Abúzusok a családban dr. Hajnal Ferenc Az abúzus Általánosságban helytelen, vétkes használatot, kihasználást, kizsákmányolást jelent A család nem csak lételemet, életteret és támaszrendszert jelent az egyén számára, olykor erıteljesen jelentkeznek negatív, destruktív, ártalmas vonásai és hatásai is. Ezeknek folyamatait és következményeit családon, gondozói környezeten, közösségen belüli abúzusoknak nevezik. Az abúzusok csoportosítása Az elszenvedı fél tulajdonságai alapján : Kor Nem, Cselekvıképesség. Az elkövetés módszere alapján a létrejött bántalom és szenvedés: 1. aktív fizikai kényszerítés, bántalmazás, 2. az elvárható és nyújtható lét- és egészségfenntartó gondoskodás elmulasztása. Epidemiológiai adatok Az esetek 1/3-1/4-e kerül felszínre, a humán szolgálatokhoz eljutó bejelentések 30 %-át erısíti meg részletes feltáró vizsgálat. Megfigyeléseken alapuló becslések szerint incidencia az összlakosság 1-3 ezreléke. Epidemiológia II. A problémakör, globális, jelzi az ENSZ a "gyermekek jogairól" szóló konvenciója, amelynek érdeme: kodifikálhatóvá válik általa a gyermekekkel szembeni abúzus, hozzáilleszthetık az ellene való küzdelem nemzeti programjai, habár az un. fejlett civilizációjú országokban az életkörülmények és a szociális védırendszer, az abúzus elkerülését célzó társadalmi áldozatvállalás mértéke és formái eltérıek. Gyermekekkel szembeni erıszak Az orvostudomány 1961. óta tekinti "sajátjának" a gyermekekkel való rossz bánásmód problémakörét, akkor írták le a "megvert gyermek" szindrómáját. A gyermekek jelentıs hányada világszerte szenved el abúzust, melynek elkövetési formája fizikai (és lelki) bántalmazás ill. hanyagság (negligencia) egyaránt lehet,
számarányuk többé-kevésbé azonos. Gerjesztı faktorai Rossz, bőnnel fertızött lakókörnyezet, "substance abuse", azaz alkoholizmus és drog használat, a gyermek valamilyen fogyatékossága súlyosbító, halmozó tényezık. Fizikai abúzus A gyermekek fizikai bántalmazását a gyermekért felelıs személy balesetként igyekszik feltüntetni, az észlelı orvosnak kötelezı jelenteni minden gyanús esetet, ha az észlelhetı sérülés nem egyértelmően tekinthetı baleset következményének és ellentmondásban látszik lenni a keletkezéséhez főzött - bárki által adott - esetleírással. A baleset tényének megállapítása tehát döntı fontosságú az abúzus kizárásához, azaz: baleset akkor valószínősíthetı, ha a gondozó nem láthatta elıre a gondozott (ön)veszélyeztetı cselekvését és/vagy mozdulatát. Eljárás Ha 18 év alatti személy válik baleset áldozatává tisztázni kell: felügyeletet ellátó felnıtt személy felelıssége fennáll-e? Ha nem zárható ki, az észlelı orvosnak helyzetelemzést kell végezni, eredményérıl az orvos köteles tartalmi és formai követelményeknek megfelelı hatósági bejelentést tenni: - a gyermek fizikai állapotának pontos leírása, - az észlelhetı sérülések, - a gyermek viselkedése és saját beszámolója a balesetrıl, - a felelıs személy viselkedése és beszámolója ugyanarról, - a gyermek és gondozó közötti viszony leírása. - Ajánlatos közölni a gondozóval a bejelentés szándékát, az ezzel elıidézett esetleges reakció kórjelzı lehet. - Ha a helyzet a gyermek számára veszélyesnek látszik, értesíteni kell az illetékes rendırséget is. Abúzus gondoskodás elmulasztása következtében - negligencia A gondozásért felelıs személy a gyermek egészségét veszéllyel fenyegetıen megtagadja vagy elmulasztja kötelességét. Formái: Az alapvetı (szükséges) táplálás elmulasztása: súlyvesztés, gyarapodás elmaradása, rosszul tápláltságra utaló fizikai jelek. Nem marasztalható el ua. az a gondozó, akinek magának sem áll rendelkezésére megfelelı táplálék. Megfelelı hajlék biztosításának elmulasztása. Elmarasztalható az a gondozó, aki lehetısége ellenére nem biztosít a gyermek számára egészséges, megfelelıen főtött, száraz és tiszta lakást, életkörülményeket. Negligencia II. - Megfelelı ruházat megtagadása, éghajlathoz alkalmazkodó, száraz, tiszta, élısködıktıl mentes ruházkodás gondozó hibájából történı elmulasztása.
- A szükséges orvosi segítség igénybe nem vétele - immunizáló oltások megtagadása/elmulasztása, szőrıvizsgálatok vagy tünetek alapján beavatkozást igénylı állapotok eltitkolását, nem kezeltetését. - Szükséges (szak)orvosi segítség igénybe nem vétele a gyermek mentális egészségkárosodása, szocializációs zavarai esetén. - A gyermek normális érzelmi fejlıdésének tudatos megzavarása, megsértése indokolatlan hibáztatással, lekicsinyítı bánásmóddal, közönyösséggel, testvérek egyenlıtlen kezelésével stb. Elvárható felügyelet elmulasztása: forró tárgy, étel, gyógyszer stb. veszélyének el nem hárítása, lakásba, pincébe elzárás, alkalmatlan személyre rábízás stb. Szexuális abúzus Melegágya" a csonka család, a családba belépı mostoha - fıleg lányos anyák esetén (Magyarország vezet a válási statisztikákban!), privát tulajdonú, nem megfelelıen kiválasztott személyekkel mőködı bölcsıdék, óvodák gyermekcsoportjai: kisgyermekek szexuális molesztálásának potenciális színhelyei! A gyermekekkel szembeni szexuális abúzus formái: - felnıtt (gondozó) 18 év alatti személlyel kapcsolatos ráutaló magatartása (petting) vagy tényleges cselekedete saját szexuális vágyának felkeltésére vagy kielégítésére, - rábírás prostitúcióra, - rábírás pornográfiára, - rábírás mások aktusának végignézésére, - gyermek verése vagy vele bántalmaztatás gyönyörszerzés céljából, - közvetlen vagy oldalági rokon rábírása szexuális vágy kielégítésére. A beavatkozás lehetıségei Szisztémák számos országban: kulcs a megelızés, de a programok mindenütt a felderítésre, nyomozásra koncentráltak, így Közmegelégedettségre még sehol nem valósultak meg. Az ideálisnak tartott megelızési programok -költségesek, - jelentıs társadalmi mozgósítást igényelnek, - legsikeresebben lakóhelyi szinten megvalósíthatók, ami - maximális helyi demokráciát feltételez - korlátlan helyi költségvetés mellett. Cél Összehangolt cselekvési program kidolgozása: -mozgósítani kell az állami, megyei és helyi hivatalokat, egyházi és egyéb karitatív szervezeteket, a versenyszféra (privát szektor) áldozatkész képviselıit. -Legtöbb potenciális partnerrel meg kell értetni, hogy mindannyiunk érdeke a jövı nemzedék lelki és testi jóléte, ez -következı évtizedeink minıségének záloga. A beavatkozás lehetséges szervei - egészségügyi és - mentál-higiénés szolgálatok,
- - népegészségügyi szolgálatok, - - bíráskodás és igazságszolgáltatás, - - végrehajtói hatalom, - - oktatásügy. A stratégiának egyidejőleg kell gyermek- és család- központúnak lennie, a gyakorlati megvalósításba be kell vonni a lakókörnyezetet, szomszédságot. Program megvalósítása Minden szinten a gyermek érdekeit kell szem elıtt tartani, de figyelembe veendık a kulturális és etnikai specifikumok. Felmerülhet a gyermek- vagy család érdekei elsıdlegességének kérdése: - pl. muzulmán kislányok laikus circumcisio-ja, - gyermekmunka stb. Konfliktusok eseteiben kompromisszumokat kell kötni, végsı cél a gyermekek jóléte, normális testi és lelki fejlıdése, egészséges szocializációja. Intézkedések, beavatkozások politikai összehangolása Mindenkor elengedhetetlen, tervezése és kivitelezése esetén alapfeltételek: 1. A nemzeti gyermekvédı programokat a változásokhoz igazodóan idırıl idıre újra kell fogalmazni, 2. a problémát állami szinten állandóan napirenden kell tartani, 3. törekedni kell arra, hogy a gyermekek elhanyagolását 4. a család és lakókörnyezet bevonásával megelızzék és mértékét csökkentsék. 5. Ennek érdekében minden érdekelt szervezet munkáját össze kell hangolni. Erıszak a nık ellen Modern társadalmakban elfogadott definíció szerint: nıkkel szembeni abúzusnak számít minden olyan cselekmény, mely az áldozatok érzelmi, fizikai és szociális jóléte ellen irányul, szóbeli háborgatástól a durva fizikai erıszakig. Mindig létezett az emberi társadalomban, eredıje a férfiak és nık közötti testi adottság. A primitív társadalmaktól a múlt századig (írott vagy íratlan törvényekkel az erısebb, vagyonosabb férfiak tulajdonába rendelték a nıket. A XIX. század kp-ig az asszony a férj tulajdona volt, akit életén keresztül szolgálnia kellett társadalmi rendszerint minimális jogok és viszonzás mellett. Erıszak a nık ellen II. A nık egyenjogúságáért küzdı társadalmi mozgalmak csak mintegy száz évesek, lényegében egyidısek a nık törvényes védelmének kezdetével. A társadalmi fejlıdés még a modern polgári társadalmakban is csak egy-két évtizede jutott el oda, hogy a nık házasságon (egyéb szoros párkapcsolaton) belüli testi és szexuális megtámadását szankcionálja. Mindezeket figyelembe véve manapság is elkülönítve tárgyalják a párkapcsolaton kívüli és azon belüli - nıkkel szembeni erıszakot, abúzust. Párkapcsolaton kívüli szexuális támadás, nemi erıszak 3-10 elıfordulásra esik egy bejelentés.
- Magyarországon a tanúvédelem teljes hiánya folytán ennél is rosszabb a felszínre került esetek aránya. - A nık mintegy 15 %-a esik szexuális indítékú támadás áldozatául élete során, - többségük felnıttkorban, - 3/4-ük ismeri a támadóját. A támadások fizikai elszenvedésén túl a negatív élményeknek sokszor életre kiható következményei vannak. Következmények Gyakran depresszió, szorongás, alkoholizmus és droghasználat az elszenvedett erıszakot, amerikai felmérés szerint a 2 %-os népességi átlaggal szemben a megerıszakolt nık 19 %- a kísérelt meg öngyilkosságot életében, a késıi szempontjából mindegy, ismerıs vagy ismeretlen volt-e az elkövetı. USA-ban gyakori az ún. "randevú" erıszak, fıleg fıiskolákon: elszenvedık maguk is hozzájárulnak az erıszak körülményeihez. Feleség (élettárs) elleni erıszak A feleségek 12 %-a társa általi fizikai abúzusról, 3 % súlyos bántalmazásról számolt be (USA, 1985.). Ugyancsak komoly fizikai, lelki és szociális köv-ek: sürgısségi orvosi ügyeletekre a fiatal és középkorú nık 20 %-a otthoni bántalmazás köv. kerül, az átlagnál sokkal több alkoholista, drogos, depresszió, szorongás vagy más pszichés zavarok. A nık öngyilkossági kísérleteinek negyede összefüggésben otthoni abúzussal. Pszichoszomatikus betegségek: fejfájás, hátfájás, nıgyógyászati és emésztıszervi panaszok hátterében. Feleség (élettárs) elleni erıszak II. A férj brutalitása társadalmi köv-e a nık és gyermekek otthontalansága. Gyakori terhes nıkön: cca. 15 %, 25 év alatt 27 %, esetek kis számában derül ki: - halvaszületés, - koraszülés, - alacsonyabb születési súly. A szenvedı fél miért tőri el? Egyetlen követhetı ok a gyermekkorból hozott élmény. Férj brutalitásának okai gyerekkori szemtanúság(!), alkoholizmus, felnevelı család hatása, alacsony iskolázottság, Szegénység, etnikai vagy vallási különbség, bizonytalan törvényességi státusz, szociális hovatartozás, vagyoni különbség.
Társadalmi kezelés lehetıségei Társadalmi szerepvállalás nélkül illuzórikus, eü. egyedüli lehetısége a háziorvos (team). Kulcskérdés a megelızés. Elsıdleges prevenció: - polgárok (nık!) politikai, szociális és gazdasági függetlensége, egyenjogúság - gyermeknevelés társadalmi presztizse, - pornográf ia (nem-cenzúra-szerő) befolyásolása, korlátozása, - kóros szex-sztereotipiák, brutalitás, - értéktelen vagy negatív ideálok korrekciója, - média pozitív hatásának kihasználása, - negatívumok kiiktatása. Másod- és harmadlagos prevenció Szekunder prevenció: felderítés: info-s és tanácsadó szolgálatok: kiképzett szakemberek, (család)orvosok, nıgyógyászok, ügyvédek, társ-i aktivisták, minden szóba jöhetı segítı. Tercier prevenció - brutális fél társadalmi szankciója: - anyagi (tartásdíjak, kártérítések stb.), - elkülönítés, büntetıjogi eljárás. Társadalmi stratégia: - propaganda azonnali bejelentésre! - profil kórházak, amb-khoz szakértık, felkészült orvosok, pszichológusok és szoc. munkások, - tanúvédelem: anyagi, személyi és tárgyi lehetıségek! - Elszenvedı fél megélhetése társ-i szinten: menhelyek. Öregkorúak elleni erıszak Def.: idıst összevonják az ún. függı személlyel: 18. évét betöltött, aki képtelen önmagát fenntartani, érdekeit érvényesíteni, szükségleteihez megfelelı szolgálatot igénybe venni, mások segítségére szorul létfenntartása érdekében. Idısek függı személyek, velük szembeni abúzusok: - bántalmazás, - gondozás elmulasztása (negligencia), amelyek veszélyeztetik az idıs ember (függı személy) életét vagy épségét. Elıfordulás, háttér Idısek 20-25 %-a, < 10. eset kerül felszínre. Rossz bánásmód háttere - Bármilyen etnikum, társadalmi réteg tagjai között, - elkövetıje gyakran házastárs, felnıtt utód,
- - függı személy/gondozó tudati zavarai, - dependenciák, - társadalmi elszigeteltség, - anyagi problémák, - rossz lakáskörülmények. Teóriák az öregekkel szembeni abúzusok emberi okaira generációkon átérı erıszak, szemtanúság, felelıs személy életmódja (alkohol-, drogfüggıség), neg. személyisége, kiszolgáltatottság mindkét fél részérıl (akkor is, ha a gondozó anyagilag az idıs embertıl függ), mindkét fél részérıl megnyilvánuló csökkent tolerancia, stressz hatások a külvilág részérıl: anyagi nehézségek, ápolás-gyógyítás emelkedı költségei, külsı támogatás megszőnése vagy hiánya köv. kilátástalanság érzése. Társadalmi kezelése Alapvetı eleme esetekben is a felderítés: alapellátó team szerepe: szőrıvizsgálati stratégia elengedhetetlen. Gyanú esetén aktív gondozás módszerei, idıs embert (függı személyt) otthonában keressük! Találkozáskor teljes diszkrécióval ajánlott kérdések: - Bántja-e önt valaki otthon (gondozás helyszínén)? - Vett-e el valamit öntıl valaki kérdezés nélkül? - Fél-e valakitıl a lakóhelyén? Az idısekkel szembeni abúzus jelei Átfogó orvosi vizsgálat leletekkel, auto- és hetero-anamnézis, teljes körő fizikális és mentális státusz. bánásmódra, fizikai abúzusra jellemzı elváltozások. Gyanús eltérések esetén látlelet, fotó készítése, pontos leírások: ütés, rugás, horzsolás, szorítás nyomai, szexuális zónák sérülései, magyarázhatatlan sérülések a test bármely pontján, Fizikai negligencia jeleinek, tünetei: alultápláltság, súlyvesztés, segédeszközök (szemüveg, fogsor elvétele, használhatatlan állapota, javíttatás elmaradása), exsiccosis fizikális jelei, felfekvések megjelenése, terjedése, nem-javulása. Anyagi jellegő abúzus jelei 1. Lopás, "kicsalás" nyomaiként a lakás tárgyai eltőnnek, 2. Végrendelet változtatása, ehhez orvosi "segítség" kérése a gondozók (eltartók!) részérıl stb. 3. Anyagi jellegő negligencia jelei: a gondozásra kapott pénz eltulajdonítása, gondozott bevételéhez képest gyenge kiszolgálás,
4. Egyéni jogoktól megfosztás jelei: ınálló elhelyezés - pl. otthonon belül megszüntetése az idıs ember akarata és állapota ellenére, 5. akarata érvényesítésétıl megfosztás, pl. szándéka ellenére otthonba helyezés, 6. Lelki terror alkalmazásának jelei, fıleg a lelki mőködések terén. Családorvosi helyzetelemzés Azonnali, halaszthatatlan, tartalmaznia kell: részletes eü. státusz és vélemény, van-e akut veszély, - a beteg késıbbi helyzete elırelátható-e? - Nyilatkozattétel szükséges a beteg tudati és - érzelmi állapotáról, - önálló cselekvési képességérıl, - az észlelt szociális és pénzügyi helyzetrıl, - az esetleges rendellenességek fokáról, ill. arról hogy - azok szándékosság vagy negligencia következményei lehetnek-e? A beavatkozás lehetıségei és módozatai A családorvosnak és team-beli mt-sainak kötelessége: megkeresni a beteg függetlenségét legkevésbé bántó intézkedéseket, felmérni a beteg döntési helyzetét és képességét, ennek megfelelıen kell intézkedjenek. Figyelembe kell venni, hogy a rossz bánásmód mennyire szándékos, minden esetben törvényi elıírásoknak megfelelı intézkedéseket szükséges foganatosítani. A törvényi szabályozás alaptételei Lényegében az összes civilizált országban büntetendı cselekményként értékelendı, ha valaki: oktalanul v. értelmetlenül bünteti a rábízott függı személyt, szexuálisan támadja vagy ráveszi tisztességtelen szexuális cselekedetre, csalást követ el, információt tart vissza stb., melynek révén anyagilag kihasználja a rábízott személyt, megfosztja ıt alapvetı emberi szükségleteitıl: étel, lakás, ruha, ápolás, orvosi segítség. Mindezek egyaránt lehetnek a függı személy elleni aktív vagy mulasztásos cselekedetek. A családorvos kötelességei valamennyi abúzus esetén Jelentenie kell minden gyanús esetet, mert ellenkezı esetben tettestársnak minısülhet. A bejelentéstıl kezdve ezzel szemben megszőnik a büntetıjogi felelıssége. Az óvatosságot indokolja, hogy a büntetıjogi mellett az orvos "elnézı" magatartásával anyagi (kártérítési) felelısséget is magára vehet.