Az ügyeleti ellátás szervezésének kérdései a Misszió Egészségügyi Központban Bihari Katalin, Misszió Egészségügyi Központ PROBLÉMAFELVETÉS A Misszió Egészségügyi Központban az utóbbi két évben egyre nagyobb problémát jelent megfelelô számú (és minôségû) ügyeletes orvos biztosítása. Az ügyeleti ellátás a helyi önkormányzati ellátási kötelezettségen belül az egyik legproblémásabb terület. Az életritmus és a munkahelyi követelmények megváltozásának következtében az ügyeleti szolgálatra a lakosság általi túlzott igénybevétel jellemzô, hiszen munkaidôben nem kereshetik fel orvosukat, illetve el akarják kerülni a várakozást, ezért inkább az ügyeletet veszik igénybe. Az ügyelet ellátására különbözô megoldások léteznek: Különösen aggasztóak azok a kisebb településeken, falvakban alkalmazott megoldások, ahol a háziorvos egyedül maradva oldja meg ügyeletét, és idônként külsô vállalkozó bevonásával csak 3-4 hetente enged meg magának szabad hétvégeket. Ebben az esetben ugyanakkor saját betegeit kell folyamatosan ellátnia, ami nyilván azt is jelenti, hogy krónikus problémáikkal a betegek nem az éjszaka közepén keresik fel, sôt a gyakorlat azt mutatja, hogy gyakran még akkor sem keresik fel, amikor az valóban indokolt lenne. Egymástól nem nagyon távoli kisebb települések háziorvosai szervezetten (központi ügyelet formájában) vagy egy egyszerû megállapodás alapján ügyelhetnek akár egy, akár változó telephelyen felváltva az összes településre, vagy megoldhatják az éjszakai/hétvégi ügyeletet helyettesítô orvosokkal, ôk sokszor például nyugdíjas háziorvosok. Nagyobb településeken az ügyeletet mentôállomás vagy a mentôállomással való együttmûködés is erôsíti. Ezt a finanszírozás jelenleg prioritásként kezeli, emelt finanszírozással igyekszik ösztönözni az elterjedését. További lehetôség külsô vállalkozással szerzôdni, amelyek pályázaton nyerik el az ügyelet üzemeltetésének jogát. Ehhez azonban nagyobb lakosságszám, és megfelelô infrastruktúra szükséges, ez a forma is elsôsorban a nagyvárosokban terjedt el. Végül a nagyvárosokban az alapellátási ügyelet és a könnyen kihívható mentôszolgálat mellett a kórház(ak) nyújtanak biztonságot mind az orvosok, mind a betegek számára. Az OEP a finanszírozás módosításával a kórházak köré épülô nyitott kapus ügyeleti megoldást igyekszik elterjeszteni. A Misszió Egészségügyi Központ Kht. 2000. január 1-tôl önkormányzati megbízásra átvállalta az ügyelet szervezését az alapellátást ellátó orvosoktól. Eleinte csak Veresegyház és Erdôkertes területén kellett a szolgáltatást ellátni, jelenleg Csomád és Ôrbottyán települések ügyeleti ellátását is az intézmény biztosítja. A területen mûködô háziorvosok modellkísérlethez való csatlakozásának egyik feltétele az volt, hogy a továbbiakban nekik ne kelljen alapellátási ügyeletet ellátniuk. A Misszióban mûködô rehabilitációs osztály miatt minden napra szükséges ügyeletes orvos. Az ügyeleti tevékenységre így két orvos áll rendelkezésre: egyikük állandóan a házban tartózkodik a benn fekvô rehabilitációs betegek miatt, a másik ellátja a kistérségbôl ügyeleti idôben jelentkezô betegeket, illetve kimegy a hívásokra. Ebbôl következik, hogy az ügyelet szervezése is két részre osztható, az alapellátási és a kórházi osztályos ügyelet biztosítására. A Misszió indulásakor a legközelebb esô kistarcsai kórházból nagyon sok intenzív terápiás, belgyógyász és sebész szakorvos jött szívesen ügyelni, az utóbbi években egyre kevesebb az ügyeletes orvos, illetve az egyes orvosok egyre kevesebb ügyeletet vállalnak havi rendszerességgel. Ennek oka részben a bérezés növekedési ütemének elmaradása az egyéb ügyeletekben (pl. kórházi osztály) alkalmazott bérektôl, másrészt meg az Európai Unió munkaidôpihenôidô direktívája, melynek alkalmazása hazánkban is kötelezô. Ezért kénytelenek vagyunk olyan orvosokat is alkalmazni, akiknek ugyan megvan a képesítésük az ügyelet ellátására (pl. máshol dolgozó háziorvosok), de gyakorlati ismereteik hiánya miatt számos panasz érkezik a munkájukkal kapcsolatban. A kezdethez képest most már gyakorlatilag nem vagyunk abban a helyzetben, hogy megválogassuk a munkatársainkat, ha biztosítani akarjuk a napi két ügyeletes orvost. Végül, de nem utolsó sorban, meg kell említeni az EU országok, különösen Nagy-Britannia elszívó erejét. Van rá példa, hogy kiváló háziorvos, aki korábban szívesen ügyelt havonta hármat is, ezentúl inkább Angliába megy havonta egy-két hétvégét ügyelni, mert ezzel megkeresi a fizetése többszörösét, és nem is olyan megterhelô számára egy ottani ügyelet, mint egy itthoni. A LEHETSÉGES OKOK FELTÁRÁSA (HELYZET FELMÉRÉS) A Misszióban jelenleg ügyeleti szolgálatot ellátó orvosok mindegyikével interjút készítettem a problémák azonosítá- 16 IME V. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2006. FEBRUÁR
sára. Ugyanakkor a betegek ügyeletrôl alkotott véleményére is kíváncsiak voltunk. A betegek kérdôíve természetesen névtelen volt, csak akkor adták meg adataikat, ha akarták. Úgy idôzítettük a kérdôívek kiosztását a betegek között, hogy minden ügyeletet vállaló orvos ügyeletes napjai belekerüljenek a felmérésbe. Tôlük lényegében csak azt kérdeztük, hogy elégedettek-e az ügyelettel, ha nem, akkor mi a problémájuk, és mit változtatnának meg az ügyelet vonatkozásában, ha módjuk lenne erre. Az alapellátási ügyelettel kapcsolatban manifesztálódó panaszok három csoportba oszthatók, az egyikbe a szervezeti teljesítmény szintjén megjelenôk, a másikba az ügyeletet vállaló orvosok meglátásai, a harmadikba a betegek panaszai sorolhatók. A szervezeti teljesítmény szintjén megjelenô problémák Gyakran elôfordul, hogy a kiadott protokollokat nem tartják be A gyógyításban a modell szervezôje és a háziorvosok abban érdekeltek, hogy a betegek ott, és annyi ellátást kapjanak, amit az állapotuk igényel. Ennek érdekében a leggyakrabban elôforduló betegségek kezelésére a háziorvosok, szakorvosok, kórházi orvosok közös eljárásrendet, úgynevezett protokollt dolgoznak ki, és rendszeresen szervezett oktató-képzô program segíti az eligazodást a terápiás lehetôségek közötti választásban. A Misszió tapasztalatai szerint az egyik legnagyobb tartalék a gyógyszerek ésszerû felhasználásában rejlik. A lakossági gyógyszerkiadások mérséklése érdekében a Misszió arra törekszik, hogy az azonos hatóanyagú és terápiásan egyenértékû gyógyszerek közül a beteggel egyetértésben az olcsóbb változatokat rendeljék az orvosok. A Misszió által megvalósított irányított betegellátási modell eredményességét kedvezôen befolyásolja, ha a betegek csak szakmailag indokolt esetben kerülnek kórházba. A modellben résztvevô háziorvosok rendszeres továbbképzésben részesülnek, és ezeken elsajátítják az egyes (általában gyakran elôforduló) betegségekben a vezetés által meghívott szakértôk és/vagy az egyes szakmai kollégiumok által javasolt szakmai útmutatókat. Ezeket azután többé-kevésbé alkalmazzák is mindennapi gyakorlatukban. Azok az ügyeletes orvosok, akik nem részei a modellnek, sokszor nem tartják be ezeket, és nem is érdekeltek a modell szemléletének megfelelô gyógyszerek felírásában, vagy abban, hogy ne utaljanak beteget feleslegesen kórházba, inkább saját, máshol megszokott gyakorlatukat követik. Ennél a pontnál mindjárt felfedezhetünk egy alapvetô motivációs ellenérdekeltséget. A modellben résztvevôk (és tulajdonképpen az egészségügyi szolgáltatók bárhol, ahol racionális protokoll szerint gyógyítanak) minden szempontból arra motiváltak, hogy annyit nyújtsanak a betegnek, amennyit egészségi állapota indokol. Magyarországon azonban a betegek (és általában a lakosság) akkor érzik magukat biztonságban, ha túlellátást kapnak, azaz mindenre többféle gyógyszert, képalkotó vizsgálatokat és kórházi kezelést. A Misszió ragaszkodik ahhoz, hogy minden beteggel kapcsolatban minden orvosi esemény rögzítésre kerüljön a betegek komputeres adatbázisában Mivel asszisztenciát egyelôre csak hét végén tudunk az ügyeletesek számára biztosítani (ilyenkor ôk viszik komputerbe a betegellátással kapcsolatos dokumentációt), hét közben a dokumentáció sokszor hiányos vagy hiányzik annak ellenére, hogy minden ügyeletes orvos a belépéskor azonnal kap belépô kódot a rendszerbe. Ennek okát abban látjuk, hogy az ügyeletben dolgozó háziorvosaink a saját praxisukban nem használnak számítógépet, másrészt jogszabály sem kötelezi az ügyeletet a számítógépes dokumentációra. Nincs gyermekorvosi ügyelet Míg napközben a Misszióhoz ügyeletben tartozó településeken mindenhol van gyermekorvos, ügyeleti idôben mind a felnôttek, mind a gyermekek a Misszióhoz fordulnak betegségükkel. Nincs lehetôségünk arra (sem finanszírozás, sem munkaerô vonatkozásában), hogy külön ügyeletes gyermekorvost alkalmazzunk. Mivel ügyeletet elsôsorban felnôtt szakellátásban jártas orvosok vállalnak, nagy gondot jelent számukra a gyermekek ellátása, mert a kistarcsai kórházban sincs gyermekosztály, így a legközelebbi szakorvos Budapesten található. Itt meg kell jegyezzem, hogy ez nem Misszió-specifikus probléma, más településeknek, kistérségeknek is hasonló gondja van. Az orvosok meglátásai Túl sok a beteg, ezen belül is sokan orvosi szempontból indokolatlanul keresik fel az ügyeletet A betegek gyakran szívesebben jönnek panaszaikkal ügyeleti idôben, mint háziorvosuk rendelésére, mert egyrészt nem kell a munkahelyükrôl elkéredzkedni vagy szabadságot kivenni, másrészt az ügyeleten kevesebb a várakozási idô. Az ügyeletes orvos, aki sokszor végigdolgozta a napot, majd az ügyelet után ismét egyenesen munkába megy, joggal neheztel azért, ha csak azért zavarják, mert este nyolckor jutott eszükbe hogy elfogyott évek óta szedett gyógyszerük, vagy hetek óta tartó krónikus panaszaikkal akkor jut eszükbe foglalkozni. Nagyon sok a gyerek, fôleg hétvégén Mivel a nálunk ügyelô orvosok között nincs gyermekorvos, érthetô módon ódzkodnak a gyermekek, különösen a csecsemôk és kisgyermekek vizsgálatától azok a kollégák, akik egyébként csak felnôtteket gyógyítanak. IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 17
Állandó adminisztrátor, illetve sofôr kérdése Mivel a Misszióban csak hét végén van asszisztencia és sofôr, a kijáró orvosnak kell vezetni a szolgálati gépkocsit, és magának kell a számára sokszor nem ismert adminisztrációt vezetni a belsô hálózati rendszerünkben A saját háziorvosok is ügyeljenek Jó lenne, ha a Misszióhoz tartozó háziorvosok is ügyelnének néha, mert ezzel lehetôséget nyújtanának azoknak a betegeknek saját háziorvosuk felkeresésére, akik csak hét végén érnek rá. Ugyanakkor éreznék azt a nyomást, ami az ügyeletre nehezedik (részben azáltal, hogy az ügyelet az ô feladataik egy részét is kénytelen átvenni). 1. táblázat Prioritási mátrix A betegek panaszai az ügyelettel kapcsolatban Nem kapnak ellátást A betegek legtöbbször arra panaszkodnak, hogy az ügyeletes orvos nem megy ki a hívásra. Gyakori panasz, hogy ügyeleti idôben az ôket nem ismerô ügyeletes orvos nem ír fel nekik olyan receptet, amit kérnek (sokszor rendszeresen szedett gyógyszereiket, de sokszor olyasmit, amirôl ôk úgy gondolják, hogy arra biztosan szükségük van/lenne). Ismeretlen orvosokkal találkoznak Ez a probléma, ahogy a bevezetôben már utaltam rá, más országokban is ismert, a betegek jobban szeretnek ügyeleti idôben is saját háziorvosukkal, vagy legalább ismerôs orvossal találkozni, (McKinley 1997). Nincs gyermekorvos ügyeletben A gyermekorvos hiánya ügyeletben a betegek részérôl is sok panaszhoz vezet. A panaszok orvosszakmai megalapozottsága az okok elemzésénél részletesebben kifejtésre kerül. Ugyanakkor mind a betegek, mind az ügyeletes orvosok pozitívnak ítélték a munkakörülményeket, kulturáltnak találták a vizsgáló helyiséget és az orvosi szobákat. Az orvosok a jövedelmüket is relatíve jónak ítélték meg. HELYZETELEMZÉS A helyzet felmérése kapcsán felmerült szerteágazó lehetôségeket illetve felvetéseket le kell szûkíteni a legfontosabbakra (gyökérokok), amelyek megszûntetése vagy megoldása segíthet az alapproblémánk orvoslásában. A személyes interjúk alapján azonosított fô problémákhoz adható megoldási javaslatok prioritási mátrixának elkészítésénél valamennyi olyan problémát igyekeztem figyelembe venni, amire csak elképzelhetô megoldás. A prioritási mátrix összpontértéke alapján került kiválasztásra az a néhány megoldási javaslat, amivel érdemes foglalkozni, illetve ami alapján a megoldási javaslat készült (1. táblázat). MEGOLDÁSI JAVASLAT A prioritási mátrix alapján felvetôdô lehetôségek három csoportba oszthatók. Az elsô kettô adminisztratív, és nem igényel a jelenleginél több finanszírozást, csak az ügyeleti protokoll átalakítását, illetve a Misszió alapításakor a háziorvosoknak tett ígéret felülvizsgálatát. A többi javaslat többletfinanszírozást igényel, amire központi ügyelet megvalósítása nyújt lehetôséget. A Misszió háziorvosainak bevonása az ügyeletbe Ez a javaslat kapta a legtöbb pontszámot a prioritási mátrixban. Megvalósítását az is indokolja, hogy a betegek általában elégedettebbek akkor, ha ügyeleti idôben saját háziorvosuk látja el ôket. Erre vonatkozóan McKinley és munkatársai már 1997-ben végeztek randomizált vizsgálatot nagy betegszámon (McKinley 1997). Megvalósításához az szükséges, hogy a veresegyházi polgármestert és az alapító háziorvosokat meggyôzzük arról, hogy az ô érdeküket is szolgálná, ha fejenként akár csak egy ügyeletet elvállalnának havonta. A jelenleg ügyeletet vállaló egyetlen veresi háziorvoson kívül még tízen tartoznak az alapítók közé, köztük két gyermekorvos. Elég lenne, ha valamennyien havi egy ügyeletet elvállalnának, ami, különösen a korábban vázolt, más kisebb településeken a háziorvosokra nehezedô terhekhez képest elenyészô. A két gyermekorvos ügyeletbe való beszállásával legalább alkalmanként biztosítani lehetne a gyermekek ügyeleti ellátását is. Az ügyeletes orvosok névsora a portán bárki számára megtekinthetôen állandóan és egy hónappal elôre ki van tûzve, így a szülôk is tudnának az új rendszerhez alkalmazkodni. Az ügyeleti protokoll átalakítása Ebben pontosan meg kell határozni, hogy mi a kötelessége az ügyeletesnek, de azt is, hogy mi nem az (természe- 18 IME V. évfolyam 1. szám 2006. február
tesen a szakma szabályainak betartásával és a betegek érdekeinek szem elôtt tartásával). Az ügyeleti idôben indokolatlanul megjelenô betegek arányát indikátorral is lehet mérni, például az ügyeleti idôben indokolatlanul jelentkezô betegek arányával az ügyeleti idôben ellátásra jelentkezô betegekhez képest egy adott idôszakban. Az ügyeleti idôben indokolatlanul jelentkezô betegek például azok, akik a rendszeresen szedett gyógyszereiket háziorvosuk helyett az ügyeletessel szeretnék felíratni. Ha az egymást követô idôszakokban az indikátorokat összehasonlítjuk, megállapítható, hogy szignifikánsan nô az ügyeleti idôben indokolatlanul megjelenô betegek aránya. Ez fokozza az ügyeletes orvosok leterheltségét minden ilyen beteg is 5-10 percet igénybe vesz az ügyeleti idôbôl, mivel vizsgálat nélkül akkor sem lehet elküldeni, ha végül az ügyeletes orvos nem írja fel a kért receptet. 2004 decemberében a hétvégi ügyeleteket megvizsgálva megállapítottuk, hogy minden ötödik beteg ezért jelentkezett ellátásra. Mivel egy hétvégi ügyeleti napon átlagosan 50 beteget látnak el, kiszámítható, hogy ez naponta legalább egy óra indokolatlan munkavégzést okoz. Megoldásnak a betegek tájékoztatását tartjuk, szórólapon és a Misszió Világ havilapon keresztül igyekszünk tájékoztatni egyrészt az ügyelet mûködésérôl arról is, hogy ügyeleti idôben az ügyeletes orvos receptfelírási joga korlátozott, másrészt arról, hogy mit kezdjenek pl. a lázas beteggel, mikor indokolt ügyeletet igénybe venni különbözô kórképek esetén. gépjármû és korszerû mûszerek vásárlásához. A központi ügyelet finanszírozása elônyösebb, ezáltal biztosítható állandó gépkocsivezetô és asszisztencia, valamint az orvosok óradíja is valamivel emelhetô. Az ügyelet finanszírozása jelenleg az alábbiak szerint történik (2. táblázat): 2. táblázat Az ügyelet finanszírozása a felméréskor Az OEP havonta lakosonként 40 Ft-ot utal az önkormányzatoknak, amelyek ehhez lakosonként 20 Ft-ot tesznek hozzá. A Misszióba ezek a pénzek azonban rendszertelenül és néha többszöri kérés után kerülnek átutalásra. Központi ügyelet esetén a 43/1999 Kormányrendelet 19. paragrafusa szerint a központi ügyelet biztosítása esetén a jelenlegi 38 Ft/fô finanszírozás a 3. táblázatban látható módon változik. Az ügyeleti tevékenység kistérségre való kiterjesztése és ezzel együtt központi ügyeletként való regisztrálása Az állandó asszisztencia és sofôr csak plusz források bevonásával valósítható meg. Erre (és egyben a mûszerpark és ügyeleti gépkocsi korszerûsítésére) az adhat megoldást, ha a már jelenleg is az ügyeletbe vont települések számát a kistérség további négy településével kibôvítjük, az ügyeletet központi ügyeletként regisztráltatjuk, és így emelt finanszírozáshoz jutunk. Kistérségként nagyobb lehetôség nyílik pályázato(k)on való részvételre is, amellyel újabb forrásokat teremthetünk. A veresegyházi kistérség a jelenleg ellátott települések mellett további négy települést egyesít, de ennek a négy településnek összesen csak ötezer lakosa van. Az ötezerrel több ellátandó lakos nem jelent igazán többletterhet a meglévô huszonötezerhez képest, viszont a központi ügyelet finanszírozása sokkal kedvezôbb, mint a jelenlegié. Ez egyben megoldást jelenthet több háziorvos bevonására is, mivel a bekerülô településeken dolgozó két háziorvos szívesen ügyelne. Erre pályázat útján nyílik lehetôség a kistérség polgármestereinek egyetértésével. A pályázaton forrás nyerhetô új 3. táblázat Az ügyelet finanszírozása központi ügyelet esetén A táblázatból látható, hogy ha az önkormányzatoktól az ügyelet finanszírozására semmit sem kérünk, akkor is havi mintegy fél millió Ft-tal több, és pontosan kalkulálható bevétel jut erre a célra. Megfontolásra érdemes, hogy az eddigi 20 Ft/fô helyett a továbbiakban is kérjünk lakosonként pl. 10 Ft önkormányzati hozzájárulást, ami további havi 300 ezer Ft ügyeletre fordítható bevételt jelent. MEGVALÓSÍTÁS Meggyôztük a háziorvosokat arról, hogy legalább havonta egy alkalommal vállaljanak ügyeletet. IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 19
A Misszió ügyeleti protokollját részben átalakítottuk, errôl írásban és szóban tájékoztattuk az ügyeletes orvosokat és a településeken dolgozó háziorvosokat. Az átalakítás lényege, hogy ügyeleti idôben az ügyeletes orvos nem köteles nem sürgôs eseteket ellátni (pl. nem kell olyan recepteket felírnia, amikkel a beteget rendszeresen háziorvosa látja el). Az ellátásért természetesen felelôsséggel tartozik. Ugyanakkor ismételten felhívtuk a háziorvosok figyelmét arra, hogy saját betegeiket lehetôleg lássák el saját rendelési idejük alatt, és ne küldjék ôket ezen idôszakban a Misszióba. 2006. január elsejétôl az ügyelet központi ügyeletként mûködik. Január elsejétôl az ügyeletes orvosok óradíját megemeltük. Megpályáztunk a kistérségi törvény adta lehetôség alapján tárgyi eszközök szükséges fejlesztésére 20 millió forintot. Ebbôl 11 millió Ft-ot nyertünk a beszerzések részben már megtörténtek, részben még folyamatban vannak. ÖSSZEFOGLALÁS Ebben a tanulmányban egy lehetséges megoldást találtunk az ügyeleti ellátás biztosítására. A megfelelô színvonalú ügyeleti ellátás biztosítása egyre szélesebb körû probléma. Nem biztos, hogy minden kistérségben ez az út járható, de az olyan nyilvánvalóan fejlôdô településeken, amilyen Veresegyház is, biztosan érdemes legalább a problémák okait feltárni és elemezni. Mindenesetre a 2006 januári és februári ügyeletek beosztása 10-10 percet vett igénybe, és már vannak jelentkezôk márciusra is (január elsô hetében!), ami remélem így is marad. IRODALOMJEGYZÉK [1] 2003. LXXXIV Törvény az egészségügyrôl [2] 2004. évi CVII. törvény a települési önkormányzatok többcélú kistérségi társulásáról [3] Dr. Ágó Katalin: A prevenció hatása az egészségügyi ellátás igénybevételére és költségeire, szakdolgozat, 2003 [4] Dr. Bakacsi Gyula: Szervezeti magatartás és vezetés, 2003 [5] Dr. Donáth Ferenc: A kórházi ügyelet alkotmányos kérdôjelei. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005. január [6] Dr. Muzslai Piroska: Orvosi munkarend SE EMK Szervezeti döntéshozatali módszerek házi dolgozat, 2004. [7] Mc Kinley RK és mtsai: Comparison of out of hours care provided by patient s own GP and commercial deputising services: a randomised controlled trial. BMJ 314:190, January 18; 1997 [8] Munka Törvénykönyv [9] Robbins SP: Organisational Behavior. Prentice Hall, London 1993 [10] Sinkó Eszter: IBR-ek értékelése, Medinfo bizottság, munkaanyag, 2002 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Bihari Katalin 1980-ban végzett a Semmelweis OTE Általános Orvostudományi karán, 1984-ben szakvizsgázott neurológiából, 1989-ben klinikai farmakológiából. 2005-ben szerzett egészségügyi szakmenedzseri diplomát a SE EMK-ban. 1995 óta az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben fôorvos, a disztónia szakrendelés vezetôje, 2003 óta a Misszió Egészségügyi Központ orvosigazgatója. 20 IME V. évfolyam 1. szám 2006. február