Az idős anyai életkr szerepe az egyes terhespathlógiai kórképek kialakulásában: a megelőzés lehetőségei Dr. Ádám Zslt Semmelweis Egyetem I.Számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (igazgató: Prf. Dr.Rigó Jáns egyetemi tanár)
Idős anyai életkr Nincs egységes definíció Tradicinálisan a 35 év feletti szülőnők esetében használt terminus technicus Cntinuum és nem küszöb effektus Eredete vélhetően a 35 év körül megemelkedő genetikai (chrmsmális, nn-disjunctiós) rendellenességek kckázatából fakad Demgráfiai? Orvsi kérdés? 2011 felmérés a Human Reprductin flyóiratban: a megkérdezett laikusk 57%-a szerint a még elfgadható anyai életkr szüléskr 40 év, míg férfiak esetében a válaszadók 46 %-a 45 évet jelölte meg
Okk, melyek az anyai életkr kitlódásáhz vezethettek Házasságkötések időpntja kitlódtt Válásk újraházasdásk aránya jelentősen megnövekedett A nők részaránya a felsőfkú képzésben igen jelentősen megnőtt Karrier, egzisztencia teremtési nehézségek Gyermekvállalási kedv glbálisan csökkent Asszisztált reprdukció fejlődése A fgamzásgátlási módszerek fejlődése Várható élettartam kitlódása
A házasságkötések / válásk szerepe
Nők/férfiak átlag életkra az első házasságkötés időpntjában (1990, 2007) év 35 24,7 30,1 30 25 20 15 10 5 22 27,5 Férfiak Nők Férfiak 0 1990 2007 Nők Frrás: KSH
100,00% 35 év alatti első házasságk aránya az össz házasságkötések számáhz visznyítva (%) 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 1995. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
14,00% 35 év feletti első házasságk aránya az össz házasságkötések számáhz visznyítva (%) 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1995. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
80,00% 2. házasságk 35 év alatt, illetve felett az össz házasságk számának arányában 70,00% 60,00% 50,00% 35 év felettiek 2. házassága/össz házasság 35 év alattiak 2. házassága/össz házasság 40,00% 30,00% 20,00% 1995. év 1996. év 1997. év 1998. év 1999. év 2000. év 2001. év 2002. év 2003. év 2004. év 2005. év 2006. év 2007. év 2008. év 2009. év 2010. 2011. év év Frrás: KSH
Első és másdik házasságk kr szerinti elszlása (1995, 2011) 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Első házasságk elszlása 1995 Másdik házasságk elszlása 1995 Első házasságk elszlása 2011 20,00% Másdik házasságk elszlása 2011 10,00% 0,00% 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-X krcsprtk Frrás: KSH
350,0% Válásk és házasságk aránya 1995-höz, mint 100 %-hz képest (2010) 300,0% 250,0% 200,0% 150,0% Válásk 2010 (1995= 100%) Házasságk 2010 (1995= 100 %) 100,0% 50,0% 0,0% 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Anyai krcsprtk (év) Frrás: KSH
Okk, melyek az anyai életkr kitlódásáhz vezethettek Házasságkötések időpntja kitlódtt Válásk újraházasdásk aránya jelentősen megnövekedett A nők részaránya a felsőfkú képzésben igen jelentősen megnőtt Karrier, egzisztencia teremtési nehézségek Gyermekvállalási kedv glbálisan csökkent Asszisztált reprdukció fejlődése Várható élettartam kitlódása
Isklázttság, karrier, egzisztencia teremtés szerepe
A nők legmagasabb isklai végzettségének elszlása (1995, 2011) 35% 30% 25% 20% 1995 15% 2011 10% 5% 0% Általáns iskla 0-7. sztálya Befejezett általáns iskla (8. sztály) Befejezett szakmunkásképző iskla, szakiskla Befejezett középiskla Befejezett felsőfkú iskla Frrás: KSH
Felsőfkú végzettségű szülőnők aránya krcsprtnként (1995, 2011) 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% Felsőfkú végzettségű szülőnők aránya krcsprtk alapján 1995 Felsőfkú végzettségű szülőnők aránya krcsprtk alapján 2011 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Frrás: KSH
Okk, melyek az anyai életkr kitlódásáhz vezethettek Házasságkötések időpntja kitlódtt Válásk újraházasdásk aránya jelentősen megnövekedett A nők részaránya a felsőfkú képzésben igen jelentősen megnőtt Karrier, egzisztencia teremtési nehézségek Gyermekvállalási kedv glbálisan csökkent Asszisztált reprdukció fejlődése Várható élettartam kitlódása
A gyermekvállalási trendek jelentősége
A szülésszám váltzása Magyarrszágn 1995-2011 115000 110000 105000 100000 95000 90000 85000 80000 75000 70000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
Teljes termékenységi ráta (1990-2011) 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
1,7 A teljes termékenységi ráta néhány EU tagállamban (2002-2008) 1,6 1,5 1,4 1,3 Magyarrszág Észtrszág Csehrszág 1,2 1,1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Frrás: KSH
Férfiak és nők aránya életkrnként (2012) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 Frrás: KSH
A születéskr várható élettartam hazánkban (1990, 2012) év 90 80 70 73,71 78,38 65,1 71,45 60 50 40 30 1990 2012 20 10 0 Nők Férfiak
Anyai életkr - szülés
Szülések száma anyai krcsprtnként (1995, 2011) 45000 40000 35000 30000 25000 20000 1995 2011 15000 10000 5000 0 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 - x Frrás: KSH
A termékenység váltzása az anyák krcsprtja szerint, 2010 (2009 = 100%) % 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8-10 -12 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-49 Anyai krcsprtk Frrás: KSH
Apák krcsprtjai (1995, 2011) 40000 35000 30000 25000 20000 1995 2011 15000 10000 5000 0 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Frrás: KSH
Nők/férfiak átlag életkra az első gyermek születésekr (1990, 2008) 35 29 33 30 25 20 15 10 5 23 28,9 Férfiak Nők Férfiak 0 1990 2008 Nők Frrás: Klinger András: A késői gyermekvállalás prblémái
Anyai átlag életkr az első szüléskr (2009) 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 Frrás: Klinger András: A késői gyermekvállalás prblémái
35 év feletti először szülők az élveszületések arányában (1995-2011) 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
40 év feletti először szülők az élveszületések arányában 0,70% 0,60% 0,50% 0,40% 0,30% 0,20% 0,10% 0,00% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Frrás: KSH
Egy nőnek szüksége van gyermekre a teljes élethez Egyetértők aránya - 2005 (%) 100 50 36,4 61 63,6 84,6 94,6 0 Frrás: Klinger András: A késői gyermekvállalás prblémái
Terhesség és anyai életkr
A terhesség hatásai az anyai szervezetre Hatás a szervezetre cardivascularis pancreas béta sejt reserv megterhelés plasma térfgat szabályzás endmetrium decidualisatiója az uterus űr alkalmazkdása a magzat növekedéséhez mymetrium, hasfali izmzat aktív kntraktilitása, izmereje Lehetséges életkr függő pathlógia hypertnia, athersclersis NIDDM, besitas praeeclampsia? lepény spiralis arteriáinak kórs kialakulása myma uteri? adenmysis? fibrticus degenerati?
Anyai c-mrbiditásk az életkr előrehaladtával hypertnia gyakribb diabetes mellitus (NIDDM) gyakribb pajzsmirigy betegségek gyakrabban jelentkeznek nklógiai betegségek kckázata emelkedik nőgyógyászat: myma uteri endmetrisis adenmysis PID előfrdulása nagybb eséllyel anvulatricus ciklus gyakribb early varian failure kckázata!
Hypertniás nők aránya krcsprtnként 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 19-24 éves 25-34 éves 35-44 éves 45-54 éves Frrás: KSH
Diabetes mellitus előfrdulási gyakrisága nőkben krcsprtnként 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 2009 diabetes mellitus 2011 diabetes mellitus 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 19-24 éves 25-34 éves 35-44 éves 45-54 éves Frrás: KSH
9,0% Pajzsmirigy betegségek előfrdulási gyakrisága nőkben krcsprtnként 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% Thyrid betegségek 2009 Thyrid betegségek 2011 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 19-24 éves 25-34 éves 35-44 éves 45-54 éves Frrás: KSH
Az anyai életkr növekedésével gyakribbá váló terhességi szövődmények praeeclampsia Aghamhammadi et al (2011): 35 év felett 4.3x, 40 év felett 8.0x kckázat gestatiós diabetes placenta rendellenességek placenta praevia abrupti placentae atnia uteri kraszülés spntán vetélés, középidős terhességi veszteség intrauterin elhalás magzati macrsmia (4000 gr. feletti súly) intrauterin retardati
Az életkr önállóan, vagy csak a c-mrbiditásk révén felelős a szövődmények kialakulásáért? Az irdalmi adatk ellentmndássak Genetikai knzekvenciák tisztán életkr függőek Spntán vetélések nagyrészt életkr függőek Kraszülés részben életkr függő, de a cmrbiditásknak is jelentős hatása lehet Terhességgel összefüggő hypertniás és diabeteses kórképek esetében a c-mrbiditás fennállása meghatárzó jelentőségű
Az anyai életkrral összefüggő leggyakribb terhespathlógiai kórképek közti lánclati kapcslat abrupti kraszülés praeeclampsia placentae hypertnia secti caesarea haemrrhagia besitas macrsmia atnia uteri diabetes
25% Kraszülés gyakrisága krcsprtk szerint (%) (1995-2011) 20% 15% 10% 5% 0% 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 - x Frrás: KSH
Kraszülés paradxnja idősebb anyai életkr visznylatában Az anya életkrának 5 évenkénti emelkedésével az egészséges (fejlődési rendellenesség nélküli) kraszülöttek: túlélési esélye 5%-kal javul összesített mrbiditása 8%-kal csökken necrtisáló enterclitis kckázata 11%-kal csökken sepsis kialakulásának esélye 9%-kal csökken Frrás: Kanung et al. Obstet Gynecl 2011)
600,00% Krai és középidős magzati veszteségek az élveszülések számáhz visznyítva krcsprtnként (%) 1995-2011 500,00% 400,00% 300,00% 200,00% 100,00% 0,00% 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 - x Frrás: KSH
3,00% Késői magzati halálzásk krcsprtnként az élveszületések arányában (%) 1996-2011 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Frrás: KSH
Az anyai életkr és a méhen kívüli terhesség kckázata
4000 gramm feletti újszülöttek aránya krcsprtnként (%) (1995-2011) 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Frrás: KSH
Idős anyai életkr és egyes kórállaptk kckázata Terhességi kórállapt Kckázat 95% CI Diabetes mellitus 6,89 1,55-30,76 Gestatiós diabetes 1,8 1,5-2,1 Chrnicus hypertnia 7,54 2,59-21,92 Gestatiós hypertnia 2,68 1,61-4,46 Placenta praevia 1,8 1,3-2,6 Spntán vetélés 2,0 1,5-2,6 Macrsmia 1,4 1,1-1,8 Kraszülés 1,52 1,06-2,19 Intrauterin elhalás 1,31 1,23-1,40 Császármetszés 1,6 1,5-1,7 Aneuplidia 4,0 2,5-6,3 Fejlődési rendellenesség 1,4 1,1-1,8 Frrás: Cleary-Gldman et al., Ananth and Vintziles, ACOG Cmmittee n Practice Bulletins
Autismus incidenciája az anyai életkr függvényében
Diabetes kialakulása az utódban az anyai életkr függvényében (Kaplan Meier survival curve) Frrás: Bingley et al: BMJ 2000)
Anyai mrtalitás
Anyai mrtalitás a terhesség srán, vagy az azt követő első 6 hétben (krai anyai halálzás), illetve a szüléstől számítva egy éven belül (késői anyai halálzás) bekövetkezett haláleset, mely közvetlenül, vagy közvetve (egy adtt kórállapt terhesség általi súlysbításával) összefüggésbe hzható a terhességgel, illetve a szüléssel meghatárzó tényezői: szci-kultúrális helyzet etnikai különbségek az egészségügy infrastrukturális helyzete igen jelentős különbség fejlett és fejlődő rszágk között a reprduktív krú nők 25%-a él a fejlett rszágkban, ők adják az anyai halálzás mindössze 0.5-1%-át! rszágkn belüli reginális, etnikai különbségek
Anyai mrtalitás számadatk Az év minden napján lezuhan kettő Being 747 (Jumb Jet) repülőgép, tele várandós nővel, és mind életét veszti Az anyai halálzásk területi megszlása: több mint fele: Szub-Szaharai régió egyharmada: Dél-Kelet Ázsia 0.5-1% a fejlett rszágkban
Az anyai mrtalitás leggyakribb kai és kckázati tényezői Okk: Kckázati tényezők: Haemrrhagia 23% nagy magzat, multiparitás, ikerterhesség, myma uteri, placenta praevia, abrupti placentae Hypertensiv állaptk 18% chrnicus hypertnia Pulmnalis emblisati 10% secti caesarea, multiparitás, besitas, életkr Infecti 6% secti caesarea Extrauterin terhesség 7% PID, myma uteri, IVF Abrupti placentae 4% chrnicus hypertnia A kckázati tényezők döntő többsége pzitívan krrelál az anyai életkrral!
Anyai mrtalitás az élveszületések arányában krcsprtnként (1995-2011) 0,2000% 0,1800% 0,1600% 0,1400% 0,1200% 0,1000% 0,0800% 0,0600% 0,0400% 0,0200% 0,0000% 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Frrás: KSH
Annak az esélye, hgy az édesanya nem éli meg gyermeke 18. születésnapját (%) (%) 6 5,5 4 2 1 1,6 2,6 3,8 0 25 30 35 40 45 Anyai életkr (év)
Anyai életkr és a fertilitás váltzásának kérdései
Az variumkban lévő petesejt reserv nagysága adtt életkrkban 2000000 2000000 1500000 1000000 500000 500000 0 2500 1000 Születéskr 14 évesen 37 évesen 50 évesen Frrás: ACOG Cmmittee Opinin, 2014
A fertilitás és a szülői életkr dilemmái a fertilitás csökkenése az életkrral élettani jelenség (anyai és apai részről egyaránt) asszisztált reprdukció gyakrabban válik szükségessé csalóka tévhit, hgy az asszisztált reprdukció teljesen képes kmpenzálni az életkrral együtt járó fertilitási prblémákat 30-35 éves kr között: az esetek 50%-ban 35-40 éves kr között: mindössze 30%-ban nyújthat segítséget Praeimplantatiós genetikai diagnsztika nem javítja, sőt: legfrissebb adatk szerint csökkenti a take hme rate mutatót IVF után (Fertility, 2012) ikerterhességek aránya emelkedik a fenti tényezők eredőjeként: újabb kckázati tényező! kórs (krai) fertilitás megszűnés: early varian failure (AMH szűrés jelentősége!)
% Élveszületést eredményező, természetes útn történő teherbeesés esélye (%), gyermeket tervező nők körében a nő életkrának függvényében 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Anya életkra (év) Frrás: Henri, 2008
Női infertilitás becsült előfrdulási gyakrisága egyes életkrkban % 50 40 30 20 10 0 30 35 40 A nő életkra (év) ACOG Cmmittee Opinin (2008): Age-Related Fertility Decline. In: Obstetrics & Gyneclgy, Vl. 112, N. 2, Part 1, August 2008.
IVF ciklusk eredményessége ( take hme rate %) az anya életkrának függvényében (%) 60 40 20 0 41,5 <35 év 31,9 35-37 év 22,1 38-40 év 12,4 41-42 év 5 43-44 év 1 >44 év
Ikerterhességek aránya az élveszülések számáhz képest krcsprtnként (%) 1995-2011 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 - x Frrás: KSH
Az idősebb anyai életkr genetikai vnatkzásai
Az idősebb anyai életkr genetikai vnatkzásai Régóta ismert tény a chrmsmák számbeli eltérésének (aneuplidiáknak) a megemelkedett kckázata idősebb anyai életkr esetén Az anyai életkr a nn-invazív (bikémiai+ultrahang) szűrések algritmusában is kiemelkedően fnts prediktív tényező Mngénes betegségek esetén egyértelmű összefüggés az anyai életkrral nem igazlható Egyes multifaktriális aetilógiájú rendellenességek kckázata vélhetően emelkedik az anyai életkr előrehaladtával Zile et al (2011) vitium crdis, végtag fejlődési rendellenességek, húgyúti anmáliák Czeizel et al. (1988) - velőcső záródási rendellenességek, CGPS
Idősebb anyai életkr: császármetszés?
Idősebb anyai életkr: császármetszés? Terhespathlógiai kórképek aránya emelkedik Ikerterhességek gyakrisága növekszik Császármetszések gyakrisága lényegesen emelkedik rvsi javallatk alapján Idősebb anyai életkr esetén a szrsan véve nem rvsi javallattal végzett császármetszések is gyakribbá válnak: a beteg kérésére (Lin et al. Am.J.Obstet.Gynecl. 2005) pszich-szciális javallat high risk mnitring hatása alacsnyabb ingerküszöb a műtéti javallat felállításában (Way et al. Arch Gynecl. 2011)
Az idősebb anyai életkr előnyei magasabb intelligencia, isklázttság jbb szciális és gazdasági helyzet egészségtudatsabb életmód gyakribb a terhesség perceptiója pzitívabb jbb cmpliance a gndzás srán anyaságra való felkészültség magasabb szinten
A prevenció lehetőségei
A prevenció lehetőségei I. Primer prevenció: társadalmi és rvsi kérdés Társadalmplitikai kérdés: Az anyasági támgatásk fejlesztése, a gyermekvállalást ösztönző intézkedések Nők karrier és anyaság összeegyeztethetőségének elősegítése Orvsi kérdés: Felvilágsítás, tényszerű ismeretek átadása a késői gyermekvállalás ptenciális prblémáiról Praecnceptinalis gndzás Alapbetegségek felismerése, kezelése Obesitas rendezése Társszakmák együttműködése Alaps nőgyógyászati vizsgálat Fertilitás vizsgálata mihamarabb Flsav szubsztitúció megkezdése praecnceptinálisan
A prevenció lehetőségei II. Primer prevenció Alapbetegségek kezelése Optimális beállítás (diabetes, hypertnia, thyrid betegségek ) Esetleges teratgén gyógyszerek átállítása biztnságs készítményekre Obesitas rendezése Genetikai tanácsadás Nőgyógyászati státusz rendezése: Onklógiai szűrés Myma myma enucleati Endmetrisis adenmysis: peratív LSK/gyógyszeres therapia Ciklus anmáliák: vulati inducti, prgesztern supprt PID: peratív LSK eredménytelenség esetén asszisztált reprdukció Fertilitás vizsgálata hrmn és átjárhatósági vizsgálatk, diagnsztikus LSK? Petesejt reserv kapacitás ellenőrzése (AMH meghatárzás)
A prevenció lehetőségei III. Secunder prevenció: rvsi kérdés A már megfgant terhesség minél hatéknyabb védelme, a felmerülő kórállaptk mielőbbi felismerése és hatékny ellátása Terhesség alatti szűrő- illetve diagnsztikus vizsgálatk kiterjedt alkalmazása Együttműködés a társszakmákkal Genetikai tanácsadás Praenatalis diagnsztika magas szintű alkalmazása Megfelelő szintű ellátás biztsítása (prgresszív betegellátás) Magzati állaptdiagnsztika kiemelt alkalmazása Fkztt figyelem a kraszülés jeleinek felismerése irányában
Knklúziók I. Az ismertetett adatk rámutatnak arra, hgy a gyermekvállalási életkr kitlódása igen összetett jelenség A kitlódás kai elsősrban társadalmiak: a női munkavállalás, az ktatási rendszer átalakulása,társadalmi értékváltzásk állnak a háttérben Míg az kk elsősrban társadalmiak, a következmények jelentős részben egészségügyi és demgráfiai jellegűek, ugyanis igen magas arányban (részben bilógiai kkból) nem sikerül megvalósítani ezeket a késői gyermekvállalási terveket
Knklúziók II. Ennek következtében előre jelezhetően jelentősen nőni fg azn nők aránya, akik saját krábbi terveikkel ellentétben végképp gyermektelenek maradnak A tendencia flytatódása a pathlógiás terhességek számának tvábbi emelkedését is magával vnja, melyre a szülészetnek is fel kell készülnie Az anyai életkr kitlódásával egy teljesen más terhes ppuláció gndzása, szülésvezetése hárul a szülészetre, melynek megváltztt szemlélettel kell reagálnia ezekre a jelentős társadalmi váltzáskra
Knklúziók III. Mivel ez a jelenség mind az érintettek saját szubjektív szempntjából, mind össztársadalmi demgráfiai következményeit tekintve egyértelműen negatív, így szükségesnek és indkltnak tűnik felhívni a figyelmet arra, hgy a gyermekvállalásnak a harmincas életévek másdik felére, vagy még későbbre történő halasztása az eredményesség szempntjából kckázats
Köszönöm figyelmüket!