Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Gyógytornász Szak Gyermekrehabilitációs Szakgyógytornász A MOZGÁSTERÁPIA SZEREPE GYERMEKKORBAN KOPONYA - AGY SÉRÜLÉST KÖVETŐEN Konzulens: Koppányné Szendrák Mária Készítette: Cseh Hajnalka 2014. 1
TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS...3 2. A KOPONYA-AGY SÉRÜLÉSEK...4 2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI...4 2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI...5 2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK...6 2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA...6 2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE...6 3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY SÉRÜLÉST KÖVETŐEN...9 3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON...9 3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON...12 3.3 A JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL...14 4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE...17 5. ANYAG ÉS MÓDSZER...18 6. EREDMÉNYEK...25 7. ÖSSZEGZÉS...26 8. IRODALOMJEGYZÉK...27 9. MELLÉKLETEK...28 2
1. BEVEZETÉS Napjainkban egyre növekszik a koponya-agy sérülések száma. Felnőtteket és gyermekeket egyaránt érinthet. Rendszerint közlekedési balesetek során keletkeznek, nagy százalékáért a motorkerékpár balesetek felelősek. Azonban egyre gyakrabban fordulnak elő háztartási, munkahelyi és sportbalesetekből adódóan is. Sérülhet a fejbőr, a koponyacsont és az agy egyaránt és együttesen. A kórlefolyás során sokszor gyors dinamikájú változások történnek, ezért az ellátás során különösen nagy figyelmet igényelnek. A károsodás súlyossága függ a sérülés jellegétől, erejétől és irányától és prognózisa is számos tényezőtől függ. Ebben szerepet játszik az életkor, a neurológiai deficit súlyossága, a társbetegségek, a sérülés elszenvedése és a kezelés megkezdése közötti idő, a szövődmények. A koponya-agy sérülések súlyosságuk szerint osztályozhatók, melyek között nincs éles választóvonal. Sok esetben életveszélyes állapotot eredményez, nagy részük halálhoz vezet. Az életben maradók jelentős részében az agyi struktúrák súlyos, kiterjedt, diffúz károsodása, pusztulása következtében vegetatív állapot lép fel. Napjainkban a speciális rehabilitációs centrumokban végzett korszerű, komplex neurorehabilitációs programoknak köszönhetően, főleg gyermekkorban és fiatal felnőtt korban jelentős javulás érhető el vigil comás állapotból. A sérülés azonban sokszor súlyos, maradandó következményekkel jár és hosszú időre, sokszor az egész életre szóló változások következnek be. Ezek a változások az egyénre, az egyén családi és társadalmi környezetére egyaránt meghatározó jellegűek, mely megváltozott körülményekhez az egész családnak alkalmazkodnia kell. 3
2. A KOPONYA - AGY SÉRÜLÉSEK 2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI Nyílt craniocerebralis sérülések: Az agy nyílt sérülése társulhat koponyaalapi törésekhez és létrejöhet direkt trauma hatására, melyek között vágott, zúzott, lőtt sérülések szerepelnek. Fedett craniocerebralis sérülések: Az esetek többségében úgy keletkezik, hogy direkt vagy indirekt erők hatására az agy közvetlenül károsodik. Többnyire kisebb-nagyobb horzsolás, haematoma, seb utal arra, hogy hol érte a fejet a közvetlen erő hatása, de létrejöhet látható külsérelmi nyom nélkül is. Típusai: Könnyű craniocerebralis sérülések: agyrázkódás (commocio cerebri) Szabad szemmel morfológiai eltérés nem észlelhető. Legtöbbször rövid ideig tart az eszméletvesztés vagy tudatzavar melyet emlékezetkiesés kísér. Gyakori a hányinger, hányás, fejfájás, szédülés, keringési paraméterek eltérése, koncentrálóképesség gyengülése, fáradékonyság. A trauma után rögtön fellépnek a tünetek majd fokozatosan megszűnnek. Középsúlyos craniocerebralis sérülések: agyzúzódás (contusio cerebri) Morfológiailag kimutatható az agyállomány sérülése. A sérült agyszövetben vérzések keletkeznek, melyet később fokozódó oedemas területek vesznek körül. Az eszméletvesztés, tudatzavar tovább tart és sokszor már kezdetben neurológiai tünetek (bénulások, beszéd-látás és járászavarok) tarkítják a képet. Súlyos craniocerebralis sérülések: koponyaűri nyomásfokozódással járó sérülések (compressio cerebri) Tartós eszméletlenséggel, neurológiai góctünetekkel jár és pupillatüneteket okoz. Fennáll a beékelődés veszélye! 4
2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI A középsúlyos és súlyos fedett koponya-agy sérülések következményei a koponyaűri térszűkítő vérzések. Ezek által okozott compressio cerebri idejében történő felismerése nagyon fontos! Ebben a CT vizsgálat nyújt segítséget. Felosztása: haematoma epidurale haematoma subdurale haematoma intracerebrale Egyéb következmények: hygroma subdurale, liquorcsorgás, hydrocephalus gócos neurológiai kiesési tünetek: hemiparézis vagy plégia, centrális érzészavar, látótér kiesés, beszédzavar az agyidegek bántalmainak tünetei: anosmia, hallás zavar, nervus facialis bénulás, a szemizmok bénulása, lágyszájpad bénulás, nyelési zavar, rekedtség, fejbiccentő izom bénulása posttraumás encephalopathia, epilepsia 1. kép: A koponya- és az agysérülések szövődményeinek vázlatos ábrázolása Marco Mumenthaler: Neurológia (45.o.) 5
2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK Rendszerint az elégtelen ellátás és/vagy fertőzés következtében létrejövő gyulladásos folyamatok. Meningitis Agytályog Subdurális empyema 2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA Vannak olyan életveszélyes állapotot jelentő, hirtelen eszméletvesztéssel járó kórképek, melyek az elesést követően craniocerebralis sérülést okoznak. Átmeneti agyi ischemia Aneurysma ruptura Agythrombosis Agydaganat Vascularis encephalopathia Diabeteses coma Alkoholos állapot 2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE A kórelőzmény felvételekor tájékozódni kell a koponyát érő erőbehatás pontos időpontjáról, módjáról és irányáról, az esetleges koponyavédelemről, emlékszik-e a sérült a balesetre, vagy az azt megelőző időre, vagy mikortól emlékszik, hányt-e. A friss sérültnél vizsgálni kell a tudatállapotot, a külsérelmi nyomokat, vérzést, a keringés állapotát, a neurostátuszt. 6
A könnyű craniocerebralis sérülések esetén néhány nap ágynyugalom szükséges. A sérülés súlyosságától és a sérült adottságaitól függően a tünetek hetekig vagy hónapokig fennállnak. Maradványtünetek nélkül gyógyul. A középsúlyos és súlyos craniocerebralis sérülések esetén ha az agynyomás fokozódást vérzés okozza, műtétet végeznek. Ahhoz, hogy a craniocerebralis sérült állapotát helyesen értékeljük folyamatos észlelésére van szükség. Ide tartozik a tudatállapot, a vegetatív működés, a neurológiai gócjelek megfigyelése, a koponyaűri nyomás nyomon követése. Tudatzavar Jellemzők Ködös állapot Mérsékelten csökkent éberség, meglassult gondolkodás. Aluszékonyság A beteg magára hagyva fekszik vagy alszik, de különböző ingerekre megfelelően reagál. Somnolentia A beteg aluszékony, magára hagyva alszik, de különböző ingerekkel ébreszthető, ébredés után általánosan csökkent mentális teljesítményt nyújt. Sopor Csak erős ingerekkel ébreszthető, nem képes érdemi szóbeli kommunikációra. Coma Nem teljesít utasítást, nem beszél és nem nyitja a szemét fájdalomra sem. Dementia Nem tud előző történéseket leírni. Az intellektuális funkció elvesztése jellemzi. Delirium Leginkább a figyelemzavar jellemzi, de éberség és gondolkodászavar is jelen lehet. 1. táblázat: A tudatzavarok osztályozása Dr. Bognár Lajos Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata 7
A craniocerebralis sérült állapotának súlyosságát, javulását vagy romlását a Glasgow Coma Scale (GCS) jellemzi, követi. Csecsemő Gyermek Pont Szemnyitás spontán spontán 4 beszédre beszédre 3 fájdalomra fájdalomra 2 nem reagál nem reagál 1 Verbális válasz gügyög korának megfelelő 5 sír zavaros beszéd 4 fájdalomra sír összefüggéstelen szavak 3 fájdalomra nyög érthetetlen hangok 2 nincs reakció nem beszél 1 Motoros válasz élénken mozog korának megfelelő 6 érintést lokalizál fájdalmat lokalizál 5 fájdalmat lokalizál fájdalomingertől elhúzódik 4 kóros flexiós tónus decorticalis tartás 3 kóros extenziós tónus decelebrált tartás 2 nincs válasz nincs válasz 1 2. táblázat: Glasgow Coma Skála csecsemő és gyermekkorban Dr. Bognár Lajos Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata A beteg postoperatív megfigyelése intenzív osztályon történik. 8
3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY SÉRÜLÉST KÖVETŐEN 3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Az első kezelés előtt tájékozódni kell a beteg állapotáról, a sérülés körülményeiről és súlyosságáról, az esetleges társsérülésekről és a műtéti beavatkozásokról. Fontos az együttműködés a kezelő személyzettel (orvosok, ápolók), akik felvilágosítást tudnak adni a beteg aktuális állapotáról, a fellépő szövődményekről és annak következményeiről. El kell tudni igazodni a respirátor, a monitor, a különböző kanülök és katéterek rendszerében. A beteg kezelése közben a monitoron figyelni kell: - EKG, pulzus, oxigén saturácio, vérnyomás, légzésszám, intracranialis nyomás, testhőmérséklet stb. változásait.( 2. kép) 3. kép: Monitor Dr. Bognár Lajos Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata 9
A gépi lélegeztetés és a szedáció kedvezőtlen hatásai: anaesztetikumok: nyúltvelő depresszió, szimpatikus tónusfokozódás, aluszékonyság, ventillációs és respirációs zavar, izomgyengeség, a légúti ellenállás nő ( intubáció, légúti váladék ) gépi lélegeztetés: fertőzések, atelektázia, oedema, légzőizmok atrófiája ágynyugalom: immobilizáció, bélműködési zavar, thromboembolia, decubitus, ízületi kontraktúra. A szövődmények megelőzése fontos! A légzési fizioterápia és a mozgásterápia szempontjai, módszerei: Eszméletlen beteg esetén: Invazív lélegeztetés és szedáció/relaxáció Az akut szakban, ami a sérülést követően 5-7 nap, nagymértékben fennáll a koponyaűri nyomásfokozódás veszélye. Ebben az időszakban a mozgásterápia és a mobilizáció kontraindikált! o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, leszívás o Decubitus profilaxis:- antidecubitor matrac, cipő, támaszok o Pozícionálás:- a fej helyzetére figyelni: 30 fokban megemelni! 10
Eszméletére térő beteg esetén: Az invazivitás csökkentése a respiráltatásban o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, pozícionálás, manuális technikák, leszívás A pozícionálás és manuális technikák kontraindikációi: haemodinamikai instabilitás, neuromusculáris irritábilitás, hypertonia, tüdőoedema, malignus arritmiák, mellkasi sérülések. o Decubitus profilaxis: matrac, cipő, támaszok o Mozgásterápia: az izomtónus befolyásolása: - facilitációs technikák (cipő, stretching) - izomtónus csökkentő módszerek Kontraktúrák megelőzése - passzív/aktív átmozgatás (keringés fokozás, thrombosis megelőzése, rugalmas pólya felhelyezése) - fektetési pozíciók változtatása - rövidülésre hajlamos izmok nyújtása Egyéb társsérülések adekvát kezelése o Mobilizáció: passzív/aktív helyzetváltoztatás az ágyban - passzív/aktív ülés 11
3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON Amennyiben a beteg állapota stabil és gépi légzéstámogatást már egyáltalán nem igényel, további neurorehabilitációs kezelés céljából rehabilitációs osztályra helyezik. A koponya-agy sérültek rehabilitációja rendkívül komplex feladat. A tervezett programnak mindig az egyes funkciókiesésekhez kell igazodnia, az esetleges társsérülések figyelembe vételével. A gyógytorna és a mobilizáció szempontjai, módszerei: Kontaktusképtelen beteg esetén: o A légzőszervi szövődmények megelőzése: gyógyszeres ínhaláció, manuális technikák, pozícionálás, a légúti váladék eltávolítása o Decubitus megelőzés: antidecubitor matrac, fektetési pozíciók váltogatása, cipő, támaszok o thromboembóliás szövődmények megelőzése: rugalmas pólya felhelyezése o Kontraktúrák megelőzése: helyes fektetés, passzív átmozgatás, az izomtónus befolyásolása o Mobilizáció: passzív fordulások az ágyban passzív ülés Kontaktusképes beteg esetén: 12
o Mellkasi fizioterápia, légzőtorna, expectoráció o Decubitus és thrombosis profilaxis o Mozgásterápia: kontraktúrák megelőzése, az aktív mozgások beindítása, kialakult kóros mozgásformák megszüntetése passzív átmozgatás, vezetett aktív és aktív torna az izomtónus befolyásolása, rövidülésre hajlamos izmok nyújtása, izomerősítés kóros tartási reflexek csökkentése mozgáskoordináció és egyensúlyfejlesztés a kézügyesség fejlesztése o Mobilizáció: passzív/aktív fordulások, a medence emelés gyakoroltatása passzív/aktív ülés passzív/aktív állás (állítógép, segédeszközök) járás eszközzel vagy anélkül o Az agyideg károsodások következtében fellépő zavarok adekvát kezelése 3.3 JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL 13
A koponya-agy sérültek rehabilitációja, mozgásterápiája sokszor nem ér véget a rehabilitációs osztályról való távozás után sem. Az utókezelés fontos a beteg állapotának, meglévő funkcióinak megőrzésében, javításában, új készségek, képességek kialakításában. A betegnél adott esetben nemcsak az izomerő hiányzik, hanem a mozgáskoordináció is zavart mert a tónusos reflexek (felső végtagon flexios, alsó végtagon extensios tónusfokozódás) uralják a képet. A beteg tartás és mozgásmintái szűk volumenűek, a mozgásait nem tudja tervszerűen irányítani, csak szűk keretek között tudja kivitelezni, mely lehetetlenné teszi az ügyes tevékenységet. A kezelés során fontos a beteg aktív részvétele. A kezelés szempontjai, módszerei: A gyakorlatanyag összeállítása a beteg állapotának megfelelően A beteg elvesztett mozgásérzékelésének gyakoroltatása - az egészséges oldallal indítjuk a mozgást A kóros mozgásminták megváltoztatása: reflexgátló helyzetek a mozgások kivitelezése erőlködés nélkül A spasztikus tónusfokozódás csökkentése: izomtónus csökkentő módszerek facilitációs technikák (streching, PNF) Passzív átmozgatás: 14
proximáltól - disztál felé haladva proprioceptorok stimulálása: - nyújtás a felső végtagon, - nyomás az alsó végtagra, - tapintás - megtartási ellenállás reciprok innerváció alkalmazása A végtagok vezetett aktív és aktív tornája Izomerősítés - ellenállás adása Kontraktúrák oldása Helyzetváltoztató mozgások gyakoroltatása: fordulások, alkartámasz, térdhajlítás, négykézláb helyzet, térdelő helyzet, térdelésből felállás Egyensúlyfejlesztés: fej emelés gyakoroltatása, testsúlyáthelyezés, ritmikus stabilizáció ülő helyzetben: talptámasszal, talptámasz nélkül álló helyzetben Ülésből felállás gyakoroltatása Állás, járás előkészítés, járáskészség fejlesztés (segédeszközzel, segédeszköz nélkül) a cirkumdukció kiiktatása az ellentétes kar-láb együttmozgás gyakoroltatása A kitámasztás gyakoroltatása 15
Az elesés gyakoroltatása A manipuláció fejlesztése: fogás-elengedés gyakoroltatása ujjgyakorlatok szenzoros gyakorlatok 4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE 16
A koponya-agy sérülések és azok műtéti következményei szerepet játszhatnak a beszédzavarok kialakulásában, melyhez az írás, az olvasás és a számolás zavara társulhat. Az aphasia lehet motoros, szenzoros, amnesztikus, dinamikus és szenzomotoros. Az aphasiás beteget a logopédus tanítja beszélni, írni, olvasni, számolni. Munkájának sikeressége függ a károsodás helyétől és nagyságától, a károsodás és a kezelés megkezdése között eltelt időtől, a beteg életkorától és a sérülése előtti személyiségétől. A beteg korlátozott a beszéd megértésében, a kifejező készségében, mely türelmetlenséget, ingerlékenységet, feszültséget okozhat a beteg és környezete körében. A hosszabb ideig fennálló tudatzavar után nagy valószínűséggel kognitív és viselkedési zavarok alakulnak ki. A már kontaktusképes betegek szükség esetén a napirend keretén belül neuropszichológiai tréningben részesülhetnek. Az agykárosodott betegek viselkedése azonban különböző módon megváltozhat. Gyakori probléma a nyugtalanság, a szorongás, a motiválatlanság, a meglassultság és az önállótlanság, melyek kedvezőtlenül hatnak a rehabilitációs kezelés menetére. A pszichológus a team nélkülözhetetlen tagja. A vigil comás sérültek kezelése során az ergoterapeuták különböző ingercsomagokat alkalmaznak, melyek hangingereket (emberi beszéd, zene, zaj), fényingereket (színes lámpák, tárgyak), tapintási ingereket, helyzeti ingereket (forgatás) tartalmaznak. Ezen kívül fontos szerepük van a beteg önellátásra tanításában. A tréning része a mindennapi élettevékenységek újratanulása, beleértve az étkezést, az öltözködést, a személyes higiéniát. Céljuk a lehető legjobb funkció és függetlenség elérése, a beteg életminőségének javítása. 5. ANYAG ÉS MÓDSZER 17
Kutatásom leíró jellegű esettanulmány. Egy koponya-agy sérült gyermek mozgásterápiával történő kezelését szeretném bemutatni. A beteg kezelését a sérülést követően az intenzív osztályon, a későbbiekben járóbeteg ellátás keretén belül végeztem. Járóbeteg ellátás keretén belül az első három hónapban összesen 15 kezelést végeztem el, alkalmanként 30 percet foglalkoztam vele. Ezt követően naponta 30 perces kezelésben részesítettem. Betegemet az első megjelenés alkalmával és 6 hónap kezelés után megvizsgáltam, állapotát betegvizsgálati lapon rögzítettem. Epikrizis V.D. 10 éves gyermek 2012. május hónapban kerékpáros baleset áldozataként sérült. A Sürgősségi Baleseti Ambulanciára intubálva, lélegeztetve szállították be. Az elvégzett vizsgálatok bal oldali subduralis haematomát igazoltak, azonnal műtétet végeztek. Postoperatív ellátás céljából intenzív osztályra került felvételre. Szedáció mellett gépi légzéstámogatást, többparamétares monitorizálást, invazív artériás vérnyomásmérést végeztek. Folyadékresustitációra és vérkészítmények pótlására szorult. Osmoterápiában, ulcus, thrombosis és antibiotikum profilaxisban részesült. A folyadék és elektrolit háztartás zavarát rendezték, a táplálását nasogastrikus szondán keresztül felépítették. Neurológiai státusza azonban nem változott, így a postoperatív 3. napon kontroll CT vizsgálatot végeztek, melyet idegsebészeti indikációval decompressív craniectomia követett.a beavatkozást követően a beteg neurológiai státusza 1 GCS ponttal növekedett. A fennálló tudatzavar tartós légútbiztosítást tett szükségessé, ezért tracheostomia történ. Az ismételt kontroll CT vizsgálat újabb eltérést nem jelzett. Stagnáló tudatállapot miatt TCD vizsgálatot végeztek, mely kielégítő agyi keringést mutatott a traumás oldalon is. Ezek ismeretében, stabil haemodinamikai paraméterek mellett kezdtem meg a beteg légzési fizio- és mozgásterápiáját, szorosan együttműködve az orvosokkal és az ápoló személyzettel. Az alkalmazott terápia: 18
Kecskeméten, a Bács-Kiskun Megyei Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Osztályán kezdtem meg a beteg kezelését. Nagy hangsúlyt fektettem a tartós ágynyugalom okozta szövődmények megelőzésére. A légúti szövődmények megelőzése céljából odafigyeltünk a légúti váladék kellő, gyógyszerekkel történő felhígítására, mely megkönnyítette a váladék leszívását, ezáltal ez a művelet kevésbé volt megterhelő a beteg számára az agynyomás fokozódásának elkerülése érdekében. Az akut szak lezajlása után ezt kiegészítettem a pozíciós terápiával ( PD ), mely szintén a légúti váladék kiürülését segítette elő. Azonban ezt csak korlátozottan tudtam alkalmazni, mert a beteg fejének helyzetére (30 fokban megemelt) fokozottan figyelni kellett. A manuális technikák alkalmazásával (ütögetés, vibráció) szintén ezt a célt szolgáltam. Mindezzel hozzájárultam a respirátorról történő leszoktatás folyamatához, sikerességéhez. A decubitus profilaxist a beteg antidecubitor matracra helyezésével, a fektetési pozíciók változtatásával és testhelyzetének megfelelő elhelyezésével biztosítottuk. Lábaira hosszúszárú tornacipőt helyeztem. Az ízületi kontraktúrák és a thrombosis megelőzése céljából az akut szak lezajlása után, megkezdtem a végtagok passzív átmozgatását. A mozgatás során a felső végtagokban kifejezett ( flexios), az alsó végtagokban enyhébb (extensios) spasztikus tónusfokozódást tapasztaltam, jobb oldali túlsúllyal. Pozitív Babinski-reflex. Fontos feladatom volt az izomtónus befolyásolása, a beteg reflexgátló helyzetben történő elhelyezése. A passzív kimozgatás során a fokozott tónus ellen lassú, könnyű húzással végzett mozgatást alkalmaztam, az átmozgatás során proximáltól-distál felé haladtam. A könyök flexios túlsúlyának csökkentését az extensio során supinácioval és a 19
hüvelykujj abductioba hozásával értem el. Szintén lazító hatású volt a vállöv és a medence ellentétes irányú rotációs mozgatása. A beteg mobilizálását megkezdtem az ágyban történő passzív fordításokkal és a passzív ülő helyzet kialakításával, melyet az ágy fejvégének fokozatos megemelésével értem el. Továbbiakban a vitálisan stabil, éber állapotban is kontaktusképtelen, GCS 1-T-4 státuszú, oxigén mellett spontán légző, tracheakanült, nasogastricus szondát és hólyagkatétert viselő beteg kezelése más intézményben folytatódott. 2012. június elején komplex neurorehabilitáció érdekében gyermekrehabilitációs osztályra helyezték. V.D.-vel legközelebb 2013. októberében találkoztam. A magával hozott leletet áttekintettem. A rehabilitációs osztályon töltött idő alatt hólyagkatéterét, nasogastricus szondáját, tracheakanüljét eltávolították, a koponyacsont hiányát pótolták. Gyógytornász, ergoterapeuta, pszichológus és logopédus foglalkozott vele. Mindkét felső végtagjára sínt mintáztak, alsó végtagokra mozgóbokás AFO-t. Egy darab 3 pontos bottal járóképes lett. 2013. márciusában az együttműködés hiánya miatt, melyet a hosszan tartó kórházi kezelés miatti hospitalizációnak tulajdonítottak, otthonába bocsájtották. 2013. áprilisától D. a mozgássérültek általános iskolájában kezdte meg tanulmányait. Lassú javulás volt észlelhető motivációjában, mozgásában, beszédkészségében. Ez az otthoni, az iskolai körülményeknek volt köszönhető, melyet a közösségben való részvétel csak javított. Szeptembertől ugyanebben az iskolában folytatta tanulmányait és járóbeteg szakrendelés keretén belül kezelésre jelentkezett. 20
D. 2013. októberében jelentkezett gyógytornára a Bács-Kiskun Megyei Kórházban Járóbeteg Szakrendelésünkön. Felvételi státuszt készítettem: A beteg fején bal oldalon temporo-parietálisan cranioplastica hege, occipitálisan gyógyult decubitus nyoma, nyakán a korábbi tracheostomia hege látható. A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, kezét használja. Passzív/aktív ROM teljes, az izomerő megtartott. A jobb felső végtagon a könyökízület flexiós-pronációs, a csukló és az ujjak flexiós helyzetben. Distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely nehezen oldható. A jobb felső végtagját aktívan nem mozgatja, kezét nem használja még segítő kézként sem. Passzív ROM vizsgálatakor a vállízület mozgásai teljesek, a könyökízületben 15 fokos flexiós kontraktúra. A csuklóízület és az ujjak extensiója a spazmus miatt nehezen kivitelezhető. Izomerő 1. A bal alsó végtagon normál izomtónus, jó aktív mozgások. Aktív/passzív ROM teljes, izomerő 3-4. A jobb alsó végtagot a beteg aktívan csak néhány fokban mozgatja. Distál felé fokozódó spaszticitás. Passzív ROM vizsgálat során a csípőízület abdukciósaddukciós (15-0-5) és ki/berotációs (30-0-5) mozgásai beszűkültek, a térdízületben 20 fokos flexiós kontraktúra, a bokaízület neutrálba hozható. Spasztikus tónusfokozódás, mely passzívan jól oldható. Izomerő 2. A gerincén dorsolumbalis scoliosis. Dorsalisan jobbra, lumbalisan balra konvexitással. Gyenge törzsizomzat. Üléskor, álláskor, járáskor jobbra laterálflektál. 21
1 db 3 pontos bottal sík terepen segítséggel járóképes, segítséggel korlátba kapaszkodva lépcsőzik. Járása keresztező, spasztikus. Tornaszőnyegen helyzetváltoztató mozgásokat kivitelezni nem tud, fél. Kooperációja és beszédértése jó, összetett utasításokat is végrehajt, de a kérdésekre csak egy-egy szóval válaszol vagy mutogat. Beszéde elkent, nehezen érthető. Feladataiban meglassult, irányítást igényel. Önállóan nem kezdeményez. A mozgásterápia célja és az alkalmazott kezelések: A mozgásterápiával a célom a beteg általános állapotának javítása. A jobb oldali paretikus felső és alsó végtagok passzív átmozgatásakor ügyelek a spsztikus izomcsoportok (a vállöv és vállízület depresszorai, a vállízület adduktoraiberotátorai, a törzs laterálflexorai, a könyökízület flexorai-pronátorai, a csukló és az ujjak flexorai, a csípő és a térd extensorai, a láb plantárflexorai és szupinátorai) tónusának csökkentésére. Az átmozgatást lassan, prximáltól disztál felé haladva végzem. A proprioceptorok stimulálása céljából a felső végtagon nyújtást, az alsó végtagon nyomást alkalmazok. A megtartási ellenállás, melyet a mozgásfolyamat befelyezése előtt alkalmazok, szintén ezt a célt szolgálja. A felső végtag flexiós túlsúlyát csökkentem azzal, hogy az extensiot supinácioval és a hüvelykujj abductiójával kötöm össze. A könyök flexiót-extenziót pedig a vállízület anteflektált elevált helyzetéből gyakoroltatom. 22
Az alsó végtagon flektált csípőízület mellett térd extensiot, extendált csípőízület mellett térd flexiót gyakoroltatok a beteggel, a bokaízület plantar és dorsalflexioját flektált csípő és térdízület mellett végeztem. Hanyatt fekvő helyzetben talpra húzott lábakkal medenceemelést végeztetek a beteggel, miközben az érintett alsó végtagot rögzítem. Lazító hatású a vállöv és a medence ellentétes irányú rotációja. Hangsúlyt fektetek a meglévő kontrartúrák nyújtására, a megelőzésre. A törzs és a végtagok izmainak erősítésére. Fontosnak tartom az ép oldali végtagok aktív tornáját, az érintett végtagok vezetett aktív gyakorlatait, mindig az egészséges oldallal indítva a mozgást, a mozgásérzékelés gyakoroltatása céljából. Gyakoroltatom a beteggel a nyújtott, kirotált felső végtag elevációját és a felső végtag elevácio-abductio-kirotációját. Fekvő helyzetben járás előkészítő gyakorlatokat végeztetek a beteggel. Az önálló fordulás megtanításához a késleltetett rotációt használtam. Hason fekvő helyzetben gyakoroltatom a térdhajlítást és az alkartámaszt. Egyensúly gyakorlatokat végeztetek a beteggel ülő és a bordásfalban kapaszkodva álló helyzetben, testsúlyáthelyezéssel, valamint a ritmikus stabilizáció alkalmazásával. Szintén a bordásfalnál történik a leülés-felállás gyakorlása. Elkezdtem a beteggel a járásgyakorlást 1 pontos bottal. 23
A beteg státusza 6 hónap kezelés után: A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, ezt a kezét használja a mindennapok során. Izomerő 4-5. Aktív/passzív ROM teljes. A jobb felső végtagon distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely jól oldható, az ujjak még flexiós helyzetben. Az aktív mozgások beindultak. A vállízület flexio-extensio 35-0-20 fok, abductio -adductio 30-0-10 fok, a könyökízületet 30 fokban flektálja és pronálja. A csukló és az ujjak flexiója is beindult, de extensio és szorítóerő még nincs. Passzív ROM vizsgálatakor az ízületek mozgásai teljesek. A bal alsó végtagban jó aktív mozgások, az ízületek mozgásai szabadok, kornak megfelelőek. Aktív/passzív ROM teljes, az izomerő 4-5. A jobb alsó végtagban distál felé fokozódó spaszticitás, mely jól oldható. Passzív ROM vizsgálatakor a csípőízület mozgásai teljesek, a térdízületben 5 fokos flexios kontraktúra, a boka 5 fokig dorsalflektálható. A jobb alsó végtagot aktívan flektáljaextendálja, az abd-adductió aktívan csak néhány fokban kivitelezhető. Izomerő 2-3. Dorsalisan jobbra, lumbálisan balra konvex scoliosis. Gyengült törzsizomzat. Álláskor, járáskor jobbra laterálflektál, melyet álláskor kis időre önállóan korrigálni képes. 1 db 3 pontos bottal sík terepen önállóan, 1 pontos bottal segítséggel jár, segítséggel lépcsőzik. Járás közben a jobb alsó végtagot csípőben flektáljaaddukálja-berotálja, térdben enyhén flektálja. A bal alsó végtagot is csípőből addukálja-berotálja. Medencéje billeg. Kooperációja jó, összetett utasításokat végrehajt, beszéddel kommunikál. Beszéde érthetőbb, artikulációja sokat fejlődött. Feladattudata sokat javult, önállóan is kezdeményez. 24
6. EREDMÉNYEK Az eddig elvégzett kezelések eredményeképpen az érintett izmok spasztikus tónusfokozódása fokozatosan csökken. A meglévő kontraktúrák oldódnak, újabbak nem alakultak ki. A jobb oldali végtagokban beindultak az aktív mozgások, melyek az alsó végtagokban látványosabbak. Az izomzat testszerte fokozatosan erősödik. A kezelés megkezdése után 3 héttel a beteg a félelmét leküzdötte és sikerült a tornaszőnyegre levinni. Azóta ott végzi a gyakorlatokat. Egy hónap gyakorlás után a helyzetváltoztató mozgások közül a fordulásokat önállóan kivitelezi. Hason fekvő helyzetben az alkartámasz és a térdhajlítás is megy, a fejét szépen emeli, megtartja. A négykézláb helyzet még nem megy, a jobb felső végtag spasztikus tónusfokozódása miatt. A Bobath labdára már ráhasal, ráül, de még bizonytalan, fél. A bordásfalnál kapaszkodva az ülésből felállást önállóan végrehajtja. Az iskolába hordáshoz, valamint a megfelelő ülőpozíció kialakításához és a scoliosis progressziójának megakadályozása céljából a kerekesszékbe ülőkorzettet kapott. Egyensúlya fejlődött, most már képes megtámasztás nélkül ülni és közben bal karját mozgatni. Ülő helyzetben törzsével már nem latarálflektál és rövid ideig álló helyzetben is képes önállóan korrigálni. A csípő adductor izomzat járásképességet és mobilitást is befolyásoló spaszticitása miatt mindkét oldali izomcsoportba Botilinum-toxint adtak. A keresztező járás korlátozása érdekében SWASH készüléket kapott. Járása sokat javult. Beszéde még mindig nehezen érthető, de az artikulációja jobb. Több szavas mondatokat mond, élményeiről beszámol. Fáradékony, de dicsérettel, jutalmazással motiválható. Már több mint 30 percig tud figyelni a gyakorlatokra és az újabb feladatoktól sem ijed meg. A balesete előtt jobb kezes volt, de már megtanult bal kézzel írni. Labdázni is nagyon szeret és bal kézzel ügyesen dob. Az utóbbi fél évben minden téren rengeteget fejlődött. Kezelése még nem fejeződött be, tovább folytatódik. 25
7. ÖSSZEGZÉS Szakdolgozatomban a mozgásterápia jelentőségét egy olyan kórképben mutatom be, melyben a sérülés nagyon összetett fogyatékosságot hoz létre és rehabilitációt igényel. A rehabilitációs programterv alkalmazkodik a fogyatékosság súlyosságához, a funkciókiesésekhez. Szükségessé teszi az orvosi kezelés mellett a gyógytorna, a logopédia,a pszichológia, az ergoterápia és ezáltal több szakember együttes munkáját, akik egyidőben, egyforma fontossággal, egymást segítve vesznek részt a beteg kezelésében. A team tagjai közé sorolnám a gyógyászati segédeszközöket gyártó és forgalmazó cégeket is. A program menetét és sikerességét a köztük lévő állandó kapcsolattartás biztosítja. Ennek a kapcsolattartásnak a későbbiekben is nagy szerepe van, amikor a beteg már járóbetegként veszi fel a kezeléseket. Hiszen a rehabilitáció sokszor hosszú ideig tart, mindig újabb és újabb megoldásra váró feladat elé állítva a beteget, a családot és a kezelést végző személyeket. D.-t szerető család veszi körül, akik mindenben együttműködnek és támogatják őt, ezzel is hozzájárulva a kezelés sikerességéhez. Utoljára és nem utolsó sorban nagy szerepe van a beteg rekreációjában a kikapcsolódásnak és a sportnak. D. a balesete előtt rendszeresen sportolt, versenyszerűen kosárlabdázott, most kapott egy háromkerekű kerékpárt. A hat hónapos kezelés eredményeképpen az izmok spazmusa annyit csökkent, erejük annyit növekedett, a beteg egyensúlya annyit fejlődött, hogy a háromkerekű kerékpárral önállóan de felügyelettel közlekedni képes. Ez saját maga számára is motivációt képez önmaga fejlesztéséhez. 26
8. IRODALOMJEGYZÉK Dr. Bognár Lajos - Dr. Molnár Zsolt : Az intenzív terápia gyakorlata Medicina Könyvkiadó Bp. 2013 Dr. Brigitte Schwarzbach - Ursula Walter : Mozgássérült gyermek a családban Medicina Könyvkiadó Bp. 1987 Dr. Gaál Csaba : Sebészet Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1995 Dr. Katona Ferenc - Dr. Siegler János : A rehabilitáció gyakorlata Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2004 Gardi Zsuzsa : Agysérültek mozgáskezelése ( Bobath módszer) Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Bp. 2006 Korszerű légzési fizioterápia az intenzív osztályon - Továbbképző tanfolyam Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Bp. Nyilvántartási szám : 2038/2009 Marco Mumenthaler : Neurológia Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1996. Szécsény Berentey : Sebészet és traumatológia Semmelweis Kiadó Bp. 1994. 27
9. MELLÉKLETEK 28