Adatlap

A munkáltató adószáma: 1777-2-17 Adatlap 218 A dolgozó adóazonosító jele: 84781851 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó e 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK 61. 611. 45. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett súlyos fogyatékosság miatti adókedvezmény összege A jogosultság kezdete:.. vége:.. a ** *** b 55. 56. A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj A 218-ban kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem ** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Közösen érvényesített *** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Házastárssal, bejegyzett élettárssal közösen érvényesített

A munkáltató adószáma: 1777-2-17 Adatlap 218 A dolgozó adóazonosító jele: 84781851 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS 1. Hónapok Január Járulékalapot képező jövedelem a 23 529 Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b 34 6 Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 34 6 2. Február 199 172 33 859 33 859 3. Március 22 788 34 475 34 475 4. Április 22 284 34 388 34 388 5. Május 9 587 1 63 1 63 6. Június 7. 8. 9. 1. 11. 12. Július Augusztus Szeptember Október November December 13. ÖSSZESEN 817 36 138 952 138 952 Feljegyzések Az adatlapot átvettem:, helység dátum P.H.... munkáltató aláírása... munkavállaló aláírása

A munkáltató (kifizető) neve: A munkáltató címe Adóazonosító jele: Születési ideje: BROT Kft A munkáltató adóazonosító száma: 1777-2-17 A dolgozó (tag) neve: Születési helye: 84781851 1978.8.28 Szekszárd 714 Bátaszék Kossuth u.43. Adatlap 218 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Kérjük, vegye figyelembe, hogy az új munkáltatójától kapott igazolás együttesen tartalmazza az egész év során szerzett jövedelmének adatait. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt, tagsági jogviszonyt nem létesít, az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 18SZJA jelű bevallásban szerepelnie. Ha az adatlapot kiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 18SZJA jelű bevallásában annak is szerepelnie kell. Az Adatla adattartalma segítségére lesz az adóbevallási tervezet adatainak áttekintésében. Nyugdíjas törzsszáma: Figyelem! Az Adatlap 218 sorainak számozása eltérhet a 18SZJA jelű bevallás sorainak számozásától! A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 218.5.2 Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban (I/N) I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK Bevétel Költség Jövedelem 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés a * b c d 817 36 3. Külszolgálatért kapott jövedelem * 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés * 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem * 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 817 36 65. Levont adóelőleg összege 122 64 * - Nem adott nyilatkozatot 1-1% költséghányadról nyilatkozott 2 - Szja tv. 3. sz. melléklete II. fejezete szerinti bizonylat nélkül elszámolható költség levonásáról nyilatkozott 3 - Tételes költségelszámolásról nyilatkozott b

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) BROT Kft Szekszárd 1978.8.28 Bölcsföldi Erzsébet 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Cofidis 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Farkas és Tsa 321.65 ügyintéző neve: 11895-89124536-8865797 3. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft OTP Faktor 4. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: 25 Ft Havi minimum összeg: 25 Ft 5. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft 218.5.1 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 218. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól BROT Kft Bölcsföldi Erzsébet 714 Bátaszék Kossuth u.43. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 212.1.5 / 218.5.2 TAJ száma: 35863874 Születési hely, idő: Szekszárd, 1978.8.28 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 817 36 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 32 694 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 817 36 24 522 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 817 36 81 736 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 817 36 12 261 7. 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Felszolgálási díj után fizetendő nyugdíjjárulék (15%) Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 19,5%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (19,5%) 14. - 15. 16. - - 17. Megfizetett szociális hozzájárulási adó P.H.... Munkáltató aláírása 218.5.1... Munkavállaló aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkaadó adatai 1. Neve: BROT Kft 2. 3. Adószáma: 1777-2-17 4. TEÁOR: 171 Munkavállaló adatai 5. Neve: 6. Születési neve: 7. Anyja neve: Bölcsföldi Erzsébet 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1978.8.28 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 35863874 1. Lakóhelye: 714 Bátaszék Kossuth u.43. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, állami szolgálati viszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Munkaviszony kezdete: 14. Munkaviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 21. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 7114 Pék 212.1.5 218.5.2 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság................ 185 Ft (bruttó) 217.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 2 269 98 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 12. 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 7114 2. A jogviszony megszüntetésének/megszünésének módja: munkaviszony, közalkalmazotti jogviszony, közszolgálati jogviszony, kormányzati szolgálati jogviszony, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszony, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszony, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonya - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját -, a rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos állományának szolgálati jogviszonyáról szóló törvény szerinti hivatásos szolgálati jogviszony, valamint a honvédek jogállásáról szóló törvény szerinti hivatásos és szerződéses állományú katonák szolgálati viszonya és a nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonya esetében: munkavállaló felmondása Pék Decs, 218.5.1 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: BROT Kft Ügyintéző: Telefon: 74/496-96 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Születési név: Adóazon.: 84781851 TAJ szám: 35863874 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1978.8.28 Anyja neve: Bölcsföldi Erzsébet Munkaköre: Pék Munkaviszony kezdete: 212.1.5 Munkaviszony vége: 218.5.2 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedvezményt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 218.5.1 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: BROT Kft Decs Dr. Pilissy E utca 8. Adószám: 1777217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: TAJ száma:35863874 Születéskori neve: Születési ideje: 1978.8.28 Anyja neve: Bölcsföldi Erzsébet Biztosítási jogviszony kezdete: 212.1.5 Biztosítási jogviszony vége:218.5.2 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 217 év 218 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január 181 542 Január 23 529 Február 179 55 Február 199 172 Március 187 233 Március 22 788 Április 175 846 Április 22 284 Május 181 542 Május 9 587 Június 185 594 Június Július 18 987 Július Augusztus 181 727 Augusztus Szeptember 18 987 Szeptember Október 171 919 Október November 187 74 November December 183 77 December Kelt: Decs, 218.5.1 A jövedelemigazolást átvettem: Hó Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek pénzbeli eb. járulékalapot képező Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme nem rendszeres jövedelem (Ft) 217.12.31 217.12.1 217.12.31 Jutalom 35 Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 35 P.H. 18 5... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni!... aláírás