más gondozónői magatartást tapasztal. A gondozónő védelmébe veszi sérült társát, véletlennek ítéli meg a helyzetet, arra hivatkozik, hogy társa nem tehet róla, rosszul lát, nem érti meg, hogy ezt nem szabad, stb., elvárja tőle, hogy ezt megértse, elfogadja. Mivel képtelen arra, hogy beleélje magát társa helyzetébe, megértse annak fogyatékosságait, a helyzet és a gondozónő magatartása indulatot ébreszt társa iránt, és e
kor jellemző viselkedéseként ezt azonnal le is kell, reagálja. Jobb esetben csak távol tartja magától társát, gyakrabban fizikai megtorlással él, aminek újabb következményeként esetleg ő kap elmarasztalást. Féltékenyen figyeli a gondozónő sérült társával szembeni megkülönböztetett magatartását, saját maga számára is igényelné ezeket. Természetesen ezek a nevelési helyzetek megfelelő gondozónői magatartással korrigálhatók, inkább törvényszerű megjelenésüket szeretném érzékeltetni és a gondozónő igen felkészült nevelői magatartásának szükségességét, ahhoz, hogy ezekben a gyakori helyzetekben és szituációkban se az egészséges gyermekek ne sérüljenek, se sérült társaik ne kerüljenek hátrányos helyzetbe. Még egy dologra szeretném felhívni a figyelmet, ami megint azt igazolja, hogy az ilyen csoportban dolgozó gondozónőnek szakmailag igen jól képzettnek kell lenni. Nagycsoportokban, amikor a gyermekek felfedezik sérült társuk másságát, érdeklődésük és figyelmük egy ideig erre irányul. Konkrétan tudni akarják miért nincs karja? Miért nyomkodja a szemét, miért csinálja mindig az arcával, szájával azokat a mozdulatokat, csúnya, mert folyik a nyála, buta, mert bekakil, stb. Ezeket a különbségeket a gondozónőnek úgy kell megfogalmazni és megértetni a gyermekekkel, hogy ne szorongást váltson ki belőlük, hogy ők is elveszíthetik végtagjaikat, ne ellenérzést sérült társuk iránt, de csak fokozatosan egy folyamat eredményeként várható el ennek tudomásulvétele és elfogadása. Jelenlegi helyzet: A somato-pszichés fejlődésben enyhe fokon elmaradt, retardált, lassúbb fejlődésű vagy koraszülött gyermekek, igény szerint jelenleg is elhelyezést nyernek a bölcsődei csoportokban. Az enyhe fokon sérült gyermekek korai diagnosztizációs nehézségei miatt, ezeknek a gyermekeknek az elmaradottságát, sérülését általában csak tartós bölcsődei tartózkodásuk során, a bölcsőde orvosa diagnosztizálja. Bár speciális fejlesztést nem igényelnek, lassúbb fejlődési tempójuk miatt nem mindig zárkóznak fel három éves korukig óvodáskorú társaik fejlettségi szintjére. Ezért ezen gyermekek számára feltétlenül indokoltnak éreznénk bölcsődei tartózkodásuk négy éves korukig történő meghosszabbítását. Tapasztalataink szerint az egészséges, de koraszülött gyermekek számára is rendkívül kedvező fejlődési lehetőséget biztosít a bölcsődei kiscsoport. Általában négy éves korukra felzárkóznak óvodás társaik fejlettségi szintjére és eleget tudnak tenni a normál óvodai követelményeknek. A speciális diétát igénylő gyermekek egy-egy kivételtől eltekintve, nem kerülnek bölcsődébe. Ezek a gyermekek azonban, ha diétájuk biztosított, egészséges bölcsődei csoportokban jól
fejlődnek. Speciális diétájuk miatt, fejlődésük fokozatosabb figyelemmel kísérése és esetenkénti egyéni foglalkoztatásuk szükséges. A legnagyobb gondot ma azok a gyermekek jelentik, akik olyan mértékben károsodtak, hogy egészséges bölcsődei közösségbe nem helyezhetők, mert kiemelt egyéni gondozást, speciális fejlesztő foglalkozást igényelnek. Ezen gyermekek számára kis létszámú, speciális bölcsődei csoportok kialakításával lehetőség nyílna bölcsődei elhelyezésre. Korai speciális fejlesztésük eredményesebbé tenné rehabilitációjukat, későbbi beilleszkedésüket, a különböző közösségekbe és jelentős segítséget nyújtana a szüleik számára is. Kis létszámú bölcsődei csoportban helyezhetők el: 1) helyzetüket változtatni tudó, járóképes mozgássérültek, 2) bizonytalan mozgásúak, akik enyhébb fokú mozgáskoordinációs zavarban szenvednek (könnyen elvesztik egyensúlyukat), ezért nagy létszámú csoportban nem gondozhatók. A különböző koordinációs zavar miatt étkezésnél és a gondozási műveleteknél kiemelt egyéni segítséget igényelnek. Önállóságuk csak lassan fejlődik, lassan étkeznek, az ételt, folyadékot kilötyögtetik, bilin vagy WC-n önállóan nem tudnak megülni, öltöztetésnél nem tudnak együttműködni, de sérülésük nem olyan mértékű, hogy speciális intézeti elhelyezést igényelnek. 3) látási fogyatékos gyermekek közül, akik csökkent látók, illetve nagy dioptriás szemüveget viselnek, emiatt fokozott gondoskodásra és segítségre szorulnak. 4) hallás-károsodottak, akik hallókészüléket viselnek, illetve a hallásveszteségük nem olyan mértékű, hogy speciális intézeti elhelyezést igényelnének. 5) epilepsziás betegek közül azok, akik folyamatos gyógyszeres kezelés ellenére nem roham-mentesek, de sürgős orvosi ellátást az esetleges roham ideje alatt sem igényelnek (pl.: absence vagy astaticus roham). Ezek a gyermekek azonban a rövid tudatkiesésnek, váratlan elesésnek balesetveszélye miatt gondosabb felügyeletet és ellenőrzést igényelnek, illetve az esetleges enyhe sérülések ellátásával a roham után kiemelt egyéni foglalkozást (ölbe vételt, vigasztalást, tisztába tevést, külön gondozást) igényelnek. Viselkedési zavarok alapján: - nyugtalan, hipermotil, figyelem-koncentrációra képtelen gyermekek, akik csak egyéni foglalkozással fejleszthetők.
- Nagyfokú hipermotilitásuk miatt nagyobb csoportban magukra hagyva, zavarják a közösséget, állandó irányítást igényelnek. - agresszív, nyugtalan, indulatos gyermekek, akik állandó egyéni terápiás foglalkozást igényelnek. Agresszív magatartásuk zavarja és veszélyezteti a csoportban élő társaikat és csak állandó egyéni terápiás foglalkozással lehet csökkenteni támadó magatartásukat, miközben fokozott figyelemmel kell védelmet nyújtani a többi gyermeknek. Azt, hogy egy gyermeknél az agresszív, indulatos viselkedés milyen mértékű egy közösségben, rövid orvosi és pszichológiai vizsgálat nem képes megítélni, ezért ezeknél a gyermekeknél csak tartósabb megfigyelés után dönthető el, hogy társaik veszélyeztetése nélkül, gondozhatók-e az adott közösségben. Ezeknél a gyermekeknél tehát a javasolt próbaidős felvételt fokozottan figyelembe kell venni, továbbá egy adott csoportban csak egy ilyen gyermek helyezhető el. Bölcsődébe speciális csoportba nem javasolható az a gyermek, aki; 1) Komplex károsodott (pl.; Mr. Down + cong.vitium). 2) Dong, vitiumos, akinél keringési elégtelenség vagy ritmuszavar áll fenn. 3) Látási fogyatékosságnak mértéke meghaladja a gyengén látók Snellen értékét (5-15) (5-50) A határértékek esetén külön indoklás alapján helyezhetők el. 4) Hallási fogyatékosságának mértéke eléri, vagy meghaladja a nagyothallás mértékét és készülékkel sem korrigálható (30-70 db). 5) Mozgáskárosodása (spasztikus, pelyhüdt bénulás, végtaghiány) olyan fokú, hogy lábra-állíthatósága nem remélhető. 6) Normálisan nem táplálható, vagy súlyos táplálkozási zavara van (pl. nyelési, stb.). 7) Korai csecsemőkori epilepszia (nagyfokú szellemi retardáltság miatt). Csillapíthatatlan, gyógyszeresen nem beállítható, gyakori rohamokat mutató epilepsziás. 8) Oligofrén gyermekek közül; 9) Idióták 10) Súlyos imbecilek (makro-mikri-hydrokefalia)
Viselkedési zavarok alapján, aki; 1) normális körülmények között kontaktus-képtelen, 2) extrém fokban nyugtalan, agresszív, 3) súlyos, mozgás-sztereotípiát mutat, 4) autisztikus és elmebeteg. Általános szervezési feladatok: A SPECIÁLIS CSOPORT KIALAKÍTÁSÁNAK FELTÉTELE A speciális csoport létrehozása azokon a területeken indokolt, ahol előzetes felmérés alapján az elhelyezési igény fennáll és az igénylők száma eléri a lehetséges csoportok minimális határát. Egy speciális csoportban minimum három, maximum hat gyermek helyezhető el. Az igények felmérése alapján a fogadó bölcsőde egészséges csoportjainak kialakítása lehetővé teszi, hogy a bölcsődei férőhely arányában, a 120 %-os felvételt figyelembe véve speciális csoport vagy részleg kialakítása megtörténjen. A speciális csoport működésére (tárgyi, személyi, gazdasági feltételek) a kijelölt bölcsőde megfelel és a működési feltételek az Egészségügyi Minisztérium utasításainak megfelelnek, illetve tisztázottak. Egy károsodott gyermek két egészséges bölcsődei gyermek férőhelyét foglalja el. Számára a szükséges tárgyi és személyi feltételeket, pénzügyi alapokat biztosítani kell és a bölcsőde kihasználtsági számításainál ezt figyelembe kell venni. Ha a városban gyógypedagógiai óvoda működik, előzetesen írásban kell megállapodni a vezetőjével, hogy a speciális bölcsődei csoportba járó gyermeket négy éves korában a bölcsődéből áthelyezik az óvodába. A szülő írásban vállalja, hogy ha gyermeke bölcsődei gondozásra alkalmatlan, illetve ha négy éves korában normál vagy gyógypedagógiai óvodába nem helyezhető el, maga gondoskodik a további elhelyezéséről. A felvétel menete: A speciális bölcsődei csoportban történő elhelyezéshez a körzeti gyermekorvos, bölcsődeorvos és a gondozó kórház vagy neurológus együttműködése szükséges. Szükséges a speciális csoportba javasolt gyermekek egyéni vizsgálata, a szakintézet vagy gondozóintézet javaslata, valamennyi zárójelentés, részletes anamnézis, valamint a gondozó intézet (neurológus) javaslata a gyermek kezelésére vonatkozóan (gyógyszer, gyógytorna, stb.).
A körzeti gyermekorvos a speciális csoportba javasolt gyermekről a tapasztalatai alapján megfigyelési lapot tölt ki. Ezen megfigyelési lap tartalmazza a gyermek szültetésétől eltelt időre vonatkozóan a fejlődés irányát és tempóját, a szomato-pszichés fejlődésre vonatkozó rendellenes megnyilvánulásokat, valamint a jelen statust, - a mozgásfejlődés jelenlegi szintjét - kontaktus-készséget és a szocializáció szintjét (beszéd) - manipuláció fejlettségét, a gyermek játékát - viselkedésének általános jellemzőit - gondozásának speciális módját (táplálás, alvás, stb.) - a környezet, a szülők viszonyulását a gyermekhez, az esetleges környezeti ártalmakat (érzelmi elhanyagoltság, rossz szociális helyzet, stb.). A fenti adatok alapján a bölcsőde orvosa a szülővel és a bölcsődével egyetértésben ideiglenes jelleggel veszi fel a gyermeket. A speciális helyzettől függően ez a feltételes felvétel 2-6 hónap. Ezen idő alatt a bölcsőde orvosa és a bölcsőde személyzete figyelemmel kíséri a gyermek beilleszkedését és fejlődését. Ha ezen idő alatt a gyermek a bölcsődét nem tudja megszokni, vagy olyan tünetek lépnek fel nála, melyek gondozását és fejlesztését lehetetlenné teszik, a bölcsődéből el kell tanácsolni. A speciális csoportba felvett gyermekeknél fokozottabban figyelni kell arra, hogy probléma esetén a szülővel, illetve a gondozó intézettel a kapcsolatot gyorsan fel lehessen venni. Nyitva tartás, csoport-kialakítás: A speciális bölcsődei csoportok működését napi 6 órás nyitva tartással javasoljuk. Egy speciális csoportba minimum 3, maximum 6 gyermeket lehet felvenni, két gondozónővel és egy technikai személyzettel. A speciális fejlesztéshez esetenként szükséges részállású konduktor, gyógypedagógus és pszichológus közreműködése is. A tárgyi feltételek kialakításához eltérően az egészséges bölcsődei csoportoktól néhány speciális berendezés szükséges (ágyak, hempergők), valamint a csoportszobákon kívül külön háló, illetve alvó-szoba, ami több célra is alkalmas, így speciális, egyéni fejlesztő foglalkozásra is. A sérült gyermekek csoportban való elhelyezése nem igényel külön feltételt. A felsorolt sérülések típusai együtt, vegyes csoportban gondozhatók. Az egyes csoportok kialakításánál a gyermekek gondozásához szükséges feltételeket és a gondozási időt kell figyelembe venni, továbbá a berendezési tárgyak célszerű megválasztásával helyigényüket és balesetmentes gondozásukat kell biztosítani.
Agresszív, indulatos, gyakori dührohamokat produkáló viselkedési zavarban szenvedő gyermekek közül azonban, társaikra való veszélyeztetettség miatt, egy-egy csoportban csak egy ilyen gyermek vehető fel, az állandó felügyelet igényével. Gondozónők szakmai felkészítése: A sérült gyermekek bölcsődei gondozásához, hogy ezek a gyermekek ne csak megőrizve legyenek a bölcsődékben, hanem korai fejlesztésük valóban segítse fejlődésüket és sérülésük korrekcióját, szükségesnek tartjuk a gondozó személyzet (gondozónők, technikai) speciális felkészítését. Az egészséges csecsemő és kisgyermek gondozására és nevelésére felkészített gondozónőknek, hogy feladataikat hivatásszeretetük mellett, szakszerűen is végezhessék, tanfolyam jellegű képzés keretében szükséges megismerniük a sérült gyermekek szakszerű ellátásának feladatait, valamint azokat a speciális ismereteket, amelyekkel valóban szakszerűen gondozni és fejleszteni tudják a rájuk bízott gyermekeket. A sérült csecsemő és kisgyermek fejlődésének irányáról és tempójáról, valamint fejleszthetőségének mértékéről, ebben a korai életszakaszban a szakszerű és sokoldalú vizsgálatok ellenére is, igen nehéz prognózist adni. Ebben a korai életkorban az egészségesen fejlődő kisgyermek közösségi nevelésében is döntő az egyéni gondozás és foglalkozás, az egyszemélyi állandó kapcsolat kialakításának igénye. Hasonló korú, sérült kisgyermekek gondozásában és nevelésében ez az igény még fokozottabban jelentkezik. Szeretetteljes gondozásuk, fejlesztő igényekkel fellépő nevelésük a gondozónőktől még nagyobb érzelmi odafordulást és fokozott egyéni bánásmódot kíván. A bölcsődén belül működő speciális csoportok kialakítása, ezt az egyéni bánásmódot lehetővé teszi, ugyanakkor nem jelent hermetikus elkülönítést az egészséges közösségtől, hiszen a közös udvari élet, a bölcsőde egységes működése, lehetőséget teremt az egészséges társakkal való együttlétre. Ugyanakkor a különböző fejlődési szinten álló és különböző gondozási és nevelési feltételeket igénylő gyermekek nem akadályozzák egymás fejlődését. A speciális bölcsődei csoportokban az egyes gyermekek fejlődési ütemétől függően törekedni kell arra is, hogy ha lehetséges, minél előbb áthelyezhető legyen a gyermek a bölcsődei egészséges csoportba, illetve négy éves kora után normál óvodai elhelyezése lehetővé váljon. Amennyiben a bölcsődében speciális csoport kialakításához nincs elegendő jelentkező, illetve csak 1-1 gyermek elhelyezését igénylik, körültekintő vizsgálat után, nem életkorszerinti, hanem fejlettségi szintjének megfelelő csoportba vehető fel. A felvétellel kapcsolatos követelmények megegyeznek a speciális csoport kialakítására vonatkozókkal.
Tehát csak olyan gyermek vehető fel, akinek a fejlesztése remélhető és nem zavarja feltűnően egészséges társait. 1) helyzetét és helyét változtatni tudó, járóképes mozgássérült 2) bizonytalan mozgású, enyhébb fokú mozgáskoordinációs zavarban szenvedő 3) látási fogyatékos 4) hallókészülékes 5) nyugtalan hipermotil gyermek. Nem vehető fel; 1) olyan epilepsziás, aki gyógyszeres kezelés mellett nem rohammentes, mert rohamai félelmet válthatnak ki egészséges társaitól 2) agresszív, nyugtalan, indulatos gyermek, mert veszélyezteti egészséges társai testi épségét 3) mindazok a gyermekek, akik felvételét speciális csoportba nem javasoljuk. Egy-egy gyermek felvételénél is szabályként tartjuk szükségesnek, hogy 1) a fogadó egészséges csoportban 8 gyermeknél nem lehet több, tehát a sérült 2 egészséges gyermek helyét foglalja el 2) négy éves kora után gyógypedagógiai óvoda átveszi, illetve a szülő írásban adja, hogy elhelyezéséről gondoskodik 3) 1-2 hónapos próbaidő, mely alatt eldől, hogy be tud-e illeszkedni egészséges társai közé, illetve azok el tudják-e fogadni őt 4) ugyanúgy, mint speciális csoport esetén, szükséges a szak-, vagy gondozó intézet javaslata, a zárójelentések és a részletes anamnézis 5) természetesen fokozott figyelemmel kell kísérni beilleszkedését, fejlődését, hogy szükség esetén a gondozó intézettel a kapcsolatot fel lehessen venni 6) speciális kezelést, foglalkozást ezeknek a gyermekeknek a bölcsőde nem tud biztosítani, ha ilyenre szükség van, azt a szülőnek kell biztosítani. Ilyen módon talán sikerül elősegítenünk néhány gyermek felzárkózását egészséges társaihoz, megkímélni őket későbbi kudarcoktól és könnyíteni szüleik helyzetén. 1984. május