Gyémánt fokozatú együttműködő Partner

Kiállítók, támogatók Gyémánt fokozatú együttműködő Partner Bronz fokozatú együttműködő Partner Kiállítók, támogatók & Numil Hungary Tápszerkereskedelmi Kft. A rendezvény szervezôi ezúton fejezik ki ôszinte köszönetüket a támogatásokért! 1

Köszöntő Tisztelt Kollégák, Kedves Barátaink! Félelmetes, hogy repül az idő! Idén már a 13. DAN-t rendezzük. Munkatársaimmal felbuzdulva a tavalyi gyakorlatorientált kurzusok sikerén azt gondoltuk, hogy a programnak idén is legyen meghatározó része az, hogy az elméleti előadások mellett praktikus ismereteket is közvetítünk. Így történt, hogy a korábbi években már megszokott és így már tradicionálisnak mondható agyhalál-diagnosztikai és izomrelaxációval foglalkozó kurzusaink idén további hárommal egészülnek ki: Azt gondoltuk: hasznos lenne egy, az aneszteziológiában és intenzív terápiában alkalmazott brochoscopiával kapcsolatos, a helyszíni vesepótló kezelésekkel kapcsolatos és a vérzéscsillapítással kapcsolatos kurzussal is színesíteni az idei programot. Elméleti előadásaink fókuszában idén a perioperatív ellátás áll. Emellett persze egyéb témákkal is szolgálunk: a cardio-pulmonális rendszer monitorozásának aktualitásaival, az infekció-kontrollal és a perioperatív fájdalomcsillapítással kapcsolatosan hangoznak el előadások. A korábbi évekhez hasonlóan igyekeztünk valamennyi előadás megtartására a szakma hazai elismert előadóit megnyerni. A Pro Anaesthesia Debreceniensi Díj idei két kitüntetettje Dr. Janecskó Mária főorvos asszony és Prof. Iurie Acalovschi (Kolozsvár) lesznek. Számunkra nagy megtiszteltetés, amilyen kitüntetett szeretettel és támogatással viseltettek a debreceni anesztézia iránt az elmúlt évtizedben, ezért nagy megtiszteltetés, hogy átadhatjuk nekik a díjat. Ami a hátteret illeti: a professzionális szervező csapat (Convention) és a helyszín (Kölcsey Központ) nem változott, hiszen a győztes csapaton ne változtass elve is ezt diktálja. Mindannyian nagyon bízunk benne, hogy idén is tartalmas szakmai és hangulatos társasági programokkal üdvözölhetjük vendégeinket Debrecenben! Dr. Fülesdi Béla egyetemi tanár 2

Információ Fővédnökök: Dr. Velkey György, a Magyar Kórházszövetség elnöke Dr. Mátyus László dékán, Debreceni Egyetem AOK Szervezõ és Tudományos Bizottság: Elnök: Prof. Dr. Fülesdi Béla Tagok: Dr. Hallay Judit Dr. Koszta György Dr. Molnár Csilla Dr. Szűcs Gabriella Dr. Végh Tamás A kongresszus helyszíne: Kölcsey Központ 4026 Debrecen, Hunyadi u. 1-3., http://www.kolcseykozpont.hu/ A kongresszus hivatalos nyelve: Magyar Technikai információ: Regisztrációval és absztraktokkal kapcsolatban: Bokker Tamás (tbokker@convention.hu) Kiállítással és szponzorációval kapcsolatban: Miklósi Ferenc (fmiklosi@convention.hu) Convention Budapest Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 66. A lh., 4. em. Tel: (061) 299-0184, (061) 299-0185, (061) 299-0186, Fax: (061) 299-0187 www.convention.hu A Továbbképző Tanfolyam orvosok részére DE/2015.II/00145-ös kódszámon, akkreditált. Sikeres tesztírás esetén orvos résztvevők 50 kreditpont szerezhetnek, s a kreditpontok az OFTEX portálon feltüntetett szakképesítéseknél szakma szerinti pontszámként kerülnek jóváírásra. A 63/2011. (XI. 29.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakdolgozók továbbképzésének szabályairól 6. (1) Szabadon választható elméleti továbbképzésnek minősül: az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítéssel rendelkezők folyamatos továbbképzéséről szóló miniszteri rendelet szerinti kötelező szakmacsoportos, valamint szabadon választható, akkreditált elméleti továbbképzésen történő részvétel. Folyamatos továbbképzés alapján megszerezhető legmagasabb pontértékek: 41 50 pontig minősített továbbképzés esetén: 20 pont. 3

Kiállítói alaprajz Fõbejárat Regisztráció Kávésziget 1-2. 4. 3. 5. 6. 8. 7. Bejárat az étterembe 9. 10. 15. Nagyterem (gála vacsora) Szekció terem 11. 12. 16. 18. 13. 14. Átjáró a Hotel Lyciumból Ruhatár Hátsó bejárat Kölcsey Központ - földszint Abbvie Kft. 21 Anamed Kft. 13 Baxter Hungary Kft. 4 Biotest Hungaria Kft. 5, 6 COVIDIEN ECE s.r.o. Magyarországi Fióktelepe 18 CSL Behring Kft. 7 Dräger Medical Magyarország Kft. 1, 2 Fresenius Kabi Hungary Kft. 9 Fresenius Medical Care Magyarország Egészségügyi Kft. 11 GE 20 MEDIAL Kft. 14 Medicina Könyvkiadó Zrt. 8 Numil Hungary Tápszerkereskedelmi Kft. 3 Orion Pharma Kft. 15 Speeding Kft. 10 Werfen Hungary Kft. 16 4

Kiállítói alaprajz Plenáris terem Képkiállítás Diacentrum 20. Mosdók Szekció terem Szekció terem 21. Kölcsey Központ - 1. emelet 5

Program 2015. október 15. csütörtök KISCSOPORTOS GYAKORLAT-ORIENTÁLT KURZUSOK AGYHALÁL-DIAGNOSZTIKA ÉS DONORELLÁTÁS Elnök: DEOEC AITT Oktatóterme 10.00 10.30 A hazai donorhelyzet elemzése Mihály Sándor 10.30 11.00 Az agyhalál-diagnosztika Fülesdi Béla 11.00 11.30 Az agyhalál-diagnosztika során előforduló bizonytalanságok Molnár Csilla 11.30 12.00 Donorellátás, donorkondicionálás Ökrös Ilona 12.00 12.30 Szervkivételi riadók szervezése Magyarországon és az Eurotranszplantban Mihály Sándor 12.30 14.30 Kiscsoportos foglalkozás: esetismertetés, TCD diagnosztika megtanítása, kommunikáció a hozzátartozókkal Majláth Mónika, Molnár Csilla, Fülesdi Béla, Siró Péter 14.30 15.00 Tesztírás 6

Program 2015. október 15. csütörtök IZOMRELAXÁNSOK ÉS ANTAGONISTÁIK Elnök: Tassonyi Edömér DE AOK Szimulációs Központ 09.00 09.30 Az izomrelaxánsok farmakológiája Tassonyi Edömér 09.30 10.00 Kuráre antagonisták Tassonyi Edömér 10.00 10.30 Kávészünet 10.30 11.15 A klinikai alkalmazás kérdései Tassonyi Edömér 11.15 12.00 A relaxánshatás monitorizálásának lehetőségei Pongrácz Adrienn 12.00 13.00 Ebédszünet 13.00 14.00 Az acceleromyográfia gyakorlati bemutatása Pongrácz Adrienn, László J. Csaba 14.00 15.00 Az izomrelaxánsok alkalmazásának gyakorlása szimulátoron Tassonyi Edömér, Szűcs Zoltán, László J. Csaba 15.00 16.00 Vizsga, kiértékelés videófelvételek alapján Tassonyi Edömér, Pongrácz Adrienn, Szűcs Zoltán, László J. Csaba 7

Program 2015. október 15. csütörtök 17.00 17.40 A tanfolyam megnyitója Kölcsey Kongresszusi Központ A Pro Anaesthesia Debreceniensi Díj és előadás Janecskó Mária, Iurie Acalovschi 17.40 18.00 PhD a régióban előadás Nemes Réka 19.00 20.00 Nyitókoncert 19.45 Nyitófogadás 8

Program 2015. október 16. péntek PERIOPERATIV ELLÁTÁS I. Elnökök: Babik Barna, Molnár Csilla Kölcsey Kongresszusi Központ 08.00 08.15 A pacemakerrel rendelkező beteg előkészítése műtétre Babik Barna 08.15 08.30 Stent-es betegek előkészítési stratégiája Gál János 08.30 08.45 Jobb szívfél elégtelenségben szenvedő beteg perioperatív ellátása Pálóczi Balázs 08.45 09.00 Bal szívfél elégtelenségben szenvedő beteg perioperatív ellátása Antek Csaba 09.00 09.15 Diszkusszió PERIOPERATIV ELLÁTÁS II. Elnökök: Ökrös Ilona, Fülesdi Béla Kölcsey Kongresszusi Központ 09.15 09.30 Intra-és perioperativ ritmuszavarok okai és kezelése Szentkereszty Zoltán 09.30 09.45 Súlyosan alultáplált beteg műtéti előkészítése, refeeding syndroma Ökrös Ilona 09.45 10.00 Perioperativ stroke Fülesdi Béla 10.00 10.15 Idős betegek perioperativ ellátása Gál Judit 10.15 10.30 Diszkusszió 10.30 11.15 GE-show 9

Program 2015. október 16. péntek PERIOPERATIV ELLÁTÁS III. Elnökök: Tassonyi Edömér, Csomós Ákos Kölcsey Kongresszusi Központ 11.15 11.30 Erythromycin for gastric emptying in emergency surgery Lysakowski Christopher, Genf 11.30 11.45 Posztoperativ reziduális neuro muszkuláris blokk Pongrácz Adrienn 11.45 12.00 Perioperativ O2-terápia Csomós Ákos 12.00 12.15 Perioperativ folyadékterápia Tánczos Krisztián 12.15 12.30 Diszkusszió 12.30 13.30 Ebédszünet, Numil Hungaria szendvics-szimpózium Táplálásterápia interdiszciplináris vetületei Levezető elnök: Fülesdi Béla Kritikus állapotú betegek táplálási igényei (15 perc) Sárkány Péter Beszámolók a saját területen lévő táplálási tapasztalatokról: Gasztroenterológia: Palatka Károly Neurológia: Bereczki Dániel Alapellátás: Sárkány Csaba EGYNAPOS SEBÉSZET Elnökök: Janecskó Mária, Nagy Géza Kölcsey Kongresszusi Központ 13.30 13.45 Regionális aneszteziológiai technikák az egynapos sebészetben Orosz Lívia 13.45 14.00 Trombocita aggregáció gátlók és egynapos sebészet Iványi Zsolt 10

Program 2015. október 16. péntek 14.00 14.15 Thromboemboliás szövődmények előfordulása és megelőzése egynapos sebészeti beavatkozások során Sárkány Péter 14.15 14.30 Egynapos sebészeti beavatkozások gyermekeken Bolyos Aranka 14.30 15.00 Diszkusszió, szünet Kölcsey Kongresszusi Központ A KARDIO-PULMONALIS RENDSZER MONITOROZÁSÁNAK ÉS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI AZ INTENZÍV OSZTÁLYON I. Elnökök: Molnár Zsolt, Végh Tamás 15.00 15.15 Funkcionális hemodinamikai monitorozás Rudas László 15.15 15.30 Van még létjogosultsága a pulmonalis katéternek az ITO-n? Molnár Zsolt 15.30 15.45 A szív pumpafunkcióját vizsgáló módszerek összehasonlítása kritikus állapotú betegekben Sira Gábor 15.45 16.00 Echocardiographia az intenzív osztályon Szűcs Attila 16.00 16.15 Tüdő- és mellkasi ultrahang az intenzív osztályon Reusz Géza 16.15 16.30 Volumetrikus kapnográfia Végh Tamás 16.30 17.00 Szünet 11

Program 2015. október 16. péntek Kölcsey Kongresszusi Központ A KARDIO-PULMONALIS RENDSZER MONITOROZÁSÁNAK ÉS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI AZ INTENZÍV OSZTÁLYON II. Elnökök: Müller Mária, Juhász Mariann 17.00 17.15 Biomarkerek diagnosztikus szerepe akut kardiális eseményekben Fülöp László 17.15 17.30 Folyadék eltávolítás acut szívelégtelenségben: diuretikum vagy ultrafiltráció? Bobek Ilona 17.30 17.45 Tüdőembolia kezelése: új irányelv Müller Mária 17.45 18.00 Diszkusszió, szünet 18.00 18.30 Orion Pharma Kft. szimpózium 12

Program 2015. október 16. péntek Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme BRONCHOSCOPIA AZ ANESZTEZIOLÓGIÁBAN ÉS AZ INTENZÍV TERÁPIÁBAN HANDS-ON KURZUS Elnökök: Nagy Géza (Miskolc), Végh Tamás (Debrecen) 09.00 09.15 Tüdő-és bronchoscopos anatómia Vaskó Attila 09.15 09.30 A bronchoszkóp részei, használata, tisztítása. Bronchoszkópos intubálás nem mellkassebészeti beavatkozáshoz Pálóczi Balázs 09.30 09.45 A bronchoscopia szerepe a mellkassebészeti légútbiztosításban Végh Tamás 09.45 10.00 Bronchoalveoláris lavage. Mintavétel mikrobiológiai Tenyészésztéshez. Bronchoszkópia az intenzív terápiában. Surfactant kezelés kivitelezése László István 10.00 10.15 A mellkas anatómiája. Mellkas röntgen és CT képek elemzése. Mellkasi drainage. PTX-HTX ellátása. Mellkasi szívó rendszerek. Enyedi Attila 10.15 10.35 Diszkusszió, szünet FANTOMGYAKORLATOK (5 x 20 perc) Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme 10.35 12.15 A felső és alsó légutak anatómiája. Bronchoszkópos anatómia. A bronchoszkóp részei, használata, tisztítása. Bronchoszkópos intubálás Vaskó Attila Kétlumenű tubusok, tubuscserélő katéter Pálóczi Balázs, Szamos Katalin Bronchusblokkerek Végh Tamás 13

Program 2015. október 16. péntek Bronchoalveoláris lavage. Mintavétel mikrobiológiai tenyészésztéshez. Bronchoszkópia az intenzív terápiában László István A mellkasfal anatómiája. Mellkasröntgen és CT képek elemzése. Interkosztális blokád. Pleurális katéter. Mellkaspunkció. Mellkascsövezés. Ptx-Htx ellátása. Mellkasi szívó rendszerek Takács István, Enyedi Attila Kölcsey Központ II. emeleti 404-405-ös szekcióterme KORSZERŰ VESEPÓTLÓ KEZELÉSEK GYAKORLATA AZ ITO-N WORKSHOP Elnökök: László István (Debrecen), Ökrös Ilona (Miskolc) 15.00 15.30 Alapfogalmak és közös terminológia a vesepótló kezelésekkel kapcsolatban Balla József 15.30 16.00 Vesepótló kezelések az ITO-n. Mit, mikor és hogyan? Bobek Ilona 16.00 16.15 Szünet 16.15 17.15 A CRRT készülék kezelése gyakorlással egybekötött bemutatás. Hibaüzenetek, hibaelhárítás Körtvélyesiné Bari Krisztina, Kiss Szilvia 14

Program 2015. október 17. szombat INFEKCIÓ ÉS INFEKCIÓKONTROLL Elnökök: Szabó Judit, Kerényi Mónika Kölcsey Kongresszusi Központ 08.00 08.15 Vannak új antibiotikumok a látóhatáron? Szabó Judit 08.15 08.30 Mit tehetünk a multirezisztens patogének terjedése ellen? Orosi Piroska 08.30 08.45 Az inhalációs antibiotikumok szerepe az intenzív osztályon Szegő Eszter 08.45 09.00 A korszerű antifungális stratégia az intenzív osztályon Vitális Eszter 09.00 09.15 Antibiotikum kezelés a károsodott immunvédekezésű betegben Smudla Anikó 09.30 10.00 Diszkusszió, szünet Kölcsey Kongresszusi Központ CARDIOVASZKULÁRIS SÜRGŐSSÉGI HELYZETEK A PERIOPERATÍV SZAKBAN ÉS AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Elnökök: Gál János, Antek Csaba 10.00 10.15 Perioperatív MI Molnár Csilla 10.15 10.30 Az acut coronaria syndroma thrombolitikus és intervenciós kezelésének szempontjai Varga István 10.30 10.45 Standby anaesthesia az acut coronaria intervenciók során Nagy Gergely 10.45 11.00 Az AMI mechanikus szövődményei Kertész Attila 15

Program 2015. október 17. szombat 11.00 11.15 IABP: működési elvek, indikációk, gyakorlati alkalmazás Szudi László 11.15 11.30 Assist device-ok: BIVAD, ECMO, arteficial heart Székely Andrea 11.30 11.45 A pozitív inotróp szerek gyakorlati szempontú összefoglaló Koszta György 11.45 12.00 Új irányelv a pitvarfibrilláció kezelésében Berhés Mariann 12.00 12.15 Általános, vagy regionális anesztézia szívbetegekben? Mikor melyiket válasszam? Fülep Zoltán 12.15 12.30 Diszkusszió, szünet FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ÉS SZEDÁCIÓ Elnökök: Bátai István, Szedlák Balázs Kölcsey Kongresszusi Központ 12.30 12.45 Analgézia procedurális beavatkozásokhoz. Van még mit tennünk? Bátai István 12.45 13.00 Perioperatív fájdalomcsillapítás, préemptív és preventív analgézia Szedlák Balázs 12.00 13.15 Szedáció az intenzív osztályon. Mit mondanak az ajánlások? Károlyi Mária 13.15 13.30 Gyermekek szedációja műtőn kívüli környezetben Hauser Balázs 13.30 13.45 Obstetric anesthesia in Southmed Bristol's Hospital/UK Rahat Amin 13.45 14.00 Diszkusszió 16

Program 2015. október 17. szombat SZEPSZIS KEZELÉS Elnökök: Medve László, Sárkány Péter Kölcsey Kongresszusi Központ 14.00 14.15 Citosorb kezeléssel kapcsolatos klinikai tapasztalatok László István 14.15 14.30 Immunglobulin terápia Medve László 14.30 14.45 Szepszis kezelése immunkompromittált betegekben Fazakas János 14.45 15.00 És mi a hazai helyzet? Bogár Lajos 15.00 15.30 Tesztírás 17

Program 2015. október 17. szombat Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme HAEMOSTASIS ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS WORKSHOP Elnökök: Koszta György, Fazakas János 09.00 09.20 A véralvadás (élettani alapok) Babik Barna 09.20 09.40 Thrombocyta aggregáció gátlók alkalmazása, elhagyása a perioperatív szakban Molnár Csilla 09.40 10.00 Új oralis anticoagulansok használata a perioperatív szakban Sira Gábor 10.00 10.20 Perioperativ coagulopathiák Sárkány Péter 10.20 10.40 Transzfúziós trigger Szentkereszty Zoltán 10.40 11.00 Diszkusszió, szünet 11.00 11.20 Vérzéscsillapítás gyógyszeres lehetőségei a perioperatív szakban Simon Tünde 11.20 11.40 A feljavított FFP elve Fazakas János 11.40 12.00 Point of care haemostasis diagnosztika (ACT, INR, APTI, Multiplate) Koszta György 12.00 12.20 Döntési algoritmusok a Point of care haemostasis diagnosztikában Koszta György 12.20 12.40 Diszkusszió 12.40 14.40 Gyakorlatok: Fazakas János, Babik Barna, Koszta György Esetmegbeszélések, görbeanalízisek 18

EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK GYERMEKEKEN Bolyos Aranka Bevezetés: Az egynapos gyermeksebészeti beavatkozások világszerte, így hazánkban is egyre nagyobb teret nyernek. Megfelelő finanszírozás, az ellátás feltételeinek (személyi, tárgyi, cubatúra) biztosítása, a jogi környezet megteremtése, sebészeti és aneszteziológiai technikák fejlődése, célirányos protokollok kidolgozása (alkalmasság elbírálása, fájdalom-hányáscsillapítás, hazabocsátás kritériumai) tették lehetővé elterjedését. Megbeszélés: Az egynapos sebészeti beavatkozás különösen alkalmas a gyermekek számára, mert ebben a betegcsoportban még lényegesen kisebb a kísérő betegségek száma, a tervezett műtétek nem elhúzódóak, nem járnak nagy műtéti terheléssel, lerövidül a kórházi tartózkodási idő, a gyermekek pscychés terhelése csökkenthető. Egynapos sebészeti beavatkozásra aneszteziológiai szempontból az ASA I-II rizikó csoportba tartozó betegek alkalmasak. A beteg altathatóságát, az összes körülmény figyelembe vételével az Aneszteziológiai Ambulancián az altató orvos dönti el, megtervezi beavatkozáshoz alkalmazott altatási/érzéstelenítési technikát, a post operatív fájdalom hányás csillapítás módszereit. A műtét után az ébredő szobában szakszemélyzet felügyeli a gyermek vitális paramétereit. A beteg kórházból való távozása 24 órán belül, legkorábban az ébredést követően 6 óra múlva történhet szigorú, írásban rögzített feltételek mellett. Beteganyag: A szerző ismerteti osztályának 5 éves beteganyagában az egynapos sebészeti beavatkozások arányának alakulását, a szövődményráta összehasonlítását nemzetközi adatokkal. Összefoglalás: Az egynapos gyermeksebészeti beavatkozások szövődménymentes kivitelezése, a hatályos jogi szabályozás betartása mellett, megfelelő személyi és tárgyi feltételek, gyermekbarát környezet, a műtét típusra alkalmas betegek kiválasztása és az elbocsátási kritériumok szigorú betartásával lehetséges. Irodalom: 1. Mark Thomas: Day surgery for children.pediatric Anesth. Royal College of Anaesth, CPD Matrix 3A06 :2006. 2. Upadhaya M,Lander A.: Day case surgery in children.surgery 2013,31. 140-4 3. Moncel JB.et al : Evaluation of the pediatric post anesthesia discharge scoring system in an Ambulantory surgery unit. Pediatric Anaesth. 2015.jun,25(6) 436-41 19

ÁLTALÁNOS VAGY REGIONÁLIS ANESZTÉZIA SZÍVBETEGEKBEN? MIKOR MELYIKET VÁLASSZAM? Fülep Zoltán A perioperatív időszakban felmerülő stresszhatások (emocionális, fizikai, vagy fájdalom által kiváltott) adaptív kardiovaszkuláris változásai az egészséges egyének esetében könnyen kezelhetőek, következmény nélkül viselhetőek. A beszűkült kardiovaszkuláris alkalmazkodás esetében viszont számos nem kívánt hatással kell számolnunk, amelyek egyértelműen befolyásolják a perioperatív teendőket. Ezen teendők optimális alkalmazásához egyre bővülő ismeretek, eszközök, módszerek állnak rendelkezésünkre mind műtéttechnikai, mind aneszteziológiai szempontból. A tervezett és sürgős műtétre kerülő betegek körében egyre nagyobb hányadot képviselnek a szív- és keringési problémával élő betegek részben az életkor kitolódása miatt, részben az egyre szélesebb körben elérhető diagnosztikus lehetőségek miatt. Ugyanilyen megközelítés alapján egyre több tervezett szívsebészeti beavatkozásra váró beteggel találkozhatunk nem szívsebészeti indikációjú beavatkozások anesztéziája során. Bizonyos műtéti típusoknál egyértelmű bizonyítékok vannak a regionális, avagy az általános anesztézia előnyei vonatkozásában, ugyanakkor csak a perioperatív kardiális események figyelembe vétele mellett az anesztézia típus megválasztását számos tényező befolyásolja. Alapvető szempont természetesen a műtét típusa és a beteg preferenciája. A magas kardiális rizikójú betegek anesztéziája esetében szükséges átlátnunk az aktuális patofiziológiai állapotot (pl. szívelégtelenség, billentyű betegség, ischaemiás szívbetegség) és az aneszteziológiai módszer potenciális ráhatását a folyamaton belül. Részletes ismeretekkel rendelkezünk az anesztézia technikák során alkalmazott gyógyszerek kardiovaszkuláris hatásairól, mellékhatásairól, továbbá figyelembe kell vennünk azok interakcióit a beteg kardiális gyógyszereivel. Az alapos kockázatfelmérést követően az anesztézia módszer helyes megválasztásával célunk a keringési stabilitás megtartása az anesztézia teljes időtartama alatt, a nem kívánt kardiális hatások mielőbbi felfedezése és kezelése, valamint a megfelelő posztoperatív körülmények biztosítása a beteg felépülése érdekében. A beteg biztonsága és kimenetele szempontjából nélkülözhetetlen a megfelelő patofiziológiai ismeretekkel és jártassággal rendelkező jól képzett aneszteziológus szerepe a teljes perioperatív időszakban. 20

BIOMARKEREK DIAGNOSZTIKUS SZEREPE AKUT KARDIÁLIS ESEMÉNYEKBEN Fülöp László Az akut koronária szindróma (ACS) diagnosztikája során jelenleg használt biomarkerek olyan myocardiális strukturális fehérjemolekulák, melyek a keringészavar során fellépő sejtmembrán károsodást követően hamar, kóros mennyiségben kerülnek a vérkeringésbe. Vizsgálatuk az ACS korai szakaszában a terápiás döntést segítő diagnosztikai, ill. prognosztikai jelentőségű, később pedig a károsodás mértékének vagy a kezelés hatékonyságának felmérését segíthetik. Térnyerésüket (az egyre pontosabb és gyorsabb analitikai eljárások mellett) a korai differenciáldiagnosztika, ill. ezzel együtt a koronária revascularizáció minél korábbi időzítésének igénye ösztönözte. Jelenleg az ACS-ben, ezen belül elsősorban az ST-elevációval nem járó myocardiális infarktusban (NSTEMI) a legelterjedtebben használt biomarkerek a kardiális troponinok (ctni és ctnt). A tüneteket követően hamar, 4-6 órán belül jelzik a myocardium károsodást kiemelkedően magas specificitás (89%) mellett, szintjük ugyanakkor (a koronária reperfúzió idejétől, ill. az infarktus kiterjedésétől függően) hoszszú időn (ctnt: 5-14; ctni: 5-10 nap) keresztül magas maradhat. A nagy érzékenységű (hs-ctn) tesztek továbbá kóros értéket mutatnak számos más, koronária betegség nélkül bekövetkező sejtmembrán károsodás során is: pl. egyes magas kamrai frekvenciával járó ritmuszavarok, szívelégtelenség, myocarditis, tüdőembólia, vagy subarachnoideális vérzés esetében. A negatív vagy pozitív ctn lelet prediktív erejének értékelésekor kiemelt jelentőséggel bír a tünetek kezdete és mintavétel között eltelt idő ismerete, ill. az adott időintervallumban az egymást követő vizsgálatok során az emelkedés dinamikája is. A kreatin-kináz (CK-MB) szenzitivitása és specificitása nem közelíti meg a ctn tesztekét, a lecsengés lényegesen gyorsabb kinetikája azonban lehetőséget ad a korai reinfarktusok, vagy pl. a szívsebészeti beavatkozást követően kialakult koronária elzáródás laboratóriumi diagnosztikájára. A nátrium-uretikus fehérjék (BNP, NT-proBNP) vazoaktív, hormontermészetű molekulák, melyek termelődése a myocardium feszülésének hatására fokozódik. Jelenleg ACS-ben jelentőségük inkább prognosztikai, nem- és korspecifikusan megválasztott referencia határok mellett ugyanakkor az akut szívelégtelenség laboratóriumi diagnosztikai markerei lehetnek. Irodalom: Filippatos G. et al., J Am Coll Cardiol., 2014 Apr; 63(16):1654-6. Jaffe A. S. et al., J Am Coll Cardiol., 2006 Jul; 48(1):1-11. 21

IDŐS BETEGEK PERIOEPRATIV ELLÁTÁSA Gál Judit Az idős, 65 év feletti betegek aránya az elmúlt évtizedekben jelentősen megnövekedett, becsült adatok szerint 20 éve múlva a lakosság 20 25%-a fog ebbe a korcsoportba tartozni Magyarországon. Az életkor növekedésével a társbetegségek száma is növekszik, így az idős betegek igénylik az orvosi ellátás legnagyobb részét. A műtéti beavatkozások száma folyamatosan emelkedik ebben a korcsoportban, melyhez hozzájárul a sebészi technika, diagnosztika és érzéstelenítés fejlődése is. Az öregedéssel a szervezet fiziológiás működése fokozatosan csökken, terhelhetősége korlátozott, emiatt az idős betegek könnyebben dekompenzálódnak. Az öregedéssel járó élettani változások érintik az idegrendszert, a cardiovascularis rendszert, a légzést, a vese és májműködést valamint a hőháztartás szabályozását is. Ezen változások ismerete szükséges ahhoz, hogy megértsük, hogyan változik az anesztetikumok farmakokinetikája, farmakodinámiája, illetve a szervek rezervkapacitásának csökkenése miatt hogyan reagálnak az idős betegek különböző beavatkozásokra, gyógyszeres terápiákra. Az idős betegek jóval érzékenyebben az anesztéziában és fájdalomcsillapításban használt gyógyszerekre, így mindig szem előtt kell tartanunk, hogy a legtöbb gyógyszerből kisebb dózis is elegendő a megfelelő hatás eléréséhez. Preoperativ kivizsgálás, előkészítés során legyen célunk, hogy a kísérőbetegségek okozta kockázati tényezőket csökkentsük, optimalizáljuk a beteg állapotát, hiszen a comorbiditás nagyobb szerepet játszik a perioperativ szövődmények kialakulásában, mint maga az anesztézia. A postoperativ szakban az idős betegek szoros observatiojára, monitorozására nagy hangsúlyt kell fektetni, hiszen ebben a korosztályban gyakoribb az AMI, pitvarfibrillatio, stroke, légzési elégtelenség kialakulásánk az esélye. Szintén gyakran fordul elő idős korban (70 év felett 10-15%) delírium, kognitív funkciózavar, így különös figyelmet kell fordítani ennek felismerésére, megelőzősére és kezelésére. 22

GYERMEKEK SZEDÁCIÓJA MŰTŐN KÍVÜLI KÖRNYEZETBEN Hauser Balázs Gyerekek és csecsemők egyre növekvő számban igényelnek narkózist olyan diagnosztikai és terápiás beavatkozáshoz (pl. CT, MRI, gasztro-/kolonoszkópia, bronchoszkópia, csontvelőbiopszia, irradatio, izotópvizsgálat, intrathekális gyógyszeradagolás, stb.), melyeket felnőttek esetében megfelelő kooperációval éberen vagy szedálásban el lehet végezni. Mivel az éber szedálás a megfelelő kooperáció hiányában nem kivitelezhető, ezért gyerekek esetében lényegében minden esetben aneszteziológus jelenlétéhez kötött altatásról beszélünk (az ASA beosztás szerinti III-IV mélységű szedálás). Az előadás során elsősorban az aneszteziológusok számára a legtöbb aggodalmat jelentő MRI altatást elemezzük. Az MRI vizsgálat fájdalmatlan, de igen hangos és a sikeres vizsgálathoz 20-60 perces mozdulatlanság szükséges a vizsgált testrégiók számától függően. MRI során anesztéziára korlátozottan alkalmas környezetben, a mágneses tér okozta korlátozások figyelembevételével végzünk narkózist. Sajnos hazánkban az MRI egységek töredékében állnak csak rendelkezésre a narkózis legminimálisabb feltételei illetve indukciós/ébredő helységek. Kötelező feltétel az MR környezetben jártas aneszteziológus szakorvos és asszisztens jelenléte teljes reanimációs felszereléssel, a vizsgálati térben oxigén forrás, működő szívó, biztonságos vénás kapcsolat, MR kompatibilis pulzoximéter megléte, és ideálisan kapnográf (speciális orrszondával) is rendelkezésre áll. Az anesztézia feltételei gyermekeknél lényegében megegyeznek az egyéb indikációval végzett narkózisok esetén alkalmazottakkal. Kiemelendő az éhgyomros állapot megléte (sürgős esetben, ha ezt nincs idő ezt kivárni, akkor elektív osztályos intubáció szükséges), és a tünetekkel járó légúti infekció/produktív köhögés hiánya. Mivel inhalációs anesztézia kivitelezésére megfelelő MR kompatibilis altatógép csupán néhány egységben áll rendelkezésre, ezért általában vénás narkózist alkalmazunk spontán légzés mellett (1 hónapos kor alatt tiopentállal frakcionáltan 5-9 mg/kg, 1 hónap felett propofollal frakcionáltan 2-5 mg/kg, vagy folyamatosan infúziós pumpában, alternatívaként szóba jön a midazolam-ketamin kombináció is). Spontán légzés esetén gyermekek pozícionáláson túl ritkán igényelnek a légút fenntartására szupraglottikus eszközöket (Mayo pipa, LMA, igel), azonban ekkor mélyebb narkózisra és gyakran lélegeztetésre is szükség van. Megfelelő indukciós helység hiányában elektív intubációra az MR-ben nincs lehetőség, ismert/várható nehéz légút esetén elektív műtői/osztályos intubáció/extubáció és lélegeztetve szállítás szükséges. Sikeres vizsgálat és obszerváció után kb. 30 perccel reziduális gyógyszerhatás hiányában a gyerekek általában már ihatnak, majd ehetnek és ambuláns megjelenés 23

esetén a távolság függvényében 1,5-2 óra múlva megfelelő kísérettel otthonukba távozhatnak. (Kiemelendő, hogy MRI vizsgálathoz a korábban gyakran alkalmazott klorálhidrátos szedálás aneszteziológiailag nem vezethető, és alkalmazása esetén 24 órán belül jelentkező szignifikáns deszaturációs eseményekről számoltak be, ezért ezt ambuláns vizsgálatra nem javasoljuk.) 4-5 éves életkor felett megfelelő kooperáció esetén az előkészítés során a vizsgálat körülményeit átkeretezve ( űrhajózás, stb.) fejhallgató zajvédelmében a szülő jelenlétében gyakran sikeres vizsgálat végezhető anesztézia nélkül is. 24

SZEDÁCIÓ AZ INTENZÍV OSZTÁLYON. MIT MONDANAK AZ AJÁNLÁSOK? Károlyi Mária Az intenzív osztályok kritikus állapotú betegeinek kezelésében szinte minden esetben nagy kihívást jelent a fájdalomcsillapítás és a megfelelő szedálási szint elérése. Amennyiben nem sikerül az intubált, lélegeztetett, műtéten vagy különböző fájdalmas procedúrákon átesett beteget nyugodt, fájdalommentes állapotba hozni, az alapbetegség kezelésén túl még meg kell küzdenünk a nyugtalanság és fájdalom okozta stresszhelyzet következményeivel, mint a hypertonia, tachycardia, vasoconstrictio, O2 felhasználás növekedése, stb. Az optimális éberségi szint beállításához elengedhetetlen a szedálás naponkénti megszakítása, a különböző skálák, esetleg műszeres mérések (BIS) alkalmazásával a megfelelő nyugalmi állapot elérése. Minden beteg esetében személyre szabott terv szerint kell meghatároznunk az alkalmazott gyógyszereket és azok dózisát. 25

AZ AMI MECHANIKUS SZÖVŐDMÉNYEI Kertész Attila Az akut miokardiális infarktus mechanikai szövődményei a szabadfali ruptúra, a posztinfarktusos szeptum ruptúra, az akut mitralis regurgitáció, mely hátterében papilláris izom ruptúra, ínhúrruptúra és papilláris izom elégtelenség állhat. Pathomechanizmusuk általános jellemzője, hogy nagyobb szívizom szövetmennyiség nekrózisának következtében alakulnak ki, mely hátterében az elégtelen szöveti perfúzió áll. Az elégtelen szöveti perfúzió oka leggyakrabban a késői revaszkularizáció és / vagy a nem megfelelő kollaterális keringés. Emiatt gyakrabban fordulnak elő első eseményt követően, nem megfelelő kolletarális keringéssel rendelkező koronária anatómia kapcsán, illetve elkésett vagy el nem végzett revaszkularizáció után. A mechanikus szövődmények kialakulásához nagy mennyiségű nekrótikus szövet szükséges, mely kialakulásához idő kell, ezért előfordulásuk jellemzően az akut eseményt követő 3-5 nap közé esik. Mivel valódi szöveti integritási elégtelenséggel járnak, akut és jelentős, nem reverzibilis hemodinamikai változást okoznak, ellátásuk lehetőség szerint a szívműtét. A nekrózis helyének, kiterjedésének, a ruptúra következményének kimutatására a legalkalmasabb vizsgálat a szívultrahang. Szabadfali ruptúra esetén a bal kamra szívizom szabadfal nekrotizál, a magas nyomás hatására kireped, a szívüregben lévő vér a perikardiumba jut és akut perikardiális tamponádot okoz. Ezen szövődmény igen magas mortalitással jár, még szívsebészettel rendelkező intézetben is. Posztinfarktusos szeptum ruptúra esetén a nekrózis az interventrikuláris szeptumot érinti. Jelentős bal-jobb shunt alakul ki, hangos szisztolés zörej kíséretében, akut jobbszívfél terhelést és alacsony szisztémás perctérfogatot okozva. A shunt nagyságától függnek a beteg életkilátásai. A defektus ellátása szívműtéttel, vagy megfelelő anatómia esetén transzkatéteres occluder behelyezésével történhet. Akut mitralis regurgitáció következtében akutan megjelenő szisztolés zörej, emelkedett posztkapilláris tüdőnyomás, tüdőoedema, alacsony szisztémás perctérfogat észlelhető. A szívzörej hangossága nem áll arányban a regurgitáció fokával, igen súlyos esetben a nyomásviszonyok miatt akár alig hallható. Összefoglalva, mindhárom kórkép általános klinikai jellemzője, hogy a szubakut szakban jelentkeznek, jelentős, akut hemodinamikai változást okoznak, magas mortalitással járnak, diagnózisukban elengedhetetlen a szívultrahang vizsgálat és oki kezelésként szívműtét javasolt. 26

A POZITIV INOTRÓP SZEREK GYAKORLATI SZEMPONTÚ ÖSSZEFOGLALÓ Koszta György Előadásomban áttekintem a hagyományos katekolamin szerkezetű pozitiv inotrop hatású szerek celluláris és szervezet-szintű hatásmechanizmusát, a leggyakoribb klinikai indikációkat és a mellékhatásokat. Ismertetem a phospho-diészreráz-gátlókat összehasonlítva az előző gyógyszercsoporttal, kiemelve azok klinikai előnyeit és használatuk speciális területeit. A Ca-érzékenyítők kapcsán ismertetem azok sejtszintű hatásait. Mik magyarázhatják az alkalmazásuk kapcsán tapasztalt kedvezőbb klinikai kimenetelt? Végezetül kitérek a kontraktilis apparátusra direkt ható, egyelőre kísérleti stádiumban lévő szerekre is. 27

CITOSORB KEZELÉSSEL KAPCSOLATOS KLINIKAI TAPASZTALATOK László István A CytoSorb hemadszorber (művese-kezelés részeként vagy attól függetlenül) igen nagy hatékonysággal csökkenti a különböző kórállapotok (infectio, polytraumatisatio, égés, acut pancreatitis, CPB-használat stb.) által kiváltott SIRS kialakulásában résztvevő középméretű citokin molekulák szérumszintjét, ezáltal az immunválaszt redirekcionálja a kórállapot által kiváltott sérülés helyére, csökkenti a (több)szervi működészavar / elégtelenség mértékét, ezáltal a szervtámogató kezelések igényét, végső soron pedig csökkenti a betegek mortalitását, az ITO-s tartózkodási időt és a kórházi költségeket. Mindezeket a hatásokat több állatkísérletes és human klinikai vizsgálat is alátámasztja, különösen septicus sokkos betegekben. Előadásom célja a DEKK intenzív osztályain szerzett saját tapasztalataink áttekintése és azok összevetése a nemzetközi eredményekkel. Saját gyakorlatunkban a CytoSorb hemadszorbert septicus sokkos, MOF-os vagy afelé tartó (de mindenképp acut veseelégtelen) betegekben alkalmaztuk CiCa CVVH vagy CVVHDF kezeléssel integráltan. Összességében elmondható, hogy tapasztalataink szerint, a CytoSorb kezelés hatékonyan tompítja a gyulladásos válaszreakciót, pár órán belül jelentősen csökkenti a betegek katecholamin-igényét, javítja a hemodinamikát. A keringési paraméterek javulásához viszonyítva később (a kezelés befejezését követően, napok múlva) megfigyelhető volt a pulmonalis gázcsere és a vesefunkció javulása is. Mindezek ellenére az ITO-s mortalitást csökkentő hatása számunkra nem volt egyértelmű, ehhez azonban hozzájárulhatott, hogy a betegek egy részénél a kezelés kezdete kissé megkésettnek volt mondható. Eredményeink lényegében egybehangzanak a nemzetközi tapasztalatokkal, melyek hangsúlyozzák, hogy pozitív eredmények elsősorban a korai adszorber kezeléssel érhetőek el. 28

IMMUNGLOBULIN KEZELÉS SZEPSZISBEN Medve László A poliklonális intravénás immunglobulinok adása a súlyos szepszisben szenvedő betegek kezelésében még nem általánosan elfogadott terápiás lépés annak ellenére, hogy néhány meta-analízis igazolta, hogy az IgM-A-ban gazdag immunglobulin kezelés csökkenti a halálozási esélyt. A Surviving Sepsis Campaigne ajánlása szerint felnőttkori súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban nem indokolt az immunglobulinok alkalmazása. Ezen javaslat egy 8 évvel ezelőtti vizsgálatra, a SBITS-tanulmányra épül, melynek protokollja szerint a szeptikus állapotokban IgG-t alkalmaztak egy adagban és nem tapasztaltak javulást a klinikai végpontokon. Jogosan feltételezhetjük az azóta eltelt időszakban megjelent vizsgálatok eredményei alapján, hogy e terápiás ajánlás felülvizsgálata indokolt lehetne. Az utóbbi években több tanulmány értékelte az immunglobulinok szintjének alakulását szeptikus állapotokban. A vizsgálatok igazolták, hogy a szepszisben elhaltaknál az immunglobulinok szintje a kritikus érték alá csökkent, mind az IgG, IgM és IgA vonatkozásában, a szepszis diagnózisának felállítását követő első 72 órában. Ráadásul az immunglobulinok szintjének alacsony szintje külön-külön is rizikó tényezőt jelent a halálozást illetően, együtt pedig egyértelműen szinergista hatással bírnak. Azon klinikai tanulmányokat kiválogatva, amelyekben IgM-A-ban gazdag immunglobulinokat adtak a szepszis diagnózisának felállítását követő 72 órában, az alkalmazási előíratnak megfelelő adagban, igazolták a kezelés hatékonyságát mind gyermekkori, mind felnőttkori súlyos szepszisben és szeptikus sokkban. A vizsgálati eredmények továbbá kihangsúlyozzák a korai, a súlyos szepszis diagnózisának felállításakor megkezdett immunglobulin kezelés hatékonyabb voltát. Irodalom: 1. Werdan K et al. Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis:the SBITS study. Crit Care Med 2007,35(12): 2693-2701 2. Cavazzuti I et al. Early therapy with IgM-enriched polyclonal immunoglobulin in patients with septic shock. Intensive Care Med 2014,40:1888 1896 3. Bermejo-Martin JF et al. Immunoglobulins IgG1, IgM and IgA: a synergistic team influencing survival in sepsis. J Intern Med 2014,276(4):404-12 4. Giamarellos-Bourboulis EJ et al. Kinetics of circulating immunoglobulin M in sepsis: relationship with final outcome. Critical Care 2013,17:R247 29

VAN-E MÉG LÉTJOGOSULTSÁGA A PULMONÁLIS ARTÉRIA KATÉTERNEK AZ ITO-N? Molnár Zsolt Az invazív hemodinamikai monitorozás sok esetben nélkülözhetetlen az intenzív osztályos betegek kezelése során. Ennek alapvető oka az, hogy a rutinszerűen alkalmazott monitorozási eljárások, mint az invazív vérnyomás mérés, óradiurézis, centrális vénás nyomás mérése, nem nyújtanak, mert jellegükből adódóan nem nyújthatnak, kielégítő információt a keringési perctérfogatról, a verőtérfogatról, valamint a preload megítélésére, illetve a folyadékadásra adott válaszkészség eldöntésére is alkalmatlanok. A patofiziológiai racionalitás ellenére, mind az intenzív osztályon, mind a perioperatív kezelések során, elenyésző esetben fordulunk az invazív hemodinamika eszközeihez, annak ellenére, hogy számos klinikai vizsgálat támasztja alá, hogy a magasabb szintű hemodinamikai monitorozás mellett végzett kezelés, az élettani ésszerűség mellett, javíthatja a betegek kimenetelét. Az invazív hemodinamikai monitorozás a pulmonális artériába vezetett katéterrel végzett első mérések után kezdte meg diadalútját, és terjedt el világszerte. Eleinte kardiológusok használták, majd az intenzív terápiában, mint arany standard vonult be, és évtizedekig a töltőnyomások és a perctérfogat mérésének legfontosabb eszköze volt. Hátránya már a kezdetektől nyilvánvalóvá vált, mivel bevezetése időigényes volt, a beavatkozás során szövődmények gyakran előfordultak, folyamatos, ú.n. real-time mérésre a pulmonális nyomást leszámítva nem volt alkalmas, valamint a perctérfogat méréskor harmonizálni kellett a légzéssel. Egy retrospektív analízisben azt találták, hogy a pulmonális artéria katéterrel monitorozott betegek mortalitása rosszabb volt, hosszabb ideig igényeltek intenzív osztályos ellátást, és a betegek kezelése is többe került, mint a hasonlóan súlyos, de hagyományos monitorozással kezelt betegeké. Ez a közlemény nagy port vert fel, és hatására nagy mértékben csökkent a pulmonális artéria katéter használata a napi gyakorlatban. A transzpulmonális termodilúció megjelenésével, annak számos előnye miatt, több osztályról teljesen kiszorult, és arany standarból történelmi emlékké vált. Két előnye mégis van, a pulmonális artériás nyomás folyamatos mérése, ami fontos lehet a kardiológiában jobb szívfél elégtelen betegeknél, azonban az intenzív terápiában ennek kevés a diagnosztikai és terápiás relevanciája, és a kevert vénás vérgázból meghatározható paraméterek. Ettől függetlenül, az is igaz, hogy amennyiben egy osztály még mindig a pulmonális artéria katétert használja, és világszerte még mindig sok ilyen osztály van, ebben van gyakorlata, akkor még mindig jobb, ha a kritikus állapotú betegeknél ezzel végzik a magasabb szintű hemodinamikai monitorozást, mintha egyáltalán nem mérnének perctérfogatot, vagy kevert vénás vérgázt. Azaz, az eszköznél fontosabb, hogy mit mérünk, és azt hogyan interpretáljuk. 30

STANDBY ANAESTHESIA AZ ACUT CORONARIA INTERVENCIÓK KAPCSÁN Nagy Gergely György Az acut coronaria syndromák (ACS) és ezen belül az ST-elevációs és nem ST-elevációs acut myocardialis infarctus (STEMI és NSTEMI) kezelésének arany standardja a primer percutan coronaria intervenció (PPCI). Ezen betegek azonban igen nagy rizikójúak, gyakori köztük a cardiogen shock, tüdőoedema és tudatzavar, maga az intervenció pedig kritikus koszorúsér betegség (pl. főtörzs, proximális LAD érintettség, többérbetegség) esetén további terhet ró az infarctusos személyre. Az ilyen betegek korrekt multidiszciplináris ellátásához nélkülözhetetlen a standby anaesthesia, mely azonban speciális szemléletet igényel. Az előadás során áttekintjük a proaktív és reaktív szemléletű anaesthesiológiai gyakorlat különbségeit, valamint az ACS-es betegpopulációra jellemző, nagy kihívást jelentő pathophysiológiai folyamatokat és ezek kezelését. 31

REGIONÁLIS ANESZTEZIOLÓGIAI TECHNIKÁK AZ EGYNAPOS SEBÉSZETBEN Orosz Lívia Az ambuláns műtétek aránya folyamatosan emelkedik az elmúlt évtizedekben. Egyre nagyobb műtéteket, egyre súlyosabb állapotú betegeken végzünk egynapos sebészet keretében. Ez egyrészt felveti a betegszelekció szempontjainak változását, másrészt igényli az egyre simább posztoperatívumot, PONV, fájdalom nélkül, stabil kardiovaszkuláris állapotban. Az ultrahang vezérelt regionális aneszteziológiai lehetővé teszi új blokkok kivitelezését, biztosabbá teszi a régen ismertek beálltát. Neuraxiális technikák is használatosak egyre emelkedő számban, ahogy a műtét utáni fájdalomcsillapítás igyekszünk opioid-mentesre tervezni a hányinger valószínűségének csökkentése érdekében. Ebben nagy segítségünkre vannak a regionális technikák, akár katéterrel kivitelezve, otthoni analgézia céljából. A regionális anesztéziának tehát mind önálló entitásként, mind általános anesztézia mellett, fájdalomcsillapítási célból, létjogosultsága van az ambuláns műtétek aneszteziológiai ellátásában. 32

MIT TEHETÜNK A MULTIREZISZTENS PATOGÉNEK TERJEDÉSE ELLEN? Orosi Piroska Multirezisztens kórokozóknak nevezzük azokat a baktériumokat, amelyek az antibiotikumok egy vagy több csoportjával szemben in vitro rezisztenciát mutatnak. Jelentőségüket az adja, hogy korlátozott terápiás lehetőségünk marad, illetve a rezisztencia terjedésével nem is lesz hatékony antibiotikum a betegek meggyógyítására. A multirezisztens kórokozók megjelenése összefüggésben van a betegek nosocomiális infekcióival. A multirezisztens kórokozók folyamatos mikrobiológiai monitorozással deríthetők fel. Gram pozitív multirezisztens kórokozók a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin rezisztens Enterococcus (VRE). Gram negatív multirezisztens kórokozók az ESBL termelő Enterobacteriaceae csoport, carbapenem rezisztens Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia stb. Epidemiológiai szempontból a legfontosabb feladat a multirezisztens kórokozók előfordulásának a lehető legalacsonyabb szinten tartása. Ehhez használjuk az infekciókontroll eszköztárát, az izolálást, a szigorított kézfertőtlenítést, a környezet fertőtlenítését és a dekolonizációt. Ez nem valósítható meg az antibiotikumok racionális felhasználása nélkül, mert a túlzott antibiotikum felhasználás vezetett a multirezisztens kórokozók megjelenéséhez. Az infekciókontroll mellett az antibiotikum alkalmazás irányítása (antibiotikum stewardship), az irodalmi adatok alapján megfelelő eszköz a multirezisztens kórokozók elterjedésének megakadályozásában. 33

SÚLYOSAN ALULTÁPLÁLT BETEG MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉSE, REFEEDING SYNDROMA Ökrös Ilona Az alultápláltság szűrésére általánosan használt egyszerű teszt a MUST, mely a BMI, a testtömegvesztés üteme és a betegség akut voltának felmérésével alkalmas az alultápláltság mértékének meghatározására is. A súlyosan alultáplált beteg esetén műtét előtt 10-14 napig gondosan felépített táplálást kell alkalmazni, visszafogott kalória-bevitellel (10-20 kcal/kg/nap), elektrolit-korrekciókkal. A psychomotorium javulása, a testsúlynövekedés elsősorban a rehidráció következménye lesz, a preoperatív táplálás további eredménye posztoperative folytatva a szövődmények csökkenésében fog jelentkezni. A refeeding szindróma a súlyosan alultáplált betegek nem kellően vezetett táplálása során fellépő, potenciálisan halálos kimenetelű elektrolit- és folyadék-shift, metabolikus, kardiális és neurológiai zavarokkal. A glukóz alapú újratáplálás nátrium- és vízretencióval jár, mely a myocytákban a legszembetűnőbb. A kálium intracellularizálódik, a magnézium és a foszfor elhasználódik. Az ionok intenzív pótlása mellett a CHO metabolizmushoz B1 vitamin szükséges, visszafogott, fokozatosan építkező energiabevitel mellett. 34

POSZTOPERATÍV REZIDUÁLIS NEUROMUSZKULÁRIS BLOKK Pongrácz Adrienn A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk a műtétek után fennmaradó izomrelaxációt jelenti. A maradék izomrelaxáció lehet súlyos, amikor légzési elégtelenség észlelhető. Ez könnyen felismerhető, és a blokk megszüntethető. Azonban a felületes posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk is igen veszélyes, annak ellenére, hogy ekkor már a beteg légzése kielégítő lehet. Ennek oka, hogy a szervezet izmainak érzékenysége az izomrelaxánsok iránt igen eltérő. A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk következményei: Egészséges önkénteseken bizonyították, hogy TOFR 0,9 alatti a garatizmok, a nyelvizmok és a nyelőcső felső harmada harántcsíkolt izomzatának működési elégtelensége a nyelés folyamatának zavarát okozza, amely aspirációhoz vezethet. Altatás után, a maradék anesztetikum és ópiát-hatás miatt az aspiráció előfordulásának kockázata még fokozottabb. Az idős kor tovább emeli az aspiráció rizikóját. Az aspiráció pedig posztoperatív atelektázia, pneumonia kialakulásához vezethet. TOFR 0,9 érték alatt a m. genioglossus működési zavara következtében a felső légút összeesésre való hajlama nő. Ez hypoxiához, súlyosabb esetben negatív nyomású tüdőoedemához vezethet. TOFR 0,9 érték alatt az izomrelaxánsok blokkolják a glomus caroticumban lévő kemoreceptorokat, amelyek a súlyos akut hypoxiára jelentkező légzésválaszt, azaz a percventilláció emelkedését vezérlik. Ez, akár súlyos hypoxia kialakulását okozhatja. A maradék izomrelaxáns hatás igen kellemetlen szubjektív tünetekkel is járhat: általános gyengeségérzés, kettős látás, köhögési nehezítettség. Bizonyítást nyert, hogy mindezek következtében a posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk növeli a műtétek utáni pneumonia, atelektázia, légzési elégtelenség előfordulását, és emeli a posztoperatív mortalitást. Megelőzés: A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk megelőzésére nem alkalmas a rövidebb hatású izomrelaxánsok alkalmazása, mivel azok hatását igen sok tényező befolyásolja, ezért hatástartamuk nem kiszámítható. A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk klinikai tesztekkel biztonsággal nem kizárható. Az izomrelaxánsok monitorozás nélküli, rutinszerű felfüggesztése nem előzi meg teljesen biztosan a posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk kialakulását. Az egyetlen működő módszer a maradék izomrelaxáció felismerésére a neuromuszkuláris monitorozás, kvantitatív eszközzel. Ennek segítségével a blokk detektálható, majd szükség esetén antagonizálható. Így csökkenthető a posztoperatív mortalitás. 35

TÜDŐ- ÉS MELLKASI ULTRAHANG AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Reusz Géza Közismert, hogy a levegő az ultrahang ellensége, ezért sokáig úgy gondolták, hogy a tüdőbetegségek diagnosztikájában az ultrahangvizsgálatnak nincs szerepe. Az 1990-es évek második felében ismerték fel Daniel Lichtenstein és munkatársai, hogy a légtartó tüdő felszínéről származó műtermékek (amelyeket A és B vonalaknak neveztek el) indirekt módon információt szolgáltatnak a tüdő betegségeiről. Az általuk kidolgozott, pusztán az ultrahangdiagnosztikára támaszkodó BLUE protokoll intenzív kezelést igénylő akut légzési elégtelenségben 90,5%- ban korrekt diagnózist tett lehetővé. A mellüreg leggyakoribb patológiáinak, így a PTX-nek és a mellkasi folyadéknak a kimutatásában az ultrahang-vizsgálat szenzitivitása magasabb, mint a mellkas röntgené. A tüdő betegségeit érdemes felosztani aszerint, hogy a légtartalom megtartott vagy sem. Légtartó tüdő (asztma/copd, tüdőembólia, pneumonia egyes esetei, kisvérköri pangás) esetén az A és B vonalaknak van jelentőségük, a nem légtartó tüdő (konszolidáció, atelektázia) pedig ultrahanggal közvetlenül is vizsgálható. A mellkas ultrahangvizsgálata összességében a CT-nél kevésbé, a mellkas röntgennél azonban jóval informatívabb. A CT-vel szemben nagy előnye, hogy ágy mellett gyorsan elvégezhető és bármikor ismételhető, így különösen az akut tüdőbetegségek diagnosztikájában van fontos szerepe, elsősorban az intenzív osztályon és a sürgősségi betegellátásban. 36

A SZÍV PUMPAFUNKCIÓJÁT VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK ÖSSZEHASONLÍTÁSA KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEKBEN Sira Gábor A szív pumpafunkciójának vizsgálata és monitorozása az intenzív osztályon ellátott kritikus keringési állapotú betegek esetében nagy jelentőséggel bír. A haemodinamika ezen paramétereinek észlelésére, az elmúlt évtizedekben tapasztalható dinamikus fejlődésnek köszönhetően, manapság már számos vizsgálati módszer áll a klinikus rendelkezésére. Figyelembe véve a kínálkozó vizsgáló eljárások viszonylagosan nagy számát, a súlyos keringési zavart kiváltani képes kórállapotok rendkívül heterogén voltát, valamint a betegek állapotváltozásának gyorsaságát, nehézséget okozhat eldönteni, hogy adott klinikai szituációban mit alkalmazzunk. Előadásomban a téma irodalmában fellelhető tudásanyag áttekintésével hasonlítjuk össze a jelenleg rendelkezésre álló módszereket. 37

VANNAK ÚJ ANTIBIOTIKUMOK A LÁTÓHATÁRON? Szabó Judit A multirezisztens kórokozók előretörésével egyre kevesebb antibiotikumot tudunk alkalmazni. Újra elő kellett venni rég elfeledett szereket, mint például a colistint. A carbapenemek, vagy akár a vancomycin, amelyek sokáig sikerrel voltak bevethetők a legsúlyosabb nosocomiális fertőzésekben is, ma már nem mindig alkalmazhatók olyan nagy biztonsággal az empirikus terápiában, mint néhány évvel ezelőtt. Ugyanakkor nem sok új antibiotikum van a láthatáron, mert fejlesztésük hosszú és nagyon költséges folyamat. Mindez az antibiotikum éra végét jelenti, vagy mégis vannak új antibiotikumok a láthatáron? Néhány új antibiotikum esetében biztató klinikai kísérletek láttak napvilágot. A methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések kezelésében új glycopeptidek, nevezetesen a dalbavancin, telavancin, és oritavancin lehetnek hatékony alternatívái a vancomycinnek. Egy lipopeptid, a daptomycin külföldön már elérhető, Magyarországon a magas ár korlátozza az alkalmazhatóságát. A linezolidhoz nagyon hasonló tedizolid az év vége felé már valószínűleg forgalomba kerül hazánkban. Az úgy nevezett ötödik generációs cephalosporinok közül a ceftobiprol és ceftarolin tűnik ígéretesnek az MRSA okozta infekciók kezelésében. A Gram-negatív baktériumok esetében újabb carbapenemek (faropenem, tebipenem) és fluoroquinolonok (garenoxacin, sitafloxacin, delafloxacin) jelentek meg, bár ezek alkalmazásának gátat szabhat a Clostridium difficile fertőzések kialakulásától való félelem. Harmadik és negyedik generációs cephalosporinok kombinációja új (vagy már ismert) béta-laktamáz gátlókkal (ceftazidim/avibactam, ceftolozane/tazobactam) hasznáhatónak tűnnek a kiterjedt spektrumú béta-laktamáz (ESBL) termelő baktériumok elleni terápiában. A makrolidok közül új fejlesztésű a solithromycin, az aminoglikozidok esetében pedig a legújabb szer a plazomicin. Az előadás megkísérli áttekinteni és összefoglalni mindazokat az információkat, klinikai adatokat, melyeket ezen új anitbiotikumokról jelenleg tudunk. 38