A KRÓNIKUS VÉNÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG AMBULÁNS ÉS OTTHONI KEZELÉSE DR. BORSA ISTVÁN osztályvezető főorvos Csíkszeredai Megyei Sürgősségi Kórház Bőr- és Nemigyógyászati Osztály XV. Családorvosi továbbképző konferencia,székelyudvarhely Székelyudvarhely,2OO8. március 28-29 29
AZ ALSÓ Ó VÉGTAG VÉNÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉGE JÁRVÁNYTANI ÉS SZOCIOÖKONÓMIAI ADATOK A lakosság 6o%-át érinti A lakosság 2-3%-nál fordul elő krónikus lábszárseb A krónikus lábszársebek 75%-a a vénás keringési elégtelenség következménye A szakszerűtlen kezelés rontja a beteg állapotát és a fellépő szövődmények életveszélyesek is lehetnek A kezelés költséges, de a szakszerűtlen kezelés még költségesebb. A lábszárfekélyes beteg életminősége romlik, szociális és szocializációs problémák lépnek fel Kötszerfüggőség
AZ ALSÓ VÉGTAG VÉNÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉGE Elhúzódó, sokszor több hónapos kezelést igényel A kórházi kezelés háttérbe szorult Az ambuláns és otthoni kezelés, ápolás jelentősége nőtt Hargita megyében a Caritas háziápolási hálózat szerepe jelentős Megfelelő kötszerek alkalmazása
A krónikus vénás elégtelenség kialakulása Dekompenzált primér varikozitás Krossza és perforáns véna elégtelenség, kezdetben ép mélyvénás rendszer Poszttrombótikus szindróma Mélyvénás trombózis következményei, vénafal és billentyű károsodása, nyirokelfolyási zavar Egyéb vénás elvezetési zavarok Izom- izületi pumpa elégtelenség (ortopédiai, neurológiai stb. kórképek) Kompressziók, arteriovenozus fisztula, angiodiszplázia
Fiziopatológiai jellemzők: billentyűelégtelenség, reflux ambulatórikus perifériás hypervolémia ambulatórikus vénás és kapilláris hypertónia kapilláris tágulatok, deformitások, számbeli csökkenés extravasáció (főleg fehérje) nem oldódó perikapilláris fibrinmandzsetták (fibrinolízis( zavara) oxigén-diffúzió számára barrier lokális hypoxia,, sejtpusztulás, fekély
AZ ALSÓ VÉGTAG KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉGE Osztályozás: A WIDMER -felosztás: 1.stádium stádium: Corona phlebectatica paraplantaris, phlebödéma; 2.stádium stádium: 1.+ járulékos trófikus zavarok (pl. dermatoliposclerosis, pigmentelváltozások,, fehératrófia) - az ulcus cruris kivételével 3.stádium stádium: 1+2+ Ulcus cruris venosum (3a: meggyógyult, 3b: florid).
CEAP - osztályozás C0 - a beteg a végtagot súlyosnak érzi C1 látható visszértágulatok C2 szembetűnő kanyarulatos visszértágulatok C3 - + ödéma C4 - + trofikus bőrelváltozások C5 behámosodott lábszárfekély C6 nyílt lábszárfekély
C1 C2
C3 C4
C5 C6
Krónikus vénás elégtelenség Kezelés: Célja: - a szubjektív tünetek csökkentése vagy megszüntetése; - az ödéma és a trofikus zavarok csökkentése vagy megszüntetése; - a krónikus vénás elégtelenség stádiuma rosszabbodásának megakadályozása.
Kezelési eljárások Orvosi kompressziós kezelés: magas munkanyomás alacsony nyugalmi nyomás az izom- és ízületi pompa aktiválása nyomópárna rugalmas pólya kompressziós harisnya (típus, méret, kompresszió foka) Ellenjavallt arteriopátiákban és perifériás neuropátiában
Kezelési eljárások Fizikai kezelés: intenzíven ellenőrzött menésgyakorlat, mobilizációs gyógytorna- figyelemmel kísérve az ugróizület mozgathatóságát, kézi nyirokkeringésserkentés (limfmasszázs), gépi váltakoztatott nyomás.
Műtéti kezelés: Kezelési eljárások Az epifascialis vénarendszer elégtelen szakaszának és a mély vénásrendszer összeköttetéseinek különböző rezekciós és szétkapcsolási módszerekkel való sebészi ellátása. A meglévő következményes trofikus zavarok kezelésében a fasciasebészet a lábszárfekélyben alkalmazott helyi sebészi intézkedések mellett egyre nagyobb szerepet tölt be. Ez a postthromboticus szindróma kezelésénél is szóba jön. Célzott esetekben billentyűrekonstrukcióra, billentyűplasztikára, transzpozíciós műtétre is sor kerülhet.
Kezelési eljárások Műtéti kezelés Fekélysebészet A fekély sebészi tisztítása helyi érzéstelenítésben esetleg összekapcsolva plasztikai fedéssel háló-grafttal grafttal, Reverdin plasztikával vagy szabad lebennyel. A plasztikai fedés előtt az okozó elégtelen vénaszakaszt szanálni, a klinikailag megjelenő fertőzést pedig kezelni kell.
Kezelési eljárások Szkleroterápia: az epifascialis vénák, oldalelágazások, rátekintő vénák tömítése Aethoxysclerollal.
Kezelési eljárások Szisztémás gyógyszeres kezelés: Általános tüneti gyógyszeres kezelés: (pl. gyulladáscsökkentők gyulladásos dermatoliposclerosisban, reológikumok krónikus vénás elégtelenség előrehaladott stádiumaiban, esetenként diuretikumok, antibiotikumok) Járulékos általános gyógyszeres kezelés: acetilszalicilsav,ca Ca- dobesilat,cumarin Cumarin, heparinok, flavonidok, szaponinok, pentoxifilin.
Kezelési eljárások A lábszárfekély helyi kezelése A sebgyógyulás a szervezet egy sajátos folyamata - melyet orvosi beavatkozásokkal csak annyiban gyorsíthatunk, hogy a belső vagy külső akadályozó tényezőket eltávolítjuk. A HELYI SEBKEZELÉSSEL EGY ZAVARTALAN SEBGYÓGYULÁS LEHETŐSÉGÉT KELL MEGTEREMTENI AZ OKI KEZELÉS MELLETT!
Helyi kezelés Kezelési eljárások Az optimális sebkötszer iránti követelmények: a viszketés és a fájdalom csökkentése; a sebváladék felszívása a seb kiszárítása nélkül; inert vagy legalábbis hipoallergén,, nem irritáló anyag legyen; egyszerű cserélhetőség és ezalatt nagyfokú sebvédelem; a kötszer alkotóanyagai ne rakódjanak le a sebbe; ne gátolja a seb gázcseréjét (O 2 /CO 2 ); óvjon fizikai (hideg, meleg, nyomás szívás, nedvesség, kiszáradás, sugárzás), kémiai és biológiai (baktérium, gomba, vírus) tényezőktől; a seb gyógyulási szakaszaihoz való alkalmazkodási képessége legyen a páciensek önmaguk használhassák biológiai/ökológiai összeférhetőség; ár és hatékonyság szempontjából megfelelő legyen.
Kezelési eljárások Ilyen kötszereket ajánlanak: hatóanyagmentes vastag géz, habanyagok (pl. poliuretánból), Ca-alginát alginát vatta és borogatások, hidrogélek, hidrokolloidok, hidroaktív- és kollagénszivacs kötszerek, Zink-Hialuronat Hialuronat. Nem megfelelő külső anyagok alkalmazása akár a sebgyógyulás megakadályozásának a veszélyét is hordozhatja. Az ulcus tisztítására a kötszer cserélésénél nem antiszeptikumokat hanem Ringer-oldatot kell használni. Ha szükséges, a fekély környékét a macerációtól Zn pasztával bekenve lehet megvédeni. Makacs, nemgyógyuló fekélyeknél - minden lehetőséget kimerítve - a növekedési faktorok alkalmazása klinikailag megpróbálható, kiegészítő módszer egyenkénti vagy faktorkombinációk direkt alkalmazásán valamint indirekt módon a keratinocitakultúrák transzplantációján keresztül.
Kezelési eljárások Helyi gyógyszeres kezelés: Az externák csak korlátozott mennyiségben és ideig használandók. Lokális antibiotikum nem javasolt! (rezisztencia alakul ki, a felszínes flórára hat, az inváziót okozó baktériumra hatástalan, gyakori a szenzibilizáció) 80 %-ban% az előzőleg helyileg alkalmazott gyógyszerek alkotóelemeire túlérzékenység alakul ki, amely érinti még a kortikoszteroidokat is. Nemallergiás összeférhetetlenségi reakciók is felléphetnek.
Kezelési eljárások A lábszárfekély korszerű kezelése: 1. A nekrózis és a fibrines lepedék anesztéziában végzett sebészi i vagy mechanikus eltávolítása, szalicilvazelin és enzimatikus sebtisztítószerek (pl Iruxol,Fibrolan Fibrolan,Ialugen) alkalmazása.a nekrectomia elmulasztása hiba (A evidencia)! 2. Sebtisztítás, dezinficiens lemosás, ecsetelés (toxikusak, kötelező utána a vizes lemosás!) 3. Infekció kontroll (baktérium leoltás, antibiotikum) A mintát a sebalap és az ép szövet határáról kell venni, nem a seb felszínéről!
Kezelési eljárások A lábszárfekély korszerű kezelése: 4. Helyi kezelés sebhintőpor csak tiszta, felületes, granuláló sebre! _ jódos, boroszaliciles kenőcs _ interaktív sebfedők típusai: hydrogél (nedves kamrát biztosít) hydrocolloid (nedvesség megkötő), Alginát (váladék felszívó), aktív szén (szag-váladékszívó), ezüstion tartalmú hydrofiber (antimikróbás hatás), poliurethan hab (nedvszívó), impregnált tüll, filmkötszer (nedveskamrát( biztosít), matrix kötszer-kollagén+cellulóz kollagén+cellulóz (csökkenti a proteáz szintet. 5. Váladék kontroll, sebkörnyék kezelése (sebváladék baktérium- mediátor - enzim tartalma, nyirokfolyás) 6. Ödémamentesítés kompressziós kezelés, gyógytorna 7. Fájdalom kontroll. A fájdalom oka: vénás pangás, gyulladás, ödéma ö nyomása a kis erekre és idegrostokra, kényszertartás miatti izületi kontrakció, kísérő érszükület.
Megelőzés és utókezelés Hemodinamikai túlterhelés elkerülése: (testsúlykontrol, fizikai terhelés, hosszan tartó lábon állás, ülés kerülése, rugalmas leszorítás napközben) Patológiás állapotok korrigálása: idejében elvégzett visszérműtét, szakszerű trombóziskezelés, trombózisprofilaxis). Amikor a lábvéna hemodinamikája nem helyreállítható, akkor krónikus konzervatív kezelésre lesz szükség. Itt fontos szerep jut a háziorvosi hálózatnak, a háziápolásban résztvevőknek, a bőrgyógyászati, sebészeti, angiológiai szakambulanciáknak.
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET! Dr. Borsa István Tel. O744 39O 979 borsadoc@gmail.com