1 Országgyűlés Mentelmi, összeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart I9. Az országgy űlési képviselők jogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : a) országgy űlési képviselő b) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban élő házas- vagy élettár s (a továbbiakban: házas-/élettárs) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban él ő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képvisel ő neve :... 3. A házas-/élettárs neve : 4. A gyermek(ei) neve :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZA T I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : ~ OO~~ 2 b) Az ingatlan területnagysága:...?~. 1 c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete :.......................................................................................................................................... e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : Q:!! Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke :................................... A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyezően kell kitölteni!
3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete :.......................................................................................................................................... e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terü = elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövet. - eti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete)
4 4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terül - nevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdac az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szöv-, ezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól -tt terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasá pület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövet eti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kive -rület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék anyatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hánya. értéke : ny kezdete) : 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület - nevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti ege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányate stb.) : A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mé h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszo ezdete) :
6 II. 1. Gépjárm űvek: Nagy értékű ingóságok a) személygépkocsi : 5.......................... ~-....`.~?..-..ey.~ típus a szerzés ideje, jogcíme : g.?)?y..rr? a szerzés ideje, jogcíme : b) tehergépjármű, autóbusz : a szerzés ideje, jogcíme : c) motorkerékpár: a szerzés ideje, jogcíme :, típus
7 2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege : típusa : b) jellege : típusa : 3. Védett m űalkotás, védett gyűjtemény : a) egyedi alkotások : megnevezés db a szerzés ideje, jogcíme : a szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db a szerzés ideje, jogcíme : ) gyűjtemény : megnevezés db a szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó érték ű ingóság : a) megnevezés : b) megnevezés : d) megnevezés : :. a szerzés ideje, jogcíme : 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.) : megnevezés : r. - ` névérték, biztosítási összeg :?..e?ca.:..... i megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg :.........................................................................................
9 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás :....n.... t~... Ft Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : : Ft 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban :! 'g..5 devizában (forintértéken) : b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege : 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladja : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés :
- 10 - Tartozáso k Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) : forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) : g.p...e forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás : forint IV. Egyéb közlend ők.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B) * Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgy űlési képvisel ő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása: Munkahelye : Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme : Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik : a) A tevékenység megnevezése :.... b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege: '`. x Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettségalá eső tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeressé ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve: I. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : f % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : II. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :................................................................................................................................................. 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : / % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve: 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : / % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : / % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : 1... % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : 1 % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
V. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : VI. 1. Gazdasági társaság neve........................................................................................... 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : 1 % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : 77N
D) * rész Kimutatá s az országgy űlési képviselőnek az Országgy űléstől, saját pártjától vag y képvisel őcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban: juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke (/(b(,, ` Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
E) * rész Kimutatá s az országgyűlési képvisel őnek képvisel ői megbízatásával összefüggésben kapot t ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairó l (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke x Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
F) Rész Kimutatás bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez fűződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokró l (a továbbiakban: támogatás ) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzéséne k jogcíme, módja A támogatás megszerzésének időpontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatá s értéke Kelt:.t - -Q... M év..d...` hó t.. e.. nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam 511-0- valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m,.............................................................................................................................................,~nyilatkozatait. a képvisel ő aláírása