30 Implantológia hazánkban Dr. Plachtovics Márk Gyakorlati tanácsok a digitális volumentomográfia implantológiai alkalmazásához II. Ennek a cikknek az itt olvasható második illetve az elôzô számban megjelent elsô része kísérletet tesz arra, hogy röviden érintse a digitális volumentomográfia (DVT) implantológiai alkalmazásával kapcsolatban felmerülô kérdéseket, és eloszlasson olyan tévhiteket, melyekkel a kollégák a mindennapi gyakorlatban találkozhatnak. Az előző részben példákkal alátámasztva tételesen vettem végig, hogy milyen hátrányokkal járhat a digitális volumentomográfia mellőzése, továbbá, hogy milyen feltételek megléte esetén lehet DVT-felvétel készíttetése mellett dönteni, de az elkészült felvétel kiértékelésének a szempontjait terjedelmi okokból már külön, csak ebben a második részben ismertetem. Az implantációt megelőző diagnosztikában az elmúlt években a digitális volumentomográfia jelentősége folyamatosan nőtt. Az egyszerű implantológiai eseteknél a fizikális vizsgálat után készített panorámaröntgen-felvétel is elégséges lehet, de a komplikáltabbaknál ez már egyáltalán nem optimális. Például az olyan kétdimenziós röntgenfelvételek alapján, mint amilyen a panorámaröntgen, az implantológusok számára lehetetlen a vesztibulo-orális csontkínálat megbecslése. Erre a felvételi eljárásra jellemző még, hogy a kép különböző részein torzulás lép fel, ami a pontos távolságmérést megnehezíti, továbbá a fogorvosnak a vizsgálat során esetenként további kiegészítő röntgenfelvételeket kell még készítenie. Ezzel ellentétben a digitális volumentomográfia térbeli megjelenítése pontos adatokat szolgáltat. Az orvos így az implantátum ideális pozícióját már a beavatkozás előtt az egyéni anatómiai vagy protetikai követelmények figyelembevételével tudja meghatározni. Konkrétan: a háromdimenziós leképezés segít a meglévő csontkínálat optimális felhasználásában, a csontpótlás szükségességének előrejelzésében, illetve az implantáció szövődményeinek minimalizálásában. Panorámaröntgen-felvételek alkalmazásánál a különösen nehéz eseteknél a környező képletek károsodásának elkerülése érdekében a fogorvosok korábban a hagyományos CT-felvételek segítségével tudták alkalmazni a háromdimenziós képalkotást. Így a környező fogak, a csontállomány vagy az idegek sérülésének az esélye az implantáció során 50-60 százalékkal lett csökkenthető. Ugyanakkor az alkalmazott röntgendiagnosztikai módszer kiválasztásánál a páciens jelentősen nagyobb sugárterhelését is figyelembe kellett venni. Idetartozik még, hogy a fogorvosoknak nem célravezető hagyományos CT-t használniuk, miközben a radiológusok nem rendelkeznek a szükséges fogorvosi ismeretekkel. Így még komplikált eseteknél is korlátozott volt a hagyományos komputertomográfia alkalmazása. Ezzel ellentétben a digitális volumentomográfia megjelenése lehetővé tette a térbeli megjelenítés alapján a preoperatív tervezést közel minden implantológiai 1. a b ábrák: A csontfelszín-megjelenítés alapján behelyezett virtuális implantátummodell körül kialakított biztonsági zóna nem érintené a szomszédos fogakat, így az itt látott kép alapján azt gondolnánk, hogy minden rendben, tökéletes a terv, és akár rendelhetnénk is az implantációs sebészi sablont? (A) Nos, aki nemcsak az ilyen fogászati implantációs tervezőprogram felszíni megjelenítését használja, de például megtekinti a csont szerkezetét is az axiális síkban, az ott három dens suplementariust talál (nyilak), amelyek közül egy a tervezett fogászati implantáció helyén a bukkális oldalon helyezkedik el (B).
IMPLANTOLÓGIA IX. évfolyam, 2012. 1. szám 31 2. a c ábrák: A felszínalapú térbeli megjelenítésen nyoma sincs annak, hogy a páciens a DVT-felvétel készítése közben bemozdult (A), illetve az implantációs tervezőprogram által biztosított virtuális implantátummodell és tervezést segítő kontúrok is nehezíthetik a bemozdulási műtermék diagnosztizálását a keresztmetszeti képen (B). Ezek a kettős kontúrok (nyilak) a leképzett térfogatban megfelelő jártassággal több helyen is egyértelműen azonosíthatók (C), viszont az ebben gyakorlattal nem rendelkező implantológus az ilyen felvételnél csupán az állcsontok külső kontúrját figyelembe véve a valósnál nagyobb csontkínálattal számolhat. 3. a c ábrák: Radiológiai sablonról készült DVT-felvételen a sablon keresztmetszeti képe (A), illetve ugyanez DVT-felvételen a szájban viselve (B), itt fehér pontozott vonallal emeltük ki a kontúrt a jobb láthatóság érdekében. Megfelelő egységes antagonista fogazat, illetve az alsó-felső állcsont pozíciója stabil rögzítésének hiányában a radiológiai sablon a fogatlan alsó állcsontgerincen megbillent, és egyik végén az állcsontot borító nyálkahártyáról elemelkedett, ennek jele a DVT-felvételen a levegő fekete sávjának megjelenése a nyálkahártya, illetve a sablon szürke kontúrja között (nyilak). Amennyiben a hibát nem fedezik fel, és az ilyen felvétel alapján tervezik meg a fogászati implantációt, akkor a műtét során a már tökéletesen stabil implantációs fúrósablon alapján behelyezett implantátum nem a tervezett pozícióba fog kerülni. A kontroll DVT-felvétel részletén is feltehetően hasonló hiba következményét láthatjuk (C): az implantációs fúrósablon alapján behelyezett fogászati implantátum csúcsa a csontos alapot átfúrva az alsó orrjárat nyálkahártyájában végződik (nyíl). esetnél. Így az implantológusoknak nem kell a tervezésben a radiológus segítségét igénybe venniük. [1] Mivel a fogászati implantációs tervezőprogramok alkalmazása még a DVT-felvétel készíttetését is befolyásolja, ezekkel kezdjük. Kitérnék arra a tévhitre, mely szerint a kezdő implantológusoknak az ilyen tervezőprogram pontosabban az általa biztosított implantációs fúrósablon feltétlenül csak előnyökkel járhat, abban megfelelő tudás és gyakorlat nélkül is vakon megbízhat, továbbá, hogy a felvételt elég csupán az alkalmazott fogászati implantációs tervezőprogrammal megvizsgálni (1. ábra). Mivel a digitális volumentomográfia technológiája csak a hagyományos CT-készülékek után közel két évtizeddel jelent meg, a ma alkalmazott fogászati implantációs tervezőprogramok egy részét, pontosabban azok őseit is elsősorban a hagyományos CT-felvételek felbontásához tervezték. Az akkor elérhető legnagyobb felbontás viszont messze elmaradt a mai DVT-felvételekétől, ezért a kezdeti programok tervezői főleg a felszín képi megjelenítésére koncentráltak, a belső csontszerkezet minden részletre kiterjedő visszaadására már kevésbé, így ezeknél a csontállomány esetleges kóros elváltozásai esetenként nehezebben diagnosztizálhatók. Ez a hiányosság egyes ilyen fogászati implantációs tervezőprogramoknál DVT-felvételek alkalmazása esetén még ma is tetten érhető. A másik probléma ezzel a gyakorlattal, hogy amennyiben nem rendelkezik kellő tapasztalattal bizonyos, a DVT-felvétel készítése során keletkező hibák felismerésében mint például a páciens felvétel közbeni bemozdulása, az úgynevezett bemozdulási műtermék (2. ábra), vagy a radiológiai sablon nem pontos illeszkedése az állcsontgerincen (3. ábra), az olyan implantológus figyelmét, aki nem uralja ezt a technológiát, ezek könnyen elkerülhetik. Az implantológiai fúrósablon alkalmazása a műtét során viszont már
32 Implantológia hazánkban 4. a f ábrák: Diagnosztikai szempontból fontos fém műtermékek megjelenései a DVT-felvétel axiális szeletén (A): a fekete csíkként jelentkező sugárkeményedés (beam hardening), a fehér csíkként látható szóródás (scatter), valamint a kép torzulása (cupping) különösen jól látható aranyvázra égetett kerámia körhíd esetén [2]. Implantológiai szempontból kiemelt fontossággal bír, hogy a csontba ültetett egyes fogászati implantátumokat körkörösen vékony fekete hüvelyként veszi körül műtermék, továbbá ez az egymás közelében lévő implantátumoknál az állcsontgerincben meziodisztális irányú sávként is megjelenhet (B és C). Ezek a műtermék-megjelenési formák módosítják a DVT-felvétel denzitásértékeit is, illetve ezeket nem szabad periimplantitisként értékelni. Speciális program segítségével (3DVR 5.0, Imaging Sciences International, USA) lehetőség van a leképzett térfogatban különböző Hounsfield-tartományokat másmás színnel megjeleníteni. A piros vonallal határolt térfogatban (D) csak az implantátumokat (+1500 HU érték felett) és a műtermék csökkent denzitású értékeit ( 1000 HU és 400 HU között) ábrázoltuk fehérrel, minden mást tartományt elhagytunk. Ezeken a felnagyított képeken is megfigyelhető az implantátumok körül körkörösen megjelenő fekete kontúr (E és F), illetve a meziodisztális irányba futó műterméksáv. Utóbbinál érdemes megjegyezni, hogy ott, ahol a hosszabb implantátum túlér a rövidebben, tehát a rekonstrukció szempontjából az adott axiális síkban csupán egy implantátum került leképzésre, ez már nem jelent meg (nyíl B és E). 5. a b ábrák: Alsó állcsontba több mint 6 hónappal korábban behelyezett fogászati implantátum apikális fele körül diagnosztizálható, panaszt okozó periimplantitis képe [6] DVT-felvételen (nyilak). csak korlátozott rálátást biztosít a műtéti területre, így a kialakult helyzettel az orvos csak utólag szembesülhet (3. c ábra). De fontos kiemelni, hogy a hiba nem az itt bemutatott tervezőprogramokban van. A DVT-felvételek készíttetésének alapfeltétele a megfelelő jártasság a kiértékelésben, valamint a páciens felkészítése is, ezért például ezeknek a kiragadott hibalehetőségeknek a figyelmen kívül hagyása és az esetleges következmények utólag felvethetik az implantológus, illetve a tervezést végző orvos felelősségét, emiatt fontos a megfelelő tudás. Gyakorlati megfontolásból ki kell térni a páciens bemozdulása mellett a DVT-felvételeken jelentkező műtermékek másik csoportjára is, az úgynevezett
IMPLANTOLÓGIA IX. évfolyam, 2012. 1. szám 33 6. a b ábrák: A DVT-felvételeken a fényerő-kontraszt értékek extrém eltérő beállítása révén megváltozhat a magas denzitásértékkel rendelkező implantátumok vagy például koronák kiterjedése. (Az vizsgált implantátum esetében a mért denzitásérték több mint 6400 HU volt.) Szemléltetés céljából ugyanannak a fogászati implantátumnak két szélsőséges, diagnosztikai célra még éppen alkalmas fényerő-kontraszt beállítással megjelenített képén mértük meg az implantátum átmérőjét. A kapott értékek 3,90 mm (A) és 4,50 mm (B). A két érték közötti különbség 0,6 mm, ami a 0,3 mm-es felbontás mellett a képernyőn pont egy-egy pixel értékének felel meg a vizsgált implantátum két ellentétes oldalán. Oka, hogy a kép adatállományában végzett manipulációnk során a szürke képpontot az első beállítás során sötétítettük, a másodiknál világosítottuk, pontosabban kifehérítettük. (Itt fontos megjegyezni, hogy a bemutatott jelenség a DVT-technológia következménye, és nem egyetlen típus hibája, illetve hogy a jelenség a csontszövet denzitásértékeinek tartományában már nem ennyire kifejezett.) 7. a d ábrák: A fogak tengelyállása a valóságban sem párhuzamos egymással, hanem a Monson-gömbnek megfelelően elhelyezkedő rágófelszínek miatt azok összetartanak, így a panorámaröntgen-felvételen (A.) vagy a DVT-felvétel panorámaröntgen-szerű megjelenítésén is szöget zárnak be egymással. Fogászati implantáció tervezése során a diagnosztikai programoknál ezért fontos, hogy a leképzett térfogatban valamennyi irányban elforgathatók legyenek a távolságméréshez alkalmazott síkok (7. B, 8., 9. és 10. ábra). Amennyiben ez nem valósulna meg, nem a szükséges, azaz az implantátum tervezett behelyezési irányában lenne elvégezhető a mérés, ami például a valós behelyezési irányban mérhető 15,2 mm-es maximális implantátumhosszal ellentétben 16,9 mm-t eredményezne (B és D). Egyes ingyenes DVTkiértékelő programok ezen túlmenően rendelkeznek még a virtuális implantátummodell behelyezésének lehetőségével is (C), aminek révén az itt is látható térbeli megjelenítéssel van lehetőségünk ellenőrizni elképzelésünk helyességét. fém műtermékekre, amelyeket a kifejezetten magas denzitású, például fémből készült fogpótlások és fogművek részei, inlay vagy amalgámtömés jelenléte okoz a leképzett térfogatban [2, 3]. A fém műtermék megjelenése a leképzett térfogatban mindenképpen korlátozza a DVT-felvétel diagnosztikai felhasználhatóságát, hiszen számos esetben fed el diagnosztikai szempontból kitüntetett területet (4. ábra), illetve szükséges elkülönítése a periimplantitistől is (5. ábra). A nemzetközi szakirodalom számtalan cikkben taglalja ezek megjelenését és keletkezését, de Implantologia 2012-1.indd 33 gyakorlati szempontok figyelembevételével a műtermék implantátumok körüli megjelenéséről két egyszerű szabályt szükséges lefektetni: 1. az implantátumokat fekete kontúrként körkörösen veszik körül, 2. a processus alveolaris csontállományában az implantátumok mentén meziodisztális irányban kifejezettebb sötét, azaz radiolucens sávként futhatnak. Az egyes képletek képét a műtermékek módosítják, ezért a DVT-felvétel a gyakorlatban nem alkalmas kárieszdiagnosztikára [4], pontosabban meghatározva csak kísérletes körülmények között, szigorú 5/25/12 3:27 PM
34 Implantológia hazánkban 8. a f ábrák: Az alsó állcsont térbeli, pontosabban meziodisztális irányban változó keresztmetszeti formájából adódik, hogy míg a gerincél a foramen mentale vonalában közel a bázis közepe felett van (A), addig disztálisabb irányban haladva a fokozatosan kialakuló s alakú mandibula-keresztmetszet miatt a bázishoz képest lingvális irányba tolódik el (B), ami a panorámaszerű megjelenítésen nem látszik. Így a két eltérő magasságban külön-külön kijelölt axiális szeletben (C) az alsó állcsont kontúrjaihoz viszonyítva ugyanabban a tervezett implantációs pozícióban például 15,3 fokkal változhat a hossztengelyre merőleges ideális szelet iránya (D, E és F), ami alapján az implantológus a mandibulabázis szélességét, azaz a rendelkezésre álló vesztibuloorális csontkínálatot meghatározza. Az E ábrán a mandibulabázishoz közelebb helyezett síkban a hosszmetszeti és keresztmetszeti irány a D ábrához képest változatlan maradt, míg az ideális keresztmetszeti síkot fehér pontozott vonal mutatja. Az F képen a D (d) és E (e) ábrán alkalmazott ideális hosszanti két tengelyirányt fehér pontozott vonal jelöli. megkötésekkel. A fogszuvasodás vizsgálatára viszont rendelkezésünkre áll számtalan olyan biztos és kisebb sugárterheléssel járó leképzési mód is, ahol még a fém műtermékek sem jelentenek diagnosztikai problémát, ilyen például a panorámaröntgenfelvétel vagy a szárnyasfilm alkalmazása [4]. Innen, az elméleti alapoktól már átvezet az implantáció tervezéséhez a kollégától gyakran elhangzó kérdés, hogy mennyire pontos a DVTfelvételen végzett távolságmérés? Egy biztos, a DVT-felvételek jelenlegi képi felbontása pontosabb, mint bármely implantológus keze. A szakirodalom szerint a valós és a leképzett térfogat közötti eltérés egy százalék [5]. Ha a gyakorlatban mégis eltérések mutatkoznak, annak két oka van, a megfelelő elméleti ismeretek, valamint a programkezelési gyakorlat hiánya. Megfelelő módszerrel a nagyon magas denzitású objektumok képén ugyan minimális pontatlanság kimutatható, ennek viszont gyakorlati következményei az átlag felhasználó számára elhanyagolhatók. A monitoron megjelenő kép apró pontokból, úgynevezett pixelekből áll. Ha különböző szélsőséges értékekre állítjuk be a fényerőt és a kontrasztot, akkor speciális helyeken az egyes képpontok által kódolt színárnyalatot is nagymértékben változtatjuk (6. ábra). Így például egy szürke képpontból létrehozhatunk feketét vagy fehéret is, ami példánkban az implantátum átmérőjének csekély változását eredményezi a leképzett térfogatban. Mivel ezek a pixelek rendkívül aprók, illetve DVT-felvétel indiká ciói között az itt vizsgált speciális példa, a beültetett fogászati implantátumok átmérőjének meghatározása nem szerepel, az így kimutatható eltérés nem számottevő a mindennapi gyakorlatban. Az elvégzett távolságmérések során tapasztalt pontatlanságok oka nagyrészt az, hogy a kiértékelőprogram hiába mér nagy pontossággal az általunk megadott irányban, ha ez az irány, pontosabban az általunk beállított szelet lefutásának az iránya, amelyben a mérést végezzük, nem egyezik meg tökéletesen például a tervezett implantátum tengelyállásával (7. ábra). Ugyanígy a mandibula formájából adódóan nem mindig egyszerű a tökéletes keresztmetszeti irány meghatározása sem (8. ábra). Ha a megfelelő mérési síkot már meghatároztuk, utalva a korábban leírtakra, a látott képen érdemes a csont szerkezetét is megvizsgálni [3, 6], hiszen az egyenetlen struktúrájú csontban a fordulatszám- és nyomatékstabil fúrók haladási sebessége, illetve a mozgatásukhoz szükséges erő is nagymértékben változhat (9. ábra), ami váratlanul érheti a kezdő implantológust.
IMPLANTOLÓGIA IX. évfolyam, 2012. 1. szám 35 9. a b ábrák: Az állcsontok alakjának vizsgálata mellett fontos a csont szerkezetének a kiértékelése is [6]. Az optimális szeletirány beállítása után (A) kezdhetünk csak hozzá a csontkínálat felméréséhez, ahogyan az a B ábrán is látható. A mérés során a beültethető fogászati implantátum hosszába nem szabad beleszámolni az olyan területeket, ahol például a processus alveolaris az implantátum átmérőjéhez viszonyítva keskeny tarajszerűen kiemelkedik (1,9 mm). Bár a DVTtechnológia nem szolgáltat pontos denzitásértékeket a leképzett térfogatban, fontos a vizsgált területen a csontszerkezet megtekintése is, hiszen relatíve tömörebb területről spongiózusabb területre érve (nyilak) az implantáció során alkalmazott nyomaték- és fordulatszámstabil fúró hirtelen megszaladhat, akár a canalis mandibulae sérülését is okozva. Magának a teljes rendelkezésre álló csontmenynyiségnek a reális felmérése is gyakorlatot igényel, hiszen a felvétel a szürke szín különböző árnyalataiból áll össze a monitoron, ami a kép fényerejének, kontrasztjának állításával változik. A lágyrészeket és esetlegesen az arcüregben felgyülemlett folyadékot is közel hasonló árnyalat jelölheti, mint ahogyan beállítástól függően a szivacsos csontállomány egyes részeit is (10. ábra). Alapvető elvárás a kiértékelésben való megfelelő jártasság, tehát a leképzett térfogaton VIP Dental Röntgen és CBCT 1027 Budapest Feketesas u. 3/b. Tel.: 06-1-336-1168 info@vipdental.hu 1075 Budapest Madách Imre utca 11. Tel.: 06-1-789-9755 madach@vipdental.hu 4026 Debrecen Péterfia u. 36. Tel.: 06-52-531-933 debrecen@vipdental.hu VIP Dental Röntgen 3500 Miskolc Déryné u. 20. Tel.: 06-46-783-839 miskolc@vipdental.hu www.vipdental.hu A VIP Dental CBCT és Röntgen Központ az egyetlen olyan szolgáltató az országban, ahol egy helyen megtalálható a nagytérfogatú (icat CBCT) és a kistérfogatú, nagyfelbontású (KODAK 9000 3D CBCT) berendezésekkel nyújtott Digitális Volumentomográfia szolgáltatás Cégünk a fogászati és maxillofacialis-sebészeti kezelésekhez, implantátumok beültetéséhez stb. biztosít az országban elsôként Digitális Volumentomográf 3D Cone Beam CT leképzést. A teljeskörû ellátás biztosítása érdekében a legmodernebb digitális technikával készítünk panoráma felvételeket is, melyet kívánságra Kodak filmre is átteszünk. Hagyományos intraorális és fogszabályzáshoz teleröntgen felvételek egészítik ki a skálát. High-tech technika várakozás nélkül exclusív környezetben piaci árakon! Minden CBCT felvételünkhöz mellékljük az ingyenes, könnyen kezelhetô, kiértékelô programmot!
36 Implantológia hazánkban 10. a g ábrák: Idősebb, görbült hátú, rövid nyakú pácienseknél a DVT-felvétel készítésekor az U-kar a körforgása során könnyen meglökheti a beteg vállát szabályos fejbeállítás esetén, ezért ilyenkor a felvétel készítője a testet (és velük a vállakat is) kissé lentebb helyezi. Mivel az álltartó fix helyzetű, ez a fej és vele együtt az okklúzió síkjának hátrabillenését eredményezi (A). Implantációs mérések kivitelezésénél fontos, hogy abban a síkban mérjünk, amelyben a behelyezendő implantátum tengelye is állna. Az itt bemutatott példánk DVT-felvétele az implantáció kontrollja, továbbá a 14-es és 15-ös pozícióba további orális implantáció tervezésének a céljából készült. A kiindulási helyzetben a környező fogak (és így a tervezett implantátumok helyének) tengelyállása így nem esne egybe a harántszeleti sorozat állásával (B), ezért a páciens állát virtuálisan a leképzett térfogatban előrebillentettük (C), amíg a kívánt tengelyállást meg nem kaptuk. Az eredmény jól látható a panorámaszerű megjelenítésen is (D). A konzultációt kérő implantológus kérdése az volt, hogy a 14-es és 15-ös pozícióba milyen hosszú implantátumokat tudna behelyezni. Amikor az így elvégzett bemérés alapján azt a választ kapta, hogy a 15-ös pozícióban csak 4 mm és 6 mm körüli értékek mérhetők, nem értette, majd a képekre mutatva (F és G) azt mondta, hogy itt végig csont látszik (nyilak). DVT-felvétel axiális (E) és panorámaszerű megjelenítése (F), illetve ezek kontúrjai kirajzolva láthatók a könnyebb áttekinthetőség érdekében, alattuk a harántszeleti sorozat. (A csontkontúrt szürke, az axiális sík helyét pontozott vonal [*], a nyálkahártyát világosszürke, az arcüregi levegőt fekete szín jelöli.) Az axiális síkot mutató képeket összevetve láthatjuk, hogy a 14-es és 15-ös pozícióba tervezett implantátum helyét nemcsak csont tölti ki, hanem az arcüreg alapján elhelyezkedő nyálkahártya-megvastagodás is. Az jobb oldali arcüreg alapja itt ugyanis kaudális irányba visszahúzódott, míg felette az arcüregi nyálkahártya-megvastagodás képe látható (nyilak), ami így a metszeti síkban kitölti a kérdéses területet. Itt szeretném hangsúlyozni, hogy a digitális volumentomográfia csak a csont vizsgálatára alkalmas, de már lágyrész-elváltozások szerkezeti vizsgálatára nem. Ugyanakkor az orrmelléküregek, illetve a garat légsáv körüli lágyrészeinek vizsgálatára pontosítva azok térfogatának, alakjának megfigyelésére alkalmas, ez teszi lehetővé a fül-orr-gégészeti felhasználását. Itt a szükséges kontrasztot a levegő (fekete szín) vagy annak hiánya biztosítja (lásd még 11. ábra), de ez a képalkotó eljárás a lágyrészeken belüli úgynevezett ablakolásra, ami például az agy vizsgálatához elengedhetetlen, nem alkalmas. belüli megfelelő tájékozódás mellett mind az anatómia, mind a patológia pontos ismerete is, mint példánkban az arcüreg vizsgálata során (11. és 12. ábra). A posztoperatív felvételek készíttetésénél az első cikkben leírtakon kívül végig kell gondolni azt is, hogy valójában milyen ismeretekhez szeretnénk jutni? A DVT-felvétel lágyrészek szerkezetének példánkban a nervus alveolaris inferior vizsgálatára nem alkalmas, ezért ha a canalis mandibulae beszűkülésének a mértékét Implantologia 2012-1.indd 36 szeretnénk megállapítani, nem érdemes közvetlenül a DVT-felvétel készítése előtt az orális implantátumot eltávolítani (13. ábra). Amikor a DVT-felvételek alkalmazásának a feltételeiről beszélünk, nem riogatni szándékozom a kollégákat, hanem megmutatni a lehetőségeket és a technológia biztosította előnyöket, amelyek révén biztosabb alapokon nyugszik majd a kezelési tervük. Egy ilyen, már hazánkban is elterjedt diagnosztikai eszköznek a mellőzése mind az orvos, mind a páciens számára visszafelé sülhet el, ahogyan ez a 5/25/12 3:28 PM
IMPLANTOLÓGIA IX. évfolyam, 2012. 1. szám 37 11. a b ábrák: Az arcüregbe került fogászati implantátum lokalizálása céljából készített digitális panorámaröntgen-felvételen az implantátum a jobb oldali sinus maxillaris hátsó részében, relatíve magasan helyezkedett el (A). A felvétel készíttetői nem értették, hogy az miért nem a sinus maxillaris alján található. Ahogyan az a kiegészítésül sinus beállítással készített közepes térfogatú DVT-felvétel képein látható (B és C), az arcüreg nem légtartó, belső terét krónikus gyulladás szövete tölti ki, amely rögzítette a vizsgált fogászati implantátumot. A digitális panorámaröntgen-felvétellel ellentétben a DVT-felvétel képein (B és C) jól látható még az arcüregbe került orális implantátum helyén visszamaradt, továbbá a sinuslifting során képzett ablak helyén a nem gyógyult csonthiány is (nyilak). 12. a b ábrák: Bár a digitális panorámaröntgen-felvételen nem látható (A), a sinuselevatio tervezett helyén a maxilla csontos falában a DVT-felvétel képein (B) ércsatorna figyelhető meg (nyilak), ami a tervezett augmentáció során erős vérzés forrása lehet. cikk, illetve az itt bemutatott esetek is alátámasztják. De ha már kénytelenek vagyunk röviden kitérni a DVTfelvételek igazságügyi vonatkozásaira is, újabb példáját láthatjuk az alkalmazás előnyeinek (14. ábra). Összefoglalva, a digitális volumentomográfiának, mint képalkotó eljárásnak az alkalmazása megfelelő tudást, jártasságot igényel, ami elsajátítható. Az esetleges diagnosztikai hibák vétésének az esélye nemcsak hogy minimálisra csökkenthető így, de a többsíkú leképzés és megjelenítés révén a DVT-felvétellel számos esetben könnyebb, biztosabb a diagnózis, tehát gyorsabban állíthatjuk össze a páciens kezelési tervét, mint a már elterjedt egyéb röntgendiagnosztikai felvételi technikák használatával. A DVT-felvétel készíttetésének indikációi között elsőként szerepel a fogászati implantáció tervezése [7], tehát ennek és a bemutatott példáknak a tükrében utólag nehezen kérdőjelezhető meg egy implantológiai célból készített DVT-felvétel létjogosultsága, szükségessége. Ellenkezőleg: esetleges komplikáció esetén a DVT-felvétel alkalmazásának a hiánya válhat nehezen megmagyarázhatóvá, illetve vetheti fel a beavatkozást végző implantológus vagy fogorvos felelősségét. (A cikkben szereplő ábrák, valamint a szöveg a szerkesztés alatt álló Digitális volumentomográfiai atlasz című könyvből származnak, szerzők: dr. Plachtovics Márk és dr. Patonay Lajos.) Implantologia 2012-1.indd 37 13. ábra: Az itt bemutatott DVT-felvétel készítésének egyik indikációja annak a megállapítása volt, hogy a behelyezett fogászati implantátum következtében milyen mértékben sérülhetett a nervus alveolaris inferior, okozhatott-e ez nyomási tünetet? A DVT-technika olyan röntgensugárzás felhasználásán alapuló diagnosztikai eljárás, mely a hagyományos CT-felvételek csont ablak megjelenítésének megfelelő képalkotásra képes, ezért itt az ideg és sérülése közvetlenül nem vizsgálható, hanem csak az azt körülölelő canalis mandibulae falának intakt volta vagy sérülése ítélhető meg (nyíl). Az ideg esetleges sérülésére, kompressziójára jelen esetben még csak közvetetten sem következtethetünk, mivel a kérdéses implantátumot a DVT-felvétel készítése előtt eltávolították, így tehát ezen a DVT-felvételen nem ítélhető meg, hogy korábban milyen mértében szűkítette be az idegcsatorna keresztmetszetét. 5/25/12 3:28 PM
38 Implantológia hazánkban 14. a g ábrák: Ez az utolsó példa azt szemlélteti, hogy a kezelést csak a DVT-felvétel elkészíttetését követően megkezdő orvos saját jogi védelmét látja el: a jobb alsó első kisőrlő sebészi eltávolítását követően a beavatkozást végző korábbi fogorvos csontpótlás elvégzését és implantátum behelyezését javasolta, majd a páciensét más kollégához irányította. A fogeltávolítást követően a bal oldali foramen mentalétól a középvonalig terjedő bőrterület érző beidegzésének kiesésével, valamint erős fogfájdalommal jelentkezett a beteg az új orvosnál. Ilyen esetekben saját magunk jogi védelme érdekében fontos a kiindulási, tehát új betegünk első vizsgálata során megismert állapot objektív dokumentálása, azaz a teljes körű képi információ megszerzése még a kezelés megkezdése előtt, mert ha a páciens később jogi útra terelné az ügyet, egyértelműen elválaszthatónak kell lenniük a két orvos által végzett beavatkozásoknak, továbbá azok következményeinek. Erre a legmegfelelőbb eszköz a fotódokumentáció és a DVT-felvétel együttes alkalmazása, a panorámaröntgen-felvétel nem biztosítana elég objektív információt (A). Mint ahogyan ez az egymás mellé helyezett fényképen (B), valamint a DVT-felvétel térbeli rekonstrukcióján is látható (C), a vizsgált területen a processus alveolaris bukkális fala a 34-es fog vonalában eltűnt (D). A korábbi beavatkozás során a canalis mandibulae falát és a foramen mentale területét fúróval sértették meg, ez állhat a teljes érzéskiesés hátterében, továbbá a második kisőrlő meziális falát is kimarta a fúró (E, F és G). Itt fokozott a radix fraktúrájának az esélye (nyilakkal jelölve), illetve ez a sérülés okozhatta az erős fájdalmat. Kiemelendő még a 35-ös fog eltávolításának a megkezdése előtt a beteg tájékoztatásakor, hogy ennek a fognak a gyökércsúcsa képezi a canalis mandibulae felső falát az érintett területen (G), ezért az extrakció során fokozott figyelemmel kell eljárni, és a beavatkozást követően panaszai átmenetileg még fokozódhatnak is. Melléklelet: a bal alsó szemfog két gyökércsatornával rendelkezik, amelyek közül csak a vesztibulárisban van gyökértömés (F). Irodalom 1. Das Premium Partner Jahrbuch 2011. Risiken: erkennen bewerten handeln. Deutscher Zahnärztetag. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin, 2011. 2. White, S. C., Pharoah, M. J.: Oral radiology: Principles and interpretation. Sixth edition. St. Louis: Mosby, 2009. 3. Zöller, U. G.: Digitale Volumentomografie in der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin, 2007. 4. Sedentex CT. Radiation protection: cone beam CT for dental and Implantologia 2012-1.indd 38 maxillofacial radiology. Evidence Based Guidelines, 2011 (v2.0 Final). www.sedentexct.eu 5. Haßfeld, S., Scheifele, C.: 3D-Diagnostik in der zahnärztlichen Chirurgie. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 2011, 66 (6), 440 455. 6. Fouad Kh.: Augmentative Verfahren in der Implantologie. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin, 2009. 7. Whaites, E.: Essentials of dental radiography and radiology. Fourth edition. Elsevier, 2007. 5/25/12 3:28 PM