KÉRELEM A DÉMÁSZ TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK TÁMOGATÁSA I. JOGOSULTSÁGI KATEGÓRIA: KATEGÓRIA KATEGÓRIÁBA TARTOZÁS INDOKA KÉRJÜK, X- SZEL JELÖLJE, MELY KATEGÓRIÁNAK FELEL MEG! A kategória VÉDELEMRE JOGOSÍTÓ TULAJDONSÁGGAL RENDELKEZŐ FOGYASZTÓ 1. Díjhátralékkal rendelkező fogyasztó Tartozás összege: Vállalja-e, hogy a díjhátralékból törleszt (önrész)? IGEN NEM Amennyiben válasza igen, mekkora összeget: 2. Díjhátralékkal nem rendelkező fogyasztó B kategória A szolgáltatásból 2009. április 16. előtt kikapcsolt olyan fogyasztó, akinek a háztartásában az egy főre eső átlagos havi nettó jövedelem 2008-ban nem haladta meg a 2009. március 31- én érvényes öregségi nyugdíjminimum kétszeresét, azaz 57.000,- Ft.-ot Tartozás összege: Kikapcsolás időpontja (év/hó/nap): Vállalja-e, hogy a díjhátralékból törleszt (önrész)? IGEN NEM Amennyiben válasza igen, mekkora összeget: A pályázat beadásakor a fogyasztási hely ki van-e kapcsolva? IGEN NEM C kategória A szolgáltatásból való kikapcsolás jogszabályban előírt feltételei fennálltak, de 2009. április 16. előtt ki nem kapcsolt fogyasztó, akinek a háztartásában az egy főre eső átlagos havi nettó jövedelem 2008-ban nem haladta meg a 2009. március 31- én érvényes öregségi nyugdíjminimum kétszeresét, azaz 57.000,- Ft-ot. Tartozás összege: Kikapcsolás időpontja (év/hó/nap): Vállalja-e, hogy a díjhátralékból törleszt (önrész)? IGEN NEM Amennyiben válasza igen, mekkora összeget: A pályázat beadásakor a fogyasztási hely ki van-e kapcsolva? IGEN NEM MELY TULAJDONSÁG ALAPJÁN MINŐSÜL VÉDENDŐ FOGYASZTÓNAK? (KÉRJÜK, X-SZEL JELÖLJE, ÉRTELEMSZERŰEN TÖBB KATEGÓRIA IS MEGJELÖLHETŐ) Időskorúak járadékában részesül Aktív korúak ellátására jogosult Kérjük, X-szel jelölje, mely feltételnek felel meg! Szükséges igazolások Kérjük, X-szel jelölje a csatolt igazolást!

Lakásfenntartási támogatásban részesül Ápolási díjban részesül Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Otthonteremtési támogatásban részesült a támogatás megállapításától számított három éven keresztül Nevelőszülő/hivatásos nevelőszülő, aki saját háztartásában neveli a gondozásába helyezett vagy tartós nevelésbe vett gyermeket Fogyatékossági támogatásban részesül Vakok személyi járadékában részesül Önmaga, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül megállapításáról szóló jogerős gyámhivatali határozat másolata Önkormányzati határozat másolata II. FOGYASZTÁSI HELY ÉS A KÉRELMEZŐ ADATAI 1. Fogyasztási hely adatai az áramszámlán szereplő adatok alapján Fogyasztási hely azonosító: Fizetőszám: Címe: Irányítószám: Település: emelet, ajtó: 2. Az áramszámlán fogyasztóként megjelölt kérelmező adatai: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Irányítószám: Település: Tartózkodási Irányítószám: Település: helye: E-mail cím: Fax szám:

3. CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTENDŐ KI, HA VÉDENDŐ FOGYASZTÓ KATEGÓRIÁBA TARTOZIK, ÉS NEM AZONOS A FOGYASZTÓKÉNT MEGJELÖLT KÉRELMEZŐVEL: Ha nem saját jogán, hanem a vele egy háztartásban élő személyre tekintettel kéri a támogatást, akkor e személy: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Irányítószám: Település: Tartózkodási Irányítószám: Település: helye: III. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK: A KATEGÓRIA ESETÉBEN: a pályázat benyújtása előtt utolsóként kézhez kapott áramszámla másolata (A díjhátralék a tárgyi áramszámlán szerepel a Tájékoztató adatok alatt Lejárt esedékességű tartozás (Ft) címen.) B ÉS C KATEGÓRIA ESETÉBEN: a pályázat benyújtása előtt utolsóként kézhez kapott áramszámla másolata (A díjhátralék a tárgyi áramszámlán szerepel a Tájékoztató adatok alatt Lejárt esedékességű tartozás (Ft) címen.) 2009.04.16. előtti kikapcsolás esetén a kikapcsolás tényét igazoló, a Szolgáltató által kibocsátott dokumentum másolata a kikapcsolás tényéről és időpontjáról 2009.04.16. előtti nem kikapcsolt esetben a kikapcsolásra vonatkozó értesítés másolata. IV. NYILATKOZAT A KÉRELMEZŐ ÉS VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK JÖVEDELEMI HELYZETÉRŐL Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma (az igénylővel együtt):...fő. (Közös háztartásban élő: aki a kérelmezővel azonos lakcímen lakik. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyenes-ágbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a neveltgyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülő). Az egy háztartásban lakó közeli hozzátartozók neve, születési ideje, rokoni kapcsolat. a,.. b,.. c,.. d,.. e,.. f,.. g,..

Jövedelmi adatok: 1. Egy háztartásban élők (közeli hozzátartozók) 2008. évi jövedelmét hozzátartozók szerint külön kell feltüntetni. 2. A nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolás fénymásolatát a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell. Jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz nettó összege 2. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás 3. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó, támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartás díj) 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és gyermekvédelmi támogatás, jövedelempótló támo-gatás) 5. Egyéb jövedelem 6. Összes nettó jövedelem Csatolandó mellékletek Munkáltatói igazolás Nyugdíjszelvény vagy bankszámla kivonat Igazoló szelvény vagy bankszámla kivonat Igazolószelvény vagy bankszámla kivonat Kérelmező jövedelme 2008. évben Közeli hozzátartozók jövedelme (2008. évben) a, b, c, d, e, f, g, A közös háztartásban élők összes nettó jövedelme: Ft Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem 2008. évben: Ft/fő. (Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a háztartásban élők /pl. közeli hozzátartozók/ számával.)

V. NYILATKOZAT Alulírott (név, cím).. büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbi nyilatkozatokat teszem. 1. Kijelentem, hogy a pályázati felhívásban közzétett információkat megismertem. 2. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) a beadott pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. 3. Tudomásul veszem, hogy a) a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Pályáztató az önkormányzat útján ellenőrizheti, b) a pályázat benyújtása az aktuális villamos energia díjszámlák kiegyenlítése alól nem mentesít, c) a folyamatban lévő kikapcsolási eljárás nem kerül felfüggesztésre. 4. Nyilatkozom, hogy a DÉMÁSZ Zrt. adománya által biztosítható támogatás ügyében támogatási kérelmet az adatlapon megjelölt fogyasztási helyre más szervezethez sem én, sem közös háztartásunkban élő más személy nem nyújtott be és nem nyújt be, illetve támogatást a fogyasztási helyre más szervezettől nem kértünk és nem kaptunk. 5. Nyilatkozom, hogy amennyiben a közölt adatokban változás áll be, úgy a Pályáztató felé azt 15 napon belül írásban jelzem. 6. Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul igényelt és megkapott támogatás teljes összegét egy összegben, 30 napon belül a Pályáztatónak vissza kell fizetnem. 7. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Vöröskereszt és a támogatás elbírálásában közreműködő szervezet kezelje és azt szükség szerint egyeztesse a DÉMÁSZ Zrt-vel. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Pályáztató az önkormányzat útján ellenőrizheti. a támogatást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása

VI. TÁMOGATÓ NYILATKOZAT (A kérelmezővel kapcsolatban álló helyi önkormányzat vagy családsegítő szolgálat ajánlása) Hivatal/Szervezet:.. Cím:... Telefon/fax.:.. E-mail:... Nyilatkozatot aláíró személy beosztása:..(név) a fent nevezett szervezet munkatársaként nyilatkozom, hogy. (név) által az DÉMÁSZ területén fogyasztási hellyel rendelkező rászoruló fogyasztók támogatására kiírt pályázatra beadott jelen kérelmét támogatjuk. P.H. Aláírás A MAGYAR VÖRÖSKERESZT TÖLTI KI AZ ALÁBBIAKAT! Sorszám: Iktatószám: Beérkezés dátuma: VII. A MAGYAR VÖRÖSKERESZT TERÜLETILEG ILLETÉKES VEZETŐJÉNEK JAVASLATA P.H. Aláírás VIII. A BÍRÁLÓ BIZOTTSÁG DÖNTÉSE ÉS RÖVID INDOKLÁSA P.H. Aláírás