A VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDŐGYÓGYINTÉZETÉNEK RÖVID-,KÖZÉP-, ÉS HOSSZÚTÁVÚ SZAKMAI KONCEPCIÓJA

A VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDŐGYÓGYINTÉZETÉNEK RÖVID-,KÖZÉP-, ÉS HOSSZÚTÁVÚ SZAKMAI KONCEPCIÓJA

2 BEVEZETÉS Statisztikailag igazolt tény, hogy számos népegészségtani szempontból fontos betegséggel ellentétben a tüdőbetegek száma folyamatos emelkedik. A krónikus tüdőbetegségek aránya nemzetközi és hazai vizsgálatok adatai alapján növekvő tendenciát mutat. A vezető 10 halálokból ma is három tüdőbetegség (tüdőrák, tüdőgyulladás, COPD)! Helyzetkép: ágyszámstruktúra 2007. április 1.-től intézetünkben 95 aktív ágy (25%-os csökkentést követően) két osztályon-, és 119 krónikus, ún. légzésrehabilitációs ágy (39 ággyal növelt) három osztályon áll a betegek rendelkezésére. Ellátási kötelezettséggel az aktív ágyainkon a megye-, rehabilitációs ágyainkon a Közép-Dunántúli Régió betegeire rendelkezünk. A betegforgalmi adatokból kiderül, hogy az intézet szakmai munkájának elismeréseként egyre nagyobb számban utalnak be területen kívüli területekről betegeket mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályainkra. Az utóbbi évek ágyszámstruktúra változásait az I. melléklet mutatja. Helyzetkép: humán erőforrás A Veszprém Megyei Önkormányzat Tüdőgyógyintézetében jelenleg 10 állandó (14 szakvizsgával rendelkező) és 4 szerződéses, részmunkaidős orvos dolgozik. A szakdolgozói létszám és képzettség megfelelő (58 fő). Az intézet vezetése nagy gondot fordít az intézeten belüli szakdolgozói képzésre, ennek keretében rendszeresen szervezünk megyei/regionális szakdolgozói creditpont szerző képzéseket. Helyzetkép: diagnosztikai munka Az intézet diagnosztikai tevékenysége az ellátandó feladatainak megfelel, a minimumfeltételek felett áll. (II. melléklet) A 2006-ban telepített Magyarországon egyedülálló-, autofluorescens videobronchoscoppal megerősített bronchológiai labor európai centrumnak számít. (A technika lényegében egy videokivetítőn nézhető speciális tüdőtükrözési eljárás, mely egy lézer megvilágítás segítségével a hagyományos módszernél jóval hamarabban láthatóvá teszi a hörgőnyálkahártya kóros (daganatos, vagy akár daganatot megelőző elfajulás) elváltozásait, rendkívül pontosan megmutatja a daganatos szövetburjánzás határát). Szintén hazai viszonylatban kiemelkedő technikai felszereltségű a thoracosopos műtő, melynek segítségével műtéti körülmények között tanulmányozni tudjuk a mellhártya betegségeit, szemellenőrzés mellett célzott szövettani mintavételt tudunk végezni. A légzésfunkciós laboratóriumban két pletysmograph (zárt légzésfunkciós rendszer) működik; 1 db 16 éves Piston és 1 db 2008-ban telepített Jaeger pletysmograph. A két műszer hosszú távú megoldást jelent, ráadásul alapot adhat későbbi rátelepített technikáknak (ergo-

3 spirometer, diffúziometria). A modern diffuziometriás készülék alapfeltétele a légzésfunkciós laboratóriumnak. A kiegészítő légzésfunkciós vizsgálatok teljes palettájával rendelkezünk (farmakodinámiás vizsgálatok, provokációs légzésfunkció), melyek elengedhetetlenül szükségesek az asztmás valamint a tüdő kötőszöveti állományának elfajulásával (tüdőfibrózis) járó betegségek pontos diagnosztikájához. A vérgáz és allergiológiai labor felszereltsége szintén megfelelő. Komplex ultrahang (hasi-, mellkas-, és szív ultrahang, 3 dimenziós megjelenítés, video, CD rögzítési lehetőség) berendezésünk 2005-ös fejlesztés. Az ultrahang vizsgálatokat dr. Csányi Péter radiológus szakorvos végzi. Kardiológiai vizsgálatainkért dr. Kutor Gábor kardiológus főorvos felel. Segítségével teljessé tudtuk tenni a tüdőgyógyászati kivizsgálást a szív vizsgálatával, a műtétre bocsátott betegeink valamennyien kardiológiai és belgyógyászati szempontból is fel vannak készítve a nem kis terhet jelentő beavatkozásra. A kerékpárergometriás készülék elavult, nem felel meg a kívánalmaknak. A műtét előtti illetve a postoperatív légzésrehabilitációs kezelés kivizsgálásának alapvető készüléke ergospirometer készülék lenne. Röntgen készülékeink állapota és kora a hazai viszonylatban jónak mondható, azonban a digitális technikára történő átállás (legalábbis részben) számunkra is időszerű. A megyei tüdőgyógyászati integráció kulcskérdése a digitális készülék és leolvasó rendszer telepítése az Intézet területén. Cytológiai labor. Az invazív technikák során nyert minták (cytológiai kenet) még aznap elemzésre kerülnek (cytológus szakasszisztens és pato-cytológus szakorvos segítségével). Évente 1800-2000 tárgylemez (minta) készül. A beavatkozások során nyert szövettani anyagok feldolgozását és értékelését szerződéssel részmunkaidőben dolgozó patológus szakorvos végzi. A mycobacteriológiai (tbc) vizsgálatok (kenet és tenyésztés folyékony és szilárd táptalajon) a megyében az Intézetben működnek a Corden Laboratorium kereteiben. A gyors diagnosztika Magyarországon nem megoldott, bár a folyékony táptalaj nagy előrelépés, de nemzetközi viszonylatban már most elmaradott technika, hiszen 2-3 hét alatt részdiagnózist ad, szemben a molekuláris diagnosztika 4 órás (!) eredményéhez képest. Jelenleg a teljes diagnózis várható ideje 3-4 hónap Helyzetkép: együttműködés egyéb intézményekkel A diagnosztika területén a képalkotó eljárások közül nem rendelkezünk CT, MR és izotóp laborral. Ezt a megyében jelenlevő centrumok segítségével problémamentesen pótoljuk, a betegek ellátásában időveszteség nem keletkezik, a centrumokkal jó a viszonyunk. A CT vizsgálatok területi megoszlás szerint Ajkán, Pápán és Veszprémben történnek, utóbbi helyen ez év nyarától állandó kontingenssel (heti 18 vizsgálat) rendelkezünk. Az MR és az izotóp vizsgálatok szintén a Megyei Kórházban történnek. Az utóbbi időben teret nyert PET CT vizsgálatokat szintén igénybe vehetjük. A társszakmai konzíliumokat a beutalási rendnek megfelelően látják el a szomszéd intézetek, leginkább a pápai kórház.

4 A daganatos betegek sugárkezelését elsősorban a szombathelyi, kisebb részben a kaposvári és a győri kórházban végzik el, a mellkassebészeti műtétekre a szombathelyi, a budapesti és ritkábban a kaposvári centrumokba utaljuk betegeinket. A megyében a bronchológiai (tüdőtükrözés) és a tüdőgyógyászati konzíliumokat kérés szerint intézetünkben illetve a kérő kórházban látjuk el, nagyobb részben saját költségen. Helyzetkép: finanszírozás Az egészségügyi finanszírozás évről évre nehezedő problémát jelent az intézeteket számára. Az 1994-ben bevezetett teljesítményfinanszírozás (HBCs) szerint az ellátást a diagnosztizált/kezelt betegségek illetve beavatkozások szerint díjazzák, amelyet minimális módon befolyásolhat az ellátás hossza és egyes szövődmények jelentkezése. Az OEP finanszírozás alakulásának adatait a III. sz. melléklet mutatja. A 1999-ben bevezetésre került teljesítmény volumen korlát (TVK) alapján központilag kijelölt -, teljesítmény feletti HBCs pontokat (súlyszám) kezdetben degresszíven csökkenő finanszírozással, majd később nem térítette az OEP. Intézetünk évről-évre átlépi ezt a határt, ami gyakorlatilag azt jelenti, hogy betegeink egy jelentős részlét lényegében finanszírozás nélkül látjuk el. Az ellátott betegek száma folyamatosan nő, evvel párhuzamosan a teljesítményünk is. Az utóbbi években ki nem fizetett összegek 1-1 havi finanszírozásunk értékét közelítik (ld. IV. sz. melléklet) Természetesen ennek a finanszírozási váltásnak egyértelmű következménye a betegellátásban, hogy törekszünk a minél rövidebb ellátásra (ápolási napok minimalizálása V. melléklet), és előtérbe helyezzük a rehabilitációs kezeléseket illetve az ambuláns ellátást. A teljesítménymutatók összefoglaló táblázatát a VI sz. melléklet tartalmazza. NÉPESSÉGMOZGALOM Veszprém megye korfáját a VII. és VIII. melléklet tartalmazza. Jól látható a Ratkó korszak, majd a 70-s évek gazdaságpolitikai intézkedéseit /GYES, GYED, OTP lakáskölcsön, egyéb szociális juttatások/, tükröző protuberancia majd a 80-as évek közepétől a születések folyamatos, drámai csökkenése. A tüdőgyógyászati morbiditási gyakoriság a 40-75 életév között kulminál, ezért elsősorban ezt a célpopulációt vizsgáltuk a megyei össznépesség arányában. A korfákból és a részletes adatokból kiszámítható jelenleg élő megyei lakosságról van szó -, az elkövetkező évek 40-75 éves populációjának alakulása. Természetesen ezt az abszolút értéket a fogyási index-szel (halálozás, megyéből történő elvándorlás) korrigálni kell. A korrekció persze pontos nem lehet (pl. a születéskor várható élettartam nő stb.), azonban az eltérés a tüdőgyógyászati ellátást célzó populáció számarányán nagyságrendi eltérést nem eredményezhet. Az elöregedő típusú korfának (alacsony élveszülés, magas halálozás következménye) és az 1945. év utáni protuberanciának megfelelően ezen korosztály abszolút száma nő!

5 BETEGFORGALOM A Veszprém Megyei Tüdőgyógyintézet forgalmi adatait a IX. és X. melléklet tartalmazza az 1990-2009 közötti időszakra vonatkozóan. Évek óta dinamikusan nő az intézetben ellátott betegek száma, 2009-ben meghaladta a 11 000 esetet. Fekvőbeteg forgalmunk tovább lineáris emelkedést mutat, mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályon. Szakambulanciánkon szintén nő a forgalmunk. A folyamatábrán szemléltetett 1998. évi csökkenés hátterében a tárgyév július 1.-től működő ajkai osztály állt. (Az 1997-es betegforgalmat az Intézet 2003-ban érte ismét el). A mint személyi, mint tárgyi feltételeiben inszufficiens osztály mára megszűnt. A pulmocardialis rehabilitációs forgalom a kórházi fekvőbeteg forgalom 36%-át, míg az összes betegforgalom 15,4%-át adja. A légzésrehabilitáció ha lassan is a megfelelő megbecsülést kapja. Intézetünk 119 ágyon a legnagyobb magyar centrumnak számít. A közelmúltban a szomszéd megyékben/régiókban a légzésrehabilitációs ellátás gyakorlatilag megszűnt, egyedül maradtunk. (Csákvár, Hegyfalu, Mosdós). Nagy felelősség és nagy lehetőséget jelent ez, a betegutak kialakítása, megszervezése komoly szervezési feladat, melyet sürgősen meg kell oldani. A rehabilitációs tevékenység jelenleg 3 részlegen működik; a 80 ágyas pulmocardiológiai rehabilitációs osztályon, és 20, illetve 19 ágyon a két aktív pulmonológiai osztály rehabilitációs részlegén. A rehabilitációs tevékenység kellő személyi és tárgyi feltételeinek megteremtése 2004 és 2006 között történt, részletes protokoll rendszert alakítottunk ki. A betegek száma évről évre nő, az ápolási idő csökkent. Az osztály fő profilját a COPD-s (krónikus hörgőszűkülettel járó tüdőbetegség) és a postoperatív (mellkas műtéten átesett) betegek jelentik, a tüdőbetegség miatt kialakult jobb szívfél betegek mellett. A plusz 39 ágy elhelyezésére az a megoldás született, hogy az aktív osztályokon kialakított ágyakon a CODP-s betegek mellett elsősorban az adott osztályról elirányított műtétes betegeket helyeztük el, vagyis egyfajta onkológiai rehabilitációs tevékenységet folytatunk. A tevékenység a műtétre kerülő (elsősorban tüdőrákos betegek) műtét előtti-, és műtét után rehabilitációs kezelését jelenti (pre-, és postoperatív rehabilitáció). MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI ADATOK Az aktív betegforgalom diagnózis szerinti bontása a XI. mellékletben látható. A tbc-s ápolások száma a nyugat-magyarországi viszonyoknak megfelelően nem számottevő. (XII. melléklet). Központi kérdés a tüdő daganatos betegségeinek csoportja. A kezelt esetek száma évről évre emelkedik, az összes ápolási több, mint 50%-a!!. A citosztatikus (kemoterápiás) kezeléseink-, és a kezelt betegek száma is látványos emelkedést mutat (XIII. táblázat). Intézetünk Onkológiai Centrumnak minősül, az onkoteam heti rendszerességgel működik, utóbbit dr. Faluhelyi Zsolt, a megyei kórház onkológiai osztályának vezetője irányítja. Kórházunkban a citosztatikus szerek teljes palettája elérhető. A tumoros betegek gyógyulási aránya évek óta Veszprém megyében a legmagasabb. Ennek alapja a korai diagnózis és a reális gyógyulást jelentő műtét elvégeztetése. Nagy súlyt fektettünk a diagnosztika modernizálására, ennek segítségével a daganat kiterjedésének, szövettani típusának pontos meghatározására, a beteg műtéti felkészítésére (preoperatív rehabilitáció), a műtéti utáni rehabilitációs kezelésre és a rendszeres kontroll vizsgálatok elvégzésére. A műtét utáni sugárterápia és gyógyszeres kezelés (kemoterápia) területén

6 szigorú protokollrendszereket alkalmazunk. (Az utóbbi évek operábilitási arányait illetve a tüdőszűrések hanyatlása okozta kedvezőtlen változásokat a XIV. és XV. táblázat tartalmazza.) Jelentős számban kezelünk légúti szűkülettel járó idült tüdőbetegeket (COPD) és tüdőgyulladásos (pneumonia) megbetegedéseket. Az asztma bronchialeval kezelt betegek számaránya folyamatosan csökken. Ennek egyértelmű oka az utóbbi években megfigyelt asztma gyógyszerek terápiás effektusának jelentős növekedése. Intézetünkben többségében az ún. terápia-rezisztens és a differenciált diagnosztikai esetek, valamint a sürgősségi ellátást igénylő súlyos asztmás rohamok (status asthmaticus) kerültek ellátásra. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS Az intézetben az előírtaknak megfelelő II. szintű szakambulancia működik, heti 4x4 órában. Az ellátást 4 szakorvos végzi, a kiemelt, speciális igényű diagnosztikai háttér teljes szélességben rendelkezésre áll. Az ellátott betegek száma jelentősen nőtt. A növekvő betegforgalom oka az intézetben folyó egyre magasabb színvonalú tevékenység, valamint a gondozói és alapellátás fokozott áteresztő képessége. Az ambuláns ellátás előtérbe kerülésének másik oka a fekvőbeteg ellátás finanszírozási korlátozottsága. Teljesítményvolumen-korlát a járóbeteg ellátásban is működik. 2009. évben a teljesítmény értéke meghaladta a volumen-korlátot. A járóbeteg és diagnosztikai ellátás kevés óraszámban működik, volumen-korlát emelés azonban más intézetek által leadott ki nem használt korlát érték átcsoportosításával lehetséges, erre azonban kicsi az esély. Az így ki nem fizetett teljesítmény díj nagyságrenddel kisebb, mint a fekvőbeteg ellátás területén. (ld. XVI. melléklet)

7 AZ INTÉZET SZAKMAI FEJLESZTÉSI PRIORITÁSAI Elsődleges kérdés a rekonstrukció II. ütemének megvalósítása. A rekonstrukció félbehagyása valódi félhelyzetet teremtett, az európai színvonalú részlegek mellett működik a barakkrendszer, olyan épületegyüttesben folyik munka, melyek még biztonsági szempontból is kérdéses állagúak. A II. ütem megvalósítása esetén megfelelő helyre kerülne az I. Pulmonológia (61 ágy), és kiegészülhetne a fizioterápiás infrastruktúra, kompletté téve a rehabilitációs ellátást. Egyszóval a betegek teljes ellátása az elvárt körülmények között folyhatna. Részmegoldást jelenthet a közeljövőben tervezett onkológiai TIOP 2.2.5 pályázat keretében megvalósítandó (mint a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Non profit Zrt konzorciumi partnere) új diagnosztikai központ létrehozása. A pályázat egy új diagnosztikai épület megépítését tűzte céljául, bizonyos gép/műszerbeszerzés mellett. Az új 504 m2-es épület összekötné a fekvőbeteg osztályokat, mindkét részből átjárást biztosítva. Az épület az összes diagnosztikai rendszernek helyet adna; a radiológiai blokkban kerülne elhelyezésre a röntgen átvilágító, a SEF és a leletező. A bronchológiai egység a vizsgálóból, a fertőtlenítő helyiségből és egy öltözőből állna. Két helységben helyeznénk el a pletysmographokat, egyikben a spiroergometerrel, másikban a vérgázkészülékkel kapcsoltan (légzéspatológia I, II). Külön elhelyezést kapna a cytológiai labor, a szakambulancia, a betegfelvétel és az ekg/ultrahang. A különböző szociális helységek is megfelelő számban és méretben állnának rendelkezésre (szakdolgozói tartózkodó, orvosi szoba, mosdók és raktárhelyiségek). A műszerbeszerzés fő eleme a digitális SEF készülék beszerzése, a bronchológiai labor C karos röntgennel való ellátása és a spiroergometer lenne. Fejlesztenénk a bronchológiai műszerparkot (új AF videobronchoscop), a légzéspatológiát (Jaeger pletysmograph fejlesztése diffuziometriával). Szinte valamennyi helység modern bútorzatot kapna. Fejlesztésre kerülne az informatikai hálózat is. Az új épület köré elhelyezendő parkoló kiépítése is része a pályázatnak. A pályázat sikeressége esetén a beruházás 2013-ra teljesülhetne. A szakmai munka kapcsán régóta felvetődő probléma a megyei szakmai integráció megvalósítása. A Veszprém megyei tüdőbetegek járóbeteg ellátásának szakmailag fenntartható működtetése érdekében egy olyan megyei szintű szakmai integráció kialakítása szükséges, amelynek célja a megyei tüdőgyógyintézet centrumú, egységes, központilag irányított és felügyelt tüdőgyógyász hálózat létrehozása. A modell központjában a megerősített Farkasgyepűi Tüdőgyógyintézet állna, melyhez a tüdőgyógyászati ambuláns egységek csatlakoznának. Ezekben az egységekben összekapcsolva folyna tovább a szakrendelés és a gondozói munka illetve a kiterjesztett szakdolgozói tevékenység (asztma nővérek tevékenységei, ambuláns légzés rehabilitáció, dohányzás elleni program). A szűrés szempontjából a legfontosabb lépés a digitális technikára való átállás, - lakosság igényeit leginkább szolgálva -, alapvetően mozgó technikára épülve. Megfelelő színvonalú betegellátás csak egységes szemléletű szakmai munka segítségével képzelhető el. Az integráció segítségével megvalósítható lenne végre az egyébként egymás nélkül elvesző-, a gondozói-intézeti együttműködés, összhang.

8 A közeljövőben tervezzük egy ún. alvás labor kiépítését. Az alvászavarok kezelése feltételek hiányában komoly nehézségekbe ütközik, megyénkből a betegek kényszerűek Budapestre utazni, az előjegyzés jelenleg 4-8 hónap. Tovább súlyosbítja ezt a helyzetet, hogy a legnagyobb centrumként működő Budapesti Honvéd kórház is átalakításra került. Terveink szerint tüdőgyógyászati eredetű légzési problémákra visszavezethető alvászavart vizsgálnánk ki (polygraphia, polysomnographia) és gyógyászati segédeszközt biztosítunk a betegeknek (nem invazív otthoni lélegeztető készülékek beállítása, biztosítása a betegek számára). A hosszú távú tervek kapcsán két betegcsoport ellátásával pótolhatnánk a térségben levő nagy űrt. Ez a gyermekpulmonológiai rehabilitáció és a felnőtt cystas fibrózisos betegek kezelése. Az utóbbi években az ajkai Városi Kórházban a gyermekpulmonológiai ellátás színvonala jelentősen emelkedett, akkreditált cystas fibrózis központ alakult. A krónikus tüdőbeteg gyermekek rehabilitációja azonban nincs megoldva., márpedig a pulmonológiai betegségek a gyermekek egyre nagyobb arányában vannak jelen, azaz összességében a tüdőgyógyászati ellátást igénylő gyermekek száma összességében nem csökken. Különösen gyakori az asztma és az allergia előfordulása. A helyi önkormányzatokkal együttműködve meg tudnánk oldani a gyakran hosszas kezelés esetén a gyermekek iskoláztatását, a szülők elhelyezése minimális térítéssel megoldható vendégházainkban, kisebb gyermekek esetén a betegszobákban. Ajkán a gyermekkorú cystas fibrózisos betegek ellátása megoldódott, a beteg gyermekek száma egyre nagyobb. Köszönhetően a lelkiismeretes munkának, illetve a fejlődő terápiás lehetőségeknek a gyermekek egyre nagyobb számban élik meg a felnőtt kort. A felnőtt betegek ellátása a régión kívül valósul meg. A kezelés specifikus és igen drága. Nem véletlen, hogy emiatt számos centrum nehézséggel küzd, a területen kívüli betegeket nem veszik fel, így a felnőtt betegek ellátása komoly problémát jelent. Megfelelő (egyedi) finanszírozás mellett együttműködve az ajkai gyermekcentrummal, mint háttérrel-, optimális lenne kialakítani egy felnőtt centrumot Intézetünk területén. Amennyiben komplett pulmológiai központot hoznánk létre a távoli jövőben megvalósulhatna légzési intenzív részleg kialakulása is. Itt elsősorban a COPD-s betegek nem invazív lélegeztetése (a légzés segítése éber betegnél) történhetne. Az intézetben jelenleg egy megfelelő tudású lélegeztető gép áll rendelkezésre, a thoracoscopos műtő őrző kórterme megfelelne a részleg kialakítására. A szakszemélyzet kialakítása jelenti a legnagyobb költséget. Emellett azonban tény, hogy az ilyen ellátásra szoruló betegek korrekt kezelése jelenleg hiányt szenved. A régióban 6 ilyen ágyra Székesfehérvár kapott működési engedélyt, de egyenlőre nem működik a centrum. A megyei, kevés ággyal működő intenzív osztályok, amelyekkel Intézetünk kiváló szakmai kapcsolatot ápol, nem tudják felvállalni ezen betegek ellátását, ráadásul egy egészen speciális betegcsoportról van szó. Felmérések szerint 100 000 lakos ellátására 1,2-1,5 légzési intenzív ágy kellene. A közeljövőben tervezzük az ANTSZ előtt áll-, krónikus ágyaink kapacitás átcsoportosítását. Az átcsoportosítás oka az ágyprofil alakítása jelenlegi betegcsoportoknak megfelelően. Így 24 rehabilitációs ágyból 14 krónikus és 10 hospice ágyat hoznánk létre. Mindkét típusú részlegen légzőszervi betegek ellátása folyna tovább.

9 Ambulanciánkon mindenképpen növelni kellene a meglevő óraszámokat. Az ambuláns betegforgalom további növekedése az esetleges gondozói változtatások miatt-, előjegyzési rendszert tesz szükségessé. A közelmúltban kezdtük el egy ambuláns rehabilitáció kiszervezését veszprémi telephelyen. A légzőszervi rehabilitációs ellátás komplett kivitelezése csak úgy lehetséges, ha a fekvőbeteg intézetben elindított kezelést 6-8 hetes ambuláns kezeléssel egészítjük ki. Ma az összes kezelési protokoll ezt a kezelési formát ajánlja. Emellett a betegek egy része kezelhető csak ambulánsan, a drága fekvőbeteg kezelés kihagyásával is. Kézenfekvő intézkedés volt egy veszprémi telephely létrehozása, mely az ellátást a betegek közelében biztosítja. Az új telephelyen heti 6 órában folyik a rehabilitációs tevékenység. Ennek során diplomás gyógytornász irányítása alatt alsó végtag tréning (tréningkerékpár kezelés), légzőtorna illetve különböző egyéb gyógytorna történik. A gyógytornász mellett heti 1 nap légzésfunkciós készülék kerül kihelyezésre, pulmonológus szakasszisztens irányításával ekkor történnek meg a felmérő (majd a tréning végén a lezáró vizsgálatok): légzésfunkció, fulladás skála, 6 perces járás teszt. Az adatokat egy táblázatban foglaljuk össze, a pontérték alakulás jelzi a beteg állapotának változását. Az elvégzett tevékenységekről, a beteg állapotának alakulásáról írásos dokumentációt kap a beteg. Az új telephely létrehozásával, 6 nem szakorvosi óra kihelyezésével a veszprémi betegek ellátásának színvonala jelentősen növelve, egy új kezelési forma jelent meg a városban. KÖVETKEZTETÉSEK A megyei tüdőgyógyintézet fekvőbeteg struktúráját a népességmozgalmi adatok és a morbiditási mutatók alapján lehet kiszámítani és megtervezni. A bevezetőben látható adatok alapján a tüdőbetegségek célpopulációjának (40-75 éves kor) nagysága 2020-ben éri el a maximumot, a tervezésnél ezt az időpontot lehet alapul venni. A megye akkorra várható lakosság száma 363 ezer, a morbiditási index összlakosságra várhatóan 850-900 százezrelék nagyságrendű. Ez 3000-3300 várható aktív beteget jelent. Az ez alapján tervezett 95 aktív kórházi ágy és 80%-os ágykihasználás esetén 8,4 illetve 9,2 átlagos ápolási napot jelent. (80%-nál nagyobb kihasználtság aktív osztályon nem tervezhető, mert veszélyezteti a fogadóképességet, várakoztatást generál. Másrészt a tüdőbetegségekre jellemző egyfajta évi ingadozás (főleg a tavaszi, kisebb mértékben az őszi csúcs), ami szintén ennek megfelelően változtatja az évi ágykihasználtságot). A várható aktív betegforgalom arányában évi kb. 1500 krónikus, rehabilitációra szoruló betegre számíthatunk. 119 ágyra tervezett osztály esetében 90%-os ágykihasználtság mellett ez 26,1 átlagos ápolási napot jelent, ami a jelenlegi rehabilitációs protokollok ismeretében elegendő. A hazai és természetesen a megyei korfa elöregedő típusú. Ennek egyértelmű következménye, hogy egyre több az idősebb, így a polimorbid (több krónikus betegséggel is rendelkező) beteg. Ezek a betegek összetettebb ellátást igényelnek (nem lehet szűk látókörűen csak a tüdőbetegséget kezelni), növelik az ápolási, kezelési költségeket és a gyógyításhoz szükséges átlagos ápolási idő is várhatóan növekszik. Ezek a tények társadalmi problémát jelentenek, melynek megoldása a sürgős szociálpolitikai intézkedéseket sürget. Biztosítani kell a házi ápolás rendszerét a megfelelő számú ápolási, krónikus ellátási kapacitást.

10 Az Intézet személyi feltételei megfelelőek, optimális lenne egyes területeken létszámfejlesztés (légzésrehabilitációs szakorvos, pszichológus, szociális munkás), melyre jelentkező folyamatosan van, de a rendelkezésre álló pénzügyi lehetőség szűkös volta ennek határt szab. A diagnosztikus és terápiás palettánk az országos megyei ellátási szintet meghaladja, de az orvosi munka és gép/műszer technika dinamikus fejlődése miatt a technika állandó megújításra szorul. Az orvos szakmai felszereltség jó, de a jelenlegi (alul)finanszírozás mellett a műszerek amortizációs költségbiztosítása és a különböző fejlesztések problémája megoldatlan. A digitális röntgen készülék illetve az onkológiai pályázat kapcsán beadott műszerfejlesztés megvalósítása mindenképpen szükségszerű. Az Intézet hosszú ideje látja el a bronchológiai ügyeletet az egész megye vonatkozásában. Az anyagi nehézségek miatt a készenlét fenntartása folyamatosan veszélyben van. Megyei feladatról van szó, a készenlét fenntartásához megfelelő eszközpark és szakembergárda csak intézetünkben van. A megye lakosságát készenlét ügyelet nélkül hagyni azonban komoly veszélyt jelentene. A megoldást meg kell találni. Az intézeti műszerbázisára alapozott szakambulancia kapacitása növelhető. A finanszírozott heti 4x4 órás rendelési időt meg kell növelni, ezen óraszám mellett már a jelenlegi betegforgalom ellátása is nehézségekbe ütközik, a működés veszteséges (TVK túllépés). Fontos kérdés a fekvőbeteg intézet és az átalakuló tüdőgondozó hálózat megyei szakmai integrációja. A tüdőgondozói tevékenységre szükség van, mind szakrendelés/gondozás, mind szűrés szinten. A szűrési fegyelem elmúlt időszakban látható romlása következtében a megyében az új tüdőrákos betegek operálhatósága (gyógyulási esélye) 10%-kal csökkent, nem látjuk a tbc szempontjából legveszélyeztetettebb lakosságot. A szűrési effektus további romlásának beláthatatlan epidemiológiai következményei lehetnek a tbc és a tüdőrák tekintetében. A tüdőbetegségek többsége krónikus betegség, amelyek ellátása jelentős része tüdőgondozói illetve intézeti szakambuláns ellátással biztosítható. Ezek a szakmai protokollok kidolgozás alatt vannak, melyek támpontot jelentenek a betegek ellátása terén a háziorvos szinttől felfelé a szakirányú ellátás progresszív fokozatáig. A beteg ellátása azonos elvek szerint történne, más kérdés, hogy az alapellátás mennyire fogadja be a rendszert, probléma az ellenőrzés hiánya is. A fentiekből látható, mennyire központi jelentőségű a megfelelő kapcsolatot kiépítése az alapellátással (háziorvosok). A hosszú távú nemzetközi és hazai egészségügyi koncepció az olcsóbb járóbeteg ellátás felé fordult. Az ellátás bázisául, a beteg igazi gazdájaként a háziorvosi ellátást célozza meg. Sajnálatos módon az alapellátást célzó szakmai programok, szervezett képzések, tanfolyamok effektivitása erősen megkérdőjelezhető, szakmai kontroll pedig gyakorlatilag nincs.

11 A szakmai fórumokon megfogalmazott törekvések szerint regionális központok kinevezését tervezik. Mind a tulajdonos megyei önkormányzatnak, mind az intézetnek ragaszkodnia kell ahhoz, hogy ennek megteremtéséhez mi kapjuk meg a lehetőséget. Erre jó esélyünk van, hiszen a régióban (és Pest megye kivételével a Dunántúlon) egy önálló, tüdőbetegeket ellátó gyógyintézet van, a 214 ágyas megyei tüdőgyógyintézet Farkasgyepűn. Emellett az 58 ágyas székesfehérvári-, és a 33 ágyas tatabányai Pulmonológiai Osztály működik még. A fenti tervek megvalósításával a farkasgyepűi Tüdőgyógyintézet valódi centrummá válhat. Egy olyan dunántúli csúcsintézet jöhet létre, amely nemcsak a megye, hanem a régió határait meghaladóan lenne képes magas szakmai színvonalú tüdőbeteg szakellátást nyújtani. Farkasgyepű, 2010. április 5. Dr. Medgyasszay Balázs Mb. főigazgató főorvos

I. számú melléklet A FARKASGYEPŰI TÜDŐGYÓGYINTÉZET ÁGYSZÁM VÁLTOZÁSAI Eredeti állapot 225 ágy - 195 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 1995. október 1.-től: 225 ágy - 150 aktív - 75 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 1997. január 1.-től: 180 ágy - 140 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 1998. január 1.-től: 175 ágy - 140 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 1998. július 1.-től: 162 ágy - 132 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 1999. január 1.-től: 160 ágy - 130 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 2001. január 1.-től: 167 ágy - 127 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 2004. január 1-től: 207 ágy - 127 aktív - 80 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció) 2007. április 1-től 214 ágy - 95 aktív (jelenleg is) - 119 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

II. számú melléklet A FARKASGYEPŰI TÜDŐGYÓGYINTÉZET FEKVŐBETEG OSZTÁLYAINAK FELSZERELTSÉGE Előírás Intézeti helyzet Személyi feltételek: tüdőgyógyász szakorvos 6 5 éves tüdőgyógyász szakorvosi gyakorlat 4 tüdőgyógyász szakorvos egyéb szakvizsgával 4 dietetikus 1 diplomás ápoló 3 gyógytornász 4 szociális munkás 1 szakképzett ápolók 22 általános ápoló és asszisztens 19 segédápoló 5 adminisztrátor 6 takarítónő 11 Tárgyi feltételek: az osztály általános feltételei fizioterápiás helyiség röntgen filmnéző szekrény aeroszol UH-s porlasztó teljesül 1 db teljesül 10 db Diagnosztikus háttér: klinikai labor bronchológiai labor transzthoracalis tűbiopszia mikrobiológiai labor patológia cytológia radiológia (alapkészülés, átvilágító, rétegfelvételi lehetőség) ultrahang Ekg CT, MR izotóp diagnosztika vérgáz elérhető (Corden) teljesül teljesül elérhető (Corden) elérhető teljesül teljesül teljesül teljesül elérhető elérhető teljesül

légzésfunkciós labor (spirográfia, pletysmographia, diffuziós kapacitás mérés) teljesül Előírások felett: - fizioterápiás munkacsoport - kis műtő invazív beavatkozás elvégzéséhez (pleuroscopia, mellkasi drainage) - pleuroscopia - allergiológiai labor - szakambulancia Szakmai háttér: intenzív terápiás osztály vértranszfúziós központ Konzíliárus: pszichológus addiktológus neurológus pszichiáter rehabilitációs szakorvos infektológus onkoterápiás munkacsoport elérhető elérhető elérhető elérhető elérhető elérhető képzés alatt* elérhető teljesül

III. számú melléklet OEP FINANSZÍROZÁS ALAKULÁSA 2004. ÉS 2009. KÖZÖTT Megnevezés Aktív beteg OEP finanszírozás (eft) Esetszám (fő) 1 esetre jutó finanszírozás (Ft/fő) Rehabilitációs beteg OEP finanszírozás (eft) Esetszám (fő) 1 esetre jutó finanszírozás (Ft/fő) Járóbeteg OEP finanszírozás (eft) Esetszám (fő) 1 esetre jutó finanszírozás (Ft/fő) 2004. 363 556 2 982 121 916,83 144 990 681 212 907,49 8 535 4 020 2 123,13 2005. 371 585 3 135 118 527,91 168 715 844 199 899,29 10 572 4 224 2 502,84 2006. 366 000 3 210 114 018,69 141 666 962 147 261,95 12 347 4 338 2 846,24 2007. 423 081 2 638 160 379,45 217 332 1 381 157 372,92 10 988 3 433 3 200,70 2008. 372 773 2 573 144 878,74 260 198 1 963 132 551,20 10 335 4 456 2 319,34 2009. 391 504 3 023 129 508,44 251 575 1 735 145 000,00 10 438 4 084 2 555,83

IV. számú melléklet A 2007-2009. ÉVI TVK ÉS TELJESÍTMÉNY ADATOK ÖSSZEVETÉSE AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁSBAN (adatok HBCs-ben) Megnevezés 2007. 2008. 2009. Hónapok TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény Január 218,5 263,1 205,9 234,0 188,02 296,9 Február 223,8 248,1 192,3 230,0 192,58 273,26 Március 245,3 261,5 211,0 278,7 211,07 303,22 Április 208,0 241,0 205,5 287,2 218,16 294,1 Május 204,4 244,5 201,9 241,9 214,34 283,95 Június 201,2 271,5 198,8 268,5 211,03 272,11 Július 213,6 244,0 201,0 250,5 213,32 308,5 Augusztus 188,3 215,1 184,0 260,6 188,09 265,47 Szeptember 206,2 248,9 200,8 229,1 205,93 266,5 Október 223,6 2483,9 207,5 261,2 185,62 256,04 November 222,1 235,7 206,0 276,1 222,41 219,26 December 238,3 229,9 217,6 238,6 234,85 237,9 Összesen 2593,4 2947,1 2432,3 3056,3 2485,4 3268,2 Ki nem fizetett teljesítmény 353,7 624 782,8

ÁTLAGOS ÁPOLÁSI NAPOK ALAKULÁSA (1999-2009.) V. számú melléklet

TELJESÍTMÉNYMUTATÓK ALAKULÁSA (1999 2009.) VI. számú melléklet Megnevezés 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ténylegesen kiírt beteg 3051 3075 3203 3301 3430 3663 3979 4172 4019 4536 4758 ebből - aktív osztályon 2626 2656 2723 2841 3005 2982 3135 3210 2638 2573 3023 - krónikus osztályon 425 419 480 460 425 681 844 962 1381 1963 1735 Finanszírozott esetszám 2888 2898 3036 3312 3198 3524 3802 4064 3918 4320 4558 (ebből krónikus) 423 418 474 619 527 671 843 939 1165 1737 1715 Teljesített súlyszám 3129,7 3165 2886,35 2846,07 3007,34 2832,08 2938,26 2790,45 2962,45 3062,40 3265,60 (Kúraszerű ell. súlyszám) 26,33 23,37 14,54 31,13 34,63 24,77 22,53 - - - - Teljesített ápolási nap összesen 48008 48053 49783 50133 50177 62342 61083 56590 56630 61335 59169 ebből: - aktív osztályon 38330 37979 36137 36076 36717 36157 35019 32836 22584 22888 21721 - krónikus osztályon 9678 10074 13646 14057 13460 26185 26064 23754 34046 38447 37448 Ambuláns betegek 2310 2425 3452 3825 4281 4020 4224 4338 3433 4456 4084 Egy betegre jutó súlyszám 1,2 1,19 0,9 0,86 1,1 0,95 0,94 0,87 1,12 1,19 1,08 Egy betegre jutó ápolási nap intézeti összesen: 16 16 15 15 14,6 17,00 15,4 13,6 14,1 13 12,44 ebből: - aktív ellátásban 15 14 13 13 12,2 12,10 11,2 10,2 8,6 8,3 7,19 - krónikus ellátásban 23 24 28 31 31,7 38,50 30,9 24,7 24,7 19,6 21,58 Ágy forgó összesen: 19 19 19 19 20 17,70 19,2 20,15 18,78 21,20 22,23 ebből: - aktív 20 20 21,5 22,4 23,7 23,50 24,68 25,27 27,77 27,08 31,82 - krónikus 14 14 12 11,5 10,1 8,50 10,55 12,02 11,61 16,50 14,58

VII. számú melléklet VESZPRÉM MEGYE LAKÓNÉPESSÉGE NEM ÉS ÉLETKOR SZERINT (2006. január 1.) 2006.01.01. valós érték: korcsoport ffi nő együtt százalék 0-4 8 150 7 966 16 116 4,4 5-9 8 612 8 134 16 746 4,6 10-14 11 103 10 478 21 581 5,9 15-19 12 084 11 353 23 437 6,4 20-24 13 526 12 827 26 353 7,2 25-29 15 427 13 986 29 413 8,1 30-34 14 168 13 162 27 330 7,5 35-39 12 773 12 139 24 912 6,8 40-44 11 662 11 312 22 974 6,3 45-49 13 253 13 503 26 756 7,3 50-54 14 276 15 136 29 412 8,1 55-59 11 177 12 189 23 366 6,4 60-64 9 214 11 052 20 266 5,6 65-69 7 324 10 472 17 796 4,9 70-74 6 049 9 330 15 379 4,2 75-79 4 412 7 500 11 912 3,3 80-84 2 392 5 069 7 461 2,0 85-89 749 1 785 2 534 0,7 90-376 889 1 265 0,3 összes: 176 727 188 282 365 009 100,0 40-74 72 955 82 994 155 949 42,7 2020 kalkulált 40-74 éves korcsoport: 162 268

VIII. számú melléklet

BETEGFORGALMI ADATOK (1993-2009.) IX. számú melléklet

X. számú melléklet BETEGFORGALMI ADATOK (1990-2009.) Időszak /év/ Ápolt betegek száma Ambuláns betegek száma Áplási napok száma Átlag ápolási nap 1990 2540 663 61619 24,26 1991 2155 678 56387 26,27 1992 2165 658 55886 25,81 1993 2269 512 53537 23,59 1994 2939 626 57543 19,58 1995 3162 732 53270 16,85 1996 3106 843 52359 16,86 1997 3409 862 50216 14,73 1998 3214 1700 50198 15,61 1999 3051 2310 48008 15,74 2000 3075 2425 48053 15,63 2001 3203 3452 49782 15,54 2002 3301 3825 50133 15,19 2003 3430 4281 50177 14,63 2004 3663 4020 62342 17,00 2005 3979 4224 61083 15,40 2006 4172 4336 56590 13,60 2007 4019 3433 56630 14,10 2008 4536 4436 61335 13,00 2009 4758 4776 59169 12,40

XI. számú melléklet AKTÍV BETEGFORGALMI ADATOK DIAGNÓZIS SZERINTI BONTÁSBAN (2007-2008.) 2007. 2008. Kórforma kiírt betegek száma kiírt betegek száma férfi nő együtt % férfi nő együtt % Tbc 28 12 40 1,6 32 10 42 1,6 Pneumonia 170 86 256 10,2 192 116 308 11,6 Empyema (nem spec.) 15 3 18 0,9 13 5 18 0,8 COPD 210 131 341 13,8 206 127 333 12,5 Asthma bronchiale 14 48 62 2,5 13 39 52 2 Primer hörgőrák 863 439 1302 52,2 1038 324 1362 51,2 Tüdő jóindulatú daganatai 8 13 21 0,9 9 12 21 0,8 Bronchiectasia 4 4 8 0,3 2 0 2 0,1 Aspergillósis 2 0 2 0,1 2 0 2 0,1 ITST tüdőbetegségek 29 27 56 2,2 26 36 62 2,3 Egyéb tüdőeredetű szívbetegség 28 36 64 2,5 31 35 66 2,5 Tüdőembólia 29 3 32 1,3 26 4 30 1,1 Pneumothorax (légmell) 23 3 26 1 7 7 14 0,5 Rosszindulató mellhártya daganat 21 7 28 1,1 22 15 37 1,4 Egyéb mellhártya betegségei 3 1 4 0,1 7 2 9 0,3 Mediastinum rosszindulatú daganatai 2 3 5 0,2 1 0 1 0 Rekeszizom rendellenességei 4 1 5 0,2 3 1 4 0,1 Baleset, sérülés utáni állapotok 0 0 0 0 0 0 0 0 Fejlődési rendellenességek 65 86 151 6 74 88 162 6,2 Egyéb légzőszervi betegségek 39 30 69 2,8 55 74 129 4,9 Egyéb primer tumor 1 1 2 0,1 0 1 1 0 ÖSSZESEN: 1 558 934 2492 100 1 759 896 2655 100

XII. számú melléklet TBC-S BETEGEK /FARKASGYEPŰ/ (2007-2008.) 2007. gondozási kiírt betegek száma ápolási napjaik meghaltak % csoport férfi nő együtt száma átlaga száma % I.a 1 20 7 27 67,5 610 22,6 2 7,4 I.a 2 7 5 12 30 705 58,7 - - I.b 1 1-1 2,5 18 1,8 - - I.b 2 - - - - - - - - II. - - - - - - - - III. inaktív - - - - - - - extrapulmonalis - - - - - - - - összesen 28 12 40 100 1 333 33,3 2 5 2008. gondozási kiírt betegek száma ápolási napjaik meghaltak % csoport férfi nő együtt száma átlaga száma % I.a 1 26 10 36 85,7 815 22,6 - - I.a 2 6-6 14,3 166 27,6 1 16,6 I.b 1 - - - - - - - - I.b 2 - - - - - - - - II. - - - - - - - - III. inaktív - - - - - - - - extrapulmonalis - - - - - - - - összesen 32 10 42 100 981 23,3 1 2,4

XIII. számú melléklet Cytostaticus kezelések Farkasgyepű 2000-2009 1200 1000 800 600 572 704 815 810 1006 kezelések kezelt betegek 400 200 0 337 350 371 347 318 264 239 251 247 170 194 121 124 121 90 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

XIV. számú melléklet A FELFEDEZETT PRIMER TÜDŐRÁKOS BETEGEK SORSA SEBÉSZETI SZEMPONTBÓL /FARKASGYEPŰ/ (2006-2008.) 2006. Kor -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt % műtétre küldve 1 14 41 19 6 81 24,3 resectio 1 12 32 17 6 68 20,4 pulmonectomia 0 2 9 1 0 12 3,6 resectio nem csak thoracotomia 0 0 0 1 0 1 0,3 volt onkológiai ok 0 15 57 62 51 185 55,6 elvégezhető belgyógyászati ok 0 1 2 23 34 60 18 nem egyezett bele 0 0 2 2 3 7 2,1 összesen 1 30 102 106 94 333 100 2007. Kor -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt % műtétre küldve 0 3 23 15 10 51 22,47 resectio 0 3 20 14 9 46 20,26 pulmonectomia 0 0 2 1 1 4 1,76 resectio nem csak thoracotomia 0 0 1 0 0 1 0,44 volt onkológiai ok 2 13 40 51 32 138 60,79 elvégezhető belgyógyászati ok 0 0 1 6 30 37 16,30 nem egyezett bele 0 0 0 1 0 1 0,44 összesen 2 16 64 73 72 227 100 2008. Kor -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt % műtétre küldve 1 7 16 20 4 48 17,455 resectio 1 6 12 15 4 38 13,82 pulmonectomia 0 0 4 4 0 8 2,91 resectio nem csak thoracotomia 1 1 0 1 0 3 1,09 volt onkológiai ok 1 17 63 55 27 163 59,27 elvégezhető belgyógyászati ok 0 3 9 9 36 57 20,73 nem egyezett bele 0 0 1 3 2 6 2,18 összesen 3 27 89 87 69 275 100

XV. számú melléklet VMÖ Tüdőgyógyintézete Farkasgyepű primer tüdőrák műtéti adatai 1993-2009 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 52,3 53,0 48,6 43,9 45,4 47,0 45,8 43,0 39,6 52,0 40,6 40,2 41,6 27,927,327,4 27,2 28,5 23,9 22,6 24,1 23,0 23,1 29,0 22,5 26,8 25,0 17,2 27,3 27,717,8 28,0 19,5 21,3 17,1 15,5 19,2 23,2 20,2 46,4 32,3 60,8 59,3 55,6 24,0 22,5 20,7 18,3 18,0 16,3 17,5 resecalt bel. inop. onk. inop. 0,0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

A 2007-2009 ÉVI TVK ÉS TELJESÍTMÉNY ADATOK ÖSSZEVETÉSE JÁRÓBETEG ELLÁTÁSBAN XVI. számú melléklet Megnevezés 2007. 2008. 2009. Hónapok TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény TVK nagysága OEP felé lejelentett teljesítmény Január 469 961,0 447 683,0 498 159,0 465 075,0 498 159,0 503 975,0 Február 482 058,0 432 713,0 510 982,0 428 934,0 510 982,0 403 783,0 Március 568 550,0 526 325,0 602 663,0 453 305,0 602 663,0 501 178,0 Április 611 639,0 408 589,0 611 639,0 505 852,0 344 701,0 431 739,0 Május 601 384,0 398 922,0 601 381,0 393 690,0 338 920,0 458 494,0 Június 565 478,0 426 257,0 565 296,0 407 997,0 318 686,0 494 474,0 Július 553 296,0 399 573,0 460 973,0 438 397,0 311 821,0 352 750,0 Augusztus 460 973,0 333 192,0 507 135,0 342 642,0 259 791,0 363 119,0 Szeptember 507 135,0 417 776,0 514 828,0 546 898,0 285 806,0 547 962,0 Október 514 828,0 446 643,0 514 828,0 439 386,0 301 102,0 459 688,0 November 529 574,0 393 766,0 529 574,0 386 867,0 349 618,0 503 248,0 December 455 203,0 370 935,0 455 203,0 414 119,0 300 519,0 505 963,0 Összesen 6 320 079,0 5 002 374,0 6 372 661,0 5 223 162,0 4 422 768,0 5 526 373,0