Országgyűlés Mentelmi, összeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottság 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19. Az orszá e e "lési ké.viselők 'o 'állásáról szóló 1990. évi LV. törvén melléklete ala.'án! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : országgyűlési képvisel ő az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgy űlési képvisel ővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képviselő neve : EuCs rom - 'a Qs 3. A házas-/élettárs neve : 4. A gyermek(ei) neve :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZA T I. Ingatlanok * 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : j FA........................................................................................................ b) Az ingatlan területnagysága : `.T.... t? c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése)........ -~.......................................................................................................................................... ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : T4k..S. f.. t2 f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) :.R Z.Jw L v. Z Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : : A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 7....2.. :?cl. : Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyezően kell kitölteni!
3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :..................................... b) Az ingatlan területnagysága : '?.... '2...Z c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : fi D ú L 0/ & u L_4' 7.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) :........................................................................... fl g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : ~.C:..?.~.N. S Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :... jt~l............................................. 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : C......?J G?. ` b) Az ingatlan területnagysága: ~ c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : S2 NTp d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) :.......................................................................................................................................... fl A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : G4 v fn(~s.... g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :... %~ ~. C S J y7..........................................................................................................................................
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevez= e) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakó az, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társ. z, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogéi a (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajd. esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerz jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnev= ése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (laki áz, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társash :., szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállás (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon - etén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés gcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elneve se) : ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (l. : áz, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társas az, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdo ' esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzé ogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezé d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóh:', üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: e) Az ingatlan jogi jellege (társashá zövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása lajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon e tén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés j..címe, ideje (a jogviszony kezdete) :
II. 1. Gépjárm űvek: Nagy értékű ingóságok a) személygépkocsi : típus a szerzés ideje, jogcíme : típus a szerzi ideje, jogcíme : : típus b) tehergépjármű, autóbusz a szerzés ideje, jogcíme : a szer ideje, jogcíme : típus c} motorkerékpár : a szerzés ideje, jogcíme : típus a szerzés ebe, jogcíme : típus
2. Vízi vagy légi jármű : a) jellege : típusa: a szerzés id- jogcíme : 3. Védett m űalkotás, védett gyűjtemény : a) egyedi alkotások : megnevez = db a szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db....................................................................................................... b) gyűjtemény : a szerzés ideje, jogcíme : megnevezés db
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó érték ű ingóság : a) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : b) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... e) megne zes : a szer - s ideje, jogcíme : 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.) : megnevezés : ~~ r ` névérték, biztosítási összeg :.. O."... megnevezés : névérték, biztosítási összeg :.......................................... megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási szeg :
9 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakaritás : Ft Ft 7. A mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : : 00....0.... Ft 8. Az összességében a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban / 1-0 r~. o devizában (forintértéken) : b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege : 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes érték e a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladja : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés :
1 0 Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásai t 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) : forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) :................................................................................. 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás : forint Iv. Egyéb közlend ők
- 11 - B) * Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgy űlési képviselői tiszteletdíján kívüli adóköteles jövedelmek ) 1. Foglalkozása : ' `~I. ~-(.SiC Munkahelye :....T.t.Tti4 +1 fv (/.`l! :GT 1.... u.....-`. Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme :. S1..v.` Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik : a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási telezettség alá es ő tevékenységek) : (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A j őve. em (bruttó) összege : Ft * Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kö ezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jöved em (bruttó) összege : Ft a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási telezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszere ege (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : lem (bruttó) összege : Ft
- 13 - C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve : I. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részv yes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség kel : ezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdeke ég jelenlegi aránya :....................................... % 6. A gazdas :. társaságban viselt tisztsége : 1. Gazdasági társaság neve : II. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvén -s, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség kele ezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekelt jelenlegi aránya : % 6. A gazdasá. ' társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvény-, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség kele zésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdeke lts jelenlegi aránya: % 6. A gazdasági t : saságban viselt tisztsége : IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvé es, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség kele ezésekori aránya : % jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági '+ saságban viselt tisztsége :
V. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, rés -nyes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség k- -tkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdek-. ség jelenlegi aránya: % 6. A gazdasá ' társaságban viselt tisztsége : VI. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, rész -nyes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség ke tkezésekori aránya: % 5. A tulajdoni érdekel ég jelenlegi aránya : % 6. A gazdaság arsaságban viselt tisztsége :
- 16 - D) * rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek az Országgy űléstől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtól kapott, a képviselő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lév ő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban: juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke >!o 6t S-4 -r.l- Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
- 17 - E) * rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek képviselői megbízatásával összefüggésben kapot t ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairól (a továbbiakban: ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke. Csak az országgyű lési képvisel ő tölti ki!
- 18 - F) Rész Kimutatás bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez fűződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokról (a továbbiakban: támogatás) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzésének jogcíme, módja A támogatás megszerzésének időpontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke Kelt : YC< 2. Q..... év ::d hó... nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam, SZ '2 S /k ~ ṭ.............................................................................. valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m, nyilatkozatát/nyilatkozatait. a képviselő aláírása